Wykład 8 - semestr zimowy

Leki przeciwbólowe

Ból - jest przykrym uczuciowym i emocjonalnym doznaniem, występującym pod wpływem bodźców uszkadzających tkanki lub zagrażających ich uszkodzeniem.

Odczuwanie bólu zależy od percepcji i indywidualnej reakcji na bodźce.

Percepcja bólu jest różna u różnych osób, a nawet u tej samej osoby zmienia się zależnie od wpływów środowiskowych i aktualnego stanu psychicznego.

Rodzaje bólu:

- nocyceptywne ( w wyniku pobudzenia receptorów bólowych, bez uszkodzenia tkanek)

- neurogenne ( uszkodzenie tkanek lub nerwów)

- psychogenne ( bez przyczyny)

Leki przeciwbólowe:

- Narkotyczne leki p/bólowe ( leki opioidowe)

- Leki nieopioidowe

Leki nieopioidowe - leki p/bólowe działające p/gorączkowo i p/zapalnie (NLPZ)

Np.: paracetamol ( należy do NLPZ, ale nie działa p/zapalnie, działa p/gorączkowo i p/bólowo)

NLPZ należą do wielu grup chemicznych

Do leków p/bólowych można też zaliczyć leki miejscowo znieczulające oraz leki wspomagające działanie leków p/bólowych.

NLPZ

Fosfolipidy blon komórkowych

Glikokortykosteroidy ( - ) Fosfolipaza A2

Kwas arachidonowy

Cyklooksygenaza

← ( - ) NLPZ

Cykliczne endonadtlenki 5 - HPETE

( PGG 2, PGH 2 )

syntaza tromboksanu syntetaza

leukotrienów

syntaza

prostacykliny PGE 2 TXA 2

PGD2 LTA 4

PGI 2 PGF 2α

LTB 4

LTC 4

Działanie

chemotaktyczne

LTD 4

Skurcz oskrzeli

LTE 4

5 - HPETE - kwas hydroperoksyeikozatetraenowy

Cyklooksygenaza - 1 ( COX - 1 ) Cyklooksygenaza - 2 ( COX - 2 )

konstytutywna indukowana

prostaglandyny prostaglandyny

w płytkach krwi

w żołądku w nerkach w stawach w nerkach

w stanach w stanach

zapalnych fizjolog.

Charakterystyka NLPZ

- mają górny pułap działania p/bólowego ( nieskuteczne w silnym bólu)

- działają p/bólowo w małych dawkach ( szybkie działanie ) i p/zapalnie w większych dawkach ( efekt późniejszy )

- brak działania sedatywnego lub jest ono słabe

- nie tłumią ośrodka oddechowego

- stosunek korzyści do ryzyka ich stosowania jest zachęcający, nawet u osób w wieku podeszłym

- z powodu wiązania się w dużym stopniu z białkami stwarzają znaczne ryzyko interakcji lekowych

- działanie antyagregacyjne ( kwas acetylosalicylowy blokuje agregację płytek nieodwracalnie, inne NLPZ - odwracalnie )

Podział uwzględniający klasyfikację anatomiczno - terapeutyczno - chemiczną ( ATC ):

- pochodne kwasu acetylosalicylowego

- pochodne aniliny ( anilidy)

- pochodne pirazolonu

- pochodne pirazolonu - butylopirazolidyny

Podział NLPZ ze względu na budowę chemiczną:

Pochodne kwasu propionowego:

- kaprofen

- fenoprofen

- ibuprofen

- ketoprofen

- naproxen

Pochodne kwasu acetylosalicylowego:

- kwas acetylosalicylowy ( Aspiryna, Polopiryna )

- salsalat

- salicylan choiny

Okstramy ( Oksikamy??)

Pochodne kwasy fenylooctowego

Nieopioidowe leki p/bolowe:

- kwas acetylosalicylowy

- indometacyna

- diklofenak

- ibuprofen

- ketoprofen hamują COX - 1, COX - 2

- naproksen działają głównie obwodowo

- piroksykam

- tenoksykam

- metamizol

- paracetamol ( brak działania p/zapalnego )

nabumeton

nimesulid blokują preferencyjnie COX - 2

Wybiórcze inhibitory COX - 2 („ koksyby”)

- rofekoksyb ( Viox )

- celekoksyb ( Celebrex )

Koksyby mają korzystne działanie w raku jelita grubego.

Koksyby nasilają incydenty sercowo - naczyniowe, ze zgonami włącznie ( nie hamują agregacji płytek ).

Kw. acetylosalicylowy uruchamia w komórce wytwarzanie związków - lipoksyn, które stymulują produkcję NO.

Ośrodkowo działające nieopioidowe leki p/bólowe - NEFOPAM.

Nefopam:

- silny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny.

- 10 razy silniejszy od kwasu acetylosalicylowego

Działania niepożądane Nefopamu:

- nudności

- zawroty głowy

- pobudzenie

- tachykardia

- bezsenność

- suchość w ustach

- stosowany razem z paracetamolem zwiększa ryzyko uszkodzenia wątroby

Wskazania do NLPZ:

- dolegliwości bólowe

- schorzenia zapalne : RZS, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, zapalenie kaletek stawowych, zapalenie ścięgien

- gorączka

- jako leki antyagregacyjne w zawale i udarze ( 75, 135 mg )

- w celu zamknięcia przetrwałego przewodu tętniczego ( indometacyna )

- urazy sportowe

- hamowanie wzrostu komórek nowotworowych ( działanie niepewne )

Działania niepożądane NLPZ ze strony:

- przewodu pokarmowego

- nerek

- układu oddechowego

- układu nerwowego

Przewód pokarmowy:

- w żołądku powstają prostaglandyny ( PGE ), które chronią błonę śluzową żołądka

- NLPZ hamują COX - 1 i COX - 2 , tym samym hamują produkcję prostaglandyn

- dodatkowo NLPZ są kwasami - działają drażniąco na śluzówkę żołądka; aby temu zapobiec, stosuje się wraz z NLPZ analogi prostaglandynowe ( połączone z NLPZ ), np.: lek Arthrotec.

Aby zmniejszyć działania niepożądane NLPZ, stosuje się także inhibitory pompy protonowej ( omeprazol, lansoprazol, pantoprazol ).

Nerki:

- w nerkach synteza PGE 2 niezbędna jest dla prawidłowego przepływu nerkowego, perfuzji nerek, zmniejszenia wytwarzania reniny, wzrostu przesączania kłębuszkowego oraz dla prawidłowego wydalania sodu i wody - - > są to działania pozytywne PGE 2

- NLPZ blokują w/w działania pozytywne PGE 2 w nerkach

Lek o ograniczonym działaniu niekorzystnym na nerki - Sulindac.

Płytki krwi:

- działanie antyagregacyjne NLPZ na płytki krwi, w związku z tym krwawienia, niedokrwistości.

Prewencja działań niepożądanych NLPZ:

- stosować odpowiednie dawki leku

- zalecane zażywanie leku po posiłku

- wskazane unikanie kojarzenia leków z tej samej grupy NLPZ

- u chorych z grupy zwiększonego ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego wskazane równoczesne stosowanie leków ochraniających błonę śluzową żołądka

- stosować mniejsze dawki NLPZ skojarzonych z lekami o innym punkcie uchwytu:

NLPZ + paracetamol

NLPZ + nefopam

NLPZ + tramadol

- ograniczenie czasu stosowania leków

Wzmocnienie działania NLPZ:

- kojarzenie z lekami p/depresyjnymi, p/drgawkowymi

- stosowanie łącznie z lekami miejscowo znieczulającymi

- kojarzenie z glikokortykosteroidami

- stosowanie kalcytoniny

- stosowanie antagonistów rec. NMDA, np. etamina

- stosowanie agonistów rec. α 2 - adrenergicznego, np. klonidyna

Leki opioidowe

Łączą się z receptorami opioidowymi μ , κ , δ, ε.

Leki agonistyczne: morfina.

Leki agonistyczno - antagonistyczne: pentazocyna.

Leki antagonistyczno - agonistyczne: nalorfina.

Leki antagonistyczne: nalokson.

Morfina ( rec. μ )

Działanie:

- p/bólowe

- uspokajające

- p/kaszlowe

- uwalnia ADH

- hamuje uwalnianie FSH, LH, TSH

- obniża próg drgawkowy

- zwęża źrenice

- uwalnia histaminę

- kurczy mm. gładkie ( działanie obwodowe ) : dróg moczowych, żółciowych, przewodu pokarmowego

Działanie niepożądane morfiny:

- osłabienie czynności oddechowej

- nudności, wymioty, zaparcia

- zawroty głowy

- zaburzenia orientacji

- wzrost ciśnienia w drogach żółciowych i moczowych

Petydyna:

- słabsze działanie kurczące mm. gładkie

- słabsze działanie zapierające

- brak hamującego wpływu na czynność skurczową macicy

- słabe działanie p/bólowe

- nie kurczy źrenic

Morfina i leki pochodne po dłuższym stosowaniu wytwarzają tolerancję i spadek działania euforyzującego. Nie rozwija się tolerancja na skurcz źrenic i mięśni przewodu pokarmowego. Leki te powodują uzależnienie psychiczne i fizyczne

Po nagłym odstawieniu opioidów występują objawy abstynencji:

- bezsenność

- łzawienie

- zlewne poty

- kurcze jelitowe

- nudności

- wymioty

- biegunki

- drgawki

- stany majaczeniowe

Pochodne fentanylu:

- fentanyl ( 0,1 mg leku odpowiada sile dzialania 10 mg morfiny, słabiej wpływa na czynność przewodu pokarmowego, słabo kurczy źrenice i zwieracze, działa zapierająco; stosowany w bólach okołoporodowych)

- alfentanyl

- sufentanyl

- lofentanyl

Propoksyfen:

- działanie p/bólowe

- działanie potęgowane przez kwas acetylosalicylowy i paracetamol

Pentazocyna

- agonista receptorów opioidowych κ

- częściowe działanie antagonistyczne wobec receptora μ

- ⅓ siły działania p/bólowego morfiny

- zwiększa uwalnianie amin katecholowych

- podwyższa ciśnienie tętnicze

- przyspiesza czynność serca

- może dawać depresję czynności oddechowej

Buprenorfina:

- częściowy agonista receptora μ

- antagonista receptora κ

- działa około 40 razy silniej niż morfina

- czas działania 6 - 8 godzin

- zwęża źrenice

- następuje wolna dysocjacja kompleksu lek - receptor

- w najmniejszym stopniu uzależnia

- w dużych dawkach działa euforyzująco

- skutki przedawkowania nie są odwracalne przez nalokson należy podać nieswoisty lek antagonistyczny doksaprandol

Tramadol

- działa ośrodkowo

- agonista rec. μ, δ, κ

- działa hamująco na przewodzenie bólu w rdzeniu kręgowym poprzez hamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny

Działania niepożądane Tramadolu:

- nudności, zawroty głowy

- zaparcia, wymioty, suchość w jamie ustnej, senność

Dawkowanie: 100 mg co 12 godzin, maksymalna dawka dobowa: 400 mg w 2 dawkach co 12 godzin.

Siła działania p/bólowego odpowiada pentazocynie.

Leki antagonistyczno - agonistyczne:

- Nalorfina

- Lewalorfan

Działanie:

- p/kaszlowe

- uspokajające

- spadek temperatury ciała

- znoszą depresję czynności oddechowej po morfinie

- poprawa trwa 1 - 4 godzin

- znoszą nudności i wymioty wywołane przez opioidy

Leki antagonistyczne: Naloxon.

- u uzależnionych może dawać ostre działanie abstynencyjne

- znosi depresję układu oddechowego

Leki pomocnicze w bólu przewlekłym:

-leki p/drgawkowe

-leki psychotropowe: neuroleptyki ( chloropromazyna )

- leki p/lękowe: hydroksyzyna, diazepam, meprobamat

- leki p/depresyjne

Stopnie bólu:

I stopień - nieopioidowe leki p/bólowe ± leki pomocnicze

jeśli ból występuje nadal:

II stopień - słabe opioidy ± nieopioidowe leki p/bólowe ± leki pomocnicze

jeśli ból występuje nadal:

III stopień - silne opioidy ± nieopioidowe leki p/bólowe ± leki pomocnicze

AMEN

---