AMPUTACJE
Amputacja - odjęcie, to określenie zabiegu operacyjnego polegającego na usunięciu narządu lub jego części - nazwa ta jest używana przede wszystkim w odniesieniu do operacji usunięcia kończyny górnej lub dolnej, przebiegającej z przecięciem kości i wytworzeniem kikuta.
Najczęściej jest wynikiem przygniecenia przez ciężki przedmiot lub zadziałania ostrego przedmiotu na dystalne części ciała najczęściej w wyniku wypadku.
Jako że amputacja jest zabiegiem powodującym trwałe kalectwo, jest stosowana tylko gdy brak innej możliwości leczenia i w sposób na tyle oszczędny, na ile to możliwe (szczególnie przy zabiegach w obrębie dłoni).
Jeżeli odjęcie kończyny przebiega poprzez rozdzielenie kości w stawie a nie jej przecięcie, to operację taką nazywamy wyłuszczeniem.
Amputacje naruszają równowagę psychiczną w związku z tym chorego należy zachęcić do wyrównania kalectwa i dostosowanie się do nowych warunków.
RODZAJE AMPUTACJI
Amputacja otwarta - jest to odcięcie kończyny z pozostawieniem nie zamkniętej rany operacyjnej. Akt zamknięcia rany wykonuje się w późniejszym terenie, od kilku dni do kilku tygodni po operacji pierwotnej, bądź też zezwala się na wygojenie rany przez ziarninowanie i w późniejszym terminie dokonuje się chirurgicznej korekcji kikuta.
Obecnie amputacje otwartą wykonuje się wg następujących zasad:
przecięcie skóry do powięzi głębokiej, pozostawia się pewien czas na jej obkurczenie
przecięcie mięśni na poziomie obkurczonej skóry
przecięcie kości na poziomie obkurczonych mięśni
Skórę przecina się okrężnie lub z uformowaniem płatów jak w amputacjach zamkniętych. Rana pozostaje otwarta. W wyjątkowo korzystnych warunkach zakłada się 2-3 szwy zbliżające płaty.
Amputacja zamknięta - to amputacja , w czasie której rana operacyjna zostaje natychmiast zszyta. Amputację zamkniętą wykonuje się w przypadkach, w których pole operacyjne jest czyste, chociażby odcinki były potencjalnie lub rzeczywiście zakażone.
Amputacja mioplastyczna - zszycie antagonistyczne grup ze sobą i obwodowym odcięciem kości. Uzyskujemy ukrwiony i bolesny kikut. Jest to warunek korzystania z protezy pełno kontaktowej.
POWODY AMPUTACJI
wypadki lokomocyjne
ciężkie poparzenia i odmrożenia
choroby naczyń ( choroba Burgera)
zakażenia nie poddające się leczeniu
choroby nowotworów
WSKAZANIA DO AMPUTACJI
Według klasycznego podziału wskazania do odjęcia kończyny dzieli się na dwie grupy:
wskazania bezwzględne
wskazania względne
Wskazania bezwzględne dotyczą tych przypadków, w których zabieg operacyjny ma na celu ratowanie życia za cenę odjęcia kończyny. Dzielimy je na
pierwotne
wtórne
Wskazania bezwzględne pierwotne ( przypadki w których doszło do):
przerwania unaczynienia części obwodowej kończyny na skutek zniszczenia pęczka naczyniowo-nerwowego
urazowego zniszczenia wszystkich tkanek na całym przekroju kończyny (zmiażdżeniu)
amputacji spontanicznej spowodowanej przez uraz
zgorzeli gazowej o gwałtownym przebiegu
Wskazania bezwzględne wtórne:
martwicę po zbyt długim utrzymywaniu opaski zaciskowej
rozległe oparzenie III stopnia termiczne, chemiczne, zwłaszcza powikłane zakażeniem beztlenowcami
odmrożenia III stopnia oporne na leczenie farmakologiczne i chirurgiczne
Wskazania względne ( dotyczy zwłaszcza ubytków kości długich i przewlekłych zainfekowanych stawów rzekomych):
zmiażdżeniu w obrębie stawu z rozległymi zniszczeniami części miękkich skóry i mięśni
zniszczeniu skóry i mięśni
zmiażdżenia lub ubytki 1/3 części kości długich ze zniszczeniem skóry i mięśni
oparzenie III stopnia, w których odjęcie wykonywane jest w celu odtrucia organizmu
zespół „ crush syndrom”
staw rzekomy goleni wielokrotnie operowany, ze skróceniem kończyny
uszkodzenie pnia n.kulszowego z zanikami mięśniowymi w obrębie kończyny i owrzodzeniami troficznymi
oparzenia promieniami X lub innymi substancjami promieniotwórczymi z gojącymi się owrzodzeniami
rozległe ropowice
ropne, pourazowe zapalenie stawów ze zniszczeniem części przynasadowych i nasadowych, zwłaszcza u ludzi starszych
USPRAWNIANIE CHORYCH PO AMPUTACJACH KOŃCZYN
Usprawnianie chorych po amputacjach zależne jest w dużej mierze od tego, co było przyczyna amputacji, od rodzaju i wysokości amputacji, wieku pacjenta, jego zawodu oraz ogólnego stanu zdrowia.
Po amputacji spowodowanej urazem przy ogólnym dobrym stanie zdrowia prowadzi się program usprawniania bardziej intensywny, natomiast po amputacjach, będących następstwem chorób ogólnych jak: cukrzyca, choroby naczyń krwionośnych czy ropne zapalenia szpiku kostnego, należy brać pod uwagę choroby podstawowe.
Sposób prowadzenia uprawniania, jak i cel, do którego ono zmierza, są różne w zależności od wieku chorego. Inny sposób podejścia będzie do dzieci, inny do osób starszych, a jeszcze inny do dorosłego człowieka znajdującego się w pełni sił. U dzieci prowadzi się usprawnianie w formie zabawowej, osoby w wieku podeszłym powinno się uczyć przede wszystkim samoobsługi, a ludzi w sile wieku trzeba przygotować nie tylko do życia, ale i do zawodu. Do usprawniania należy pacjentów przygotować psychicznie, a przede wszystkim przekonać ich o celowości ćwiczeń.
Bardzo korzystny wpływ na usprawnianie może mieć przykład innych pacjentów posługujących się umiejętnie protezami.
Usprawnianie chorych po amputacji ma na celu przygotowanie ich do jak najbardziej ekonomicznego z punktu widzenia wydatku energii estetycznego posługiwania się protezą.
USPRAWNIANIE PRZED ZAPROTEZOWANIEM
Wczesne usprawnianie ( okres 10 dni po odjęciu kończyny sprowadza się do ćwiczeń oddechowych, siadania do posiłków, odciążania pośladków oraz do kontrolowanego stopniowanego wysiłku poprzez ćwiczenia kończynami pozostałymi o około trzeciego dnia
zabezpieczenie przed nawykowymi, wadliwymi ułożeniami kikuta.
Dalsze usprawnianie, tj. po wyjęciu szwów, ma na celu troskę o kikut i sprawność ogólną chorego oraz o dobry jego stan psychiczny.
Troska o kikut dotyczy: zabezpieczenia przed wadliwym ustawieniem się kikuta i przykurczami , utrzymania pełnej ruchomości w stawach , ustabilizowania objętości kikuta , wzmocnienia jego siły mięśniowej , wyrobienia czucia głębokiego i powierzchniowego , zahartowania kikuta i jego higieny.
Zabezpieczenie przed utrwalaniem się wadliwego ustawiania kikuta i przykurczeniami.
Kikut poamputacyjny ma tendencję do ustawiania się w specjalnych pozycjach ze względu na zaburzenia równowagi poszczególnych grup mięśniowych spowodowanej odjęciem przyczepów obwodowych. Pogłębione to jeszcze może by poprzez przybieranie przez chorego pewnych niekorzystnych pozycji nawykowych. Stąd konieczność stosowania odpowiednich ćwiczeń oraz pouczenie pacjenta o konieczności unikania utrzymywania kikuta w wadliwych pozycjach nawykowych.
Utrzymanie pełnej ruchomości w stawach.
Utrzymanie pełnej ruchomości w stawach jest jednym z warunków dobrego wykorzystania protezy. Uzyskuje się to w pierwszym okresie poprzez ćwiczenia prowadzone z jednoczesnym odpowiednim układaniem kikuta . Ćwiczenia te należy wykonywać w pełnym zakresie ruchu w danym stawie. Po zagojeniu się rany amputacyjnej kikuta stosuje się ćwiczenia czynne w pełnym zakresie ruchu , ale bez użycia sprzętu pomocniczego. Po upływie 3 tygodni następuje wygojenie się części miękkich i od tego czasu można stosować ćwiczenia czynne oporowe w pełnym zakresie ruchu z użyciem zestawu bloczkowo-ciężarkowego.
Do bandażowania używa się elastycznej opaski szerokości 12-25 cm , w zależności od wielkości kikuta. Bandaż prowadzi się najpierw od przodu do tyłu wzdłuż dlugiej osi kikuta , następnie w górnej części kikuta nakłada się jeden obwój w celu utrzymania całego bandaża i schodzi się skośnie na koniec kikuta. Od końca kikuta prowadzi się opaskę ósemkami coraz wyżej , nadając kikutowi kształt ściętego stożka. Jest to bardzo ważne dla późniejszego zaprotegowania i dla uzyskania dobrego obkurczenia się części miękkich. Bandażowanie należy prowadzić aż do chwili zaprotezowania, przy czym 3 razy w ciągu dnia powinno się bandaż ponownie zakłada, ponieważ się on obluźnia. W okresach późniejszych , po zaprotezowaniu , kiedy z tych czy innych przyczyn inwalida przerywa noszenie protezy, bandażowanie należy kontynuować, aby zachowa odpowiedni kształt kikuta.
Bandażowanie należy stosować z pewną siłą , tak aby wywołać ucisk tkanek miękkich , a tym samym uzyskać obkurczenie się ich. Zamiast bandaża elastycznego niektórzy zalecają zakładanie na kikut elastycznej pończoszki. Na podstawie własnego doświadczenia przedkładamy stosowanie bandaża elastycznego nad pończoszkę, ponieważ pończoszka wywołuje mniejszy ucisk na tkanki miękkie, łatwo się zsuwa i ma mniejszą przewiewność, co w rezultacie daje pocenie się kikuta.
Ćwiczenia kikuta mają za zadanie nie tylko utrzymanie odpowiedniego zakresu ruchu i wzmocnienie siły mięśniowej , ale wpływają one również na poprawę ukrwienia końca kikuta, redukcję obrzęku i rozluźnienie zrostów w bliźnie pooperacyjnej.
Ćwiczenia czucia powierzchniowego i głębokiego kikuta.
Czucie powierzchniowe , którego receptory znajdują się w skórze, po amputacji często ulega zaburzeniom. Dzieje się to na skutek przesunięcia płatów skóry w czasie operacyjnego zaopatrywania kikuta, np. cześć grzbietową skóry przesuwa się na cześć dłoniową. Dlatego też konieczne jest prowadzenie ćwiczeń dotyku na przeszczepionych bądź przesuniętych odcinkach skóry na kikucie pod kontrolą wzroku, a u niewidomych pod kontrolą słuchu. Ćwiczenia te są szczególnie ważne w przypadkach amputacji kończyn górnych.
Utrata kończyny sprowadza zaburzenia czucia głębokiego i równowagi. Brak kończyny, która przedstawia pewien określony ciężar, musi spowodować zaburzenia równowagi ciała i odczucia pozycji kikuta. W związku z tym należy przyzwyczajać pacjenta do umiejętności utrzymywania równowagi w różnych pozycjach ciała, jak: stanie, siedzenie, chodzenie.
Hartowanie kikuta.
Po amputacji istnieje nadmierna wrażliwość kikuta, zwłaszcza na bodźce mechaniczne. Wrażliwość na ucisk kikuta może być powodem odrzucenia protezy. Aby tego uniknąć należy stopniowo przyzwyczajać kikut do ucisku. Stosuje się więc opieranie kikuta początkowo o przedmioty miękkie, jak materac, worek z piaskiem, a później o przedmioty twarde, jak deska (równoważnia tramu) , z jednoczesnym stopniowym zwiększaniem ucisku. W początkowym okresie hartowania kikuta można stosować masaże wirowe, kąpiele wodne z równoczesnym masażem kikuta przy użyciu gąbki, rękawicy frotowej lub szczoteczki, lub też kąpiele naprzemienne w ciepłej i zimnej wodzie. Można też stosować pobijanie kikuta gumowym młotkiem (młotek neurologiczny), lub też specjalnie przygotowaną maczugą, owiniętą bandażem z podkładem waty.
Higiena kikuta.
Kikut powinien być codziennie obmywany mydłem i wodą oraz dobrze osuszony. Bandaż i pończoszki kikutowe codziennie zmieniane.
Sprawność ogólna pacjenta po amputacji.
Najbardziej troskliwa i celowa opieka nad sprawnością kikuta nie wystarcza, jeśli ogólny fizyczny i psychiczny stan pacjenta będzie niedostateczny. Dlatego też niezależnie od ćwiczeń samego kikuta konieczne jest podniesienie ogólnej sprawności pacjenta. Sprawność ogólną osiąga się poprzez różnego rodzaju ćwiczenia kondycyjne, jak: gimnastyka poranna, ćwiczenia ruchowe na sali gimnastycznej, zabawy, gry, sporty, prace w terapii zajęciowej.
Wysoka amputacja, tak w obrębie kończyny górnej, jak i dolnej, sprowadza wadliwą postawę, która jest wynikiem utraty obwodowych przyczepów mięśni po amputacji, a częściowo i ubytku wagi. Kończyna górna po amputacji staje się złym stabilizatorem dla tych mięśni, których drugi przyczep mieści się na łopatce lub klatce piersiowej. Praca tych mięśni jest inna, niż była przed amputacją kończyny. To samo dotyczy kończyny dolnej. Między innymi np. silniejsze obciążenie kończyny zdrowej po jednostronnej amputacji przyczynia się do powstawania skoliozy. Dlatego też należy stosować ćwiczenia korekcyjne, a same ćwiczenia postawy-przed lustrem.
Najważniejszym, przełomowym momentem jest pogodzenie się chorego z kalectwem, tzw. akceptacja psychiczna.
Drugim momentem jest konieczność obudzenia u chorego wiary w celowość i konieczność włączenia się do czynnego życia mimo kalectwa. Aby ten cel osiągnąć, cały zespół rehabilitacyjny musi ściśle ze sobą współpracować.
POWIKŁANIA PO AMPUTACJI
Powikłania wczesne:
Zakażenie beztlenowcami
Ropna wydzielina z rany kikuta
Rozejście się rany
Martwica skóry
Powikłania późne:
obrzęk kikuta
brodawki przerostowe
zalanie skóry kontaktowe
egzemy niespecyficzne
zakażenia grzybicze
wyprzenia
cysty naskórkowe
zapalenie mieszków włosowych i czyraczność
zapalenie kaletki maziowej
ubytki skory i owrzodzenie troficzne
rozległe blizny skórne
nadmiar tkanek miękkich
stożkowaty kształt kikuta
martwaki końca kości kikuta
przetoki kikuta
przykurcze kikutów
bóle
nerwiak
bóle fantomowe
bóle kauzalgiczne
AMPUTACJE POWYŻEJ KOLANA („AMPUTACJA UDOWA”)
Amputacja ponad stawem kolanowym stanowi najczęstsze odjecie w obrębie kończyny dolnej.
Długość kikuta jest różna u różnych chorych. Najkorzystniejsza jest gdy ma ok.25 cm długości ( mierząc od krocza). W tej amputacji łatwo dochodzi do ustawienia kikuta w zgięciu i odwiedzeniu. Przykurcz zgięciowy powstaje przez działanie mięśnia biodrowo-lędżwiowego na skutek braku przeciwdziałania a prostowniki zostają rozciągnięte na skutek pozycji chorego na łóżku.
Przykurcz odwiedzeniowy powstaje ponieważ mięsnie przywodzące utraciły obwodowe przyczepy i są osłabione a mięśnie odwodzące pozostają nieuszkodzone. Jeżeli dopuścimy do rozwoju takiego przykurczu to noszenie protezy będzie niemożliwe.
Często występuje zanik mięśni, szczególnie m.pośladkowego wielkiego. Zmniejsza się zakres ruchu stawu biodrowego, który dotyczy głównie ruchów prostowania i przywodzenia. Kikut jest zwiotczały i kończy się bulwiastą masą luźnej tkanki ziarninowej. Na wskutek wciągnięcia w tkankę bliznowatą zakończeń nerwowych występują czasami bóle punktowe.
Celem stosowanych zabiegów jest:
przyśpieszenie gojenia się rany i zmiękczenie blizny
zmniejszenie ilości luźnej tkanki ziarninowej na końcu kikuta oraz nadanie kikutowi odpowiedniego kształtu
uwolnienie wciągniętych w bliznę zakończeń nerwowych
zapobieganie rozwojowi przykurczów
likwidowanie obrzęku
wzmocnienie mięśni i przywrócenie czucia w kończynie
przywrócenie pełnej ruchomości w stawach
nauczenie pacjenta posługiwania się protezą
Proces leczenia dzieli się na dwa okresy:
przed zaprotezowaniem
po zaprotezowaniu
OKRES PRZED ZAPROTEZOWANIEM
FIZYKOTERAPIA
W zakresie fizykoterapii stosuje się:
krioterapię
promieniowanie nadfioletowe i podczerwone
jonoforezę
prądy diadynamiczne i interferencyjne
masaż podwodny, wirowy
laseroterapie
magnetoterapię
MASAŻ Masażem w tym okresie staramy się likwidować obrzęk, blizny i przykurcze. Po zagojeniu mamy do czynienia z blizną z głębokimi zrostami, które staramy się likwidować stosując środki natłuszczające. Stosujemy:
wałkowanie kikuta
uwalniamy zakończenia nerwowe wciągnięte przez bliznę
dokładnie opracowujemy blizny
likwidujemy zrosty co zmniejsza a nawet likwiduje ból zwłaszcza bóle fantomowe
Znaczne uszkodzenie tkanek oraz naczyń krwionośnych powoduje, że pozostaje w tkance duża ilości płynów które tworzą obrzęk. W okresie tym powinniśmy zastosować drenaż limfatyczny w obrębie stawu biodrowego, pachwiny i uda oraz zapobiegamy pogłębianiu się przykurczów przez odpowiednie układanie kikuta.
Po zlikwidowaniu obrzęków zwracamy uwagę na ogólną sprawność pacjenta. Przygotowujemy go do zaprotezowania i chodzenia o kulach. Opracowujemy kikut, kształtujemy go i hartujemy i likwidujemy przykurcze. W obrębie przykurczu stosujemy masaż klasyczny ( grupa mięśni bocznych i przednich uda, wykonujemy głaskanie, rozcieranie, ugniatanie podłużne, łagodna wibrację poprzeczną)
Następnie wykonujemy masaż pobudzający mięśnie grup przyśrodkowej, bocznej uda oraz m. pośladkowego wielkiego.
Wykonujemy intensywne głaskanie, rozcieranie, ugniatanie poprzeczne i podłużne, oklepywanie, wibrację poprzeczną i podłużną, roztrząsanie. Można również włączyć masaż wirowy.
KSZTAŁTOWANIE KIKUTA
Uformowanie odbywa się przez odpowiednie bandażowanie albo masaż. Masażem dążymy do nadania kikutowi odpowiedniego kształtu. Opracowujemy wszystkie powierzchnie uda. Wykonujemy:
głaskanie całymi dłońmi ( rys.23)
głaskanie grzebyczkowe
rozcieranie całymi dłońmi ( rys.24), ośmioma palcami, a po kilku zabiegach kłębami
ugniatanie poprzeczne i podłużne
uciski pierścieniowe ( rys.25)
roztrząsanie
wałkowanie ( rys.26)
HARTOWANIE KIKUTA
Wykonywane jest w celu uodpornienia kikuta na urazy mechaniczne jak ucisk, otarcie spowodowane protezą. Hartowanie pogrubia warstwę naskórka i drożni zakończenia nerwowe w skórze. W masażu mamy kilka sposobów hartowania:
rozcieranie całymi dłońmi wszystkich stron kikuta przez użycie specjalnych rękawic frotte lub rękawic frotte
szczotkowanie wszystkich stron kikuta od blizny w kierunku stawu biodrowego
szczypanie po wszystkich stronach uda
oklepywanie grzbietowa strona palców
HIGIENA KIKUTA
Aby kikut mógł inwalidzie dobrze służyć i tworzyć w raz z protezą nowa kończynę, musi on być stale utrzymywany w odpowiednim stanie. Ważna jest codzienna higiena kikuta:
powinien on być codziennie wieczorem dokładnie wymyty mydłem, ciepłą woda i włosiana szczotka a następnie przetarty spirytusem
rano, przed założeniem protezy, należy go potalkować
pończoszka kikutowi powinna być codziennie zmieniana i prana, a w przypadkach zwiększonej potliwości trzeba to robić kilkakrotnie w ciągu dnia
lej protezy powinien być dokładnie myty i dezynfekowany detergentami przynajmniej co kilka dni
osoba z amputowana kończyną dolna powinna przestrzegać zasady- jeżeli nie musisz stać, to usiądź, a jeżeli nie musisz siedzieć to się połóż
inwalida w pozycji siedzącej nie powinien zakładać nogi na nogę ani podkurczać amputowanej kończyny ponieważ nadmierne zgięcie w stawach sprzyja zastojowi żylnemu i obrzękom a w pozycji lezącej powinien mieć kikut uniesiony nieco ku górze
USPRAWNIANIE
Usprawnianie rozpoczyna się w parę dni po zabiegu operacyjnym, kiedy chory przebywa jeszcze w łóżku. W tym okresie zwraca się uwagę na odpowiednią postawę chorego i ułożenie kikuta. Łóżko powinno być płaskie, równe, nie uginające się pod masą ciała. Przeciwwskazane jest podkładanie poduszek pod kikuta uda, goleni, pod kolana i między udami. Pacjentów amputowanych poniżej stawu kolanowego należy zabezpieczyć przed powstawaniem przykurczeń zgięciowych w stawie kolanowym, a amputowanych powyżej stawu kolanowego-przed przykurczeniami zgięciowo-odwiedzeniowymi w stawie biodrowym i przed rotacją zewnętrzną.
Nieumiejętne pielęgnowanie może pogłębić tendencję do wadliwego ustawiania się kikutów, a przez to utrudnić późniejsze zaprotezowaniem i chodzenie. Należy uważać, aby udo nie ustawiało się w abdukcji. Pacjentów po amputacji powyżej stawu kolanowego powinno się układać w ciągu dnia na brzuchu, ta bowiem pozycja zapobiega przykurczeniem zgięciowym w stawie biodrowym. Istniejące przykurcze należy zwalczać przez stosowanie ćwiczeń czynnych, zakładanie wyciągów, stosowanie ćwiczeń redresyjnych i ćwiczeń oporowych.
Ćwiczenia czynne kikuta po amputacji w obrębie uda.
Mają one na celu utrzymanie pełnego zakresu ruchów w stawie biodrowym i wzmocnienie siły przede wszystkim mięśni przywodzących kikut oraz prostowników biodra.
Przykłady ćwiczeń mięśni przywodzących kikut.
Ćwiczenie 1.
Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach lub na boku po stronie amputowanej.
Ruch: przyciąganie kikuta do nogi zdrowej.
Ćwiczenie 2.
Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach z poduszką lub piłką gumową między udami.
Ruch: ściskanie udami poduszki lub piłki.
Ćwiczenie 3.
Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach z odwiedzionym kikutem, woreczek z piaskiem po stronie wewnętrznej kikuta.
Ruch: przesuwanie woreczka kikutem ku linii pośrodkowej ciała.
Ćwiczenie 4.
Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach lub pozycja stojąca, ciężar umocowany do kikuta.
Ruch: przyciąganie obciążonego kikuta do linii pośrodkowej ciała.
Przykłady ćwiczeń prostowników biodra.
Ćwiczenie 1
.Pozycja wyjściowa: leżenie na brzuchu lub na boku zdrowym.
Ruch: prostowanie kikuta w stawie biodrowym.
Ćwiczenie 2.
Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach z kończyną zdrową przyciągniętą rękami do klatki piersiowej.
Ruch: prostowanie kikuta w stawie biodrowym z wywieraniem nacisku na podłoże.
Ćwiczenie 3.
Pozycja wyjściowa: klęk podparty.
Ruch: unoszenie kikuta.
Ćwiczenie 4.
Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach, kikut zgięty w stawie biodrowym do kąta 90 stopni, z przyczepioną sprężyną umocowaną skośnie ku górze poza głową chorego.
Ruch: rozciąganie sprężyny kikutem.
Ćwiczenie 5.
Pozycja wyjściowa: stojąca lub siedząca na boku krzesła, kikut wystaje poza krzesło; taśma opasująca kikut połączona z ciężarem przerzuconym przez bloczek umocowany przed pacjentem.
Ruch: prostowanie kikuta w stawie biodrowym.
Przykłady ćwiczeń równoważnych w przypadku jednostronnej amputacji powyżej kolana.
Ćwiczenie 1.
Pozycja wyjściowa: siad na krześle ze skurczem ramion, lub też z ramionami w bok.
Ruch: przesuwanie tułowia na boki, w przód i w tył.
Ćwiczenie 2.
Pozycja wyjściowa: stojąca lub siedząca z piłeczką w ręce.
Ruch: rzuty i chwyty piłeczki w różnych kierunkach.
Ćwiczenie 3.
Pozycja wyjściowa: dwóch partnerów stoi naprzeciw siebie z rękoma założonymi na klatce piersiowej.
Ruch: za pomocą barków partnerzy starają się wzajemnie wytrącić z równowagi-zabawa „walka kogucia”.
Uwaga! Przy wszystkich ćwiczeniach w pozycji stojącej noga zdrowa powinna być zaopatrzona w bucik z wkładką ortopedyczną dla zabezpieczenia przed powstawaniem stopy płaskiej; u młodzieży niezależnie od tego można stosować ćwiczenia kształtujące łuk sklepienia podłużnego stopy.
Przykłady ćwiczeń równoważnych w przypadku obustronnej amputacji powyżej kolan.
Ćwiczenie 1 i 2. jak dla jednostronnie amputowanych.
Ćwiczenie 3.
Pozycja wyjściowa: siad na jednej, dwu lub trzech piłkach lekarskich.
Ruch: rzuty i chwyty piłeczki tenisowej lub przekładanie wokoło siebie piłki lekarskiej.
Ponieważ pacjent z brakiem jednej lub obu kończyn dolnych zazwyczaj posługuje się laską lub kulami, konieczne jest u tych pacjentów wzmocnienie kończyn górnych.
Wzmacnianie kończyn górnych.
Ćwiczenie 1.
Pozycja wyjściowa: siad między podpórkami albo stołkami, ręce oparte o podpórki lub stołki.
Ruch: unoszenie tułowia w górę aż do wyprostu w stawach łokciowych.
Ćwiczenie 2
.Pozycja wyjściowa: podpór przodem.
Ruch: uginanie i prostowanie kończyn górnych w stawach łokciowych.
Ćwiczenie 3.
Pozycja wyjściowa: zwis na drabince.
Ruch: postęp w górę i w dół o ramionach wyprostowanych w stawach łokciowych lub ugiętych.
Ćwiczenie 4.
Pozycja wyjściowa: zwis na tramie-ramiona na szerokości barków.
Ruch: postęp w bok.
Ćwiczenie 5.
Pozycja wyjściowa: zwis pod drabinką poziomą.
Ruch: przerzucenie tułowia do zwisu tyłem do drabinki.
Ćwiczenie 6.
Pozycja wyjściowa: siedząca z chwytem za sprężyny.
Ruch: rozciąganie sprężyn przed klatką piersiową, ponad głową, poza głową itp.
Ćwiczenie 7.
Pozycja wyjściowa: siad na stołku ustawionym przy żerdzi pionowej.
Ruch: wspinanie się po żerdzi(po linie).
Ćwiczenie 8.
Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach, kończyny górne z ciężarkami w rękach wyprostowane poza głową.
Ruch: siad z przenosem ramion ku przodowi, skurcze i wyprosty ramion w górę, w przód i w bok.
Pacjentów po obustronnych amputacjach obowiązkowo należy nauczyć umiejętnego upadania na ręce jako przygotowanie do ewentualnego upadku w protezie. Niezależnie od wyżej wymienionych ćwiczeń duże usługi w usprawnianiu amputowanych oddaje pływanie.
Chodzenie o kulach.
Pacjentów po jednostronnej amputacji należy możliwie wcześnie wyuczyć chodzenia o kulach. Najlepsze są kule łokciowe. Podczas chodzenia stawia się obie kule równocześnie ku przodowi, a następnie, opierając się na nich, przerzuca się ku przodowi nogę zdrową.
Kikut powinien poruszać się na przemian w przód i w tył w ten sposób, aby zawsze był ustawiony przeciwnie do kończyny zdrowej(ruch naprzemienny jak podczas chodu). Dla bezpieczeństwa przy schodzeniu ze schodów kule wysuwa się możliwie jak najdalej do przodu na stopień niżej położony, tak aby przy przenoszeniu nogi zdrowej środek ciężkości ciała nie wypadł przed kulami.
Przejście z wózka na łóżko.
Wózek zablokowany hamulcami; jedna ręka opiera się na poręczy wózka, druga na łóżku; unieść się na obydwu rękach, prostując ręce w łokciach, przenieś tułów ponad poręcz znajdującą się bliżej łóżka, przerzucając równocześnie masę ciała na rękę znajdującą się na łóżku; siąść na łóżku, opuszczając rękę z poręczy wózka.
Przejście z łóżka na wózek.
-jak poprzednio, lecz w odwrotnym kierunku. Masa ciała musi być przerzucona na rękę opierającą się o wózek.
Przejście z wózka na krzesło(na sedes).
Krzesło ustawia się bokiem jak najbliżej wózka. Jedną rękę umieszcza się poza plecami na siedzeniu wózka, a drugą na krześle z przodu; opierając się na rękach przenieść masę ciała na rękę umieszczoną na krześle; prostując ręce w stawach łokciowych i unosząc biodra w górę, przenieść tułów na krzesło.
Przejście z krzesła na wózek.
-jak poprzednio, lecz w odwrotnym porządku.
Przejście z krzesła do wanny.
Krzesło ustawia się bokiem do wanny; ręce umieszczone na obu brzegach wanny; przenieś masę ciała na ręce; przenieś tułów do wanny.
Nauka chodzenia na tymczasowej protezie
Z chwilą ustąpienia wrażliwości kikuta kończyny dolnej można zastosować protezę tymczasową. Najprostszą jej formą jest szczudło gipsowe. Szczudło to składa się z leja gipsowego, do którego wmontowany jest kij zaopatrzony w kolebacz.
Obecnie powszechnie stosuje się protezy tymczasowe, które w odniesieniu do amputacji uda mają ruchomy staw kolanowy(może być zablokowany, jeżeli zachodzi tego potrzeba), lej gipsowy lub z żywicy oraz stopę protezową. Dogodność tego zaopatrzenia polega na tym, że pacjent otrzymuje je szybko(kilka godzin trwa dopasowanie), jest możliwość częstej wymiany leja protezy w miarę zmieniania się objętości kikuta. W tego rodzaju zaopatrzeniu pacjent chodzi aż do uzyskania pewnej stabilizacji obwodów kikuta(4-6 mies.). Zaletą tymczasowej protezy jest to, ze pacjent uczy się wcześnie obciążać kikut, nie traci pamięci ruchowej chodu dwunożnego, chodzi na obydwu kończynach, a części miękkie kikuta dość szybko redukują swą objętość i kikut przybiera odpowiedni kształt. W tego rodzaju protezę pacjent powinien być zaopatrzony zaraz po wygojeniu się rany poamputacyjnej.
OKRES PO ZAPROTEZOWANIU
Celem stosowanych zabiegów jest podniesienie ogólnej wydolności organizmu
FIZYKOTERAPIA
Stosuje się:
promieniowanie nadfioletowe
jonoforezę ogólna
natryski deszczowe
bicze szkockie
kąpiele solankowe
W razie potrzeby można zastosować zabiegi z okresu przed zaprotezowaniem.
MASAŻ
Masażem klasycznym staramy się zwiększyć siłę ogólną pacjenta. Wprowadzamy wszystkie techniki masażu dopasowując do aktualnych potrzeb. Stosujemy:
masaż kończyn górnych i obręczy barkowej
masaż kończyny dolnej nogi zdrowej
masaż kręgosłupa i grzbietu ( masaż tej części zapobiega bowiem powstawaniu przeciążeń mięśni grzbietu i skrzywień kręgosłupa przy niesymetrycznym jego obciążeniu.)
USPRAWNIANIE PO ZAPROTEZOWANIU
W okresie tym stosuje się naukę chodzenia na tymczasowej protezie. Obejmuje ona :
nakładanie protezy i zdejmowanie jej oraz jej higiena
stanie w protezie w miejscu, przy poręczach, przy drabinkach
chodzenie w poręczach
siadanie i wstawanie z krzesła
chodzenie po schodach.
Nakładanie protezy
Pacjenci po jednostronnej amputacji poniżej czy powyżej stawu kolanowego nakładają protezy w pozycji siedzącej lub stojącej. Po obustronnych amputacjach pacjenci nakładają protezy w pozycji leżenia na plecach lub w siedzeniu na krześle.
Jeżeli pacjenci noszą pończoszki kikutowe, powinny być one założone tak, aby nie tworzyły żadnych sfałdowań. Po nałożeniu protezy muszą sprawdzić, czy kikut dobrze siedzi w protezie, czy nie ma rotacji protezy w stosunku do kikuta. Od poprawnego założenia protezy zależy jego czynność.
Nauka chodzenia w protezach.
Pacjenci po amputacji powyżej stawu kolanowego wymagają nauki chodzenia w protezie. Chodzi o wyrobienie u nich jak najbardziej ekonomicznego i estetycznego chodu. Jednostronnie amputowani przy dobrej kondycji ogólnej i dobrze skonstruowanych oraz odpowiednio dobranych protezach szybko opanowują sztukę chodzenia. Mniej sprawni wymagają specjalnych ćwiczeń. Naukę chodzenia rozpoczyna się od wyćwiczenia utrzymywania równowagi na protezie. W tym celu stosuje się ćwiczenia w poręczach, na których opierają się kończyny górne. Pacjent, zabezpieczony w ten sposób przed upadkiem, obciąża na przemian kończynę zdrową i protezowaną, wykonuje wymachy kończyny lub protezy, ćwiczy poszczególne elementy kroku. Później ćwiczy to samo bez trzymania się poręczy i przechodzi na chodzenie o kulach, o lasce. Chód musi być opanowany we wszystkich kierunkach, tj. w przód, w bok, łącznie ze zwrotami, oraz po terenie nierównym i z przeszkodami, z obciążeniem i bez obciążenia. Równocześnie uczy się siadania i wstawania z krzesła, siadania i wstawania z ziemi, podnoszenia przedmiotów z ziemi, wchodzenia i schodzenia ze schodów o różnych wysokościach oraz wsiadania do środków lokomocji. Przy wejściu na schody, na stopień autobusu stawia się najpierw nogę zdrową, a przy zejściu-kończynę zaprotezowaną.
Ze sportów należy wyuczyć jazdy na rowerze i jazdy na nartach w protezie, traktując sporty jako środek nie tylko przyjemnościowy, lecz przede wszystkim użytecznościowy, a ponadto pływania(oczywiście bez protez), żeglarstwa, kajakarstwa itp.
Nauka chodzenia pacjentów po obustronnej amputacji powyżej stawu kolanowego jest podobna, jak po jednostronnej amputacji, przy czym trwa znacznie dłużej i w początkowym okresie wymaga od pacjenta dużo większego wysiłku fizycznego, jak i psychicznego. Pomimo trudności pacjenci młodzi i zdrowi są w stanie opanować chodzenie nie tylko po terenie równym, ale i po schodach. Pokonywanie dłuższych odległości na protezach jest u nich dużym obciążeniem nie tylko dla układu mięśniowo-nerwowego, ale i dla układu oddechowo-krążeniowego, jak również w grę wchodzi podrażnienie samej skóry.
Usprawnianie osób w wieku podeszłym
W usprawnianiu osób w wieku podeszłym należy brać pod uwagę zmniejszoną wydolność układu krążeniowo-oddechowego, zaburzenia równowagi, małą wytrzymałość na wysiłek fizyczny, szybko występujące zniecierpliwienie. U osób w wieku podeszłym istnieje większa podatność na występowanie obrzęków kikuta z powodu kruchości naczyń obwodowych i gorszego ukrwienia. W związku z występującymi dość często zmianami nastrojów podczas prowadzenia zajęć należy wykazać dużo cierpliwości i wyrozumiałości.
BIBLIOGRAFIA:
„Traumatologia narządu ruchu” - Artur Dziak i Donata Tylman
„Ortopedia i rehabilitacja” - Wiktor Dega
„Rehabilitacja” - Szawłowski
„Rehabilitacja medyczna” - Wiktor Dega i Kazimiera Milanowska
„Amputacje i protezowanie” - Mirosław Vitali
„Masaż w wybranych jednostkach chorobowych”- Adam Zborowski