• Wirusowe zapalenie wątroby.

• 1) Charakterystyka wirusowych zapaleń wątroby:

Charakterystyka choroby

WZW typu

A

B

C

D

E

G

Czynnik etiologiczny

HAV

HBV

HCV

HDV

HEV

HGV

Rodzaj

Hepatovirus

Orthohepadnavirus

Hepacivirus

Deltavirus

Calcivirus

Rodzina

Picornaviridae

Hepadnaviridae

Flaviviridae

Calciviridae

Flaviviridae

Genom

RNA

DNA

RNA

Główna droga zakażenia

pokarmowa

pozajelitowa

pokarmowa

pozajelitowa

Okres inkubacji choroby

15-60 dni

30-180 dni

15 - 360 dni

20 - 90 dni

15 - 60 dni

7 - 140 dni

Występowanie żółtaczki

u 10% dzieci i 70 - 80% dorosłych

u 20% chorych

u 10 - 25% chorych

zmiennie

głównie u młodzieży

nie występuje

Markery zakażenia

anty-HAV, anty-HAV IgM

HBsAg, anty-HBs, HBcAg, anty-HBc, anty-HBc IgM, HBxAg, anty HBx, HBV

anty-HCV, HCV RNA

HDAg, anty-HDV, anty-HDV IgM, HDV DNA

HEVAg

anty-HGV, HGV RNA

Śmiertelność w ostrym okresie choroby

0,2-0,6%

1-2%

<1%

1-40%

30%

brak danych

Leczenie

objawowe

INFα, Peg-INFα, lamiwudyna,

INFα, rybawiryna

INFα

objawowe

INFα

Nosicielstwo

nie występuje

10-90%²

40-75%

70-90%

nie występuje

75-95%

Następstwa choroby (marskość wątroby, nowotwór złośliwy wątroby)

nie występują

częste, po powyżej 20 latach PZW bardzo częste

bardzo częste

nie występują

rzadkie

Odporność po przechorowaniu

swoista, prawdopodobnie całe życie

brak danych

Swoista profilaktyka

surowica odpornościowa

brak surowicy odpornościowej

surowica anty-HBV działa ochronnie

brak surowicy odpornościowej

¹ - głównie wśród kobiet ciężarnych ² - związane z wiekiem; zmniejsza się wraz z upływem lat Na podstawie "Zarys wirusologii lekarskiej" Zbigniew Krzemiński,” Wirusowe zapalenia wątroby", prof. Jacek Juszczyk, PZWL 1999

1) Wirus zapalenia wątroby typu A, HAV (z ang. Hepatitis A Virus, oficjalna nazwa enterowirus 72) - ssRNA wirus z rodziny Picornaviridae. HAV jest przyczyną wirusowego zapalenia wątroby typu A, tzw. żółtaczki pokarmowej.

Zakażenie następuje poprzez przewód pokarmowy, przez kontakt z wydzielinami chorego lub produktami zakażonymi (epidemie mleczne, wodne itp.). Na uwagę zasługuje fakt, że HAV może przez długi czas utrzymywać się w środowisku przy dużej wilgotności. Czas wylęgania 2-6 tygodni. Zachorowania występują głównie latem i wczesną jesienią, najczęściej u dzieci, młodzieży i ludzi starszych.

Wirus namnaża się najpierw w przewodzie pokarmowym, następnie dochodzi do wiremii, po czym dochodzi do zakażenia wątroby i powstania objawów chorobowych. W wyniku tego zakażenia dochodzi do zapalenia wątroby.

Objawy wywoływane przez wirusa to osłabienie, senność, bóle głowy, brak apetytu, wstręt do potraw tłustych, czasami gorączka, pod koniec pobolewanie wątroby, żołądka.

Profilaktycznie przeciw WZW A stosuje się szczepienia ochronne; szczepienia są szczególnie zalecane dla osób podróżujących po świecie. Niemniej, najważniejszym sposobem zapobiegania rozpowszechnianiu się HAV jest higiena.

Wirusa można wykryć za pomocą testu ELISA lub innych metod, wykorzystujących swoiste względem wirusa przeciwciała. Dodatkowo można wykorzystać testy na stężenie bilirubiny oraz transaminaz (ich wyższe stężenie świadczy o chorobach wątroby).

2) Wirus zapalenia wątroby typu B, HBV (ang. Hepatitis B Virus), to otoczkowy wirus DNA z rodziny hepadnawirusów, powodujący wirusowe zapalenie wątroby, zwane kiedyś żółtaczką wszczepienną.

Zapalenie wątroby typu B nadal powoduje epidemie w Azji i Afryce i jest endemiczne w Chinach oraz wielu innych częściach Azji. Ponad 2 miliardy ludzi, około jednej trzeciej ludności świata, zostało zainfekowanych wirusem zapalenia wątroby typu B. Wg WHO, w Polsce jest około 2% ludności przewlekle zakażonych wirusem B zapalenia wątroby, a 15-20% Polaków przebyło to zakażenie w przeszłości.

Czynniki ryzyka i drogi szerzenia:
Wirus zapalenia wątroby typu B przenosi się podczas kontaktu z zakażoną krwią lub płynami ustrojowymi. Możliwe formy przenoszenia wirusa zapalenia wątroby typu B obejmują, m.in.:

• Naruszenie ciągłości skóry skażonymi narzędziami (tatuaże, zabiegi kosmetyczne, fryzjerskie, stomatologiczne)

• Zakażenie płodu i noworodka od matki nosicielki

• Przetoczenia krwi i jej produktów

• Przygodne stosunki seksualne

• Kontakty seksualne z nosicielami wirusa

Możemy wyróżnić:

• zakażenia bezobjawowe, z pełnym wyleczeniem i nabyciem odporności (80%)

• słabo wyrażone zakażenia objawowe z pełnym wyzdrowieniem

• ostre zapalenie wątroby, często z żółtaczką (mały % przypadków!)

• piorunujące zapalenie wątroby z wysoką śmiertelnością (0,1% przypadków)

• różnie wyrażone przewlekłe zapalenia wątroby (z replikacją wirusa), jako niekorzystne zejścia poprzednich rodzajów zakażeń

• tzw. nosicielstwo HBS, bez replikacji wirusa i cech zapalenia wątroby, jako następstwo długotrwałego procesu przewlekłego (wskutek integracji wirusa z genami gospodarza)

• późne następstwa: marskość wątroby i jej powikłania (wodobrzusze, encefalopatia wątrobowa, zespół nerkowo-wątrobowy, krwotoki z żylaków przełyku, rak pierwotny wątroby - prowadzące ostatecznie do śmierci)

• piorunujące zapalenie wątroby przy nadkażeniu wirusem C lub D.

Okres wylęgania wynosi od 6 tygodni do 6 miesięcy, po którym następuje mniej lub bardziej wyrażona faza ostra.

-W 80% przypadków brak jest żółtaczki i objawów, które mogłyby być skojarzone z chorobą wątroby - chorzy nie są świadomi, że przeszli zapalenie wątroby. Szczególnie skąpo objawowe są zarażenia ze słabą odpowiedzią immunologiczną, które najprawdopodobniej przejdą w fazę przewlekłą.
-W 90-95% przypadków zakażenie kończy się samoistnym wyleczeniem.
-W 10% przypadków chorzy mają typowe, żółtaczkowe objawy i podlegają kilkutygodniowej hospitalizacji i kilkumiesięcznej rekonwalescencji. Taki przebieg zazwyczaj nie pozostawia żadnych skutków ubocznych i daje pełne wyleczenie, bez stanu przewlekłego i nosicielstwa.
-W znikomej ilości przypadków (0,1-0,5%) zakażenie rozwija się w nadostre zapalenie wątroby, z masywną martwicą hepatocytów, powodującą niewydolność wątroby (przeżywalność 20-30%). Zapalenie piorunujące może się rozwinąć u przewlekłego nosiciela wskutek nadkażenia wirusem Delta (HDV) lub HCV.
-Część zakażeń HBV (5-10%) przechodzi następnie w fazę przewlekłą. Przewlekłe zakażenie wiąże się z występowaniem marskości wątroby oraz pierwotnego raka wątroby (15-40%). Po paleniu tytoniu, zakażenie przewlekłe HBV jest drugim, najistotniejszym czynnikiem prowokującym wystąpienie nowotworu.

Średni czas trwania zakażenia HBV od momentu zakażenia do poważnych problemów zdrowotnych (naturalna historia choroby) jest bardziej przewidywalny niż w przypadku HCV i trwa w przypadku zarażenia u osoby dorosłej 15 do 20 lat. W przypadku dużej aktywności replikacyjnej możliwy jest szybszy progres choroby do stadium marskości (5 lat lub mniej).
Choroba kończy się (ale nie musi - wszystko zależy od sposobu leczenia - u osób leczonych 15 - 20%, u osób nie leczonych powyżej 75%) marskością i rakiem wątroby, poprzedzonymi poważnymi komplikacjami uniemożliwiającymi normalne funkcjonowanie (wodobrzusze, żylaki i krwawienia przełyku, żółtaczka, problemy z krzepliwością krwi, zaburzenia psychiczne do śpiączki wątrobowej włącznie). Chorzy zazwyczaj dożywają wieku lat 50.-60., bez perspektywy skorzystania ze świadczeń emerytalnych.

Występują objawy:

podobne jak w innych rodzajach zapalenia wątroby: osłabienie, senność, bóle głowy, brak apetytu, wstręt do potraw tłustych, czasami gorączka, pod koniec pobolewanie wątroby, żołądka, objaw "pulsowania" w brzuchu po spożyciu posiłku. Ból wątroby może być mylony czasem z bólem serca lub żołądka - bywa kłujący i promieniuje do lewej strony i tyłu klatki piersiowej. Czasem pojawia się nie ustępująca długo wysypka zlokalizowana głównie na kończynach górnych i tułowiu (zespół Giannotti-Crosti). Okres żółtaczkowy może trwać od 1 do 7 tygodni (u 80% chorych żółtaczka w ogóle nie występuje). Żółtaczce towarzyszy zazwyczaj uporczywe swędzenie skóry. U 90% chorych brak jest specyficznych objawów wskazujących na zarażenie HBV, i nie wiedzą oni o przebytym lub przewlekłym zapaleniu wątroby, przemijające zmęczenie i niestrawności zrzucając na kark przemęczenia, złej diety czy alkoholu.

W miarę postępu choroby pojawiają się powikłania. U niektórych pacjentów, z racji niewystąpienia objawów wczesnych, powikłania mogą stanowić pierwsze symptomy uszkodzenia wątroby.

• Encefalopatia wątrobowa - upośledzona wątroba nie usuwa z krwi amoniaku i produktów przemian związków azotowych, w wyniku czego rośnie ich stężenie we krwi. Organem najbardziej podatnym na uszkodzenie przez metabolity azotowe jest mózg. Symptomy encefalopatii wątrobowej to: zaniedbany wygląd zewnętrzny, skłonność do zapominania, zaburzenia koncentracji, ogólne obniżenie nastroju i demotywacja, zaburzone reagowanie na bodźce, zmiany rytmu snu i czuwania;

• Zwiększona wrażliwość na leki i alkohol - spadek tempa metabolizmu związków aktywnych biologicznie, przez co dłużej utrzymują się one we krwi;

• Nadciśnienie wrotne - krew płynąca z jelit oraz trzustki przez żyłę wrotną wątrobową przepływa przez marską wątrobę trudniej, w wyniku czego ciśnienie w żyle rośnie. Następczymi problemami nadciśnienia wrotnego są:

• Wodobrzusze - przesączanie się płynu z naczyń krwionośnych do tkanek jamy brzusznej;

• Żylaki przełyku - wynik tworzenia się krążenia obocznego przez naczynia jamy brzusznej i przełyku. Przeciążone naczynia w przełyku mają skłonność do powiększania się i pękania, co jest przyczyną zagrażających życiu krwotoków;

• Insulinooporność i cukrzyca typu 2;

• Wybroczyny i krwawienia - obniżona produkcja czynników krzepnięcia;

• Żółtaczka - niedostateczne tempo metabolizmu bilirubiny;

• Swędzenie skóry - odkładanie się w niej związków powstających w wyniku nieprawidłowych przemian związków zawartych w żółci;

• Nowotwór złośliwy wątroby;

• Inne problemy - dysfunkcja wątroby może powodować upośledzenie układu immunologicznego, zwiększając ryzyko infekcji. Chora wątroba może być przyczyną impotencji, dysfunkcji lub niewydolności nerek bądź osteoporozy oraz problemów hormonalnych.

Leczenie: Ostre postacie zapalenia wątroby typu B podlegają kilkutygodniowej hospitalizacji i w zasadzie nie stosuje się leczenia (podaje się witaminy itp, przy bardzo ciężkim przebiegu czasem sterydy). W przypadku piorunującego zapalenia wątroby stosuje się leczenie na oddziałach intensywnej terapii mające na celu podtrzymanie funkcji życiowych i wyrównanie chorego do czasu regeneracji i podjęcia z powrotem sprawnej funkcji przez wątrobę. Leczenie stosuje się w przypadku wystąpienia przewlekłego zapalenia wątroby. Stosowane leki można podzielić na trzy grupy:

• leczenie przeciwwirusowe

• leczenie osłonowe i uzupełniające

• leczenie objawowe późnych następstw (np. marskości)

Konieczna jest regularna kontrola hepatologiczna i stosowanie odpowiedniej diety. Wirus HBV nie przenosi się podczas kontaktów codziennych i domowych. Nie ma możliwości przeniesienia zarażenia drogą pokarmową. Nieuszkodzona prezerwatywa zabezpiecza przed zarażeniem w 100%. Poprawnie wykonane szczepienie z wytworzeniem przeciwciał gwarantuje blisko 100% odporność na lata. Nie ma żadnych ograniczeń w zakresie pracy osób HBs+ z żywnością czy dziećmi. Przewlekłe zapalenie wątroby HBV jest wystarczającym powodem przeniesienia do rezerwy i zwolnienia z zasadniczej służby wojskowej (kat. D). Chorzy na HBV nie powinni wykonywać niektórych zawodów lekarskich (np. chirurg, pielęgniarka).

Nosiciele HBV podlegają obowiązkowej rejestracji w stacjach sanitarno-epidemiologicznych. Rodzina i najbliższe otoczenie chorego może liczyć na darmowe badania oraz szczepienia przeciw HBV w ramach profilaktyki.

3) Wirus zapalenia wątroby typu C, HCV (z ang. Hepatitis C Virus) - otoczkowy ssRNA-wirus z rodziny Flaviviridae, rodzaju Hepacivirus. HCV jest przyczyną wirusowego zapalenia wątroby typu C. Uznaje się go za przyczynę raka i marskości wątroby. Wirus HCV jest zdolny do wywołania nosicielstwa. Wykazuje dużą wrażliwość na środki i metody dezynfekcyjne, większą niż HBV, mniejszą niż HIV.

Wg danych Państwowego Zakładu Higieny i Instytutu Hematologii i Transfuzjologii, uznawanych przez WHO, szacuje się, że w Polsce zakażone jest około 1,4% populacji.
W obliczu braku szczepionki przeciw HCV leczenie jest jedyną formą przeciwdziałania szerzeniu się epidemii - zmniejszenie rezerwuaru HCV w populacji.
Z farmakoekonomicznego punktu widzenia każde leczenie skuteczniejsze i tańsze od np. hemodializowania jest zasadne. Leczenie jest refundowane w ramach tak zwanych "programów lekowych". Aby wykryć zakażenie HCV, należy zacząć od prostego testu serologicznego: antyHCV (koszt około 35 zł).

Większość zakażonych nie jest świadoma swojego stanu, ponieważ zazwyczaj przewlekła infekcja jest skąpo objawowa i trwa latami. Średni czas trwania zakażenia HCV, od momentu wniknięcia wirusa do ustroju do poważnych problemów zdrowotnych, jest zazwyczaj dłuższy, niż w przypadku HIV i trwa 5 do 35 lat. Choroba często kończy się marskością i rakiem wątroby, poprzedzonymi poważnymi komplikacjami, uniemożliwiającymi normalne funkcjonowanie (wodobrzusze, żylaki i krwawienia przełyku, żółtaczka, problemy z krzepliwością krwi, zaburzenia psychiczne, do śpiączki wątrobowej włącznie). Zapaleniu wątroby, wywołanemu przez HCV, często towarzyszą choroby autoimmunologiczne, w tym autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AIH), które znacznie pogarszają rokowanie i czas przeżycia.

Źródło zakażenia stanowią ludzie chorzy na WZW i nosiciele. HCV przenosi się podczas kontaktu krwi własnej z krwią nosiciela. Potencjalnie zakaźny jest każdy materiał zawierający krew. Wirus przenosi się w czasie zabiegów medycznych: pobierania i transfuzji krwi, zabiegów operacyjnych i innych, a także przez zabiegi nie medyczne, takie jak wykonywanie tatuażu, wstrzykiwanie narkotyku nie sterylną igłą lub strzykawką itd. Prawdopodobieństwo zakażenia przez produkty krwiopochodne wynosi ok. 3%. Możliwość okołoporodowej transmisji wirusa z matki na noworodka wynosi ok. 5-6%. Jak dotąd nie znaleziono skutecznej szczepionki przeciw HCV. W wielu przypadkach możliwe jest zahamowanie działalności wirusa w organizmie, a nawet zahamowanie procesu jego namnażania, dzięki takim środkom jak interferon i rybawiryna. W trakcie badań jest szereg nowych leków.
Do zakażenia HCV najczęściej dochodzi podczas zabiegów medycznych:

• operacji, zabiegów chirurgicznych, badań (np. bronchoskopia);

• zabiegów stomatologicznych;

• zastrzyków;

• pobierania krwi bez zmiany rękawiczek przez pielęgniarkę;

• dializ;

• przyjmowania produktów krwiopochodnych i narządów (zwłaszcza przed 1992 r.);

• usuwania znamion.

Zakażenie HCV nie jest zaliczane do chorób przenoszonych drogą płciową. Ryzyko zakażenia przez kontakty seksualne jednak istnieje, chociaż jest znikome , ze względu na możliwość uszkodzenia naskórka i/lub błony śluzowej narządów rodnych np. w czasie stosunków analnych. Nie ma dowodów na zakaźność spermy u osób zakażonych tylko HCV. Wirus HCV nie przenosi się przez:




• kichanie i kaszel;

• trzymanie za ręce;

• całowanie się;

• używanie tej samej toalety, wanny, prysznica;

• spożywanie żywności przygotowywanej przez osobę zakażona HCV (jeżeli żywność nie miała kontaktu z krwią tej osoby);

• trzymanie kogoś w objęciach, przytulanie;

• pływanie w tym samym zbiorniku wodnym;

• zabawa z dziećmi, sport (jeśli nie dochodzi do uszkodzeń ciała).




---