ZABURZENIA UKLADU ROZRODCZEGO KOBIET I MĘŻCZYZN WYBRANE CHOROBY GONAD ŻEŃSKICH
Choroby narządów płciowych dotyczą organów reprodukcji lub narządów, które kontrolują ich funkcję. W wieku dorosłym ich skutkiem są najczęściej zaburzenia menstruacji lub niepłodność. Układ regulacyjny, zwłaszcza hormony biorące w nim udział, istotne są dla utrzymania właściwej kondycji zdrowotnej kobiet. Konsekwencją ich braku lub nadmiaru może być osteoporoza (utrata masy kostnej), zapalenia tkanek estrogenozależnych, ryzyko rozwoju pewnych typów nowotworów i choroby układowe. Należą do nich cukrzyca ciężarnych i zatrucie ciążowe. Jajniki podobnie jak nadnercza produkują trzy typy steroidów: progesteron (21C), androgeny (l9C) i estrogeny (18C). Poza jajnikami androgeny mogą ulec konwersji (aromatyzacji) do estrogenów, ale nie odwrotnie. Główny mechanizm działania steroidów polega na wiązaniu odpowiednich receptorów białkowych cytoplazmy lub jądra po przejściu przez błonę kom6rkową. Kompleks steroid-receptor aktywuje transkrypcję genów pewnych określonych region6w DNA. Steroidy są fizjologicznym modulatorem fenotypu tkankowego przez zmianę ekspresji genów i są używane w medycynie jako czynniki farmakologiczne. Mają szerokie zastosowanie w zapobieganiu ciąży. Wywołują niepłodność przez przerwanie ciągu czasowego zjawisk reprodukcji. Większość preparatów zawiera estrogeny i progesteron w dawce blokującej wyrzut LH/FSH w połowie cyklu, przez co nie dochodzi do owulacji. Ich działanie związane jest także z wpływem na inne tkanki hormonozależne. Powodują zmiany w wydzielaniu śluzu szyjkowego i endometrium, co także utrudnia zapłodnienie. W ostatnich latach obniżono znacznie zawartość estrogenów w tabletkach antykoncepcyjnych, dodając progestin. Zmniejszyło to znacznie objawy uboczne i niebezpieczeństwo ich stosowania.
NIEPŁODNOŚĆ
Niepłodność w małżeństwie rozpoznaje się po 2 latach normalnego współżycia. Jest ona uwarunkowana jedną lub wieloma przyczynami. Istotne są czynniki hormonalne (podwzgórzowo-przysadkowe), immunologiczne, psychiczne oraz gonadalne (jajnikowy, jajowodowy, szyjkowy, męski). Czynniki hormonalne dotyczą głównie zaburzenia wydzielania cyklicznego gonadotropin oraz niewydolności podwzgórzowo-przysadkowej. W patogenezie zaburzeń hormonalnych dochodzi do zmian układu sprzężeń zwrotnych ujemnych gonadalno-przysadkowych, niewydolności podwzgórza objawiającej się brakiem cyklicznego uwalniania LH. Częstym problemem jest hiperprolaktynemia, która hamuje uwalnianie LH, hiperandrogenizm, który przez działanie blokujące uwalnianie LH hamuje owulację. Choroby tarczycy, zarówno nadczynność, jak i niedoczynność, mają znaczenie w patogenezie niepłodności u obu płci. W niedoczynności występuje spadek wrażliwości przysadki na gonadoliberyny i jajników na gonadotropiny. Wartości estrogenów, LH, FSH są niskie. W hipertyreozie stężenia estrogenów, testosteronu są niskie, a LH wysokie. Z czynnik6w jatrogennych istotne są leki hormonalne i psychotropowe. Jajniki mogą być przyczyną niepłodności z powodu zmniejszonej ich reaktywności na gonadotropiny lub produkcję peptydu hamującego dojrzewanie oocytów. Czynnik jajowodowy odgrywa ważną rolę w przypadku wystąpienia zaburzeń czynnościowych perystaltyki lub niedrożności mechanicznej jajowodów. Niedrożność jajowodów może być skutkiem przebytych zapaleń bakteryjnych (rzeżączka), gruźlicy, ale także zakażeń wywołanych ostatnio często występującą Chlamydią trachomatis. Choroby macicy istotne dla patologii zapłodnienia to zmiany zapalne endometrium, zrosty po przebytych stanach zapalnych, mięśniaki, nieprawidłowa kurczliwość lub endometrioza. Nieprawidłowości strukturalne szyjki i składu śluzu szyjkowego mogą stanowić przeszkodę w migracji plemników. W diagnostyce czynników męskich należy wziąć pod uwagę możliwość autoimmunizacji własnych plemników lub powstanie w organiźmie kobiety przeciwciał przeciwko plemnikom.
OKRES PRZEKWITANIA - MENOPAUZA
Jest to okres w życiu kobiety, kiedy dochodzi do wyczerpania zapasów czynnych pęcherzyków w jajnikach, w związku z czym cykle miesięczne ustają. Jest to okres przejściowy pomiędzy dojrzałością płciową a starością. Starzenie się jajników powoduje niewydolność ciałka żółtego, brak jajeczkowania i postępujące zmniejszenie uwalniania estrogenów ze wzrostem gonadotropin. Podczas tego okresu GnRH uwalnia zmniejszone ilości LH i FSH, nie powodując wydzielania tak dużej ilości estrogenów, jak uprzednio, i zwykle po 40. roku życia zdolność do reprodukcji zmniejsza się. Występuje zanik tkanek estrogenozależnych, ten okres często zwany jest klimakterium. Jest to okres przejściowy pomiędzy wysokim a niskim cyklicznym poziomem estrogenów. Dzielimy go na okres przedmenopauzalny, 6 lat poprzedzający menopauzę i pomenopauzalny, 6 lat po ostatnim krwawieniu. Występują wtedy objawy wazo motoryczne, w postaci napadów gorąca, pocenia się i dreszczy oraz zmiany psychiczne, jak zwiększona pobudliwość, niepokój lub depresja, a także spadek gęstości kości.
PRZYCZYNY I PATOMECHANIZM CYKLÓW ANOWULACYJNYCH
*Choroby tarczycy (hypertyroidyzm, hipotyroidyzm) - wzrost klirensu estrogenu, spadek klirensu androgenu z obwodową aromatyzacją do estrogenów.
*Hiperprolaktynemia - zmiany pulsacyjnego uwalniania GnRH.
*Otyłość - wzrost obwodowej aromatyzacji androgenów do estrogenów, wzrost wolnych estrogenów i testosteronu, wzrost odporności na insulinę, zwiększenie jej uwalniania i produkcji jajnikowych androgenów.
*Pierwotna niewydolność jajników - choroba genetyczna.
*Wtórna niewydolność jajników - leki, napromienianie, choroby autoimmunologiczne.
CHOROBY W CIĄŻY
Okres ciąży stanowi duże obciążenie biologiczne organizmu matki. Mogą się wtedy ujawnić predyspozycje genetyczne różnych chorób, które nie wystąpiły wcześniej. Takim przykładem jest cukrzyca ciężarnych. W ciąży dochodzi do wzrostu produkcji przez łożysko hormonów wywołujących hiperglikemię, z których najsilniejsze działanie ma łożyskowa somatomammotropina (hCS), znana także pod nazwą ludzkiego laktogenu łożyskowego (hPL). Zła kontrola gospodarki węglowodanowej wywołuje zmiany u matki i płodu. Występuje nefro- i retinopatia, kwasica ketonowa, co zwiększa ryzyko wystąpienia rzucawki. U płodu wzrasta częstość występowania zaburzeń genetycznych i jego masa ciała (makrosomia), co jest częstą przyczyną obumierania płodu i spontanicznych poronień. Przyczyną tych zmian są zaburzenia syntezy PG i toksyczne działanie wolnych rodników tlenowych. Makrosomia zwiększa ryzyko urazu okołoporodowego i wymaga często cięcia cesarskiego. Wysoki poziom glukozy u matki powoduje uwalnianie insuliny przez płód i jego wzrost. Zwiększona wielkość płodu z powodu dysproporcji pomiędzy płodem a miednicą zmniejsza szansę naturalnego porodu. U noworodków stwierdza się hipoglikemię, hipokalcemię i policytemię. Wysokie poziomy steroidów w ciąży powodują zaburzenia krzepnięcia. Szczególnie okres wydalania łożyska stwarza możliwość wystąpienia niebezpiecznego krwawienia. Jako rodzaj adaptacji organizmu krzepliwość krwi w tym okresie wzrasta, a układ fibrynolityczny zmniejsza swoją aktywność. Czynniki te decydują o dużym ryzyku wystąpienia zakrzepów i mc. Ryzyko zapalenia zakrzepowego żył u kobiet po porodzie wzrasta 50-krotnie. Jest to związane z wysokim poziomem estrogenów, podobnie jak to ma miejsce przy używaniu tabletek antykoncepcyjnych.
STAN PRZEDRZUCAWKOWY, RZUCAWKA
Występuje najczęściej po 20. tygodniu ciąży, objawiając się w postaci nadciśnienia, białkomoczu i obrzęków. Oprócz powyższych objawów w rzucawce występują napady drgawek kloniczno-tonicznych z utratą świadomości. Dotyczy to około 2,5% ciężarnych. W patogenezie rzucawki stwierdza się zmiany w obrębie śródbłonka kłębków nerkowych, przyczyna ich powstania pozostaje nieznana. Ostatnio podnosi się rolę zwiększonej reaktywności mikro krążenia jako przyczynę zmian śródbłonka. Jego uszkodzenie zaburza równowagę pomiędzy czynnikami naczynioskurczowymi a naczyniorozkurczowymi. Spada synteza NO i powstają zmiany równowagi tromboksany/prostacyklina. Pomimo retencji sodu objętość osocza obniża się. Zwiększona wrażliwość naczyń na angiotensynę II powoduje wzrost rozkurczowego ciśnienia tętniczego o 20 mm Hg przy zmianie pozycji ciała z leżącej do stojącej.
ZAŚNIAD GRONIASTY
Zmiana zwyrodnieniowa kosmówki z zanikiem naczyń i obrzękiem podścieliska. U kobiet ciężarnych występuje niezgodność pomiędzy datą ostatniego krwawienia a wielkością macicy. W USG - nie stwierdza się obecności płodu, zamiast płodu występuje obraz gronek dających obraz "zamieci śnieżnej". Stężenie HCG jest większe niż w prawidłowej ciąży. Zaśniad groniasty inwazyjny uważany jest za nowotwór, który może rozwinąć się na podłożu zaśniadu groniastego. Nacieka często macicę i powoduje silne krwawienie. Określenie stężenia HCG ma wartość diagnostyczną w ocenie radykalnego leczenia.
ZABURZENIA CYKLU MIESIĘCZNEGO
Zaburzenie cyklu występuje jako brak miesiączki - (pierwotny lub wtórny), bolesne miesiączkowanie i nadmierne lub nieregularne krwawienie. Brak miesiączki u kobiet może być spowodowana procesami fizjologicznymi (ciąża, menopauza), chorobami macicy, a szczególnie uszkodzeniami endometrium, niewydolnością gonad (zaburzenia rozwojowe, strukturalne, chromosomalne, brak pęcherzyków) oraz chorobami podwzgórza lub przysadki, powodującymi zaburzenia lub brak uwalniania GnRH. Guzy wydzielające prolaktynę, niedoczynność tarczycy, utrata wagi, nadmierny stres lub wysiłek należą do ostatniej grupy przyczyn braku miesiączki. W patogenezie braku miesiączki istotne jest wykluczenie ciąży, a następnie chorób tarczycy (TSH) i przysadki (PRL). W diagnostyce zmian związanych z niewydolnością jajników ważne jest wykluczenie zaburzeń genetycznych (zespół Turnera). Przedwczesna niewydolność gonad występuje u kobiet przed menopauzą z niskimi poziomami estrogenów, brakiem pęcherzyków i wysokimi wartościami LH i FSH. U niektórych chorych jest to obraz wielogruczołowego zespołu autoimmunologicznego. Brak owulacji objawia się okresowym krwawieniem pomiędzy oczekiwanymi okresami menstruacji, co jest wynikiem pobudzenia endometrium przez estrogeny.
KONSEKWENCJE KLINICZNE BRAKU OWULACJI
*Niepłodność
*Bolesne miesiączki
*Owłosienie i zmiany skórne (nadmiar androgenów)
*Zwiększenie ryzyka raka endometrium i piersi
*Zwiększone ryzyko cukrzycy (hiperinsulinemia)
*Choroby układu sercowo - naczyniowego
Pozostawienie bez leczenia tych zaburzeń owulacji zwiększa ryzyko rozwoju nowotworów macicy i piersi z powodu wysokich poziomów estrogenów. W patogenezie braku miesiączki istotny jest stres, utrata wagi ciała i nadmierny wysiłek fizyczny. Brak miesiączki jest spowodowany aktywacją podwzgórza (jądro łukowate) przez wymienione czynniki, czego skutkiem są zaburzenia uwalniania GnRH. Ponieważ w jego uwalnianiu uczestniczą opioidy, dopamina, noradrenalina, w leczeniu opisanych zmian stosuje się leki, które zmieniają uwalnianie tych neuroprzekaźników. .
Bolesne miesiączki są spowodowane oprócz przyczyn organicznych (stany zapalne przydatków i przymacicza) czynnościowymi zmianami produkcji i uwalniania prostaglandyn przez endometrium. PGF2a powoduje skurcze mięśniówki macicy, PGE działają przeciwnie. Uważa się, że nadmierna produkcja PGF2a powoduje skurcze mięśniówki, wywołując jej niedotlenienie, które aktywuje włókna czuciowe układu autonomicznego. Oczywiście, próg pobudliwości receptorów bólowych zależy od aktywności adrenergicznej (A). Niepokój, strach, stres obniżając próg bólowy, zwiększają nasilenie objawów.
Jedną z przyczyn organicznych bolesnego miesiączkowania jest endometrioza, choroba wynikająca z nieprawidłowej lokalizacji endometrium. Ektopowe endometrium wchodzi w fazę sekrecyjną w odpowiedzi na uwalniane hormony. Choroba ta dotyczy 10-25% kobiet. Objawy polegają na wystąpieniu bólów w okresie menstruacji, ale także utrudnieniu pasażu treści jelitowej. Zgodnie z teorią refluksu uważa się, że fragmenty nabłonka macicy przedostają się wstecznie przez jajowody do jamy otrzewnej, wszczepiając się do narządów jamy brzusznej. Przy kolejnych cyklach funkcjonują jak prawidłowy wydzielający nabłonek. Endometriozę ze względu na lokalizację dzielimy na endometriozę narządów płciowych oraz endometriozę pozagenitalną. Ektopowe endometrium znajduje się głównie w otrzewnej i miednicy mniejszej. Wydzielina endometrium może wstecznie przepływać przez jajowody lub pozostaje w jamie otrzewnej, wywołując jej zapalenie z wysokim poziomem cytokin. Objawy choroby zmniejszają się w czasie ciąży i okresie menopauzy. W związku z tym w leczeniu stosuje się tabletki antykoncepcyjne, androgeny blokujące uwalnianie LH oraz długo działające analogi GnRH, które obniżają czułość mechanizmów regulacyjnych.
TORBIELOWATOŚĆ JAJNIKÓW
Choroba ta stanowi wyraz zaburzeń zwrotnej regulacji cyklu miesięcznego. Głównymi jej objawami jest bezpłodność i nadmierne owłosienie (hirsutyzm), chore są często otyłe, dotyczy to 2-5% kobiet w okresie reprodukcji. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się wysokie cykliczne uwalnianie LH, małe poziomy FSH, wysoki poziom androgenów i estrogenów (głównie estrogenu pochodzącego z obwodowej aromatyzacji androgenów, a nie estradiolu). U chorych występuje brak miesiączek, hiperplazja endometrium oraz hiperinsulinemia z insulinoopornością. Hiperinsulinemia stanowi najistotniejszy czynnik patogenetyczny u tych chorych. Wysoki poziom insuliny obniża wątrobową produkcję globuliny wiążącej hormony sterydowe (SHBG) i insulinopodobnego czynnika wzrostu (IGF-I). Spadek poziomu tych białek zwiększa ilość wolnych androgenów, estrogenów i IGF-I. Wysoki poziom estrogenów hamuje uwalnianie FSH, zaburzając owulację. Wysoki poziom androgenów powoduje atrezję (niedrożność, zarośnięcie) pęcherzyków, uniemożliwiając ich dojrzewanie. Z powodu braku progesteronu pulsacyjne uwalnianie GnRH zostaje zaburzone. Poziom FSH jest niski natomiast LH wysoki co jest przyczyną nadprodukcji androgenów przez jajniki. Skutkiem tych zmian jest brak dojrzewania pęcherzyków, ich atrezja i wzrost produkcji inhibiny. U chorych z wysokim poziomem androgenów z całkowicie innych przyczyn (hiperplazja kory nadnerczy) także występuje brak miesiączki i torbielowatość jajników.
WYBRANE CHOROBY MĘSKICH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH
Głównym zadaniem narządów płciowych jest produkcja hormonów płciowych koniecznych dla różnicowania płci w okresie embrionalnym oraz powstania libido i potencji w życiu dorosłym, a także produkcja około 30 mln plemników dziennie przez okres dorosłego życia. Funkcje te są zależne od osi podwzgórzowo-przysadkowo-jądrowej. Dlatego choroby zarówno podwzgórza, jak i przysadki mogą u mężczyzn spowodować zaburzenia produkcji androgenów (hipogonadyzm) lub spermy (niepłodność). Jądra wydzielają hormony istotne dla reprodukcji - testosteron i dwuhydroksytestosteron (DHT). Testosteron produkowany jest przez komórki Leydiga w ilości 13,9-31,2 nmol/dobę. W krwi obwodowej 98% testosteronu występuje w postaci związanej, w tym 60% przez białko wiążące hormony płciowe (SHBG), a 38% z albuminami. Około 2% nie związanego testosteronu wnika do komórek i jest odpowiedzialna za jego działanie metaboliczne. Około 20% DHT jest wydzielana przez jądra, reszta pochodzi z konwersji w tkankach obwodowych z testosteronu i androgenów jego prekursorów. Kontrola przysadkowa produkcji testosteronu i spermatogenezy zależy od produkcji LH i FSH. LH pobudza komórki śródmiąższowe Leydiga do produkcji testosteronu, FSH z kolei komórki Sertolego, przyspieszając spermatogenezę. Podwzgórze kontroluje produkcję przysadkową gonadotropin przez uwalnianie dekapeptydu GnRH w sposób pulsacyjny co 90-120 min, pobudzając uwalnianie głównie LH (w mniejszym stopniu FSH), co zwiększa produkcję testosteronu zwrotnie hamującego podwzgórze i przysadkę. Uwolniony FSH pobudza komórki Sertolego do produkcji płynu koniecznego do transportu plemników oraz uwalniania dwóch białek: wiążącego androgeny (ABP) i inhibiny. ABP wiążąc testosteron, zapewnia jego wysokie stężenie w okolicy komórek Sertolego, co jest konieczne do spermatogenezy. Inhibina działając na przednią część przysadki, hamuje uwalnianie FSH.
NIEPŁODNOŚĆ MĘSKA
Niepłodność jest schorzeniem heterogennym. Jej przyczyny stwierdza się tylko w 30-50% przypadków chorych, w pozostałych pozostają one nieznane. Problem ten ostatnio narasta i dotyczy 20% małżeństw, wśród których około 30% bezpłodności jest spowodowana przez choroby mężczyzn, 30% kobiet, a u 30% małżeństw przyczyn niepłodności należy poszukiwać u obu płci.
Etiologicznie przyczyny bezpłodności męskiej dzielimy na przedjądrowe, jądrowe i pozajądrowe. Przyczyny przedjądrowe to choroby przysadki i podwzgórza, w których zaburzenia uwalniania gonadotropin prowadzą do zaburzeń spermatogenezy. Do przyczyn przedjądrowych należą również choroby tarczycy i nadnerczy oraz leki (fenytoina). Choroby jąder prowadzące do niepłodności wynikają z ich urazów, stanów zapalnych, działania leków i toksyn środowiskowych. Wodniaki lub niezstąpienie jąder prowadzą do zaniku jąder. Zaburzenia chromosomalne są przyczyną około 5% azoospermii (brak plemników w nasieniu). DO przyczyn trzeciej grupy bezpłodności należą: niedrożność powrózków nasiennych, wytrysk wsteczny (neuropatia cukrzycowa), zaburzenia rozwojowe lub obecność przeciwciał przeciw białkom nasienia. W połowie przypadków u mężczyzn z oligo- lub azoospermią stwierdzono mikrodelecję na długim ramieniu chromosomu Y, która uszkadza rodzinę genów Yq 11,23 (Yq b) odpowiedzialną za produkcję nasienia. W wynikach histologicznych punkcji jąder stwierdza się zatrzymanie dojrzewania, aplazję kanalików lub obecność tylko komórek Sertolego.
W patogenezie niepłodności męskiej istotne są zaburzenia wszelkich etapów potrzebnych do zapłodnienia: od spermatogenezy do zdolności plemników do penetracji błony komórkowej komórki jajowej. Hipogonadyzm (hormonalna niedoczynność gruczołów płciowych) hipogonadotropowy jest przyczyną zaburzeń spermatogenezy. Brak uwalniania GnRH może wystąpić zarówno w okresie dojrzewania, jak i u dorosłych. Leczony jest najczęściej okresowym podawaniem gonadotropiny kosmówkowej lub FSH. Przeciwnie, hipogonadyzm hipergonadotropowy jest skutkiem zaburzeń czynności hormonalnej jąder. W badaniach hormonalnych stwierdza się wysoki poziom FSH i LH w surowicy z powodu niskich poziomów testosteronu i DHT. Podniesienie poziomu prolaktyny (hiperprolaktynemia) może również zahamować uwalnianie gonadotropin przysadkowych. .
W endokrynopatiach (schorzenie gruczołu dokrewnego powodujące zaburzenie regulacji lub wytwarzania hormonów) częstość niepłodności nie jest duża. Dotyczy to szczególnie nad-i niedoczynności tarczycy i niewydolności nadnerczy. Zmiany funkcji metabolicznych ustroju spowodowane chorobami tarczycy powodują zaburzenia spermatogenezy. W nadczynności zwiększona jest konwersja androgenów do estrogenów, a w niedoczynności zwiększone uwalnianie PRL. Częstą przyczyną niepłodności są żylaki powrózka nasiennego (25-40%). Główną przyczyną oligospermii u tych chorych jest wzrost temperatury w okolicy jąder. U mężczyzn z niezstąpionym jądrem - niezależnie od wieku - u których dokonano operacji korekcyjnej, jakość nasienia jest również zła. Dotyczy to 30% mężczyzn z jednostronnym i 50% z obustronnym niezstąpieniem jąder.
Obraz kliniczny
U większości chorych jedyną skargą jest niepłodność, ale w niektórych przypadkach, szczególnie zaburzeń hormonalnych, chorzy podają dolegliwości o typie niestabilności emocjonalnej, zmęczenia, zaburzeń koncentracji, a także objawy braku androgenów (ginekomastia, brak owłosienia). Mlekotok sugeruje obecność hiperprolaktynemii. Wystąpienie objawów neurologicznych i zmian pola widzenia przemawia za uszkodzeniem tylnego płata przysadki. Chorzy z zespołem Kartagenera wykazują zmniejszoną ruchliwość plemników. W ocenie chorego istotna jest wielkość jąder - prawidłowa wielkość to 4,5 x 3 x 2,5 cm. Ich atrofia występuje po urazie, skręceniu powrózka, zespole Klinefeltera (47, XXY), w alkoholizmie, marskości wątroby, czy z przyczyn jatrogennych: napromieniowanie, stosowanie estrogenów w leczeniu BPH. Ostatnio popularne, pobieranie sterydów anabolicznych przez sportowców amatorów przez hamowanie uwalniania gonadotropin może również prowadzić do zaburzeń spermatogenezy, które w początkowym etapie są odwracalne. W patogenezie niepłodności istotne są również infekcje jąder wirusowe (świnka), bakteryjne, a także choroby weneryczne.
Badania laboratoryjne
W diagnostyce laboratoryjnej niepłodności oprócz badań hormonalnych (testosteron, FSH, LH) istotna jest analiza nasienia w celu różnicowania pierwotnych i wtórnych przyczyn niewydolności gonad. Analiza nasienia wymaga 72-godzinnej abstynencji seksualnej. Prawidłowa objętość nasienia waha się od 1,5 do 5 ml. Właściwa objętość jest istotna dla procesu zapłodnienia, ponieważ mała objętość nie jest w stanie zobojętnić kwaśnej wydzieliny pochwy. Prawidłowe nasienie zawiera około 100 mln plemników/ml. Zarówno brak plemników (azoospermia), jak i zmniejszenie ich ilości < 20 mln/ml może być przyczyną bezpłodności. Istotna jest także jakość plemników, oceniana na podstawie prawidłowości ich struktury i ruchliwości. W badaniach laboratoryjnych określa się także zdolność plemników do penetracji śluzu. Istotna jest ocena ultrasonograficzna poszczególnych struktur jądra, pęcherzyków i powrózków nasiennych. W celach diagnostycznych wykonuje się także biopsję jąder.
ŁAGODNY ROZROST STERCZA - BPH
Łagodny rozrost stercza jest niezłośliwym przerostem podścieliska i nabłonka gruczołowego gruczołu krokowego. Przerost stercza może doprowadzić do dziesięciokrotnego zwiększenia objętości gruczołu. Większość chorych pozostaje bezobjawowa, powyżej 65. roku życia około 40% mężczyzn jest dotkniętych objawami tej choroby. Etiologia nie jest do końca poznana, istotny jest proces starzenia się i czynniki hormonalne. BPH w badaniach sekcyjnych występuje u 10% mężczyzn powyżej 30. roku życia, 40% u mężczyzn powyżej 50. roku życia, 70% u mężczyzn po 60. roku życia. Stercz jest zbudowany z obu komponentów podścieliska (stroma), składa się z tkanki łącznej i mięśni gładkich oraz nabłonka gruczołowego. Rozrost gruczolaka może dotyczyć strefy przejściowej i powstania bocznych płatów, rozrost strefy przejściowej przyczynia się do wytworzenia środkowego płata. Gruczolak spycha miąższ strefy obwodowej na zewnątrz, gdzie tworzy ona torebkę chirurgiczną gruczołu, tak więc mogą wystąpić dwa typy gruczolaka: dwu- i trój płatowy .
Strefa około cewkowa wykazuje dużą wrażliwość na estrogeny, strefa zewnętrzna na androgeny. Przerost może zwiększać zawartość mięśni gładkich w gruczolaku do 40%. W patofizjologii BPH istotne są 3 komponenty przeszkody podpęcherzowej, prowadzące do zastoju i zatrzymania moczu: mechaniczna, dynamiczna i czynnościowa. Główny element komponentu mechanicznego stanowi rozrost gruczolaka wokół cewki sterczowej. Trudności w oddawaniu moczu nie zależą od wielkości gruczolaka. Zasadniczy element dynamiczny przeszkody pod pęcherzowej to mięśniówka gładka stercza. Na powierzchni komórek mięśni gładkich występują receptory alfa l-adrenergiczne. Szczególnie obficie receptory te występują w okolicy około cewkowej i szyi pęcherza. Pobudzenie adrenergiczne powoduje skurcz mięśniówki i utrudnia przepływ moczu. Ich blokada farmakologiczna ułatwia oddawanie moczu. Przeszkoda czynnościowa polega na zaburzeniach czynności mięśnia wypieracza moczu. Wskutek zastoju moczu podatność pęcherza zmniejsza się, zwiększa się ciśnienie pęcherzowe i chory zgłasza parcia naglące. Objaw ten jest spowodowany niestabilnością wypieracza. Brak leczenia doprowadza do
dekompensacji aktywności ruchowej pęcherza, retencji moczu, stanów zapalnych, a nawet wodonercza i niewydolności nerek.
Patogeneza
W patogenezie gruczolaka stercza należy wziąć pod uwagę szereg elementów istotnych dla jego rozwoju. Pierwszy z nich to torebka stercza, receptory androgenowe i estrogenowe, mięśnie gładkie i receptory adrenergiczne, czynniki wzrostu i odpowiedź wypieracza. Według najstarszej hipotezy, rozrost gruczolaka rozwijającego się ze środkowej części miąższu zwiększa opór cewkowy przepływu, prowadząc do utrudniania oddawania moczu i zatrzymania całkowitego. Jednakże wielkość gruczolaka nie koreluje z utrudnieniem odpływu (trudności w oddawaniu moczu). Panuje powszechna
opinia, że małe włókniste gruczolaki powodują większe trudności w oddawaniu moczu niż duże gruczolaki. W związku z tym obecnie uważa się, że większość objawów wynika nie z prostego działania mechanicznego na cewkę, ale jest skutkiem dysfunkcji wypieracza wynikającej z zaburzenia jego nerwowej regulacji.
Regulacja hormonalna
W większości teorii etiologicznych rozrostu stercza podkreśla się rozchwianie hormonalne i wzrost współczynnika estrogenowo-androgenowego, co zwiększa ekspresję receptorów dla DHT (dihydrotestosteronu) na powierzchni jąder komórkowych gruczolaka. Uwzględnia się też rolę czynników wzrostu. W procesie starzenia produkcja testosteronu przez komórki Leydiga spada. Testosteron w komórkach stercza zostaje przekształcony przez 5 alfa-reduktazę do DHT, który jako śródkomórkowy androgen jest głównie odpowiedzialny za rozwój BPH. Testosteron pozostaje pod kontrolą luteotropiny (LH) i ujemnego sprzężenia zwrotnego. Przedni płat przysadki jest sterowany przez podwzgórzowy LHRH. Bez androgenów tkanka stercza zanika. Dysfunkcje pęcherza wynikające z obecności BPH można podzielić na dwie grupy: nadaktywność wypieracza (wypieracz niestabilny) z objawami częstomoczu i parć naglących oraz obniżona aktywność wypieracza z objawami osłabienia strumienia moczu i retencją moczu, prowadząca do całkowitej niewydolności wypieracza. Objawy BPH można podzielić na związane z podrażnieniem i obstrukcją (utrudnieniem) odpływu. Objawy podrażnienia są często skutkiem przerostu kompensacyjnego pęcherza. Należą do nich częstomocz, nycturia, bolesne parcie (alguria). Objawy obstrukcyjne wynikają ze zwężenia szyi pęcherza i części sterczowej cewki, co prowadzi do retencji moczu. Należą do nich trudności z rozpoczęciem oddawania moczu, spadek wielkości strumienia moczu, przerywany strumień moczu. Spadek szybkości przepływu cewkowego moczu poniżej 10 ml/s świadczy o przeszkodzie podpęcherzowej. Utrudnienie oddawania moczu jest głównym skutkiem rozrostu gruczolaka, co może spowodować przewlekłe lub ostre zatrzymanie moczu. Przy ostrym zatrzymaniu nad spojeniem łonowym można wyczuć bolesny powiększony pęcherz, przy przewlekłym występują objawy utrudnienia oddawania moczu i jego retencja w pęcherzu.
LH - hormon luteinizujący, przedni płat przysadki, pobudza dojrzewające pęcherzyki Graafa.
FSH - folikulotropina, przedni płat przysadki.
GnRH - gonadoliberyna podwzgórzowa - stymuluje uwalnianie LH i FSH.