Opis i analiza przypadku chłopca autystycznego z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym.
Identyfikacja problemu
W swojej pracy terapeutyczno - wychowawczej spotkałam się z wieloma rodzajami zaburzeń rozwojowych dzieci niepełnosprawnych intelektualnie, wymagających stosowania różnorodnych metod i organizacji pracy. Z dniem 01.09.2005r. stanęłam przed kolejnym wyzwaniem. Rozpoczęłam zajęcia nauczania indywidualnego z ośmioletnim chłopcem z rozpoznaniem autyzmu atypowego. Chłopcem tendencjami do zachowania agresywnego i samoagresji. Piotrek jest chłopcem upośledzonym w stopniu umiarkowanym zarówno pod względem intelektualnym jak i pod względem dojrzałości społecznej. Autyzm i upośledzenie zaburzają prawidłowe funkcjonowanie dziecka.
Jak dotąd moja wiedza o autyzmie ograniczała się do teorii z literatury specjalistycznej, internetu, telewizji. Była powiedziałabym dość niepełna z racji tego, że nie miałam konieczności uzupełniania jej w stopniu zapewniającym orientację w tym zagadnieniu. Praca z chłopcem autystycznym zmieniła to. Zajęcia z Piotrusiem stanowiły wielkie wyzwanie dla moich dotychczasowych umiejętności i wiedzy pedagogicznej. Głębokie zaburzenia zachowania chłopca budziły wiele obaw i pytań.
Geneza i dynamika problemu.
Jeszcze przed rozpoczęciem zajęć z chłopcem zapoznałam się ze wszystkimi, dotyczącymi dziecka, dostępnymi dokumentami:
badaniami psychologicznymi,
badaniami pedagogicznymi,
diagnozą lekarską,
skierowaniem z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej.
Przeprowadziłam, podczas pierwszej wizyty w domu rodzinnym chłopca, rozmowę z oraz wywiad jego mamą. W późniejszym okresie określiłam poziom jego umiejętności stosując „Kartę szkolnych osiągnięć ucznia” oraz „Arkusz obserwacji dziecka autystycznego w wieku przedszkolnym”. Obserwacja i podstawa jaką dały zastosowane narzędzia pozwoliły mi opracować diagnozę wstępną oraz skonstruować indywidualny program na którym oparłam pracę z dzieckiem.
Piotruś jest stosunkowo zdrowym i odpornym somatycznie dzieckiem. Pod względem wzrostu i wyglądu zewnętrznego nie odbiega od normy. Wśród rówieśników wyróżnia się jako ładne dziecko o dużych, mądrych oczach, ciemnych włosach i jasnej karnacji skóry. Motorycznie jest mało sprawny, zwłaszcza w sferze koordynacji i elastyczności dużej i małej motoryki. Od piątego roku życia utrzymuje się u niego stereotypia ruchowa w postaci kręcenia się w kółko i machanie, trzepotanie dłońmi. Wykonuje to wielokrotnie w ciągu dnia.
Jest mało zaradny w zakresie samoobsługi. Nie potrafi samodzielnie korzystać z toalety, nie sygnalizuje też potrzeb fizjologicznych-mama odgaduje je. Nie ubiera się całkiem samodzielnie i choć nie ma żadnych przeciwwskazań do tego, nie wykonuje tych czynności czekając ze wszystkim na mamę. Potrafi samodzielnie myć ręce, jeść.
Chłopiec nie mówi nie komunikuje się też w sposób niewerbalny, mama odgaduje o co mu chodzi. Chłopiec rozumie przekaz słowny, nawet ten bardziej złożony. Rozumie polecenia, ich znaczenie- nie zawsze się jednak do nich stosuje. Jego słownik bierny jest dość bogaty.
Chłopiec nie toleruje w przekazie słownym kierowanym do niego lub w jego obecności słowa „nie” , bez względu na to w jakiej formie jest używane - zakazu, negacji czy przeczenia. Reaguje wtedy bardzo gwałtownie, agresywnie - drapie, bywa że gryzie i kopie, lub też uderza pięściami w skronie.
Najsilniej zaznaczony u Piotrusia jest opór wobec zmian i nowych sytuacji czy też niezgodnego z jego oczekiwaniami postępowania osób z jego otoczenia. Sytuacje takie wyzwalają w nim agresję skierowaną na osoby, rzadziej na przedmioty oraz autoagresję - uderza głową w znajdujące się w pobliżu twarde przedmioty. Atak agresji przejawia się różnym stopniem nasilenia, długością trwania. Chłopiec wraca po nim bardzo szybko do pogodnego nastroju, który go właściwie cechuje. Jest labilny emocjonalnie. Bardzo szybko popada w skrajne nastroje, oscylując między nimi w ciągu całego dnia wielokrotnie. Wymaga stałej obecności osoby dorosłej.
W swojej pracy nigdy dotąd nie spotkałam się z tak gwałtownymi zaburzeniami zachowania. Podstawowe jego objawy to:
autostymulacje:
kręcenie się w kółko,
uderzanie pięściami w skronie,
głośne wykrzykiwanie głoski: aaaaa, uuuu,
zachowania agresywne ukierunkowane na przedmioty:
zrzucanie gwałtownymi ruchami wszystkich przedmiotów z półek, stołów,
rzucanie przedmiotami z dużą siłą,
zachowania agresywne ukierunkowane na osoby:
bardzo silne pociąganie i szarpanie za włosy,
kopanie
gryzienie
drapanie
W trakcie takich agresywnych zachowań, Piotrek wykazywał dużą siłę fizyczną.
Piotruś jest jedynakiem, wychowuje się w pełnej rodzinie. Mama poświęca mu całą swoją uwagę i czas. Razem z nim uczęszczała w ubiegłym roku do klasy „0” w szkole podstawowej , jednak zachowanie chłopca w dużym stopniu uniemożliwiało mu uczestniczenie w zajęciach.
Znaczenie problemu.
Pomimo, że chłopiec chodził do klasy „0” nie wykazał żadnych, na miarę swoich możliwości postępów edukacyjnych. Jego agresja wobec innych stwarzała duże zagrożenie dla zdrowia innych dzieci. Była tez niezwykle uciążliwa i bywała zagrożeniem dla osób dorosłych. Nagły atak Piotrka nie należał do przyjemnych dla żadnego z jego rodziców ani osoby prowadzącej z nim zajęcia. Chłopiec nie potrafi zapanować nad negatywnymi emocjami i nie zdaje sobie sprawy ze skutków swoich poczynań.
Takie zachowanie dziecka utrudniało prowadzenie zajęć. Powodowało też, że chłopiec nie był akceptowany przez rówieśników. Zaburzone relacje kolegami wpływały z kolei na to, że Piotruś nie chciał uczestniczyć w zajęciach.
Niezaradność, mała samodzielność i niska sprawność manualna były czynnikami, które wymagały stałej opieki osoby dorosłej przy chłopcu. Brak możliwości komunikacji werbalnej czy też pozawerbalnej spowodowały nie tylko utrudnienie w kontaktach z rówieśnikami ale i też pewnego rodzaju izolację chłopca
Istotnym elementem była też praca nad rodzicami i współpraca z rodzicami, których cechowała chęć wyręczania dziecka w wszystkim oraz brak konsekwencji.
Prognoza.
Prognoza pozytywna
Konsekwentne działania wychowawcze z mojej strony i ze strony rodziców pozwoliłyby Piotrusiowi wykształcić takie mechanizmy reagowania na bodźce zewnętrzne, które nie powodowałyby jego izolacji rówieśniczej, nie stwarzałyby zagrożenia dla niego samego i innych . Motywowanie chłopca do komunikowania się niewerbalnego pozwoliłoby na lepszy kontakt z rówieśnikami i innymi osobami z jego otoczenia, na większe otwarcie się, zaakceptowanie środowiska w jakim przebywa. Wyeliminowanie agresywnych zachowań i zwiększenie zakresu samodzielności umożliwiłyby uczestniczenie w zajęciach w szkole i w różnych sytuacjach dnia codziennego.
Prognoza negatywna
Pozostawienie Piotrka w obecnej sytuacji samemu sobie spowodowałoby coraz silniejszą alienację dziecka, pełne odizolowanie, zwiększenie ataków agresji i samoagresji, być może poważniejsze uszkodzenie ciała. Brak samodzielności i dalsze wyręczanie chłopca przez rodziców w połączeniu z brakiem konsekwencji w ich postępowaniu mógłby doprowadzić do zupełnego braku motywacji działania i chęci podejmowania nowych czynności przez dziecko.
Propozycje rozwiązania.
Moje oddziaływania miały wpłynąć na chłopca, ale żeby przyniosły zamierzony efekt również na rodziców. Współdziałanie z rodzicami w tym przypadku było nieodzowne, jako że to oni tworzyli warunki w jakich Piotruś uczy się, rozwija, wychowuje i robili to stale. wprowadzenie
Moje działania, choć intensywne, ograniczały się do sześciu godzin w tygodniu. Aby Piotruś mógł funkcjonować w środowisku rówieśniczym, aby mógł rozwijać na miarę swoich możliwości umiejętności niezbędne do samodzielnej egzystencji należało przede wszystkim:
autostymulacje i ataki agresji poddać procedurom wyciszania,
nauczyć chłopca innego rozładowywania negatywnych emocji, ukierunkować agresję w innym kierunku niż fizyczny atak,
wprowadzać w rozmowie zabawie słowo „nie”, oswajać go z nim,
uczyć podstawowych czynności samoobsługowych,
stopniowe wprowadzanie chłopca do klasy I-III, grupy dzieci upośledzonych w stopniu umiarkowanym i znacznym.
zapewnić mu poczucie bezpieczeństwa przez poczucie stałości otoczenia.
Do zadań jakie sobie założyłam należały:
formy wyciszenia chłopca z wykorzystaniem elementów ćwiczeń i muzyki relaksacyjnej M. Ch. Knil - „Świadomość ciała, kontakt i komunikacja”
wspólne zabawy z rówieśnikami,
wspólne spacery,
systematyczne wdrażanie sygnalizowania potrzeb fizjologicznych i korzystanie z toalety,
systematyczne ćwiczenia usprawniające manualnie i grafomotorycznie,
próby wdrażania do aktywności własnej,
systematyczne ćwiczenie w zakresie najprostszych czynności samoobsługowych,
stymulowanie mowy , zabawy logarytmiczne
ćwiczenia skupienia i koncentracji uwagi,
ukierunkowanie i utrzymanie uwagi dziecka,
wprowadzenie czytania globalnego.
Podczas pracy z dzieckiem wykorzystałam naturalną chęć naśladowania innych. Wprowadziłam naukę niewerbalnego naśladowania innych, w szczególności kopiowania i naśladowania zachowań motorycznych. Naśladowanie zachowania może zwiększyć ogólny i intelektualny rozwój dziecka. Nauka imitacji ma pomóc Piotrkowi w zwracaniu większej uwagi na otoczenie i w wykazywaniu większego zainteresowania tym co robią inni. Zajęcia prowadziłam w sposób systematyczny i konsekwentny.
Wdrażanie oddziaływań
Istotnym elementem jaki założyłam w pracy z dzieckiem była sama organizacja pracy terapeutycznej, jaką prowadziłam z chłopcem, a która przebiegała wg poniższych kryteriów:
zachowanie struktury czasu i przestrzeni -w pracy z Piotrusiem stosowałam to co dla niego znane i przewidywalne, wiedział kiedy i czego od niego oczekuję. Miejsce do pracy nie było dobre ponieważ chłopiec nie miał swojego pokoju, starałam się jednak w danej chwili o jak najmniejszą ilość rozpraszających dziecko bodźców. Zachowany był ustalony porządek dnia, określone stałe pory i miejsce pracy. Dawało to poczucie bezpieczeństwa.
Wprowadziłam elementy struktury zadaniowej-jasno i konkretnie pokazywałam dziecku zadania, które musiał wykonać. Były to, np uszeregowane kolejno pomoce do pracy ułożone kolejno od góry do dołu. Podawałam chłopcu krótkie, konkretne zadania , które były przeplatane aktywnością ruchową. Stosowałam regularne przerwy w pracy dostosowane do możliwości koncentracji, uwagi i wytrzymałości dziecka. Zadania wydłużałam w celu przedłużania czasu koncentracji uwagi.
Kształciłam u chłopca reagowanie na polecenia słowne - polegała ona na rozumieniu wypowiadanych słów i odpowiednim reagowaniu na nie. Uczyłam Piotra „odbierania” słownej instrukcji i w odpowiedzi na nią prawidłowego zachowania. Nauka polegała w początkowym okresie na reakcjach naśladowczych , czyli prezentowałam sposób jego wykonania i nakłaniałam dziecko do naśladowania. Stopniowo wycofywałam się dając chłopcu większą samodzielność wykonywaniu poleceń.
Byłam konsekwentna - ustaliłam jasne, czytelne, proste reguły naszych wzajemnych relacji. Konsekwencja zawsze była dostosowana do możliwości koncentracji uwagi i wytrzymałości Piotrusia. Zawsze jednak ja decydowałam o końcu pracy.
.Wprowadziłam system nagród - były to ćwiczenia i taniec, który chłopiec uwielbia. Przestrzegałam żelaznej zasady : jeśli obiecałam nagrodę to zawsze była, jeśli pozbawiałam jej chłopca to też mimo protestów słowa dotrzymywałam.
Na początku sprawą priorytetową było nawiązanie kontaktu z chłopcem, wzbudzenie jej zaufania i zaakceptowanie przez niego mojej osoby. Wbrew moim obawom chłopiec zaakceptował mnie bardzo szybko. W początkowym okresie pracy wykorzystałam chęć dziecka do rysowania i kolorowania. Na tej bazie wprowadzałam zasady wspólnego funkcjonowania. Po cząstkowo wspólna praca z dzieckiem polegała na oddziaływaniu terapeutycznym, wyciszającym, zabawach muzyczno-ruchowych. W sposób konsekwentny i systematyczny zaczęłam przeplatać te zajęcia z innymi ćwiczeniami.
Przez wiele tygodni trwało wyciszanie Piotrusia, polegające przede wszystkim na nie odpowiadaniu na jego agresję, uspokajaniu zdecydowanym słowem, gestem, próbą zwrócenia uwagi na jakiś przedmiot lub czynność. W czasie ataku starałam nie dopuszczać dziecka do bliskiego kontaktu ,aby nie być w jego zasięgu. Krótkim zdaniem „Nie bij” „Nie gryź” Boli! komunikowałam moje niezadowolenie.
Po upływie około 3 -4 miesięcy, gwałtowne reakcje Piotrka zaczęły stopniowo słabnąć. Pojawiały się tylko parę razy i z dużo mniejsza siłą. Mogłam w tej sytuacji przejść do realizowania indywidualnego programu terapeutycznego.
Przede wszystkim wprowadziłam metody terapeutyczne: Knille'a, W. Sherborne i Dennisona. Były one podstawą ogólnej stymulacji rozwoju chłopca.
Tomek miał ściśle ustalony harmonogram zajęć ze mną:
zajęcia wstępne: włączany był do powitania śpiewem, witaliśmy się zawsze tymi samymi piosenkami, które motywowały chłopca do aktywności w wybranym przeze mnie kierunku,
ćwiczenia I i II programu M. i Ch. Knillów
zajęcia tematyczne: zabawy, gry i układanki tematyczne,
wprowadzanie czytania globalnego,
zajęcia powyższe przeplatane były ćwiczeniami motoryczno-sensorycznymi, które chłopiec bardzo lubi,
- ćwiczenia programu W. Sherborne i P. i G. Dennisonów,
- ćwiczenia w zakresie ukierunkowywania uwagi chłopca,
- ćwiczenia manipulacyjne, graficzne, spostrzegania swojego ciała, kształcenia procesów poznawczych
- każde zajęcia kończyły się piosenką na pożegnanie.
Dwa razy w tygodniu chłopiec zawsze razem z mamą uczestniczył w zajęciach w grupie dzieci młodszych upośledzonych w stopniu umiarkowanym i znacznym.
Efekty oddziaływań.
W wyniku moich oddziaływań chłopiec bardzo chętnie bierze udział w zajęciach indywidualnych które z nim prowadzę i w miarę swoich możliwości bierze w nich aktywny udział. Poprawiła się jego sprawność manualna i grafomotoryczna. Stara się kolorując obrazek ni wychodzić za linię, do kolorowania używa różnych kredek a nie jak wcześniej tylko jednego koloru czy ołówka. Potrafi poprawiać po śladzie. Potrafi się podpisać! Podpisuje każdą swoją pracę imieniem. „Odczytuje” proste wyrazy typu mama, tata, dom, to. Zauważam coraz większą tolerancje na słowo „nie”. Coraz mniej zachowań agresywnych występuje podczas pracy z dzieckiem.
Nadal przejawia opór i bunt przed komunikowaniem się pozawerbalnym w sposób bardziej zrozumiały dla innych. Nie uległy zmniejszeniu akty autostymulacji, nie starałam się ich jednak eliminować ponieważ nie robią one dziecku krzywdy.
W sytuacji narastającej agresji u Piotrusia proponuję mu dużą, gumową piłkę do skakania w którą uderza z całych sił. Często odnosi to oczekiwany efekt.
Dwutorowa rewalidacja Piotrusia ( indywidualna i w grupie dzieci) w przeciągu jednego roku szkolnego wzbogaciła chłopca w nowe wiadomości i umiejętności, wykształciła nowe typy pozytywnych zachowań.
Piotruś nie unikał wspólnych kontaktów z dziećmi ale też sam ich nie szukał. W czasie wspólnych zajęć wspomagany przez opiekuna, który wydawał chłopcu krótkie polecenia, rozdawał kolejnym uczniom kostki domino, podawał książkę, zbierał klocki. Dzieci nigdy nie protestowały przeciw wspólnym zajęciom z Piotrusiem. Obecnie, pojawiające się zachowania agresywne chłopca, dzieci traktują jako coś „naturalnego”. Nie wzbudzają one już u dzieci większych emocji. Niekiedy bywają tylko rozżalone, gdy Piotrek zniszczy np. budowlę z klocków lub podrze prace plastyczną. Uzyskane efekty są widoczne, nie jest to jednak kres możliwości dziecka.
1