AUTYZM

1.4.1. Wczesny autyzm dziecięcy

Najczęstszym objawem nieprawidłowości rozwoju fizycznego, umysłowego lub

emocjonalnego u dzieci są zaburzenia na poziomie zachowań, a więc także w sferze sposobów

porozumiewania się ze światem zewnętrznym. Zakłócenia form komunikowania się powinny więc

być traktowane jako pierwszy niepokojący objaw i punkt wyjścia do diagnozy i leczenia.

Rodzice niejednokrotnie skarżą się, że ich dziecko nie cieszy się na widok matki lub ojca,

nie wyciąga rączek, lubi przebywać w samotności, nie interesuje się grzechotkami i nowymi

zabawkami, płacze i złości się, gdy np. łóżeczko zostanie przeniesione do innego pokoju.

Zachowania tego typu mogą wskazywać na pewien niepokój dziecka, a nawet lęk, co wymaga

interwencji terapeutycznej. Bariera pomiędzy noworodkiem a rodzicami narasta, a jej burzenie staje

się w miarę upływu czasu coraz trudniejsze.

W procesie rozwoju dziecka wykształcają się przystosowawcze formy zachowań. Istotne

jest przy tym, do jakiej rzeczywistości dziecko przystosowuje się - tej, którą odbiera jako

zagrażającą, chaotyczną i niezrozumiałą, czy też jako budzącą zaufanie, uporządkowaną i

zachęcającą do aktywności poznawczej. Jakość rzeczywistości odbieranej przez dziecko

odzwierciedla się więc na poziomie jego zachowań. W związku z tym, jeżeli:

- występują zachowania świadczące o lęku przed otaczającą rzeczywistością,

- powstają wzorce zachowań służące izolowaniu się od zewnętrznego, zbyt frustrującego świata,

- występują zachowania świadczące o niewykształceniu się więzi emocjonalnej z rodzicami,

wówczas można przypuszczać, że rozwija się proces choroby psychicznej, określanej jako psychoza

dziecięca.

Dziecko, u którego występują wyżej wymienione objawy, określa się mianem dziecka

psychotycznego. Wraz z jego rozwojem nawarstwiają się kłopoty związane z rozumieniem

otaczającego świata. Dziecko psychotyczne uruchamia więc takie mechanizmy, które ułatwiają

przystosowanie. Jak już zaznaczono, zachowania świadczą o tym, jak jest spostrzegany świat i jakie

w związku z tym budzi emocje. Rozwój procesów poznawczych, rozwój możliwości

intelektualnych wyznacza kierunki aktywności i sposób porozumiewania się. Jeśli możliwości

intelektualne odpowiadają wiekowi, a spostrzeganie świata i odbiór informacji zniekształcone są

zaburzeniami emocjonalnymi, wówczas w repertuarze zachowań powstają reakcje odpowiednie do

tych zniekształceń. Zachowania takie są wzmacniane emocjami i utrwalają się, tworząc specyficzny

repertuar zachowań. Nieprawidłowości tych zachowań, które wpływają w określony sposób na

otoczenie, zmieniają to otoczenie jeszcze bardziej na niekorzyść. W ten sposób tworzy się

sprzężony mechanizm nieprawidłowego kontaktowania się, coraz bardziej rozszerzający swój

negatywny wpływ zarówno na dziecko, jak i na jego środowisko.

Niezrozumienie otaczającego świata i brak zrozumienia przez innych, uniemożliwia

prawidłowy rozwój aktywności poznawczej, w związku z czym następuje opóźnienie rozwoju.

Rodzice dostrzegają to opóźnienie zazwyczaj w wieku 3-5 lat, kiedy różnice między dzieckiem

chorym a zdrowym są już bardzo wyraźne. Tak dzieje się, gdy choroba rozwija się od urodzenia.

Zdarza się jednak również często, że proces chorobowy przebiega bardzo

szybko i intensywnie w późniejszym okresie życia, tj. około 3. roku, po względnie normalnym

przebiegu rozwoju. Im starsze dziecko, tym trudniejsza staje się decyzja dotycząca zakresu

interwencji terapeutycznej - czy zmieniać głównie otoczenie, czy też próbować oddziaływać

intensywnie przede wszystkim na samo dziecko. Poszukiwanie przyczyn zaburzeń i określanie ich

charakteru prowadzi do diagnozy, a tym samym do określenia postępowania terapeutycznego.

Jak podkreśla L. Korzeniowski "psychozy, w przeciwieństwie do niedorozwoju umysłowego

i psychopatii, stanowią procesy chorobowe o określonym początku, przebiegu i zakończeniu" (L.

Korzeniowski, S. Pużyński 1986, s. 452). Należy więc możliwie najwcześniej wykryć zmiany

chorobowe funkcji myślenia, świadomości i intelektu, woli, uczuć, działania i innych funkcji

psychicznych, aby podjąć najszybciej jak to jest możliwe oddziaływania terapeutyczne. Nie należy

lekceważyć pierwszych obaw i wątpliwości rodziców, zgłaszających się do specjalisty z opisem

zaobserwowanych dziwaczności w zachowaniu swego dziecka.

Jednym ze schorzeń, które sprawia bardzo poważne wątpliwości w zakresie rozpoznania i

terapii, jest autyzm wczesnodziecięcy. Dzieci z zachowaniami autystycznymi zdecydowanie różnią

się od swych rówieśników, zarówno tych, których rozwój przebiega normalnie, jak i tych, którzy

wykazują różne inne objawy nieprawidłowego rozwoju. Charakterystyczne cechy zachowań

autystycznych zostały opisane mniej więcej w tym samym czasie przez L. Kannera (1943) z

Baltimore i H. Aspergera (1944) z Wiednia. Dla zaobserwowanych zespołów objawów obaj autorzy

posłużyli się nazwą autyzm. E. Bleuler (1911) określenie to przyporządkował specyficznym

sposobom zachowania chorych na schizofrenię. Specyficzność ta dotyczyła "zawężenia osoby i jej

reakcji do siebie samego i związanej z tym ograniczeniem reakcji-odpowiedzi na podniety

otoczenia" (H. Asperger 1968). Te właśnie cechy były wspólne obu zespołom objawów. L. Kanner

podał następujące cechy syndromu określanego autyzmem wczesnodziecięcym:

- ekstremalnie nasilone izolowanie się od ludzi,

- lękowa, gwałtowna potrzeba zachowania niezmienności otoczenia.

Według L. Kannera dzieci z zaburzeniami wczesnodziecięcego autyzmu wykazują rozwój

fizyczny odpowiadający ich wiekowi biologicznemu. Nieprawidłowości są szczególnie widoczne w

zakresie mowy. Rodzice dzieci autystycznych podają często w wywiadach brak gaworzenia w

okresie niemowlęcym lub brak posługiwania się wydawanymi dźwiękami w celu komunikowania

się z otoczeniem. Zdarza się, że niektóre dzieci rozpoczynają wymawiać słowa we właściwym

czasie, a dopiero po pewnym okresie następuje nagłe zahamowanie mowy. Inne dzieci natomiast

wykazują wyraźne opóźnienie rozpoczęcia mowy, w związku z czym są niekiedy uznawane za

głuche. Również często daje się zauważyć opóźnienie rozwoju intelektualnego. Nieprawidłowości

w sferze intelektualnej wiążą się niekiedy z występowaniem wybiórczych uzdolnień, takich jak

niezwykła zręczność manipulacyjna, wyjątkowa pamięć lub też szczególne zdolności muzyczne.

W przeciwieństwie do L. Kannera, posługującego się terminem autyzm wczesnodziecięcy,

H. Asperger użył określenia psychoza autystyczna. Taką diagnozę stawiał dzieciom, które

charakteryzowały się:

- wysokim ilorazem inteligencji,

- wczesnym rozwojem mowy na wysokim poziomie gramatycznym i pojęciowym, nie służącej

jednak do nawiązywania kontaktów z ludźmi,

- bogatym słownictwem i wysoką umiejętnością tworzenia neologizmów, które służą wyrażaniu

przeżyć emocjonalnych związanych ze stanem psychozy, - szczególnymi zainteresowaniami,

pogłębiającymi izolowanie się od środowiska

społecznego, - dziwacznymi zachowaniami.

Pomimo wysokiej sprawności intelektualnej wśród autystycznych psychotyków znajdują się

często źli uczniowie. Jak twierdzi H. Asperger, spowodowane jest to zaburzeniami w sferze

zachowań, nieakceptowanymi w środowisku szkolnym.

W obu przedstawionych wyżej obrazach klinicznych wspólny jest brak dążności do "bycia z

innymi". Zarówno zubożona mowa, tak jak w modelu L. Kannera, jak też wybitna werbalna

sprawność, jak w modelu H. Aspergera, służą głównie do formułowania własnych dziwacznych,

niezrozumiałych dla otoczenia, zwrotów i wyrażeń. Wyżej opisane klasyczne modele stały się

punktem wyjścia do różnych określeń zaburzeń autystycznych, jednak najbardziej rozpowszechniło

się pojęcie autyzm wczesnodziecięcy. Stosowane są również inne zestawy kryteriów

diagnostycznych. Różnice dotyczą głównie poziomu ogólności opisu zachowań autystycznych.

Powszechnie przyjmuje się, że u dzieci autystycznych mogą występować zarówno znaczne

opóźnienia rozwoju intelektualnego, jak też normalne możliwości jego rozwoju.

M. Creak (1963) i inni wyodrębnili dziewięć kryteriów zachowań najbardziej

charakterystycznych dla autyzmu wczesnodziecięcego. Są to:

1) poważne zaburzenia sfery emocjonalnej, szczególnie widoczne w relacjach z otoczeniem,

2) wyjątkowe uzdolnienia lub prawidłowy rozwój fragmentarycznych funkcji intelektu na tle jego

ogólnego opóźnienia,

3) brak poczucia tożsamości,

4) patologiczne zaabsorbowanie wybranymi przedmiotami,

5) niechęć do wszelkich zmian,

6) nasilony niepokój oraz lęki, bez widocznych przyczyn,

7) dziwaczność zachowań jako forma nieodpowiednich reakcji na stymulację zewnętrzną,

8) zaburzenia mowy lub całkowity jej brak,

9) stereotypy ruchowe.

Wymienione wyżej objawy są charakterystyczne dla autyzmu, ale występują również w

schizofrenii dziecięcej. Amerykański psychiatra B. Rimland (1965) przedstawił cechy wyróżniające

autyzm od schizofrenii. Jako charakterystyczne dla schizofrenii wymienia: liczne dolegliwości i

słabe zdrowie, często patologiczny zapis EEG, zmienność w dążeniach, występowanie halucynacji,

(Halucynacje - patologiczne zjawiska psychiczne wyrażające się w doznaniach o charakterze

spostrzeżeń przedmiotów w rzeczywistości nie istniejących. Rozróżnia się halucynacje wzrokowe,

słuchowe smakowe, węchowe, czuciowe, proprioceptywne (czucia mięśniowego) i inne (T.

Bilikiewicz Psychiatria kliniczna. Warszawa PZWL 1973, s. 72)), niski poziom sprawności

fizycznej, zwykle prawidłowy rozwój językowy zakłócony dopiero w późniejszym okresie życia,

wysoki wskaźnik występowania psychoz w rodzinie. W praktyce trudno jest postawić prawidłową

diagnozę autyzmu, ponieważ wymaga to:

- przeprowadzenia bardzo wnikliwego wywiadu z opiekunami, dotyczącego cech zachowań dziecka

od pierwszych dni jego życia,

- zastosowania odpowiednich technik diagnostycznych, jak np. CLAC (The Check List for Autistic

Children - J. Rembowski 1978),

- wielokrotnych i długotrwałych obserwacji dziecka w różnych sytuacjach życia codziennego.

Zdarza się, że rodzice nie zauważają żadnych szczególnych zachowań we wczesnym okresie

życia swego dziecka, lecz dopiero później, w wieku około 2 lat. Inne znów dzieci niepokoją

rodziców swymi zachowaniami prawie od urodzenia. Ogólnie można wyróżnić dwa rodzaje

autystycznych niemowląt. Pierwsza grupa to takie, które od urodzenia wykazują patologiczne cechy

zachowań. Dzieci te często głośno krzyczą i płaczą, zwłaszcza po przebudzeniu. Uspokajają je

spokojne rytmiczne ruchy, np. jazda samochodem. Dzieci te zachowują zazwyczaj nienaturalną

sztywność podczas przytulania. Drugi rodzaj autystycznych niemowląt stanowią dzieci nadmiernie

spokojne i niewymagające. Czasami matki skarżą się, że ich dziecko nigdy nie odczuwa głodu, nie

dopomina się pokarmu. Muszą wtedy wyznaczać stałe, regularne pory posiłków, aby wiedzieć,

kiedy nakarmić swego niemowlaka. Aktywność niektórych z tych dzieci polega najczęściej na

powtarzających się rytmicznych ruchach, np. skrobaniu kołderki lub łóżeczka, postukiwaniu w

przedmiot, bujaniu się, a nawet uderzaniu główką. Często są zafascynowane światłem lub czymś co

świeci i migocze, nie wykazując żadnego zainteresowania swym otoczeniem.

W okresie 2-5 lat, zachowania autystyczne są już bardziej wyraziste. Dziecko w tym wieku

sprawia znaczne kłopoty wychowawcze z powodu swych zaburzeń, objawiających się w coraz

liczniejszych formach zachowań. Wygląd

zewnętrzny tych dzieci nie różni się na ogół od wyglądu ich zdrowych rówieśników.

Charakterystyczny jest brak kontaktu wzrokowego z dzieckiem, które jeśli już patrzy na kogoś, to

wydaje się, że spojrzenie to przechodzi jak przez przezroczystą bryłę i ginie gdzieś w nieokreślonej

dali. Można to określić jako patrzenie bez postrzegania lub "niewidzący wzrok". W tym okresie

życia wzrasta liczba zachowań patologicznych, o których była mowa wyżej, a więc np. szczególne

upodobanie do określonych przedmiotów, których brak powoduje ataki złości, niechęć do zmian w

otoczeniu, szczególna dbałość o ustalony przez siebie porządek rzeczy i czynności, nieuzasadnione

krzyki i lęki, izolowanie się od otoczenia, stereotypy ruchowe, autoagresja. Izolowanie się od

otoczenia przejawia się m.in. brakiem

reakcji na stymulację zewnętrzną. Dotyczy to również dźwięków, toteż częste są podejrzenia

głuchoty. Szczególnie dziwny wydaje się u dziecka autystycznego występujący niekiedy brak

reakcji na bodźce sprawiające ból, zdarza się, że bodźce takie wydają się sprawiać choremu

przyjemność. Dźwięki nie służą komunikowaniu się, wyrażanie potrzeb odbywa się za pomocą

gestów, np. przez posługiwanie się ręką dorosłego. W przypadku wczesnego rozwinięcia mowy

staje się ona dodatkową sferą ujawniania lęków, braku zrozumienia świata i silnych przeżyć

wynikających z choroby. W mowie nigdy nie występuje zaimek ja, który zastępowany jest

zaimkiem drugiej lub trzeciej osoby. Częste są też echolalie. (Echolalia - automatyczne powtarzanie

przez chorego zasłyszanych słów i zdań, często wraz ze słyszaną intonacją (L. Korzeniowski, S.

Pużyński Encyklopedyczny Słownik Psychiatrii. Warszawa PZWL 1986)). Jednym z bardziej

widocznych objawów są stereotypy ruchowe. Polegają one na trzepotaniu ramionami i rękami,

podskakiwaniu w górę, grymasach, manieryzmach chodzenia, kręceniu się wokół osi swego ciała.

Podczas tego kręcenia i obrotów palce lub trzymane przedmioty znajdują się blisko oczu. Ruchy

kończyn i twarzy znacznie nasilają się podczas przyjemnych przeżyć lub fascynacji jakimś

przedmiotem, np. kawałkiem sznurka.

Diagnozowanie dzieci z zaburzeniami psychotycznymi stwarza w praktyce duże problemy.

Wielu badaczy próbowało ustalić istotne czynniki dla diagnozy różnicowej. Opierali się oni na

występowaniu określonej liczby kryteriów specyficznych w repertuarze zachowań dziecka. L. Wing

(1970), a w szczególności M. Rutter, L. Bortak i S. Newman (1971) proponują, aby diagnozę

autyzm stawiać tylko wtedy, jeśli występują wszystkie specyficzne zachowania. Jako decydujące

symptomy M. Rutter podaje (za L. Wing 1970):

- autystyczne zachowanie w stosunku do innych ludzi,

- opóźnienia i zaburzenia mowy,

- zachowania stereotypowe.

Jako okres najpewniejszej diagnozy uważa się 3.-5. rok życia. Dalszym podstawowym

warunkiem, sformułowanym przez M. Ruttera, jest występowanie zaburzeń przed 33. miesiącem

życia. Opisu choroby dokonuje się przez dokładne wyliczenie cech psychotycznych zachowań,

dokonywane w wyniku wnikliwego wywiadu z rodzicami. Wywiad taki należy jednak uzupełnić

badaniem kwestionariuszowym dotyczącym symptomatologii autystycznej. Kwestionariusze takie

ułożyli m.in. H. E. Kehrer (1973), M. Rimland (1965). W Polsce dostępny jest kwestionariusz

CLAC K. Makity i K. Umezu (The Check List for Autistic Children - J. Rembowski 1978). Składa

się on z 28 grup cech zachowań autystycznych, zebranych w 11 większych zespołów. Zawiera

również informacje o historii rozwoju dziecka, aktualnym jego środowisku wychowawczym oraz

próbuje uchwycić rozwój percepcji. Uzyskane wyniki można przedstawić graficznie w formie

kołowego psychogramu. Pozwala to określić dziecko od strony jego funkcji motorycznej,

emocjonalno-społecznej i dojrzałości do podejmowania różnych zadań. Kwestionariusz ten

wypełniają opiekunowie. Diagnozowanie w warunkach klinicznych wymaga długiego okresu

obserwacji. Ważne jest ustalenie związków przyczynowo-skutkowych pomiędzy określonym

zachowaniem a sytuacją, w której to zachowanie wystąpiło. Służy temu analiza funkcjonalna

zachowań. Metoda ta polega na opisie specyficznych cech zachowań w powiązaniu z sytuacją, w

której wystąpiły. Analizę zachowań prowadzi się na podstawie obserwacji etologicznej. Podstawą

obserwacji jest zestawienie najczęściej występujących przyczyn i następstw zachowań, a także

czasowych korelacji różnych aspektów zachowania. Każdy ruch dziecka może być zarejestrowany i

scharakteryzowany za pomocą przestrzennej koordynacji kończyn i ciała, orientacji podmiotu

wobec osi ciała oraz cech otoczenia, które czasowo współwystępują z zachowaniem. Celem takiej

obserwacji zachowań powinno być funkcjonalne wyjaśnienie ich określonych form.

Obok autyzmu, wyrażającego się w formach zdefiniowanych przez L. Kannera i H.

Aspergera, w szczególności w odniesieniu do rozwoju mowy i intelektu, mogą występować również

autystyczne sposoby zachowań jako stany wynikające z organicznych uszkodzeń, np. uszkodzenie

CUN, choroby przemiany materii lub defekty poszczególnych organów zmysłowych. Zachowania

autystyczne mogą być również uwarunkowane psychogennie, np. jako objaw hospitalizacji.

Niekiedy człowiek zdrowy, o niezakłóconych zdolnościach kontaktowania się, szuka autystycznego

wycofania i odgraniczenia od nadmiernej stymulacji środowiska.

Zaburzenia psychotyczne mają bardzo różne przyczyny. Trudno jest ustalić je

jednoznacznie. Zazwyczaj wymieniane są następujące:

- zaburzenia genetyczne,

- uszkodzenia układu nerwowego,

- nieprawidłowości środowiskowe, patologicznie modyfikujące zachowania dziecka,

- defekty sfery poznawczej,

- zaburzenia percepcji,

- zaburzenia ustrojowe.

W praktyce spotyka się najczęściej kombinacje wyżej wymienionych przyczyn. Jeżeli

chodzi o autyzm wczesnodziecięcy, to do tej pory nie udało się ustalić jednoznacznej etiologii.

1.4.2. Środowisko rodzinne dziecka psychotycznego

Wraz z narodzinami dziecka tworzą się i narastają w rodzinie oczekiwania związane z jego

prawidłowym rozwojem i osiągnięciami, a nieraz także ze zrealizowaniem niespełnionych marzeń

rodziców. Pojawienie się choroby psychicznej dezorganizuje całkowicie nie tylko dotychczasowy

tryb życia, ale też jego model ukształtowany przez pokolenia. Pierwsze objawy zaburzeń są

zazwyczaj wcześnie zauważane w szczególności przez matki. Ich niepokój

zależy m.in. od doświadczenia, a także w znacznej mierze od stopnia uciążliwości opiekowania się

swym dzieckiem. Swoje niepokoje i wątpliwości rodzice zgłaszają najczęściej podczas wizyt

kontrolnych u lekarza. Te wątpliwości są jednak często przyjmowane jako objaw określonych

postaw rodzicielskich, a niejako obiektywne informacje o dziecku. Tak więc uspokojenie matki, a w

rezultacie odwrócenie jej uwagi od wczesnych symptomów procesu chorobowego, może

spowodować niekorzystne konsekwencje.

Wraz z narastaniem określonych trudności wychowawczych, opiekunowie nie potrafią sami

sobie poradzić. Próbują wymyślać różne sposoby uczenia samodzielności swego dziecka w zakresie

samoobsługi, porozumiewania się mową oraz wyrażania swoich potrzeb i emocji w sposób

społecznie akceptowany. Silna potrzeba uczenia dziecka, bez względu na jego możliwości, wynika

głównie z tego, że rodzice spotykają się z brakiem akceptacji ze strony innych ludzi. Ta silna presja

społeczna prowadzi do tego, że dążność do "normalnego" uczenia dziecka wynika głównie z lęku

przed odrzuceniem społecznym, a nie ze zrozumienia i uwzględnienia jego możliwości. Krytyczne

uwagi w miejscach publicznych, często agresywne i upokarzające, stają się więc źródłem dalszych

niepowodzeń w życiu rodziny.

Zatroskani rodzice, zmęczeni ciągłym pilnowaniem i zaspokajaniem najdziwaczniejszych potrzeb

swego dziecka, mają zamknięte jedno z podstawowych źródeł zaspokajania ich ważnych potrzeb

psychologicznych, takich jak poczucie wartości, wiara we własne siły, poczucie bezpieczeństwa

płynące z kontaktów z innymi ludźmi. Kłopoty wychowawcze i wysiłek związany z ich

rozwiązywaniem wyczerpują siły fizyczne i psychiczne. Rodzi się uzasadniony lęk przed

przyszłością. Brak odpowiednich instytucji, które mogłyby zapewnić opiekę nad chorym dzieckiem

i udzielać wskazówek wychowawczych związanych z ciągle pojawiającymi się nowymi

problemami, powoduje pozostawienie rodziców na łasce losu. Szukają więc sami różnych

sposobów leczenia swego dziecka, różnych sposobów uczenia go i różnych metod

wychowawczych. Chaotyczne poszukiwania, dyktowane pośpiechem i nadzieją znalezienia

radykalnego środka, sprzyjają eksperymentowaniu u różnych "uzdrowicieli". Często dzieje się tak

wbrew opinii specjalistów i wbrew ich zaleceniom. Działania takie należy jednak rozumieć,

ponieważ wynikają z najsilniejszych emocji związanych z macierzyństwem.

W pierwszym okresie ujawniania się zaburzeń opiekunowie są najczęściej uspokajani, że

obserwowany stan może być przejściowy, spowodowany np. jakimiś nagłymi zmianami w życiu

dziecka. W związku z tym, trzeba to "przeczekać", zapewniając dziecku dobrą atmosferę w domu.

Gdy jednak zaburzenia nasilają się, dziecko jest kierowane na różne badania specjalistyczne celem

wykrycia ewentualnych przyczyn występujących objawów. W tym okresie uzasadnione wydaje się

również rozpoczęcie psychoterapii dziecka, a także jego rodziny. Dostęp do specjalistów, którzy

taką psychoterapię prowadzą, jest jednak w praktyce trudny. Niewiele placówek leczniczych jest

bowiem nastawionych na tego rodzaju oddziaływania.

Rodzice mają do wyboru:

- oddziały psychiatryczne, gdzie dziecko przebywa na obserwacji służącej postawieniu właściwej

diagnozy i sformułowaniu ogólnych zaleceń wychowawczo-terapeutycznych,

- przedszkola specjalne, gdzie dzieci psychotyczne są jednak przyjmowane niechętnie ze względu

na znaczną odmienność zachowań w porównaniu np. z dziećmi upośledzonymi umysłowo, co w

dużej grupie dzieci sprawia poważne kłopoty wychowawcze.

W późniejszym okresie życia pozostaje do wyboru szkoła życia lub zakład opiekuńczy.

Wielu z rodziców nie chce rozstawać się ze swym dzieckiem na stałe. Chętnie natomiast

korzystaliby z kilkugodzinnej fachowej opieki, by później razem przebywać w domu i samodzielnie

prowadzić terapię. Niestety takich placówek w Polsce jest jak dotychczas tylko kilka.

Dzieci psychotyczne przychodzą na świat w różnych rodzinach, także wielodzietnych.

Problem stanowią możliwości zapewnienia choremu dziecku i jego zdrowemu rodzeństwu

jednakowo dobrych warunków wychowawczych. Rodzice często zastanawiają się, jak zaspokoić

potrzeby swych dzieci, ponieważ większość czasu jest poświęcona choremu. Jest to podyktowane

stopniem trudności wychowawczych i koniecznością ciągłej opieki, którą trzeba otaczać chore

dziecko. Zaczyna wówczas brakować czasu na zajmowanie się dzieckiem rozwijającym się

prawidłowo. Rodzice starają się włączyć zdrowe rodzeństwo do opiekowania się chorym. Spełnia to

bardzo pozytywne funkcje wychowawcze pod warunkiem, że u zdrowego dziecka nie nastąpi

rezygnacja ze swych potrzeb na rzecz chorego. Włączanie więc do opieki nad zaburzonym

rodzeństwem musi być przemyślane przez rodziców i uwzględniać zapewnienie właściwych

warunków rozwojowych dziecka zdrowego. Posiadanie chorego brata czy siostry jest obciążające

nie tylko w domu. Również w środowisku rówieśniczym występują określone kłopoty. Kontakty są

ograniczone, a odwiedzając swych kolegów dzieci z takich rodzin czują się onieśmielone i

zakłopotane. W związku z tym unikają odwiedzin i nie zapraszają do siebie. Jest zjawiskiem

powszechnym, że dzieci nie są przygotowywane do spotkania chorego psychicznie rówieśnika na

drodze swego życia i to niezależnie od poziomu kultury rodziny. Jednostki przygotowane do

takiego kontaktu stanowią wyjątki i stają się podporą psychiczną dla swych kolegów posiadających

chore rodzeństwo.

Posiadanie dziecka psychotycznego budzi zazwyczaj poczucie winy w rodzicach. Poszukują

oni przyczyn wystąpienia choroby w obciążeniach dziedzicznych, a gdy znajdują pretekst zrzucenia

odpowiedzialności na współmałżonka, powstaje kolejny problem zaburzający prawidłowe

funkcjonowanie rodziny. Przeżycia rodzinne, wszelkie problemy ujawniające się w codzienności

mają ogromne znaczenie, ponieważ rozwój dziecka i rozwój rodziny są procesami przebiegającymi

równolegle i wzajemnie sprzężonymi. Z. Freud zebrał i opisał dużą liczbę przypadków,

świadczących o tym, że nerwice rodzinne poprzedzały zazwyczaj powstanie patologii u dziecka. Na

tej podstawie sformułował m.in. trzy zasady dynamicznej teorii życia rodzinnego

1) rodzina jest rodzajem zbiorowej psyche, bardzo podobnej do psyche indywidualnej i spełniającej

te same funkcje,

2) jest kontynuacją emocjonalnego życia od jednej generacji do następnej

3) ta kontynuacja jest spowodowana czynnikami podświadomymi, tworzącymi wewnętrzne życie

generacji.

Zaburzenia rodziny mogą powstać również na skutek sumowania się indywidualnych

zaburzeń poszczególnych jej członków. Te zaburzenia mogą być skierowane w głąb osobowości lub

przebiegać na poziomie interpersonalnym. Takie formy mogą powstać również u dziecka.

W 1917 roku Z. Freud przedstawił model kompleksu rodziny, w którym procesy

wewnątrzpsychiczne i interpersonalne występują łącznie. W tym modelu Freud usiłował połączyć

wewnętrzne życie psychiczne rodziny ze światem zewnętrznym. Różne wydarzenia, wynikające z

postaw i zachowań rodzicielskich, urodziny rodzeństwa i powstanie rywalizacji, a także związane z

tym zmiany hierarchii rodzinnej lub też utrata członka rodziny,

wszystko to może wpłynąć na rozwój patologii u jednostki. Nie można więc patrzeć na dziecko jako

na jednostkę wyizolowaną ze środowiska, lecz zawsze jako na jednostkę w ścisłym związku

dziecko-rodzice. Związek ten jest szczególnie ważny we wczesnej fazie dziecięcej bezradności.

Taki pogląd przedstawiła również Anna Freud (1965) podkreślając, że musi istnieć jakiś

punkt zwrotny w życiu dziecka, kiedy staje się ono psychicznie niezależne. Przeprowadzone przez

autorkę eksperymenty wykazują,

że istnieją granice wpływów rodzicielskich na procesy psychiczne dziecka. Granice te dotyczą

prawdopodobnie stanów podświadomości, których matki nie mogą zmienić u swoich dzieci. Mogą

jednak swoją aktywnością umocnić zdrowie dziecka i wpłynąć na funkcjonowanie świadomości na

poziomie bliskim następnemu etapowi rozwojowemu. Chore dziecko jest bardzo znaczącym i

zdecydowanie najsłabszym ogniwem w łańcuchu wzajemnych oddziaływań w rodzinie. Terapeuci

rodzin powinni więc zwracać szczególną uwagę na emocjonalne postawy i nastroje wszystkich osób

w rodzinie, ich wzajemne relacje, powiązania, układy, porozumienia, nagrody i kary stosowane w

kontaktach. Zaburzenia rozwoju dziecka powstają lub nasilają się wówczas, gdy nieprawidłowości

rodzinne pozostają nierozwiązane.

Według szkoły G. Batesona (1956) jednym z poważnych czynników wpływających na

powstanie patologii u dziecka są formy komunikowania się w rodzinie. Często rodzice prezentują

dwuznaczne formy zachowań i przestają być rozumiani przez dziecko. Jest ono wówczas niezdolne

do wywnioskowania, kiedy rodzice są poważni, kiedy chętni do zabaw, kiedy rozmarzeni lub

ironiczni. Całość komunikowania się z dzieckiem sprzyja jego rozwojowi wówczas, kiedy ma tę

samą formę, znaczenie i wyraża tę samą postawę. Jeśli nie jest to spełnione, wówczas dziecko

wprowadzane jest w zakłopotanie, nie jest zdolne do logicznego myślenia, a powstające emocje są

objawem rodzącego się chaosu pojęciowego. Rozwój osobowości dziecka jest oczywiście

uwarunkowany również predyspozycjami biologicznymi, a nie tylko wpływami środowiskowymi.

W większości przypadków występuje jednak dominujący wpływ otoczenia, co jest podkreślane

przez większość badaczy.

Ważność relacji matka-dziecko ukazują m.in. kliniczne studia W. Goldfarba (1961). Badając

schizofreniczne dzieci i ich matki, zaprezentował dwa patomechanizmy powstawania choroby,

zaczynające się od organiki dziecka i wpływu matki pogłębiającej te trudności lub hamującej je.

Pierwszy patomechanizm przedstawia w następujących etapach:

1) wewnętrzne zachwianie dziecka w wyniku zaburzeń somatycznych, np. uszkodzenia mózgu,

2) zmniejszona zdolność odbierania i integracji bodźców, co zmniejsza możliwości

przystosowawcze,

3) zaburzenia ego lub zaburzenia w zachowaniu (psychomotoryczne, percepcyjne, emocjonalne),

4) defekt identyfikowania się i trudność różnicowania siebie,

5) zamieszanie, poczucie słabej orientacji,

6) panika, zagubienie, nadwrażliwość,

7) szczególnie wybrane formy zachowań lub ogólne wycofanie się z kontaktów społecznych,

poszkiwania identyczności.

W drugim patomechanizmie o charakterze psychodynamicznym W. Goldfarb podkreśla

nieprawidłowe psychospołeczne środowisko rodzinne oraz chaotyczność zachowań rodziców w

różnych sytuacjach i formach komunikowania się, prowadzące do braku wzmocnień żądanych cech

ego. W ten sposób można wyróżnić schizofrenię organiczną według patomechanizmu pierwszego

oraz schizofrenię reaktywną według patomechanizmu drugiego.

J. N. Sussex (1978) podkreśla, że dziecko podejmuje w życiu wiele decyzji dotyczących

sposobów odbioru środowiska, analizy i syntezy bodźców, selekcji i kryteriów selekcji tych

bodźców. Jest naturalne, że podejmowanie decyzji prowadzi do konfliktu, jest bowiem oparte na

wyborze. Konflikt potrzeb nie powstaje jedynie w sytuacji, gdy decyzja zapada bezpośrednio i

automatycznie. Można tu myśleć o konflikcie powstającym w dziecku lub między dzieckiem a

rodziną. Ten ostatni może rozwijać się w 3 rodzajach sytuacji:

1) gdy pragnienia dziecka uniemożliwiają zaspokajanie potrzeb poszczególnych członków rodziny,

2) gdy dziecko nie chce zrobić czegoś, czego wymaga od niego rodzina (mogą tu być włączone

zachowania negatywistyczne),

3) gdy dziecko chce robić coś, czego nie chce zrobić rodzina (dziecko pozostaje wówczas w

konflikcie wewnętrznym lub otwartym z rodziną).

W ten sposób dziecko i rodzina jest systemem wzajemnych odbić, w którym każde działanie

dziecka i rodziny wpływają na innych członków rodziny.

1.4.3. Problemy terapii

Terapia dziecka psychotycznego jest procesem długotrwałym i wymagającym oddziaływań

wielokierunkowych. W Polsce istnieją placówki diagnostyczno-terapeutyczne, są jednak bardziej

wyspecjalizowane w kierunku diagnozy. Niewiele jest ośrodków prowadzących na swoim terenie

intensywną terapię dzieci psychotycznych. O konieczności powstawania takich ośrodków świadczą

wyniki eksperymentalnych placówek tego typu, gdzie około 30 procent leczonych pacjentów trafia

nie tylko do szkół życia, szkół specjalnych, ale nawet do szkół normalnych.

Podstawowym warunkiem prowadzenia terapii powinna być akceptacja dziecka, wszystkich

jego zachowań i potrzeb. Szczególnie ważne jest to w pierwszym okresie leczenia pacjenta, kiedy

wszystkie posunięcia terapeutyczne mają na celu nawiązanie z nim kontaktu. Dziecko doskonale

wyczuwa emocje wzbudzane sobą w innych ludziach, a szczególnie w dorosłych. Wystarczy, że

jakiekolwiek zachowanie małego pacjenta wzbudza emocje negatywne u terapeuty, a nawiązanie

prawdziwego kontaktu między nimi staje się niemożliwe. Niemożliwe zatem staje się prowadzenie

terapii przez tego terapeutę. Wydaje się, że pełna akceptacja chorego dziecka, to podstawowy

problem do rozwiązania również w rodzinie tego dziecka.

W terapii pacjenta z zachowaniami autystycznymi można wyodrębnić 4 fazy:

1) nawiązanie kontaktu z terapeutą,

2) rozbudzanie procesów poznawczych,

3) ukształtowanie poczucia tożsamości,

4) kształtowanie zachowań społecznych.

Techniki terapeutyczne stosowane w poszczególnych fazach są zróżnicowane, a ich wybór i

proporcje zależą od cech indywidualnych dziecka i stopnia zaburzenia. Również czas trwania

poszczególnych etapów terapii jest od tego uzależniony.

W poszczególnych fazach terapii można zastosować następujące metody:

1. W celu nawiązania kontaktu z terapeutą:

a) bierna obecność terapeuty w pustym pomieszczeniu z dzieckiem. W takiej sytuacji terapeuta jest

głównym źródłem bodźców dla dziecka oprócz cech pomieszczenia, a dziecko przyzwyczaja się do

niego, poznaje jego cechy i akceptuje bądź odrzuca;

b) odzwierciedlanie czynności i zachowań dziecka przez terapeutę. Pacjent spostrzega nagle, że

ktoś inny posługuje się jego własnym "językiem", który dotychczas nie był przez nikogo rozumiany

ani akceptowany. Stwarza to szansę porozumienia się w "języku" stworzonym przez chorego. Staje

się to również źródłem poczucia bezpieczeństwa dla dziecka;

c) wyśpiewywanie lub szeptanie imienia dziecka i tego, co chce się mu powiedzieć. Ze względu na

szczególną wrażliwość dzieci autystycznych na muzykę i często umiejętność bezbłędnego

powtarzania melodii po jednokrotnym

usłyszeniu, nadawanie melodii wypowiedziom stwarza szansę uzyskania reakcji pacjenta na bodźce

płynące z otoczenia, a także bycia zaakceptowanym przez niego.

2. W celu rozbudzenia procesów poznawczych:

a) zajęcia relaksacyjne redukujące napięcie mięśniowe i obniżające poziom lęku:

- masaże mięśniowe,

- układy Polarity, (Polarity - system wyrównywania energii życiowej pacjenta przez zaangażowanie

strumienia siły życiowej przepływającej w sposób naturalny przez ręce terapeuty. Przez przepływ

tej energii z rąk terapeuty do ciała pacjenta uwalnia się lub równoważy jego energię. Siła życiowa

jest tu rozumiana jako pobudzająca życie forma energii elektromagnetycznej, fizjologicznie

wytwarzanej przez ciało człowieka (R. Gordon Your Healing Hands. The Polarity Experience. Santa

Cruz Unity Press 1980)).

- zabawy plastyczne,

- zabawy muzyczne indywidualne i grupowe,

- zabawy wodne i masaże wodą,

- zabawy materiałem nieustrukturalizowanym (piach, groch, kasza, masa solna).

Zajęcia relaksacyjne odgrywają istotną rolę przy rozbudzaniu w dziecku zainteresowania.

otoczeniem. Aby mogło ono bowiem koncentrować uwagę na bodźcach płynących z otoczenia i

mogło łączyć te bodźce w określone całości, musi czuć się spokojne i bezpieczne. W trakcie terapii

daje się zauważyć rozbudzenie zainteresowania otoczeniem po zajęciach relaksacyjnych.

Koncentracja uwagi na przedmiotach i aktywność poznawcza trwają znacznie dłużej niż bez

relaksacji;

b) aktywność terapeuty na zabawkach w obecności dziecka. W takiej sytuacji terapeuta dostarcza

wzorców zachowania wobec określonych przedmiotów, podkreślając cechy i funkcje tych

przedmiotów. Często przez naśladownictwo, nawet znacznie odroczone w czasie, chorzy uczą się

właściwych form aktywności poznawczej, a także wzrasta u nich motywacja do zainteresowania się

otaczającym światem;

c) ćwiczenia samoobsługi. Pacjenci, u których aktywność poznawcza została rozbudzona, są już w

stanie zrozumieć funkcje poszczególnych przedmiotów i użyteczność całych sekwencji zachowań

doprowadzających do określonego celu. W związku z nabywaniem tych umiejętności możliwe jest

wprowadzenie w tym okresie terapii, ćwiczeń samoobsługi - nauki samodzielnego jedzenia, picia,

ubierania się i rozbierania, a także zgłaszania potrzeb fizjologicznych.

3. W celu kształtowania się poczucia tożsamości:

a) werbalizowanie czynności i zachowań dziecka. Nazywanie czynności i zachowań dziecka, w

czasie gdy je ujawnia, stwarza dziecku szansę zrozumienia, że jego zachowania są odbierane przez

otoczenie, że mają znaczenie dla tego otoczenia oraz że coś się wkoło zmienia, gdy jest się

aktywnym. Odkrycie, że można być źródłem zmian zewnętrznych, umożliwia kształtowanie się

świadomości własnego ja. Sprawczość działania wynikająca z własnej aktywności wpływa na

rozbudowę powstającej struktury ja. Proces ten umożliwia również określenie siebie jako elementu

rzeczywistości, podlegającego działaniom innych;

b) gimnastyka służąca nawiązywaniu kontaktu z partnerem. Podczas takiej gimnastyki dziecko

nabiera zaufania do partnera, uczy się odczuwać własne ciało, co również wpływa na kształtowanie

się poczucia tożsamości.

4. W celu kształtowania zachowań społecznych:

a) ćwiczenia logopedyczne,

b) zabawy muzyczne w grupie rówieśniczej,

c) zabawy gimnastyczne z innymi dziećmi,

d) zabawy tematyczne w grupie,

e) wykonywanie przez dzieci wspólnych prac,

f) zabawy z rówieśnikami z przyjęciem określonych reguł gry.

Wszystkie wymienione powyżej metody terapii dzieci psychotycznych wymagają

określonych zasad postępowania. Jedną z podstawowych jest ciągłość oddziaływań. Często zdarza

się, że po tygodniowej nieobecności małego pacjenta na zajęciach trzeba zaczynać wszystko od

początku, a więc nawiązywanie kontaktu, przyzwyczajanie do otoczenia, wprowadzanie w nowe

sytuacje. Szczególnie wyraźnie występuje to u dzieci rozpoczynających

leczenie. Z ciągłością oddziaływań wiąże się również ich regularność. Bardzo istotne znaczenie ma

konsekwentnie przestrzegana kolejność określonych zajęć i zawsze ta sama pora ich organizowania.

Po pewnym czasie daje się zauważyć, że dzieci czekają na swoje zajęcia, a często domagają się ich,

stojąc już przy drzwiach prowadzących, np. do pracowni plastycznej. Stałość i regularność

stosowanych technik zapewnia dziecku poczucie bezpieczeństwa, a także zwiększa stopień

rozumienia sytuacji zewnętrznych. Niezwykle istotna jest również jednorodność oddziaływań

terapeutycznych. Dotyczy to głównie sposobu prowadzenia zajęć, sposobu porozumiewania się z

dzieckiem, a także temperamentu i cech osobowości terapeuty. W związku z tym ważne jest, aby

terapię dziecka psychotycznego prowadził zawsze ten sam terapeuta.

Powyższe techniki terapeutyczne mogą być również pomocne w pracy z dziećmi

znerwicowanymi, nadpobudliwymi, z zaburzeniami emocjonalnymi, a również w pracy z dziećmi

normalnie rozwijającymi się. Różnica polega tylko na proporcjach doboru poszczególnych technik,

czasie ich trwania oraz poziomie wykonywania.

W trakcie leczenia dziecka rodzice powinni być zaznajamiani ze wszystkimi stosowanymi

technikami. Służy to przeniesieniu oddziaływań terapeutycznych na teren domu. Często trudno jest

sprostać oczekiwaniom rodziców, którzy chcieliby widzieć natychmiastowy efekt terapii. Długi

czas oczekiwania na kolejne niewielkie efekty zniechęca ich do tej pracy. Porzucają ją, skierowując

aktywność w innych kierunkach, np. nadmiernej opiekuńczości lub aktywności społecznej na rzecz

innych chorych dzieci. Budującym przykładem są rodziny, które z pełną akceptacją stanu swego

dziecka, z pełnym zrozumieniem jego potrzeb, otaczają swe dziecko ciepłem, serdecznością i

czułością w każdej czynności i w każdym geście. I to jest właśnie najważniejsze źródło uzdrawiania

chorego człowieka.

---