Równowaga wodna, elektrolitowa i kwasowo-zasadowa oraz jej zaburzenia

A: Płyny i elektrolity

1. Całkowitą zawartość płynów w organizmie wyraża się jako odsetek masy ciała, zmienia się ona w zależności od wieku.

a. U niemowlęcia płyny stanowią 80% masy ciała.

b. U dziecka 3-lctniego zawartość płynów wynosi około 65% masy ciała,

c. U 15-latka płyny stanowią około 60% masy ciała.

2.W skład płynów ustrojowych wchodzą woda i jony. Płyn rozdzielony jest pomiędzy przedział wewnątrzkomórkowy i zewnątrzkomórkowy. Na płyn wewnątrzkomórkowy) składa się ciekła zawartość wszystkich komórek, jego głównym jonem jest potas. Na płyn zewnątrzkomórkowy składają się wszystkie płyny rozmiesz­czone po zewnętrznej stronie błon komórkowych (osocze, chlonka, płyn mózgowo-rdzeniowy); głównym jonem jest sód.

a.U noworodka płyn zewnątrzkomórkowy stanowi 50% wszystkich pły­nów ustrojowych, co czyni go bardziej podatnym na odwodnienie i prze- wodnienic.

b. W wieku wczesnodziecięcym płyn zewnątrzkomórkowy stanowi 30% wszystkich płynów ustrojowych.

3. Podstawowe zapotrzebowanie płynowe w przeliczeniu nu wydatek kalory­czny wynosi:

a.Dla dziecka ważącego od 3 do 10 kg - 100 ml/kg;

b. Dla dziecka ważącego od 10 do 20 kg -1000 ml i dodatkowo 50 ml na każ­dy kilogram masy ciała powyżej 10 kg;

c. Dla dziecka ważącego powyżej 20 kg -1500 ml i dodatkowo 20 ml na każ­dy kilogram masy ciula powyżej 20 kg.

4.Zaburzenia wodno-elektrolitowe (up. wskutek biegunki, wymiotów, gorą­czki czy oparzeń) zdarzają się częściej i narastają gwałtowniej u niemowląt i małych dzieci w porównaniu z dziećmi starszymi i osobami dorosłymi.

5. Zwiększona wrażliwość niemowląt i małych dzieci na zaburzenia równowa­gi wodno-elektrolitowej wynika z ich szczególnych cech fizjologicznych, do których należą:

- większa odsetkowa zawartość wody i większa powierzchnia ciała w sto­sunku do masy;

- proporcjonalnie większa zawartość płynu zewnątrzkomórkowego;

- szybsze tempo metabolizmu, niosące konieczność szybszego uzupełnia­nia strat wody ustrojowej (tak zwanego obrotu wody);

- niedojrzałość nerek i systemów utrzymujących homeostazę (bufo­rujących);

- znacznego stopniu niewidoczna utraty wody;

- niedojrzałość mechanizmów utrzymania temperatury ciata (dreszcze® pocenie się). .

6. Zapotrzebowanie niemowląt i dzieci na płyny zmienia się w obecności pewnych swoistych zaburzeń.

- Wzrasta w stanach gorączkowych, biegunce, wymiotach, moczówce prostej, niewydolności nerek z wielomoczem, oparzeniach, wstrząsie i przy zwiększonej częstości oddechów.

- Spada w niewydolności serca, niewydolności nerek ze skąpomoczem, stanach wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, przy wentylacji mechanicznej, w zespole nieadekwatnego wydzielania hormonu anty- diuretycznego oraz w okresie pooperacyjnym

Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej

1. Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej stanowią częste powikłanie biegunki, wymiotów i stanów gorączkowych u niemowląt i małych dzieci. Mogą one również wystąpić jako powikłanie chorób układu oddechowego i wewnątrzwydzielnieczego oraz zaburzeń nerkowych i metabolicznych

2. Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej obejmują kwasicę, będącą wynikiem nagromadzenia kwasów lub utraty zasad, oraz zasadowicę, będącą skutkiem nagromadzenia zasad lub utraty kwasów.

- Kwasica oddechowa jest rezultatem obniżonej lub nieprawidłowej wentylacji płucnej, co prowadzi do wzrostu ciśnienia parcjalnego dwutlęku węgla(PCO2;) i obniżenia pH krwi.

- Kwasica metaboliczna jest elektem nadmiernego dowozu nielotnymi kwasów lub utraty zasad, co prowadzi do obniżenia pH krwi i obniżenia stężenia wodorowęglanów (HCO3-) w osoczu.

- Zasadowica oddechowa jest wynikiem wzrostu częstości i głębokości oddechów, co prowadzi do obniżenia PCO2, i wzrostu pH krwi.

- Zasadowica metaboliczna jest skutkiem nadmiaru zasad lub utraty kwasów, co prowadzi do wzrostu pH moczu i krwi oraz wzrostu stężenia HCO3- w osoczu.

3.Mechanizmy kompensacyjne odzwierciedlają dążenie organizmu do wy­równania zaburzeń kwasowo-zasadowych poprzez zmianę tych składników równania równowagi kwasowo-zasadowej, których nie dotyczy pierwotne zaburzenie.

4. Do czasu ustąpienia przyczyny wywołującej, u dziecka z zaburzeniami rów­nowagi kwasowo-zasadowej konieczne jest stosowanie działań podtrzy­mujących. Zalicza się do nich:

- zapewnienie prawidłowego nawodnienia;

- uzupełnianie elektrolitów;

- korygowanie zaburzeń kwasowo-zasadowych.

A.Odwodnienie

Opis

1.Pojęcie „odwodnienie” oznacza nadmierną utratę wody zawartej w tkankach ciała. Zaburzenie to występuje dosyć powszechnie u niemowląt i małych dzieci, pojawia się, gdy całkowita objętość utraconych płynów przewyższa objętość płynów przyjętych.

2. Odwodnienie klasyfikuje się w oparciu o stopień ciężkości oraz typ.

a. Stopień ciężkości. Wyróżnia się odwodnienie stopnia łagodnego, śred­niego i ciężkiego.

- Odwodnienie łagodne cechuje się utratą płynu nie przekraczając 5% wyjściowej masy ciała.

- Odwodnienie średnie cechuje się utratą płynu w granicach 5- 10%. wyjściowej masy ciała.

- Odwodnienie ciężkie przebiega z utratą płynu przekraczającą 10% wyjściowej masy ciała.

b. Typ. Wyróżnia się trzy typy odwodnienia - izotoniczne, hipertoniczne i hipotoniczne.

- Odwodnienie izotoniczne charakteryzuje się utratą wody i elektroli­tów w równomiernych proporcjach. Jest to najczęściej występując v typ odwodnienia (stanowi około 70% przypadków odwodnienia w prze­biegu biegunek niemowlęcych).

- Odwodnienie hipertoniczne charakteryzuje się utratą wody w stop­niu przewyższającym utratę elektrolitów. Ten typ stanowi około 20%,`i; przypadków odwodnienia w przebiegu ostrych biegunek niemowlę- cych.

- Odwodnienie hipotoniczne charakteryzuje się utratą elektrolitów w stopniu przewyższającym utratę wody. Stanowi ono 10% przypadków odwodnienia w przebiegu ostrych biegunek u niemowląt.

B. Etiologia

1. Odwodnienie może być wynikiem niewidocznej utraty wody (parowanie z powierzchni skóry i dróg oddechowych), zwiększonej utraty wody drogą nerkową i przez przewód pokarmowy oraz niedostatecznego przyjmowania płynów.

2.. Do potencjalnych przyczyn odwodnienia należą:

a. nasilone wymioty i biegunka;

b. niedostateczne przyjmowanie płynów;

c. cukrzycowa kwasica ketonowa;

d. ciężkie oparzenia;

e. przedłużająca się, wysoka gorączka;

f. hiperwentylacja.

C. Patofizjologia

Patofizjologia zależy od typu odwodnienia.

1. Odwodnienie izotoniczne

a. Utrata płynów dotyczy w większym stopniu przestrzeni zewnątrzkomórkowej, w tym objętości krwi krążącej, co czyni dziecko wrażliwym na wystąpienie wstrząsu oligowolemiczncgo.

b. Stężenie sodu (Na⁺) w surowicy obniża się lub utrzymuje w granicach prawidłowych, stężenie chlorków (Cl-) obniża się, zaś stężenie potasu (K) pozostaje prawidłowe lub obniża się.

2. Odwodnienie hipertoniczne

a. Utrata wody przewyższająca stopień utraty elektrolitów powoduje prze­mieszczenie płynu z przestrzeni wewnątrzkomórkowej do zewnątrzko- mórkowej, co może doprowadzić do zaburzeń neurologicznych, np. drgawek.

b. Stężenia sodu i chlorków w surowicy wzrastają, a stężenie potasu jest zmienne.

3. Odwodnienie hipotoniczne

a. W przypadku odwodnienia hipotonicznego dochodzi do przemieszczania się wody z przestrzeni zewnątrz- do wewnątrzkomórkowej w celu utrzyma­nia równowagi osmotycznej. To z kolei nasila utratę płynu zewnątrzkomórkowego i zwykle prowadzi do wstrząsu oligowolemiczncgo.

b. Stężenia sodu i chlorków w surowicy obniżają się, stężenie potasu jest zmienne.

Proces pielęgnowania dziecka odwodnionego

a. Objawy kliniczne:

- Wzmożone pragnienie.

- Ogólne osłabienie.

- Utrata masy ciała.

- Suche śluzówki jamy ustnej.

- Obniżone wytwarzanie lez lub jego brak.

- Obniżone napięcie skóry i wydłużony czas powrotu włośniczkowego.

- Zapadnięte gałki oczne.

- Zapadnięte ciemiączka.

- Zmniejszona objętość wydalanego moczu. ,

- Tachykardia.

- Przyspieszenie oddechu.

- Obniżone ciśnienie tętnicze.

- Nadmierne pragnienie.

b. Wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych

- Badanie ogólne moczu ujawnia znaczne zagęszczenie moczu z jego wysokim ciężarem właściwym (> 1030) i wysoką osmolarnością.

- Morfologia krwi ujawnia wzrost hematokrytu.

- Podwyższone stężenie azotu mocznika w surowicy.

- Oznaczenia poziomu elektrolitów wykazują obniżone stężenie sodu w moczu oraz zmiany stężeń elektrolitów (np. Na⁺, K⁺, Cl-) w surowicy.

- Gazometria tętnicza wykazuje obniżone pH krwi (w razie gdy u dzie­cka występuje kwasica).

Diagnoza pielęgniarska. Obniżona objętość płynów ustrojowych. "

Planowanie postępowania i wyznaczanie celów. Osiągnięcie i utrzymanie prawidłowego stanu nawodnienia dziecka.

Metody osiągania celów postępowania. Przywrócenie i utrzymanie pra­widłowego stanu nawodnienia stanowi podstawowy cel działań pielęg­niarskich.

a. Na wstępie dokonaj pomiaru masy ciała, a następnie monitoruj jej zmiany, odzwierciedlające przybytek lub utratę płynów.

b. Monitoruj i zapisuj dokładne objętości płynów przyjętych i wydalonych.

c. Stosuj płyny dożylnie. Uzupełnianie płynów tą drogą wymagane jest w przypadku, gdy dziecko nie jest w stanie przyjąć objętości płynu, któ­ra pokryłaby podstawowe zapotrzebowanie dobowe, dotychczasowe straty oraz bieżącą utratę płynów.

- Na wstępie podaje się bolus [szybki, jednorazowy wlew pozajelitowy] izotonicznego roztworu elektrolitów w objętości 10-20 ml na kilogram masy ciała. Ten etap postępowania przeciw­wskazany jest w razie odwodnienia hipertonicznego ze względu na ry­zyko wywołania zatrucia wodnego.

- Dalsze postępowanie ma na celu uzupełnienie strat wodno-elektrolitowych. Zazwyczaj podaje się roztwór chlorku sodu zawierający 5% glukozę, jednakże wybór rodzaju płynu opiera się na prawdopodob­nym typie odwodnienia i jego przyczynie.

- Do roztworu podawanego dożylnie można dodać wodorowę­glan sodu w celu skorygowania kwasicy. Nie należy dodawać pota­su do chwili potwierdzenia prawidłowej czynności nerek (uzyska­nia diurezy).

- Często kontroluj wkłucie i zestaw kroplówkowy oraz sprawdzaj tem­po przepływu płynu.

- Naucz rodziców dziecka zasad postępowania z wkłuciem dożylnym (właściwe ułożenie ręki, ostrożne przemieszczanie dziecka).

d. Stosuj, zgodnie z zaleceniami, nawadnianie doustne w celu przywróce­nia równowagi płynowej. Podawaj małe objętości płynów doustnych (np. 30-60 ml co godzinę).

e. Pełną dietę można włączyć po uzyskaniu dobrego nawodnienia dziecka i opanowaniu przyczyny wywołującej.

f. Dietę należy wprowadzać stopniowo, zgodnie z zaleceniami, sprawdza­jąc jak dziecko ją znosi.

5. Kryteria pozytywnej oceny wyników postępowania. Osiągnięcie i utrzy­manie właściwego stopnia nawodnienia dziecka, czego dowodzi przyrost masy ciała, powrót prawidłowego zabarwienia i napięcia skóry oraz pra­widłowe wyniki oznaczeń poziomu elektrolitów.

Objawy kliniczne w poszczególnych stopniach ciężkości odwodnienia

Łagodny: Utrata płynów< 5%, Poziom świadomości dziecka- Przytomne, Zabarwienia skóry-Blada, Napięciu skóry-Obniżone, Błony śluzowe- suche, objętość moczu- obniżona, Ciśnienie tętnicze- Prawidłowe, Czystość tętna- Prawidłowa lub podwyższona, Czas powrotu włośniczkowego -Prawidłowy (< 2 s)

Średni: Utrata płynów- 5-9%, Poziom świadomości dziecka- drażliwe, podsypiające, Zabarwienia skóry- szara, Napięciu skóry- wiotka, błony śluzowe- bardzo suche, objętość moczu- skąpomocz, Ciśnienie tętnicze- Prawidłowe lub obniżone, Czystość tętna- Podwyższone, Czas powrotu włośniczkowego - Wydłużony ( 2-3 s)

Ciężki: Utrata płynów > lub = 10%, Poziom świadomości dziecka- podsypiające aż do śpiączki, Zabarwienia skóry- marmurkowa, Napięciu skóry - bardzo wiotka, błony śluzowe- spieczone, objętość moczu- skąpomocz znacznego stopnia, Ciśnienie tętnicze- obniżone, Czystość tętna- szybkie i nitkowate, Czas powrotu włośniczkowego - Wydłużony ( >3 s)

Biegunka

A. Opis

1. Pojęcie to oznacza częste oddawanie luźnych stolców o nieprawidłowo du­żej zawartości wody. Wyróżnia się biegunki łagodne, średniego stopnia i ciężkie; ostre i przewlekłe; zapalne i niezapalne. Objaw ten stanowi mani­festację zaburzeń jelitowego transportu wody i elektrolitów.

2. Biegunkę ostrą odróżnia od przewlekłej czas trwania krótszy niż 4 tygodnie w przypadku niemowląt i 3 tygodnie w przypadku starszych dzieci [w Polsce biegunką ostrą określa się stan chorobowy nieprzekraczający 10 dni. Biegunka utrzymująca się powyżej 10-14 dni to biegunka przewlekła.

3. Ostra biegunka stanowi jeden z najczęściej występujących problemów zdrowotnych u dzieci poniżej 5. roku życia i jest wiodącą przyczyną zgonów dzieci w krajach rozwijających się.

B.Etiologia

1.Biegunka ostra

a. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym ostrej biegunki niebakteryjnej (nieżytu żołądkowo- jelitowego) jest rotawirus.

b. Do patogenów bakteryjnych wywołujących ostre biegunki należą Escherichia coli oraz pałeczki Salmonella i Shigella. Biegunka spowodowana to­ksyną Clostridium difficile może stanowić następstwo antybiotykoterapii.

c. Pozostałe przyczyny ostrych biegunek obejmują zakażenia o innej loka­lizacji (np. górnych dróg oddechowych lub układu moczowego), prze-karmienie, antybiotykoterapię, zatrucia pokarmowe, zespól jelita drażliwegoliwego, zapalenie jelit oraz nietolerancję laktozy.

2. Biegunka przewlekła zwykle występuje w przebiegu jednego lub kilku z poniższych stanów:

- Zespoły upośledzonego wchłaniania.

- Wady anatomiczne.

- Alergie pokarmowe.

- Nietolerancja laktozy.

- Odpowiedź zapalna.

- Niedobory odporności.

- Zaburzenia motoryki jelit.

- Zaburzenia wewnątrzwydzielnicze,

- Inwazje pasożytnicze.

- Przewlekła biegunka nieswoista.

3.Do czynników sprzyjających wystąpieniu biegunki zalicza się młodszy wiek, niedożywienie, obecność chorób przewlekłych, stosowanie antybiotyków, spożywanie skażonej wody, złe warunki sanitarno-higieniczne, nie­właściwe przyrządzanie lub przechowywanie żywności, podróże do krajów nisko rozwiniętych.

C.Patofizjologia

Patofizjologia uzależniona jest od przyczyny wywołującej biegunkę:

1. Endotoksyny bakteryjne wnikają do komórek nabłonka jelitowego i niszczą je, co nasila wydzielanie płynu i elektrolitów przez komórki śluzówki: krypt jelitowych.

2. Uszkodzenie komórek śluzówki kosmków jelitowych przez wirusy zmniej­sza zdolność do wchłaniania płynu i elektrolitów, co wynika ze zmniejszo­nej powierzchni jelita.

3. Patogeneza biegunki przewlekłej zależy od przyczyny leżącej u jej podłoża. Przykładem zaburzenia wchłaniania powodującego przewlekłą biegunkę jest celiakia.

Proces pielęgnowania dziecka z biegunką

1.Wyniki badań służących ocenie stanu pacjenta

a. Dane z wywiadu

- Możliwość kontaktu z osobami chorymi zakaźnie, skażoną żywno­ścią lub innymi czynnikami wywołującymi.

- Wywiad uczuleniowy.

- Podróże odbyte w ostatnim okresie (zwłaszcza do krajów rozwija­jących się),

- Nawyki żywieniowe dziecka, np. skłonność do przejadania się.

b. Objawy kliniczne uzależnione są od stopnia ciężkości biegunki.

- Biegunka łagodna charakteryzuje się oddawaniem niewielu luźnych stolców w ciągu doby przy braku innych objawów.

- Biegunka średnia cechuje się oddawaniem większej liczby luźnych lub wodnistych stolców, podwyższoną temperaturą ciała, niekiedy towa­rzyszącymi wymiotami i drażliwością, utratą masy ciała lub nieprzybywaniem na wadze, zazwyczaj przy braku objawów odwodnienia.

- Biegunka ciężka charakteryzuje się oddawaniem licznych stolców, objawami odwodnienia średniego lub znacznego stopnia, zaostrze­niem rysów twarzy, cichym płaczem, drażliwością, niecelowymi ru­chami ciała, nieprawidłowościami odruchów oraz niekiedy senno­ścią, śpiączką czy wyglądem jak w stanic agonalnym.

- Objawy towarzyszące mogą obejmować gorączkę, nudności, wymioty oraz kaszel.

c. Wyniki badań laboratoryjnych i dodatkowych. W niepowikłanej bie­gunce bez towarzyszącego odwodnienia nie ma potrzeby wykonywania nadmiaru badań.

+Badanie stolca może wykazać:

- obecność leukocytów wielojądrzastych, która odróżnia infekcję bakteryjną od wirusowej;

- obecność czynników wywołujących (np. toksyna Clostridium diffi­cile, pasożyty i ich jaja, wirusy).

+ Metodą immunoenzymatyczną (ELISA) można potwierdzić obec­ność w stolcu rotawirusa.

+ pH stolca poniżej 6 i obecność substancji redukujących sugeruje upośledzenie wchłaniania węglowodanów.

+ Badanie ogólne moczu i pomiar stężeń elektrolitów w surowicy służą do oceny stanu nawodnienia

+ Gazometria krwi tętniczej może ujawnić kwasicę.

2. Diagnozy pielęgniarskie

- Obniżona objętość płynów ustrojowych.

- Niedostateczne pokrycie zapotrzebowania żywieniowego.

- Ryzyko zakażeń.

- Upośledzenie wytrzymałości skóry.

3. Planowanie postępowania i wyznaczanie celów

- Dziecko wykazuje oznaki świadczące o prawidłowym nawodnieniu.

- Dziecko jest w stanie spożywać pełnowartościowe pożywienie.

- Dziecko nie wykazuje objawów zakażenia i nie zaraża innych dzieci

- Skóra dziecka pozostaje nienaruszona.

4. Metody osiągania celów postępowania

a. Przywróć prawidłowy stan nawodnienia.

- Stosuj nawadnianie doustne w przypadku biegunek średniego stopnia, którym towarzyszy odwodnienie.

- Stosuj płyny drogą dożylną w przypadku ciężkich biegunek z towarzyszącym odwodnieniem. Zazwyczaj podaje się roztwory glukozy (5%) oraz soli fizjologicznej. Początkowo należy podać bolus o objętości 20-30 ml/kg masy ciula. Nawadnianie dożylne utrzymuje się zwykle przez pierwsze 24 godziny.

- Kontroluj objętości płynów przyjętych i wydalonych oraz codziennie waż dziecko.

b. Zapewnij właściwe odżywianie.

- Obserwuj i notuj, jak dziecko toleruje podawane pokarmy.

- Stosuj nawadnianie drogą doustną, następnie rozpocznij stopniowi przywracanie pełnej diety. W przypadku dzieci karmionych piersią należy kontynuować karmienie.

- Jak najwcześniej przywracaj poszczególne składniki pokarmowe. Unikaj typowej diety opartej na bananach, ryżu, jabłkach i sucharach. Dieta taka ma niską kaloryczność, małą zawartość białka i jonów, zaś wysoką - węglowodanów.

c. Zapobiegaj zakażeniom.

- Przestrzegaj zasad zapobiegania szerzeniu się zakażeń drogą pokarmową.

- Dbaj o prawidłowe mycie rąk.

- Naucz dziecko i rodzinę techniki właściwego mycia rąk.

d. Zapewnij pielęgnację i ochronę skóry.

- Wietrz części ciała stykające się z pieluszką.

- Często zmieniaj pieluszki.

- Utrzymuj w czystości obszar w sąsiedztwie odbytu, unikaj dostępnych w handlu nawilżonych chusteczek, które mogą zawierać i stancje drażniące.

- Stosuj maści, jeśli zostały zalecone.

e. Kryteria pozytywnej oceny wyników postępowania.

- Dziecko jest prawidłowo nawodnione.

- Dziecko jest właściwie odżywiane.

- Nie stwierdza się obecności zakażenia.

- Skóra dziecka pozostaje nieuszkodzona.

Gorączka

A.Definicja

1. Gorączka to nieprawidłowo podwyższona temperatura ciaia powyżej 38°C. Jest lo objaw chorobowy, a nie choroba sama w sobie.

2. W połączeniu z innymi objawami klinicznymi może świadczyć o ciężkości stanu dziecka (np. aktywne, przytomne dziecko z temperaturą 40°C wyma­ga mniejszej uwagi niż apatyczne, podsypiające dziecko z temperaturą 39°C).

B.Etiologia

Gorączka jest zazwyczaj wynikiem nieprawidłowości w obrębie podwzgórzowego ośrodka kontroli temperatury, które mogą powstać w wyniku z niżej wymienionych zaburzeń:

1. Do częstych przyczyn wystąpienia gorączki u niemowląt należą: zakaził górnych i dolnych dróg oddechowych, zapalenie gardła, zapalenie ucha środkowego oraz uogólnione i pokarmowe infekcje wirusowe. Innymi częstymi przyczynami gorączki u niemowląt są reakcje poszczepienne i przegrzanie wskutek zbyt ciepłego ubierania.

2. Do poważniejszych przyczyn gorączki należą: zakażenia dróg moczowych i zapalenia płuc, posocznice, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia kostno-mięśniowe, septyczne zapalenia stawów, nowotwory, zaburzenia immunologiczne, zatrucie lub przedawkowanie i odwodnienie.

C.Patofizjologia

Zaburzenie mechanizmów termoregulacji prowadzi do zwiększonej produkcji ciepła i zmniejszonej utraty ciepła z organizmu. Pirogeny (substancje powodujące wzrost temperatury są uwalniane do krwiobiegu, powodując podrażnienie podwzgórza do produkcji i wyzwalania prostaglandyn, które inicjują powstanie gorączki.

D.Ocena wyników badania

1. Objawy kliniczne

a. Temperatura powyżej 38,9C, a zazwyczaj 40,6”C mierzona pod pachą.

b. Zaczerwienienie skóry, pocenie się i dreszcze.

c. Niepokój lub senność.

2. Badania laboratoryjne i testy diagnostyczne. Wyniki badań będą się różnić w zależności od przyczyny gorączki.

E.Postępowanie pielęgniarskie

1.Zapewnij stabilną temperaturę ciała

- Utrzymuj stabilną temperaturę ciała.

- Oceniaj i monitoruj temperaturę ciała.

- Podawaj leki przeciwgorączkowe.

- Zachęcaj dziecko do wypijania dużej ilości płynów.

- Ubieraj dziecko lekko, chyba że ma dreszcze.

- Jeśli to niezbędne stosuj kąpiele chłodzące (29-32,2°C). Nie stosuj ladowatej wody ani alkoholu.

2.Podaj zlecone leki, w tym leki przeciwgorączkowe, acetaminofcn [pracetamol] lub ibuprofen. Aspiryna jest przeciwwskaza­na ze względu na jej związek z zespołem Reye'a

3.Poucz rodziców, w jaki sposób należy prawidłowo mierzyć temperaturę i zaleć kontrolę temperatury.

A.Drgawki gorączkowe

Definicja

1. Drgawki gorączkowe to drgawki związane z chorobą charakteryzującą się wysoką temperaturą (38,9-40"C). Trwają krócej niż 15. minut, są uogólnione występują u dzieci ,bez zaburzeń neurologicznych.

2. Ten typ drgawek występuje u 3-5% dzieci i zazwyczaj pojawia się po ukoń­czeniu 6. miesiąca życia i przed ukończeniem 3 lat. Drgawki gorączkowe bardzo rzadko występują u dziecka powyżej 5. roku życia.

B.Etiologia

Przyczyna jest nieznana. Drgawki gorączkowe są zazwyczaj związane z infek­cjami górnych dróg oddechowych, infekcjami dróg moczowych i różyczką.

C.Patofizjologia

1. Zazwyczaj drgawki mają charakter toniczno-kloniczny. Przeważnie trwają krócej niż minutę i są związane z wystąpieniem ostrej choroby gorączkowej.

2. Drgawki powstają w wyniku gwałtownego wzrostu temperatury.

3. Drgawki gorączkowe są uważane za łagodne, jeżeli wyeliminuje się ich neu­rologiczne i somatyczne przyczyny.

D. Ocena wyników badania

1. Objawy kliniczne

a. Większość drgawek kończy się zanim dziecko trafi do lekarza, jednak może ono pozostawać nieprzytomne.

b. Rodzice lub opiekunowie będą opisywać objawy towarzyszące drgaw­kom toniczno-klonicznym (np. toniczne: skurcze mięśni, wyprostowa­nie kończyn, utratę kontroli nad zwieraczami, sinicę, utratę przytomno­ści; kloniczne: rytmiczne skurcze i rozkurcze kończyn; faza podrgawkowa charakteryzuje się długotrwałą utratą przytomności).

c. Zazwyczaj udaje się wykazać dodatni wywiad rodzinny drgawek gorączkowych.

2. Wyniki badań laboratoryjnych i testów diagnostycznych

a. Badanie elektroencefalograficzne jest zazwyczaj prawidłowe, co wyklu­cza patogenetyczne podłoże drgawek.

b. W celu wykluczenia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych można wy­konać nakłucie lędźwiowe.

c. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny mogą być pomocne w wyeliminowaniu nieprawidłowości.

Edukacja terapeutyczna :

Postępowanie w przypadku wystąpienia drgawek gorączko­wych i zapobieganie nawrotom drgawek gorączkowych; Zabezpiecz dziecko przed urazem podczas napadu drgawek i

Zabezpiecz dziecko przed nawrotem drgawek; Obserwuj pod kątom objawów choroby gorączkowej; Wykonuj pomiar/ temperatury

E.Postępowanie pielęgniarskie

- Utrzymuj stale wartości temperatury (jak w gorączce)

- Zabezpiecz dziecko przed zranieniem i powrotem drgawek przez edukację terapeutyczną rodziny

- Podawaj zalecone leki przeciwdrgawkowe.

Budowa i funkcja układu pokarmowego

A.Budowa

1.Górna część układu pokarmowego składa się z jamy ustnej, przełyku i żołądka.

2.Dolna część przewodu pokarmowego składa się z dwunastnicy, wątroby, pęcherzyka żółciowego, trzustki, jelita krętego, jelita czczego, jelita, ślepego, wyrostka robaczkowego, okrężnicy wstępującej, okrężnicy zstępującej, esi­cy, odbytnicy i odbytu.

B.Funkcja

Podstawową funkcją układu pokarmowego jest trawienie i wchłanianie [do najważniejszych funkcji układu pokarmowego należą także: obrona przed wnikaniem przez „barierę” jelitową czy układ makrofagów wątroby różnorod­nych toksyn i antygenów oraz czynność endokrynna regulująca pracę układu pokarmowego i pośrednio wpływająca na metabolizm ogólnoustrojowy.

1.Trawienie polega na fizycznej i chemicznej obróbce pokarmów prowa­dzącej do ich rozłożenia na związki wchlanialne.

2. Wchłanianie polega na transporcie końcowych produktów trawienia przez ścianę jelita do układu krążenia, który rozprowadza te substancje po organi­zmie, aby były dostępne dla wszystkich komórek. ¹

PRZEGLĄD POSTĘPOWANIA PIELĘGNIARSKIEGO

II. Układ pokarmowy

A. Badanie kliniczne

1.Wywiad chorobowy:

Główne objawy to: utrata masy ciała, nudności, wymioty; biegunka lub zaparcie;ból brzucha;utrata lub przybytek masy ciała w ostatnim czasie; obecność krwi w stolcu.

U. Ustal płodowe, osobnicze i rodzinne czynniki ryzyka chorób układu

pokarmowego.

Diagnozy pielęgniarskie

- Niezbilansowane odżywianie: mniejsze niż zapotrzebowanie organizmu.

-Niewystarczające nawodnienie.

-Ostry ból.

-Opóźniony wzrost i rozwój.

Planowanie i wyznaczanie celów postępowania

Dziecko powinno otrzymywać odpowiednią ilość pokarmu i przybywać na wadze.

- Dziecko będzie osiągać i utrzyma prawidłowy bilans płynów i elektrolitów.

- Dziecko doświadczy jak najmniej bólu

- Nic będzie opóźnień w rozwoju i wzroście.

Metody osiągania celów postępowania

a. Zapewnij prawidłowe odżywienie dostosowane do żywieniowego zapo­trzebowania dziecka.

- Kontroluj sposób karmienia i jedzenia.

- Odnotuj dobowe spożycie pokarmów.

- Kontroluj codziennie masę ciała dziecka.

- Propaguj prawidłowe wzorce żywieniowe dostosowane do wieku i stanu dziecka.

- Stosuj żywienie dojcłitowc łub pozajelitowe, jeśli wystąpi taka koniecz­ność.

b. Zapewnij prawidłowe nawodnienie.

- Kontroluj stan nawodnienia dziecka przez prowadzenie bilansu pły­nów, codzienne ważenie i kontrolę ciężaru właściwego moczu.

7. Zapewnij prawidłowe nawodnienie przez ocenę objawów odwodnienia, kontrolę bilansu wodnego oraz podawanie płynów dożylnie według za­leceń.

c. Uśmierzaj ból.

- Oceń umiejscowienie, długość trwania, częstotliwość i rodzaj bólu.

- Wprowadź leczenie lekami przeciwbólowymi jeśli zajdzie taka potrzeba.

- Stosuj metody niefarmakologiczne walki z bólem, takie jak odwrócenie uwagi i pobudzanie wyobraźni.

d. Zapewnij prawidłowy wzrost i rozwój.

- Niemowlęta. U dzieci z wadami budowy wargi lub podniebienia, powo­dującymi zaburzenia prawidłowej czynności ssania, oraz u dzieci po za­biegach operacyjnych i karmionych w alternatywny sposób zaspokaja­nie potrzeby ssania jest ograniczone.

Ocena wyników postępowania:

- Dziecko otrzymuje odpowiednie odżywienie i przybywa na wadze.

- U dziecka osiąga się i utrzymuje prawidłową równowagę wodno-elektroliiM tową. _ - - - Dziecko nie doświadcza bólu lub tylko w niewielkim stopniu.

- Nie występują zaburzenia wzrostu i rozwoju.

Refluks żoładkowo-przełykowy

A.Opis

1. Refluks żołądkowo-przelykowy (gastroesophageal refluks - GER) (achalazja - w polskim nazewnictwie medycznym termin achalazju oznacza trudności w połykaniu, które mogą mieć różną przyczynę, nic tylko chorobę refluksową.) to przepływ wsteczny treści żołądkowej do przełyku wywołany przez rozluźnienie lub niewydolność dolnego zwieracza przełyku.

2. Choroba refluksowa jest najczęstszą chorobą przełyku okresu niemowlęce­go. Refluks o niewielkim nasileniu może występować także u zdrowych nie­mowląt, dzieci i dorosłych. Choroba refluksowa jest uważana za patologię kiedy jest bogatoobjawowa oraz jeśli jej objawy przetrwają do okresu późne­go niemowlęctwa lub też wystąpią jej powikłania.

3. Choroba refluksowa nierzadko występuje u dzieci po rekonstrukcji przetok tchawiczo-przełykowyeh oraz atrezji przełyku [niedrożność lub zarośnięcie przełyku - przyp. red. nauk.j, jak również u wcześniaków, u dzieci z dyspła- zją oskrzelowo-płucną, porażeniem mózgowym, zaburzeniami neurologi­cznymi, skoliozą, astmą lub mukowiscydozą.

B.Etiologia

Przyczyna jest nieznana, lecz choroba refluksowa może wynikać z opóźnionego dojrzewania czynności nerwowo-mięśniowej dolnej części przełyku lub zabu­rzeń hormonalnych mechanizmów kontrolnych.

C. Patofizjologia

1. Nieprawidłowa relaksacja lub zaburzenia skurczu zwieracza wpustu pro dzą do zwiększenia ciśnienia w żołądku lub jamie brzusznej, co powoduji zarzucanie treści żołądkowej.

2. Opóźnienie opróżniania żołądka może być dodatkowym czynnikiem spn jającym rozwojowi choroby refluksowej.

3. Nawracające zarzucanie treści żołądkowej może prowadzić do zniszczeni! delikatnej błony śluzowej przemy ku.

D. Ocena wyników badania

1. Objawy kliniczne

- Silne wymioty mogą zawierać domieszkę krwi.

- Utrata masy ciała.

- Zachłyśnięcia i nawracające zapalenia dróg oddechowych.

- Epizody sinicy z zaburzeniami oddychania, które mogą być groźne diąflj życia.

- Stany zapalne i krwawienia z przełyku wynikające z częstego podrażnienia błony śluzowej przełyku przez sok żołądkowy.

- Melena (smoliste stolce).

- Pieczenie w okolicy zamostkowej, ból brzucha, kwaśny posmak w ustach

Postępowanie pielęgniarskie

- Zapewnij odpowiednie nawodnienie

- Oceń objętość, częstość i charakter wymiotów.

- Oceń związek pomiędzy karmieniem i wymiotami oraz aktywnością nie­mowlęcia.

- Popraw stopień odżywienia dziecka stosując odpowiednie techniki żywienia.

- Podawaj często, ale małe posiłki.

- Stosuj preparaty mlekozastępcze zagęszczone przetworami zbóż poda­wane przez smoczki z szerokim ujściem

- Dopilnuj, aby dziecku regularnie odbijało się po jedzeniu.

Zapobiegaj powikłaniom choroby refluksowej.

2. Utrzymuj półpionową pozycję dziecka podczas karmienia i zaraz po nim, używając niemowlęcego fotelika. W momencie powstawania tej książki stosowanie półpionowej pozycji uważano za kontrowersyjne.

3. Oceń charakter szmerów oddechowych przed i po karmieniu.

4. Urządzenie do odsysania powinno być zawsze w pobliżu łóżeczka dziecka.

5. W razie potrzeby podłącz dziecko do monitora kontrolującego czynność serca i czynności oddechowe.

Podawaj zalecone leki, w tym:

- leki zobojętniające treść żołądkową i antagonistów receptora histaminowego (blokery receptora histaminowego 2), takie jak cymetydyna(Taga- met), ranitydyna (Zantac) lub amantadyna (Pepsid), które zobojętniają kwas i mogą zapobiegać zapaleniu przełyku;

- omeprazol (Prilosec), który blokuje pompę protonową w komórkach okładzinowych błony śluzowej żołądka;

- leki mające działanie prokinetyczne, takie jak metoldopramid (Reglan), które mogą zmniejszyć refluks.

- Prowadź edukację terapeutyczną obejmującą karmienie i utrzymywanie

prawidłowej pozycji dziecka.

Celiakia (enteropatia glutenowa; choroba trzewna)

A.Opis

1. Celiakia to zespół złego wchłaniania, który występuje, gdy błona śluzowa bliższej części jelita cienkiego jest wrażliwa lub podlega odpowiedzi immu­nologicznej na gluten.

2. Choroba glutenowa jest częstsza w Europie niż w Stanach Zjednoczonych a najrzadziej występuje u osób rasy czarnej i Azjatów.

B.Etiologia

1. Wydaje się, że celiakia występuje w przebiegu wady wrodzonej lub metabo­licznej, bądź też nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej na glute­nową część białek. i •'

2. Najprawdopodobniej na wrodzoną predyspozycję nakładają się czynniki środowiskowe.

3.Zaostrzenia celiakii pojawiają się w wyniku spożycia glutenu, infekcji, przedłużonego głodowania lub ekspozycji na leki antycholinergiczne

C.Patofizjologia

1. Nietolerancja i niemożność trawienia glutenu (a w szczególności gliadyny, frakcji glutenu, występującej w pszenicy, jęczmieniu, życie i owsie) prowa­dzi do akumulacji glutaminy, aminokwasu toksycznego dla komórek błony śluzowej jelita.

2. Skutkiem tego jest atrofia kosmków jelitowych, co prowadzi do zmniejsze­nia powierzchni absorpcyjnej jelita cienkiego.

3. Zaostrzenia w celiakii mogą prowadzić do zaburzeń równowagi elektrolito­wej, szybkiego odwodnienia i ciężkiej kwasicy.

D.Ocena wyników badania

1. Objawy kliniczne

a. Objawy zazwyczaj pojawiają się pomiędzy 1. i 5. rokiem życia, zwykle kilka miesięcy po wprowadzeniu do diety produktów zawierających glu­ten.

b. Ostra lub przewlekła biegunka; stolce są często jasne i wodniste, cuch­nące.

c. Częstymi objawami są anoreksja i ból brzucha.

d. Mogą wystąpić wymioty, zaparcia i niedokrwistość.

e. U niektórych dzieci dochodzi do wzdęcia brzucha i rozciągnięcia mięśni.

f. Zmiany w zachowaniu obejmują nadpobudliwość i drażliwość.

2. Badania laboratoryjne i testy diagnostyczne

- Biopsja jelita cienkiego ujawnia spłaszczenie powierzchni błony śluzo­wej z przerostową atrofią kosmków. Stanowi to pewne potwierdzenie rozpoznania. Charakterystyczne zmiany powracają do normy po wpro­wadzeniu diety z ograniczeniem glutenu, co dodatkowo potwierdza roz­poznanie.

- Pomocne w rozpoznaniu jest również wykazanie w surowicy obecności przeciwciał przeciw gliadynie, przeciw retikulinie i przeciw endomysium z klasy IgG i IgA lub też ich zaniku w momencie wyeliminowania preparatów zawierających gluten z pożywienia.

- Szybkie testy diagnostyczne, wykrywające obecność przeciwciał IgG i IgA stwarzają duże możliwości dla badań przesiewowych i kontroli skuteczności leczenia.

E. Postępowanie pielęgniarskie

1. Zapewnij odpowiednie nawodnienie

2. Zapewnij odpowiednią dietę

3. Objaśnij mechanizmy prowadzące do rozwoju choroby dziecku i rodzi­nie.

4. Wytłumacz, że błędy dietetyczne mogą doprowadzić do opóźnienia wzro­stu, niedokrwistości i osleomalacji.

5. Wprowadź dietę bezglutenową

Podstawy diety bezglutenowej

Pokarmy dozwolono Mięsa: wołowina, wieprzowina, drób i ryby; jaja,

Misko i produkty mleczne: mleko, śmietana i ser; Wszystkio owoce i warzywa, Zboża: ryż, kukurydza, bezglutenowa mąka pszenna, ryż dmuchany, płatki, mąka kukurydziana oraz przegotowane bezglutenowe zboża;

Pokarmy niedozwolone: Mleko: komercyjnie przygotowane lody, zagęszczone mleko i gotowe puddingi; Zboża: wszystko co zawiera pszenicę, żyto, owies, czy jęczmień (chleb, bułki, ciasteczka, ciasta, krakersy, spaghetti, makarony i kluski)

- Zachęcaj dziecko i rodziców aby dokładnie czytali wszystkie informacje 1 na etykietach środków spożywczych, ponieważ gluten znajduje się w wic-i lu pokarmach, szczególnie w takich, które dzieci preferuj;) (np. ciasta,! ciastka, pączki, placki, parówki i niektóre rodzaje lodów).

- Zachęcaj rodziny do wypróbowania nowych przepisów, w szczególności z kuchni meksykańskiej i chińskiej, w której stosuje się dużo ryżu i ku­kurydzy.

- Poproś dietetyka o konsultację i pomoc rodzinie w tworzeniu jadłospi­su.

- Wprowadź ograniczenia dietetyczne jeśli to konieczne.

- Wprowadź dietę bezlaktozową (tzn. z wyłączeniem mleka i produ­któw mlecznyoh) dla dzieci z ciężkimi uszkodzeniami błony śluzo­wej.

- Zachęcaj do unikania pokarmów z dużą zawartością włókien (np. orze­chów, rodzynek, surowych owoców i warzyw) ze względu na obec­ność procesu zapalnego jelit.

- Wspieraj rodziców i dziecko przez zachęcanie ich do wyrażania ich uczuć

i problemów. Skieruj ich po dodatkowe informacje i wsparcie do stowarzy­szenia na rzecz celiakii.

- Zapobiegaj powikłaniom zaostrzeń celiakii.

- Kontroluj dokładnie bilans żywieniowy, aby zapobiec odwodnieniu, za­burzeniom elektrolitowym i kwasicy metabolicznej (objawy takie jak osłabienie, drażliwość, obniżenie świadomości, nieregularna czynność serca i nieprawidłowe napięcie mięśniowe).

- Podawaj glikokortykosteroidy w celu zmniejszenia stanu zapalnego.

- Podawaj płyny dożylnie.

- Jeśli to konieczne stosuj hiperalimentację [metoda lecznicza polegająca na całkowitym żywieniu pozajelitowym, czyli podawaniu dożylnym podstawowych składników odżywczych.

---