Choroba Scheuermanna

Choroba Scheuermanna to kifotyczna deformacja powstająca przed okresem pokwitania. Choroba ta zaczyna się w wieku 10-14 lat. Deformacja kifotyczna kręgosłupa w chorobie Scheuermanna jest powodowana zaburzeniami wzrostu trzonów kręgów i postępującym klinowaceniem trzonów. Etiologia choroby jest dotychczas nieznana i budzi wiele kontrowersji.

Na obraz kliniczny choroby Scheuermanna składają się: "sztywna" deformacja kifotyczna, ograniczenie ruchomości oraz ból grzbietu. Ból według różnych autorów występuje w 20% - 70% przypadków. Deformacja kifotyczna może być zlokalizowana w odcinku piersiowym (najczęściej), piersiowo-lędźwiowym bądź lędźwiowym kręgosłupa. Deformacji kifotycznej może towarzyszyć skolioza. Objawy neurologiczne występują rzadko - w 1% przypadków.

Na objawy radiologiczne Choroby Scheuermanna składają się: sklinowacenie trzonów, nieregularne końce górnej i dolnej płytki trzonu, zwężone tarcze międzykręgowe, niefizjologiczne kąty krzywizn kręgosłupa w płaszczyżnie strzałkowej (na RTG bocznych).Dla rozpoznania choroby Scheuermanna nie jest wymagana obecność wszystkich objawów klinicznych i radiologicznych.

Celem leczenia jest: zapobieganie progresji deformacji, uwolnienie od bólu, zapobieganie zmianom zwyrodnieniowym kręgosłupa, korekcja kosmetyczna deformacji. W zależności od stopnia zaawansowania choroby i wieku pacjenta chorbę Scheuermanna leczy się zachowawczo lub operacyjnie.

W zakres leczenia zachowawczego wchodzi: gimnastyka korekcyjna, ćwiczenia z zastosowaniem stołu wyciągowego i tzw.autowyciągi, gorsety ortopedyczne i gipsowe ekstensyjne (wyprostne) W przypadkach o łagodnym przebiegu leczenie zachowawcze prowadzi się do uzyskania dojrzałości kostnej kręgosłupa. Po zakończeniu wzrostu kostnego deformacja kifotyczna nie pogłębia się, lecz dolegliwości bólowe mogą trwać nadal.

Wskazaniami do operacyjnego leczenia Choroby Scheuermanna są: ból, intensywnie narastająca kifoza, ograniczenie ruchomości oddechowej klatki piersiowej W leczeniu operacyjnym stosuje się tzw.uwolnienie przednie w celu uzyskania lepszej ruchomości kifozy połączone ze spondylodezą tylną i korekcję z użyciem instrumentarium kompresyjnego.

_

Pacjent z chorobą Scheuermanna. Wykonano zabieg operacyjny uwolnienia przedniego
przez torakoskopię i spondylodezę z korekcją na instrumentarium kompresyjnym.

Kręgozmyk

Mianem kręgozmyku (inaczej - spondylolisteza) określa się chorobę zaliczaną do grupy deformacji kręgosłupa. Polega ona na przesunięciu (podwichnięciu) 2 kręgów względem siebie (wyższy kręg ulega przesunięciu do przodu względem niższego).

Pacjent z kręgozmykiem L5-S1 III stopnia.

Taki stan prowadzi do utraty stabilności kręgosłupa, pogorszenia sprawności ruchowej chorego człowieka, przewlekłego bólu oraz wystąpienia różnych objawów neurologicznych.

Czasem z kręgozmykiem mylone są inne choroby:

- tyłozmyk (retrospondylolisteza) jest odwrotnością kręgozmyku. Polega na przesunięciu do tyłu kręgu wyższego. Tyłozmyk osiąga niewielki stopień, lecz współistnieje z niestabilnością kręgosłupa (wiotki układ więzadłowo-torebkowy)

Pacjent z wielopoziomową niestabilnością kręgosłupa i wielopoziomowym tyłozmykiem

- spondyloliza jest to przerwanie łuku w miejscu tzw. węziny bez przemieszczenia kręgów . Powstaje wskutek złamania zmęczeniowego łuku. Spondyloliza jest często bezobjawowa, lecz może być wstępem do powstania kręgozmyku. Może też dawać dolegliwości bólowe ze strony kręgosłupa. Spondyloliza występuje w około 4% populacji.

Spondyloliza

Klasyfikacja kręgozmyków wg Wiltse i ich krótka charakterystyka

- węzinowy (inaczej istmiczny) stanowi ponad połowę przypadków wszystkich kręgozmyków. Polega na przerwaniu węziny łuku (spondylolizie) z przemieszczeniem kręgu. Kręgozmyk węzinowy jest typowy dla pacjentów dorosłych (najczęściej 3-4 dekada życia).

- dysplastyczny - jest to wrodzony niedorozwój łuków i stawów kręgu. Występuje w około 1/4 przypadków tej choroby. Kręgozmyk ten jest typowy dla dzieci i młodzieży.

- zwyrodnieniowy (nazywany inaczej, choć niesłusznie rzekomym) stanowi około 1/5 wszystkich spondylolistez. Jest typowy dla ludzi starszych. Związany jest ze zwyrodnieniem stawów kręgosłupa i krążka międzykręgowego. Progresuje tylko do pewnego momentu i nie osiąga dużego stopnia, jednak wytwórcze zmiany zwyrodnieniowe mogą dawać wtórną ciasnotę kanału kręgowego

- urazowy jest to ześlizg na podłożu urazowego złamania łuku.

Uraz często ujawnia trwający od dawna ześlizg. Skutkiem tego kręgozmyk urazowy jest rozpoznawany częściej niż faktycznie występuje.

- patologiczny jest to ześlizg na podłożu chorób niszczących stabilność kręgosłupa (czynniki jatrogenne, nowotwory, zapalenia). Tak jak spondylolisteza urazowa występuje wyjątkowo rzadko.

Objawami ogólnymi kręgozmyku są ból, neuropatie, deformacja tułowia i pogorszenie sprawności ruchowej chorego.

Objawy neurologiczne:

- niedowłady, zaniki mięśniowe (częste)
- osłabienie odruchów (częste)
- objawy podrażnienia korzeni (dodatni objaw Lasegua)
- chromanie przestankowe typu ogona końskiego (częste w wiekszych kręgozmykach)
- zaburzenia potencji (z uwagi na “wstydliwe pytania” notowane rzadziej)
- zaburzenia zwieraczy pęcherza i odbytu (rzadkie)
- zaburzenia czucia (częste)

Objawy przedmiotowe

- uskok w lini wyrostków kolczystych (charakterystyczny)
- ograniczenie ruchomości kręgosłupa (objaw Schobera - bez znaczenia w diagnostyce)
- zmniejszenie przodopochylenia kości krzyżowej. Ustawia się ona wraz z miednicą bardziej pionowo (występuje w większych kręgozmykach)
- “wiszące pośladki” (mają swą przyczynę w bardziej pionowym ustawieniu kości krzyżowej)
- chód pajaca (ta sama przyczyna) Chory chodzi na lekko ugiętych nogach zrotowanych na zewnątrz.
- zmiany kształtu lordozy lędźwiowej (obrazowo można to określić jako płaskie deskowate plecy z uskokiem)

Stopnie kręgozmyku (wg Meyerdinga)

I° - do 25%

II° - 25% - 50%

III°- 50% - 75%

IV°- 75% - 100%

Spondyloptoza - powyżej 100% (całkowita utrata styczności 2 kręgów)

Diagnostyka

- zdjęcia radiologiczne przeglądowe (wystarczające do rozpoznania)
- tomografia komputerowa (wskazana do oceny zwężenia kanału kręgowego szczególnie w kręgozmyku zwyrodnieniowym)
- przewodnictwo nerwów obwodowych (jako dodatkowa ocena neuropatii)
- radilulografia (badanie historyczne zastępowane obecnie przez inne)
- rezonans magnetyczny (wskazany przy niezgodności objawów neurologicznych z poziomem kręgozmyku)

Leczenie kręgozmyku

Leczenie zachowawcze można prowadzić w kręgozmyku o niedużym stopniu (I° i niektóre II°), udokumentowanym braku progresji ześlizgu, niedużym nasileniu bólu (bóle okresowe) i braku objawów neurologicznych.

Leczenie zachowawcze obejmuje:

- w ostrym okresie bólowym - unieruchomienie (łóżko), leki przeciwbólowe i zmniejszające napięcie mięśniowe.
- rehabilitacja po uspokojeniu ostrego bólu
- gorset ortopedyczny lub sznurówka w doleczaniu
- unikanie obciążeń kręgosłupa

Leczenie operacyjne należy przeprowadzić, gdy u chorego występują objawy neurologiczne, lub ześlizg osiąga większy stopień (od II°), gdy występuje progresja nawet małego ześlizgu, oraz progresja bólu i neurologii. Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest też brak pozytywnych wyników leczenia zachowawczego po okresie 3 miesięcy i długotrwały wywiad bólowy.

Leczenie operacyjne obejmuje:

- spondylodezę

- repozycję i stabilizację

- rewizję i dekompresję struktur nerwowych

Spondylodezę tylną in situ (bez nastawienia) można wykonać w niedużych nieprogresujących kręgozmykach u pacjentów zgłaszających okresowe dolegliwości bólowe bez repozycji kręgozmyku. Lepiej jednak dążyć do uzyskania anatomicznego ustawienia kręgosłupa. W większych kręgozmykach najlepsza jest repozycja i stabilizacja na instrumentarium z jednoczesnym usztywnieniem międzytrzonowym.

Anatomiczne nastawienie kręgosłupa nie jest koniecznym warunkiem powodzenia leczenia. Najważniejszym czynnikiem powodzenia operacji i zadowolenia pacjenta jest odbarczenie korzeni i stabilizacja zabezpieczająca przed progresją.

_

Pacjent z kręgozmykiem L5-S1. Wykonano zabieg operacyjny repozycji na instrumentarium
i spondylodezy międzytrzonowej z użyciem czopu.

Osteoporoza

Osteoporoza należy do najczęstszych chorób współczesnej cywilizacji. Zagrożona jest nią co dziesiąta osoba.

Osteooporoza jest chorobą szkieletu doprowadzającą do nadmiernej utraty masy kostnej połączonej z upośledzeniem jej architektury. Kości stają się kruche, mniej odporne na wszelkiego rodzaju obciążenia i łatwo się łamią.

Proces stopniowego powolnego zmniejszania się masy kostnej jest zjawiskiem normalnym. Rozpoczyna się ok.30 r.ż. i jest wyrazem starzenia się kości. U mężczyzn przebiega on równomiernie przez całe życie, natomiast u kobiet wzrasta gwałtownie po okresie menopauzy. Utrata masy kostnej przebiega przez długi okres niezauważalnie. Najczęściej jej pierwszym objawem są złamania : nadgarstka, trzonów kręgowych oraz szyjki kości udowej.

Osteoporoza nie grozi wszystkim. Najczęściej chorują kobiety w podeszłym wieku, rasy białej o szczupłej budowie ciała, obciążone wywiadem rodzinnym w kierunku osteoporozy. Osoby nadużywające alkohol, prowadzące siedzący tryb życia, spożywające niedostateczną ilość wapnia, nadmierną ilość białka są na nią narażone bardziej. Przyjmowanie przewlekłe niektórych leków np. kortykoidów zwiększa zagrożenie tą chorobą.

Decydującymi czynnikami, które wpływają na wystąpienie osteoporozy są maksymalna masa kostna, osiągana około 30 r.ż. oraz szybkość jej utraty w latach następnych. Znacznie łatwiej jest zapobiegać osteoporozie niż ją leczyć. Dlatego ważne jest aby jak najszybciej wychwycić osoby, u których ryzyko wystąpienia zmian jest duże i to w okresie, gdy zmiany są odwracalne.

Diagnostyka zmierza w kierunku określenia gęstości kości, oznaczenia tempa resorpcji i tworzenia tkanki kostnej, oceny ogólnego stanu zdrowia i stwierdzenia czy nie doszło do deformacji bądź złamań. Oprócz badania lekarskiego wykonujemy badania podstawowe, stężenie cukru, wapnia, fosforu i biochemicznych parametrów czynności nerek, wątroby, niekiedy tarczycy i hormonów żeńskich oraz badania rtg, densytometryczne, ultrasonograficzne oraz CT. W celu oceny przebudowy tkanki kostnej, we krwi i moczu oznacza się wskaźniki informujące o nasileniu resorpcji i tworzenia kości.

Badanie rentgenowskie jako podstawowe i najłatwiej dostępne nie jest jednak dobrą metodą dla określenia stopnia ubytku masy kostnej. Mówi bardziej o deformacjach lub złamaniach, czyli skutkach osteoporozy.

Przełomem w diagnostyce osteoporozy stało się wprowadzenie badań densytometrycznych umożliwiających precyzyjne, ilościowe określenie gęstości kości. Najnowocześniejszą odmianą densytometrii jest dwuenergetyczna absorpcjometria rentgenowska (DXA) pozwalająca na badanie całego szkieletu. Najczęściej dokonywane są pomiary odcinka lędźwiowego kręgosłupa oraz kości udowej.

Gęstość kości (BMD - bone mineral density) oznaczana jest w gramach. Wartość ta porównywana jest z normami dla danej populacji i wynik jest podawany jako procent w stosunku do szczytowej masy kostnej oraz w odniesieniu do wartości należnej dla płci i wieku badanej osoby.

Wprowadzenie technicznych modyfikacji aparatury ultrasonograficznej umożliwiło wykorzystanie jej do badania kości. Przy pomiarach kości analizowane są fale przechodzące przez badany obiekt. W czasie badania mierzone są 2 parametry:

1. Szybkość fali ultradźwiękowej (SOS) w czasie jej wędrówki przez kość piętową, badająca funkcję gęstości i elastyczności kości,

2. Osłabienie fali ultradźwiękowej (BUA) zależne od ilości tkanki kostnej na drodze fali ultradźwiękowej oraz od struktury kości beleczkowej.

Z obu tych wskaźników wyliczany jest parametr o nazwie "stiffness" - sztywność, będący wskaźnikiem wytrzymałości kości.

Ultrasonografia pozwala wyłowić pacjentów z osteoporozą równie skutecznie jak DXA. Dodatkowo należy oznaczyć wskaźniki przebudowy kości. Dopiero łączna ocena wszystkich tych badań pozwala ocenić stopień zaawansowania osteoporozy, prognozować zmiany masy kostnej i sposób postępowania.

Zapobieganie:

1. Odpowiednia dieta

2. Aktywność fizyczna

3. Hormonoterapia w okresie menopauzy

4. Ekspozycja na światło słoneczne

5. Unikanie czynników przyspieszających ubytek masy kostnej.

Objawy osteoporozy: Objawy chorobowe powstają późno, zwykle, gdy dochodzi do złamań kręgów lub kości długich. W zaawansowanej osteoporozie obserwuje się pochylenie sylwetki ciała, zaokrąglenie pleców, zmniejszenie wzrostu, bóle pleców.

Leczenie. Wybór leku należy do lekarza. Leki stosowane w leczeniu osteoporozy można podzielić na takie, które głównie hamują resorpcję kości (estrogeny, kalcytonina, difosfoniany) oraz takie, które pobudzają tworzenie nowej tkanki kostnej (związki fluoru). Z reguły leki te winny być stosowane wraz ze związkami wapnia oraz wit. D.

Duża ilość dostępnych leków, a przede wszystkim indywidualnego dostosowania terapii do wieku, płci, masy kostnej oraz szybkości przebudowy tkanki kostnej konkretnej osoby powoduje, że skuteczne leczenie osteoporozy jest możliwe tylko pod okiem doświadczonego lekarza.

9

---