ZASADY POSTĘPOWANIA W NADCIŚNIENIU TĘTNICZYM

WYTYCZNE POLSKIEGO TOWARZYSTWA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO I KOLEGIUM LEKARZY RODZINNYCH W POLSCE 2008 ROK

ROZPOWSZECHNIENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO W POLSCE - NATPOL III PLUS 2002 R.

Nadciśnienie tętnicze - 29%

Wysokie prawidłowe

ciśnienie tętnicze - 30%

Ciśnienie prawidłowe - 21%

Ciśnienie optymalne - 20%

• Wykrywalność nadciśnienia tętniczego w Polsce w 2002 r. wynosiła 67%

• Prawidłowa kontrola nadciśnienia tętniczego u chorych w 2002 r. wynosiła 12,5%

PODSTAWY ROZPOZNANIA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO

1) Stwierdzenie w trakcie 2 wizyt wartości ciśnienia skurczowego wyższych lub równych 140 mmHg lub wartości ciśnienia rozkurczowego wyższych lub równych 90 mm Hg (średnia z co najmniej 2 pomiarów w trakcie jednej wizyty)

PODSTAWY ROZPOZNANIA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO

2) Średnie wartości SBP (z 2 pomiarów podczas 1 wizyty) ≥ 180 mm Hg i/lub DBP 110 mm Hg po wykluczeniu czynników wtórnych : lęk, ból, alkohol…

3) Wiarygodne dane z wywiadów lub dokumentacji pacjenta

POMIARY DOMOWE CIŚNIENIA TĘTNICZEGO

• Zmniejszają ryzyko wystąpienia reakcji „białego fartucha”

• Duża zgodność z wynikami ABPM

• Lepsza korelacja z ryzykiem sercowo-naczyniowym niż pomiarów „gabinetowych”

• Szczególnie zalecane codziennie w tygodniu poprzedzającym wizytę lekarską

• Warunek: opanowanie przez pacjenta prawidłowej techniki badania i stosowanie atestowanego aparatu

POMIARY DOMOWE CIŚNIENIA TĘTNICZEGO

Nieprawidłowe ciśnienie tętnicze, gdy średnia wartość z kilku pomiarów przekracza lub jest równa 135/85 mm Hg

WSKAZANIA DO AUTOMATYCZNEJ CAŁODOBOWEJ REJESTRACJI CIŚNIENIA TĘTNICZEGO

• Znaczne wahania BP w pomiarach gabinetowych (>20 mmHg) lub różnice pomiędzy pomiarami domowymi a gabinetowymi

• HA oporne na leczenie (brak normalizacji BP przy stosowaniu minimum 3 leków w pełnych dawkach, w tym diuretyku)

• Ocena objawów sugerujących hipotonię lub dysfunkcję układu autonomicznego (zawroty głowy, upadki, zasłabnięcia, utraty przytomności)

• HA u kobiet w ciąży

• Cukrzyca, zwłaszcza typu 1 oraz wikłająca ciążę

AUTOMATYCZNA CAŁODOBOWA REJESTRACJA CIŚNIENIA TĘTNICZEGO ABPM

Za prawidłowe ciśnienie tętnicze oznaczone za pomocą ABPM należy uznać:

• wartości średnie poniżej 135/85 mm Hg w ciągu dnia

• poniżej 120/70 mm Hg w nocy

• oraz poniżej 130/80 mm Hg w ciągu doby

KLASYFIKACJA CIŚNIENIA TĘTNICZEGO U DOROSŁYCH wg ESH/ESC 2003 akt.2008)

RR skurczowe (mmHg)	RR rozkurczowe (mmHg)	Kategoria ciśnienia
< 120	< 80	optymalne
120-129	80-84	prawidłowe
130-139	85-89	wysokie prawidłowe
140-159	90-99	NT I st. (łagodne)
160-179	100-109	NT II st. (umiark.)
180 i >	110 i >	NT III st. (ciężkie)
140 i >	< 90	NT izolowane skurczowe

BADANIA DODATKOWE
ZAKRES PODSTAWOWY

• Morfologia krwi

• Jonogram (K)

• Stężenia w surowicy na czczo: glukoza, kreatynina, kwas moczowy, cholesterol całkowity, fr. HDL i LDL, trójglicerydy

• Badanie ogólne moczu

• Elektrokardiogram

BADANIA DODATKOWE
ZAKRES ROZSZERZONY

• Echokardiogram

• Badanie dna oka

• USG tętnic szyjnych

• Wskaźnik kostka-ramię

• ABPM

• Test doustnego obciążenia glukozą

• Mikroalbuminuria

• Dobowe wydalanie białka z moczem

• Klirens kreatyniny

Wtórną przyczynę nadciśnienia sugerują:

• Ciężkie nadciśnienie tętnicze

• Nagły początek nadciśnienia

• Nadciśnienie tętnicze słabo reagujące na leczenie

CZYNNIKI RYZYKA U PACJENTÓW Z NADCIŚNIENIEM TĘTNICZYM

• Wysokość ciśnienia skurczowego i rozkurcz.

• Wiek: M > 55 r.ż., K > 65 r.ż.

• Palenie tytoniu

• Zaburzenia gospodarki lipidowej

• Glikemia na czczo 102-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l) i/lub IGT

• Przedwczesne choroby sercowo-naczyniowe w rodzinie: M < 55 r.ż., K < 65 r.ż.

• Otyłość brzuszna (obwód pasa w cm):

M > 102, K > 88 cm

• Ciśnienie tętna > 55 mm Hg po 65 r.ż.

POWIKŁANIA NARZĄDOWE U PACJENTÓW Z NADCIŚNIENIEM TĘTNICZYM

• Przerost lewej komory serca w EKG (wskaźnik Sokolov-Lyon>38 mm, Cornell>2440mm x ms) lub w usg (LVMI: M ≥ 125 g/m2, K ≥ 110 g/m2)

• Wskaźnik masy lewej komory serca - LVMI (M ≥ 125 g/m2, K ≥ 110 g/m2)

• Miażdżyca tętnicy szyjnej (USG - IMT > 0,9 mm lub blaszka miażdżycowa)

• Wskaźnik kostka/ramię < 0,9

POWIKŁANIA NARZĄDOWE U PACJENTÓW Z NADCIŚNIENIEM TĘTNICZYM c.d.

• Wzrost stężenia kreatyniny w surowicy: M 1,3-1,5 mg/dl (115-133 μg/dl); K 1,2-1,4 mg/dl (107-124 μg/dl)

• Mikroalbuminuria 30-300 mg/dl/24 h lub

stosunek albumina/kreatynina (mg/g): M ≥ 22 mg/g; K ≥ 31 mg/g

• Niski klirens kreatyniny < 60 ml/min

CHOROBY WSPÓŁWYSTĘPUJĄCE U PACJENTÓW Z NADCIŚNIENIEM TĘTNICZYM

• Cukrzyca lub zespół metaboliczny

• Choroba naczyniowa mózgu (TIA, udar)

• Choroba serca (CHD, MI, PCI, CABG, CF)

• Choroba nerek (białkomocz >300 mg/24 h, nefropatia cukrzycowa, niewydolność nerek: kreat. (sur.) M >133μmol/l (1,5 mg/dl) , K > 124 μmol/l (1,4 mg/dl)

• Choroba naczyń obwodowych

• Zaawansowana retinopatia

CELE LECZENIA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO

• Zmniejszenie całkowitego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych poprzez obniżenie BP do < 140/90 mm Hg (jeśli stan chorego na to pozwala) oraz kontrola modyfikowalnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego

• U pacjentów z cukrzycą, niewydolnością nerek lub wysokim globalnym ryzykiem sercowo-naczyniowym BP < 130/80 mmHg,

• W przypadku białkomoczu (>1 g/dobę) BP <125/75 mm Hg

STRATYFIKACJA GLOBALNEGO RYZYKA SERCOWO-NACZYNIOWEGO DLA OCENY ROKOWANIA

Grupy Czynn. ryzyka	RR prawi dłowe	RR wysokie prawidł	NT I0	NT II0	NT III0
Bez cz. ryzyka	Przec.	Przec.	niskie	umiark	wysokie
1-2	niskie	niskie	umiark	umiark	b.wysokie
≥3 lub z. metab. lub DM lub subkl uszk.narz	umiark	wysokie	wysokie	wysokie	b.wysokie
Chor. współ.	b.wysokie	b.wysokie	b.wysokie	b.wysokie	b.wysokie

POSTĘPOWANIE W ZALEŻNOŚCI OD KATEGORII CIŚNIENIA TĘTNICZEGO

Kategoria ciśnienia	Wysokie prawidłowe	NT I stopnia	NT II stopnia	NT III stopnia
Brak czynników ryzyka	Bez interwencji	Styl życia 3 m, gdy BP >140/90 leki	Styl życia 1 m, gdy BP >140/90 leki	Styl życia + leki
1-2 czynniki ryzyka	Styl życia	Styl życia 3 m, gdy BP >140/90 leki	Styl życia 1 m, gdy BP >140/90 leki	Styl życia + leki
≥3 czynn. ryzyka/z.metab/subkl. szk. narz.	Styl życia 3m., gdy BP >130/85 leki	Styl życia 1 m, BP>140/90 leki	Styl życia + leki	Styl życia + leki
Jawna ch. serc.-nacz/ ch.nerek/DM	Styl życia + leki	Styl życia + leki	Styl życia + leki	Styl życia + leki

NIEFARMAKOLOGICZNE LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO

Rodzaj modyfikacji	Zalecenie	Efekt hipotensyjny
Redukcja masy ciała	BMI 18,5-24,9 kg/m2	5-20 mm/ 10 kg redukcji mc
Dieta DASH	Owoce, warzywa, niskotłuszczowa	8-14 mmHg
Obniżenie sodu diecie	< 5 g/dobę	2-8 mmHg
Aktywność fizyczna	Min. 30-45 min. wysiłku fiz. dziennie	4-9 mmHg
↓Spożycia alkoholu + unikanie palenia papierosów	20-30 (M)-10-20(K) g/dobę	2-4 mmHg

MONOTERAPIA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO

• Diuretyki

• Beta-adrenolityki

• Antagoniści wapnia

• Inhibitory konwertazy angiorensyny

• Anatagoniści receptora angiotensyny II

DIURETYKI - SZCZEGÓLNE WSKAZANIA W TERAPII NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO

• Izolowane nadciśnienie tętnicze skurczowe

• Osoby w wieku podeszłym

• Niewydolność serca

• Wysokie ryzyko choroby wieńcowej

• Przebyty udar mózgu (w skojarzeniu z ACEI)

• Osoby rasy czarnej

MIEJSCE DIURETYKÓW W LECZENIU NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO

Diuretyk może być pierwszym lekiem w leczeniu nadciśnienia tętniczego, powinien być być drugim, a musi być trzecim

Z. Gaciong Nowa Klinika 2003, 10:913-916

SZCZEGÓLNE WSKAZANIA DO BETA-BLOKERÓW U PACJENTÓW Z NADCIŚNIENIEM TĘTNICZYM

• Przebyty zawał mięśnia serca (BB bez ISA)

• Wysokie ryzyko choroby wieńcowej

• Nadciśnienie wysokoreninowe

• Krążenie hiperkinetyczne

• Zaburzenia rytmu serca

• Przerost mięśnia lewej komory

• Niewydolność mięśnia serca

• Jaskra

INHIBITORY KONWERTAZY ANGIOTENSYNY - SZCZEGÓLNE WSKAZANIA U CHORYCH Z NADCIŚNIENIEM TĘTNICZYM

• Niewydolność serca, nerek

• Cukrzyca

• Nefropatia cukrzycowa (zwł. DM t. 1)

• Przerost lewej komory serca

• Przebyty zawał mięśnia serca, udar mózgu

• Miąższowe choroby nerek

• Choroba niedokrwienna serca

• Zaburzenia lipidowe

SARTANY - SZCZEGÓLNE WSKAZANIA

• Nefropatia cukrzycowa

• Niewydolność serca

• Przerost lewej komory serca

• Kaszel po inhibitorach konwertazy angiotensyny

• Nefropatie niecukrzycowe z proteinurią

ANTAGONIŚCI WAPNIA - SZCZEGÓLNE WSKAZANIA

• Nadciśnienie niskoreninowe

• Izolowane nadciśnienie tętnicze skurczowe, zwł. w starszym wieku

• Cukrzyca

• Dyslipidemie

• Miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych

• Astma i POChP, nadciśnienie płucne

• Choroby naczynioskurczowe (Ch. Raynauda, dławica Prnzmetala)

PRZYDATNOŚĆ POSZCZEGÓLNYCH GRUP LEKÓW HIPOTENSYJNYCH W PRZYPADKU WSPÓŁISTNIENIA INNYCH CHORÓB

ZALECANE SKOJARZENIA LEKÓW HIPOTENSYJNYCH

• ACEI i antagonista wapnia

• ACEI i diuretyk tiazydowy

• Sartan i diuretyk tiazydowy

• Anatagonista wapnia i sartan

• Antagonista wapnia i diuretyk tiazydowy

• Beta-adrenolityk i antagonista wapnia (pochodna dihydropirydyny)

1

---