UDAR MÓZGU

• Trzecią przyczyną zgonów

• Najczęstszy powód upośledzenia sprawności

• W Europie 2,5 mln ludzi rocznie

• W Polsce 80 000 rocznie

• Ponad połowa z nich traci sprawność, a 20% nie jest zdolnych do samodzielnego życia

Czy możemy zapobiec???

• RASA

• PŁEĆ

• WIEK

• GENETYKA

• CIŚNIENIE TĘTNICZE

• CHOROBA WIEŃCOWA

• ZAB. RYTMU SERCA

• CUKRZYCA

• CHOLESTEROL

• PALENIA PAPIEROSÓW

• RUCH

• DIETA

• ŚR. HORMONALNE+ MIGRENA

• 
  POSTĘPOWANIE W OSTRYM OKRESIE NIEDOKRWIENNEGO
  UDARU MÓZGU

• SZYBKIE ZDIAGNOZOWANIE UDARU MÓZGU

• MOŻLIWIE NAJSZYBSZA HOSPITALIZACJA

• INTENSYWNY NADZÓR W STANACH BEZPOŚREDNIEGO ZAGROŻENIA ŻYCIA

• MOŻLIWIE SPRAWNA CZASOWO DIAGNOSTYKA

• MOŻLIWIE NAJSZYBCIEJ PODJĘTA TERAPIA FARMAKOLOGICZNA

• WCZASNA REHABILITACJA

• WCZESNA PREWENCJA WTÓRNA

• Stanowisko American Heart Association

• i European Ad Hoc Consensus Group

• ALGORYTM POSTĘPOWANIA

UDAR MÓZGU

• ODDZIAŁ SZPITALNY

• Monitorowanie stanu świadomości/przytomności

• Pomiary parametrów życiowych

• Prowadzenie bilansu płynów i nawodnienia

• Leczenie farmakologiczne

• Rehabilitacja

Kinezyterapia, fizjoterapia, psychoterapia, ergoterapia (terapia zajęciowa), rehabilitacja społeczna i zawodowa

• CEL OPIEKI

We wczesnym okresie udaru

• Zapobieganie powikłaniom klinicznym i pielęgnacyjnym

Po uzyskaniu stabilizacji stanu chorego

• Przygotowanie chorego do samoobsługi i samodzielnego funkcjonowania

• Kształtowanie umiejętności zapobiegania powikłaniom wtórnym

• Wzmacnianie efektów rehabilitacji

• Motywowanie do zachowań prozdrowotnych i przestrzeganie zasad profilaktyki wystąpienia ponownego udaru

• ŹRÓDŁEM PROBLEMÓW U PACJENTA PO UDARZE MÓZGU SĄ

• OBJAWY KLINICZNE

• MOŻLIWE POWIKŁANIA

• NASTĘPSTWA W POSTACI OGRANICZONEJ SPRAWNOŚCI FIZYCZNEJ I PSYCHICZNEJ

• 
  TEORIA SAMOOPIEKI - DEFICYTU SMOOPIEKI
  WG DOROTY OREM

• TEORIA PIELĘGNOWANIA D. OREM

• BAZUJE NA MODELU SAMOOPIEKI

• SAMOOPIEKA - oznacza umiejętność opiekowania się sobą przez przyjęcie pełnej odpowiedzialności za własne zdrowie

• Model aktywnego pacjenta, zaangażowanego w działaniu

• Przyczynia się do powrotu do zdrowia oraz sprawności psychoruchowej

• ELEMENTY SAMOOPIEKI

• SAMOOBSŁUGA

• Proces fizyczny, polegający na umiejętności radzenia sobie z czynnościami dnia codziennego, posiadający też wymiar psychologiczny- deficyt sprawności fizycznej wpływa niekorzystnie na samopoczucie i jakość życia

• ZACHOWANIA PROZDROWOTNE

• Przyjęcie odpowiedzialności za własne zdrowie tj. umiejętność prowadzenia trybu życia zgodnie z zaleceniami promocji zdrowia

• UMIEJĘTNOŚC SAMOOBSERWACJI, SAMOKONTROLI, OCENY SWOJEGO STANU, INTERPRETACJI OBJAWÓW NIEPOKOJĄCYCH, CZYNNIKÓW RYZYKA

• D. OREM wyróżnia 3 kategorie potrzeb związanych z samoopieką

1. POTRZEBY UNIWERSALNE - wspólne dla wszystkich ludzi, konieczne dla utrzymania zdrowia i życia

2. POTRZEBY ROZWOJOWE - potrzeby uniwersalne, zmieniające się w zależności od okresu rozwojowego człowieka.

3. POTRZEBY W SYTUACJACH ZABURZEŃ STANU ZDROWIA Pacjent nie jest w stanie sam opiekować się sobą wtedy niezbędna pomoc pielęgniarki.

• SYSTEMY OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ WYNIKAJĄCEJ Z DEFICYTÓW SAMOOPIEKI

• METODA PROCESU PIELĘGNOWANIA

• POLEGA NA REALIZOWANIU ELEMENTÓW DZIAŁANIA ZORGANIZOWANEGO

1. Rozpoznanie stanu pacjenta (diagnoza pielęgniarska)

2. Zaplanowanie działań

3. Realizacja

4. Ocena rezultatów opieki

• 1. Rozpoznanie stanu pacjenta (diagnoza pielęgniarska)

1. Zgromadzenie danych o pacjencie i jego środowisku

2. Analiza danych

3. Sformułowanie rozpoznania

• 2. Zaplanowanie działań

1. Ustalenie celów opieki dla pacjenta i środowiska

2. Dokonanie doboru działań, ludzi, sprzętu, określenie terminów realizacji

3. Opracowanie planu pielęgnowania.

• 3. Realizacja

1. Gotowość pielęgniarki do realizacji planu

2. Gotowość pacjenta i jego środowiska do przyjmowania planu pielęgnowania oraz współuczestniczenia w jego realizacji

3. Wykonanie działań zgodnie z planem.

• 4. Ocena rezultatów opieki

1. Analiza wykonanych interwencji pielęgniarskich,

2. Sformułowanie oceny (uzyskane cele, zgodność z założonym planem, zgodność z procedurami).

• 
  POSTEPOWANIE W ZABURZENIACH KOMUNIKACJI U CHORYCH PO UDARACH MÓZGOWYCH

• UDAR MÓZGU

• U osób starszych

• obniżenie głosu,

• nieznaczne jego drżenie,

• zwiększone napięcie mięśni krtani

• Zadyszka

• wymawianie spółgłosek niewyraźne

• zubożenie słownictwa ,

• pomyłki znaczeniowe

• intonacja monotonna.

Przed podjęciem terapii

należy zapytać kogoś bliskiego czy powyższe objawy miały miejsce

nie starajmy skupiać się na problemach mniej istotnych i wypływających z fizjologii wieku podeszłego

• D y z a r t r i a

• zaburzenia mowy wynikające z uszkodzenia ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego prowadzące do osłabienia, zwolnienia szybkości odpowiedzi i zaburzeń koordynacji aparatu mowy

************************

Typy dyzartrii:

- wiotka,

- spastyczna,

- ataktyczna ,

- hipokinetyczna,

• hiperkinetyczna,

• mieszana.

Celem terapii jest przywrócenie i zachowanie mowy,

stosujemy wzmocnienie aparatu artykulacyjnego mowy.

• DYZARTRIA

• zaburzenia artykulacji,

• +

• zaburzenia fonacji (generowania dźwięków w obrębie krtani)

• +

• zaburzenia rezonacji (zmian brzmienia dźwięku zachodzących w nasadzie, tj. w jamie ustnej, nosowej i części jamy gardłowej).

• AFAZJA

• AFAZJA - uszkodzenie ośrodka mowy w korze mózgowej

• Dochodzi do niemożności wyrażania myśli słowami lub nierozumienia mowy.

• RUCHOWA - (motoryczna, ekspresyjna) częściowa lub całkowita utrata zdolności mówienia

• CZUCIOWA - (odbiorcza, sensoryczna, recepcyjna)

• MIESZANA - współistnienie zaburzeń ruchowych i czuciowych

• TATALNA - chory nie rozumie tego co słyszy i nie może mówić

• I. Okolica czołowa/ np.afazja Broca - ruchowa/

• polega na znacznym lub całkowitym zniesieniu mowy spontanicznej

• znacznie upośledzona artykulacja przy jednoczesnym rozumieniu prostych zdań

• zniekształcanie wyrazów

• potrafi czasem powtórzyć pojedyńczy wyraz

• mowa skandowana i z dużym wysiłkiem

• zauważa się brak płynności mowy,

• dzięki niezaburzonej percepcji słuchowej chory słyszy własne błędy i stara się je poprawić

• błędy gramatyczne

• czynność pisania i czytania zostaje zniesiona w tym samym stopniu co mowa

• w niewielkim stopniu zaburzone rozumienie cyfr, chory potrafi wykonać proste działanie arytmetyczne

• chory szybko się denerwuje, traci cierpliwość

• zauważa się brak napędu mowy

• II. Okolica skroniowa [np. afazja Wernickego - czuciowa]

-polega na zaburzeniach odbioru mowy - słuchowa -trudności w rozumieniu słyszanych słów,

• chory mówi niejednokrotnie dużo, ale sałatę słowną,

• nie zauważa własnych błędów ,mówiąc coraz bardziej „nakręca” się, trudno przerwać bezsensowny monolog ,

• nie popełnia błędów gramatycznych lub rzadko,

• opuszcza powtarza głoski, wprowadza nowe słowa co powoduje iż wypowiedź jest niezrozumiała mimo poprawności gramatycznej i zachowanej płynności,

• wprowadza tzw. „wypełniacze” słowne[ więc, mianowicie ,może ,właśnie itp. ]

• niejednokrotnie chory mówi jakby w obcym języku,

• brak kontroli słuchowej własnych wypowiedzi,

• wprowadza tzw. żargon czyli słowa nieistniejące w słowniku,

• pisanie od siebie bywa nie zaburzone ,natomiast duże trudności są z pisaniem pod dyktando.

• Postawa Wernickego-Manna

• spastyczny niedowład lub porażenie - chory przyjmuje charakterystyczną postawę WERNICKEGO-MANNA (WM)

• Chód koszący — pacjent kończynę dolną po stronie chorej przenosi do przodu ruchem półkolistym, nie zginając kończyny w kolanie. Kończyna górna pacjenta, po tej samej stronie, jest najczęściej zgięta w łokciu.

• III. Okolica ciemieniowa

• Uszkodzenie tej okolicy daje czuciowo- ruchowy obraz zniekształceń

• dochodzi do zaburzeń rozumienia mowy i złej kontroli mowy,

• zaburzenia rytmu i melodii mowy,

• agramatyzmy /zaburzona zdolność gramatycznej budowy zdań/,

• automatyzmy/ powtarzanie bezsensownych zgłosek”ta ta ta” ,”bi bo be” lub słowa „nie nie nie”

• zdarza się ze automatyzm jest jedyną formą ekspresji słownej jaką choremu pozostała

• bywa że chory słysząc swój błąd,poprawia się popełniając następny

• chory ma trudności w naśladowaniu ruchu np.wysuwania języka, cmokania, gwizdu itp.

• może występować niedowidzenie połowicze - w rozległych uszkodzeniach dominują dodatkowo zaburzenia pisania, czytania, liczenia.

• POSTEPOWANIE Z CHORYM Z AFAZJĄ

1. Ocena zaburzenia mowy - płynność, spontaniczność, poprawność wypowiedzi, formułowanie zdań, czy wypowiadane są z wysiłkiem, czy pacjent z trudem dobiera wyrazy

2. Nawiązanie pozytywnego, emocjonalnego kontaktu z pacjentem

wyraz spokoju na twarzy

Wymawiać słowa wyraźnie, używać krótkich, prostych zdań, wyłapywać słowa zrozumiałe, za ich pomocą uczyć następnych

W razie potrzeby powtarzać informacje

Wzmacniać wyraźną akceptacja każdą podjętą próbę współpracy

3. Postępowanie przy defektach artykulacyjnych mowy (afazja ruchowa- trudność w mówieniu)

Zachęcać do mówienia, nie zmuszać

Przekonywać o konieczności wypowiadania się

Dostrzegać minimalne postępy

Nie krytykować

4. Postępowanie przy trudnościach rozumienia mowy (afazja sensoryczna)

Stosować komunikację pozawerbalną -mimika, gesty, zachowania

Chwalenie prawidłowych reakcji gestem, uśmiechem, słowem

Akceptowanie chorego

Nie krytykowanie

Zachęcanie do rozmowy - aktywne słuchanie

• PCJENT Z AGNOZJĄ

• Zaburzenie poznania pochodzenia ośrodkowego

• Wzrokowa,

• Słuchowa,

• Dotykowa

• Postępowanie:

• Organizacja otoczenia chorego w celu stymulacji prawidłowej percepcji

• Korygowanie nieprawidłowej percepcji

• Zachęcanie do dotykania i patrzenia na części swojego ciała

• PACJENT Z APRAKSJĄ

• APRAKSJA - zaburzenie działania pochodzenia ośrodkowego

• Polega na niemożności wykonania wyuczonych, celowych czynności ruchowych (np. ubieranie się, czesanie, jedzenie) przy braku niedowładów, zaburzeń czucia czy ataksji

• POSTEPOWANIE Z CHORYM Z APRAKSJĄ

• Minimalizować epizody perseweracji poprzez podpowiadanie, uczenie, interwencję mającą na celu przerwanie powtarzanych przez pacjenta tych samych czynności

• Uczyć manipulacji (czynności wykonywanych przy użyciu rąk np. zapianie guzika)

• Zapobieganie samookaleczeniom w przypadku braku ruchów precyzyjnych- odpowiedni dobór sprzętu i przedmiotów, bezpieczna organizacje otoczenia

• ZABURZENIA ORIENTACJI

• Zaburzenie orientacji przestrzennej

• Zaburzenie orientacji czasowej

• Zaburzenie orientacji dotyczącej własnej osoby

• Postępowanie:

• Zwracać się do chorego po nazwisku, imieniu

• Korygować informacje o miejscu, czasie, celu pobytu

• Pokazywać fotografie bliskich, rozmawiać o nich

• Zachęcać do ubierania własnych rzeczy

• Wyprowadzać chorego z sali i pozwalać wracać samodzielnie

• Pozostawiać światło przyćmione na noc

• ZABURZENIA MYŚLENIA

• MYŚLENIE KONKRETNO-OBRAZOWE

• Trudności z myśleniem abstrakcyjnym, uogólnianiem myśli, treści, informacji

• analizą, syntezą, korelacją

• Postępowanie:

• Polecenie wykonania zadań myślowych adekwatnych do możliwości chorego

• Włączanie do pracy w grupie terapii zajęciowej

• Zalecanie czytania, oglądania TV,

• Słuchania radia, rozmowa na ten temat

• Akceptacja i kontrola nad urojeniami, fantazjami chorego

• ZABURZENIA PAMIĘCI

• PAMIĘĆ - ZDOLNOŚĆ DO GROMADZENIA, PRZECHOWYWANIA I ODTWARZANIA DOZNANYCH PRZEŻYĆ, DOŚWIADCZEŃ

• Postępowanie:

• Zapamiętywanie mnemotechniczne - podpowiadanie pierwszej litery, pokazywanie rysunku i kojarzenie

• Powrót do punktu wyjścia

• Usprawnianie pamięci prospektywnej - (dot. Przyszłości), zastępowanie nią pamięci retrospektywnej

• PROBLEMY EMOCJONALNE

Gwałtowna i trwała zmiana sytuacji zdrowotnej i psychospołecznej chorego powoduje zaburzenia emocjonalne:

• Labilność uczuciowa

• Wzrost lęku o zdrowie

• Depresja

• Apatia

• Nieadekwatny nastój

• Podwyższona agresywność

• Obniżenie krytycyzmu- postawa pasywna, roszczeniowa

• Podwyższenie krytycyzmu - nieakceptowanie swojej sytuacji, manifestowanie niezadowolenia, wycofanie się z kontaktów z otoczeniem

• Drażliwość

• STRES

Ograniczenia w czynnościach życia codziennego są czynnikiem stresogennym

• STRES - wzmożone napięcie emocjonalne

szkodliwy - długotrwały, o dużym nasileniu

POSTEPOWANIE:

• Psychoterapia elementarna

• Edukacja prozdrowotna

• Przystosowanie miejsca pobytu chorego

• Nauka zachowań asertywnych

• Akceptacja osoby (mimo wad psychicznych i fizycznych)

• PSYCHOTERAPIA

• stosowanie odpowiednio dobranych metod terapeutycznych

indywidualnych

grupowych

mających na celu:

• poprawę stanu emocjonalnego chorego i jego najbliższych,

• zrozumienie psychologicznych i społecznych konsekwencji choroby,

• zaakceptowanie chorego w jego aktualnym stanie

• zrozumienie i podjęcie realistycznych celów i metod terapii.

• PSYCHOTERAPIA ELEMENTARNA

Obejmuje:

• tworzenie właściwej atmosfery

• Zdolność empatii

• Ochronę pacjenta przed urazami

• Psychoterapię wspierającą

• ELEMENTY PSYCHOTERAPII WSPIERAJĄCEJ

• ELEMENTY PSYCHOTERAPII WSPIERAJĄCEJ/PODTRZYMUJĄCEJ

Rozmowa i doradzanie

• Warunki dogodne do rozmowy

• Serdeczność, życzliwość, spokój

• Zachęcanie do wypowiadania obaw

• Nie wypytywanie

• Szczere zainteresowanie

• Wyjaśnianie wątpliwości

• Obiektywizowanie trudnej sytuacji

• Nie udzielanie pochopnych rad

• Wysłuchanie przyzwyczajeń, nawyków

• Nie ocenianie

• USPRAWNIANIE PACJENTA

• PACJENT SAMODZIELNY

• To pacjent radzący sobie mimo deficytów funkcjonalnych np. w postaci niedowładów

• Podstawą wdrażania do samoobsługi jest optymalna sprawność fizyczna pacjenta co można uzyskać poprzez uruchamianie.

• Zaburzenia ruchu -

• Niedowład - osłabienie siły mięśniowej (paresis) ruchów dowolnych kończyn

• Porażenie - zniesienie siły mięśniowej (plegia, paralysis) ruchów dowolnych kończyn

• 
  
  NIEDOWŁADY / PORAŻENIA
  PODZIAŁ ZE WZGLĘDU NA ROZLEGŁOŚĆ I UMIEJSCOWIENIE

• NIEDOWŁADY / PORAŻENIA

• PROCES SAMOOBSŁUGI

Przygotowanie pacjenta do radzenia sobie w zakresie:

• Przemieszczania się poza łóżkiem

• Zabiegów higienicznych, ubierania się,

• Zapewnienia zewnętrznych warunków do funkcjonowania krążenia i oddychania

• Przyjmowania posiłków

• Udziału w eliminowaniu zaburzeń mięśni zwieraczy

• Profilaktyki powikłań

• UŁOŻENIE PO UDARZE.

• USPRAWNIANIE PACJENTA

• Udogodnienia i sprzęt ułatwiający samoobsługę

• poręcze, uchwyty, stoliki przyłóżkowe

• obuwie

• kule laski, balkoniki, wózki

• HIGIENA CIAŁA PACJENTA

• TOALETA CIAŁA PACJENTA

• TOALETA JAMY USTNEJ

• TOALETA WŁOSÓW

• KĄPIEL

• Wyrabianie nawyków higienicznych

• Toaleta ciała pacjenta 2x dziennie

• Podczas wykonywania czynności higienicznych pomoc, asekuracja, instruowanie

• NIE wykonywanie czynności za chorego

• HIGIENA CIAŁA PACJENTA

Zasady ubierania chorych z niedowładem połowiczym:

• Wszystkie czynności zaczynać od słabszej strony (eliminuje zespół zaniedbywania połowiczego oraz usprawnia stronę niedowładną)

• Wkładać górne i dolne części garderoby od strony niesprawnej

• Zdejmowanie zaczynać od strony sprawnej

• Unikać ubrań jednoczęściowych

• Ubranie zapinane na suwak, rzepy, zatrzaski

• HIGIENA CIAŁA PACJENTA

• Dobrej jakości pościel i bielizna

• Pościel i bielizna z przewiewnych naturalnych materiałów.

• Po każdym zamoczeniu czy zawilgotnieniu pościeli jak najszybciej zmienić.

• Kremy i maści chroniące skórę.

• Łagodne środki myjące i dokładne osuszanie

• natłuszczanie skóry.

• Chorzy, którzy przebyli udar mózgu przejawiają szereg problemów medycznych, które jeżeli w porę i skutecznie nie będą rozwiązane, mogą utrudniać proces rehabilitacji i zmniejszyć poziom jej efektywności.
  Należą do nich, m. in.:

• ból,

• depresja,

• zaburzenia połykania,

• wyniszczenie,

• odwodnienie,

• zachłyśnięcia

• Ból

W przypadku udaru mózgu ból może mieć charakter

• „pierwotny"- wynikający z samej istoty choroby, czyli uszkodzenia układu nerwowego

• lub „wtórny”- będący skutkiem powikłań i innych objawów chorobowych, takich jak: stany zapalne, odleżyny, zmiany zwyrodnieniowe stawów, zwłaszcza kręgosłupa, spastyczność oraz wtórne przykurcze.

• niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki obniżające napięcie mięśniowe

• fizyko- i kinezyterapia.

•  

• Depresja

• W okresie ostrym i podostrym depresja poudarowa występuje u ok. 30-40% chorych.

• Przejawia się przygnębieniem, przeżywaniem smutku i cierpienia oraz utratą zdolności do przeżyć pozytywnych

• Należy jak najszybciej rozpocząć leczenie farmakologiczne wspomagane psychoterapią.

• Zaburzenia połykania

• szczególnie dotyczą pacjentów z udarem pnia mózgu ok. 65%,

• orientacyjnie można ocenić zaburzenia połykania badając zdolność połykania zimnej wody.

• Zaburzenia połykania

• U chorych z zaburzeniami świadomości i/lub z nasilonymi objawami dysfagii należy założyć zgłębnik nosowo­-żołądkowy.

• Przy utrzymywaniu się zaburzeń połykania powyżej 2-3 tygo­dni, należy rozważyć założenie przezskórnej gastrostomii metodą endoskopową /PEG/.

• Najczęściej zaburzenia połykania mają charakter ustępujący.

• Trwale występują jedynie u 2% pacjentów po udarze.

• Do terapii zaburzeń połykania powinien być włączony logopeda.

• WYNISZCZENIE kacheksa

• SKRAJNE CIĘŻKIE WYNISZCZENIE Z JAKIEGOKOLWIEK POWODU NP. CHOROBA, GŁODZENIE

• WARTOŚĆ BMI < 18,5

• ZMIEJSZENIE MASY CIAŁA O PONAD 6% W CIĄGU 6 MIESIĘCY

• UNIERUCHOMIENIE przyczyną powikłań

• zapalenie płuc,

• Zakrzepowe zapalenie płuc

• Przykurcze, zaniki mięśniowe,

• Odleżyny,

• Odparzenia,

• Podwichnięcie w stawie barkowym

• Nawracające zap. dróg moczowych

• POWIKŁANIA PŁUCNE

ZAPALENIE PŁUC,

ZAPALENIE GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH

Przyczyny:

• Unieruchomienie

• Niedotlenienie

• POWIKŁANIA PŁUCNE -POSTĘPOWANIE

• Częste zmiany pozycji

• Ułożenie głowy pod kątem 30 stopni, twarzą zwróconą na bok

• Nacieranie, masaż klatki piersiowej (50-70% spirytus przy każdej zmianie pozycji, natłuszczanie)

• Oklepywanie klatki piersiowej ( przekrwienie tkanek) działanie bodźcowe- poduszka powietrzna - obie połowy kl. piersiowej od podstawy do szczytu płuc).

• POWIKŁANIA PŁUCNE - POSTĘPOWANIE

• Ćwiczenia oddechowe

• Leżąca pozycja -> spłycenie oddechu -> upośledzona wentylacja -> gromadzenie się wydzieliny śluzowej

• Głębokie oddechy i odkasływanie

• Powtarzane 4-5x w ciągu godziny

• Przynajmniej 4x dziennie

• Oddychanie przez nos

• Zmian pozycji, opuszczanie nóg co 2 godz.

• Nawadnianie

• Wietrzenie

• Zakrzepowe zapalenie żył (DVT)

• Unieruchomienie zwiększa ryzyko wystąpienia zakrzepowego zapalenia żył głębokich i zatorowości płucnej.

• Zatorowość płucna należy do ważnych przyczyn zgonów pacjentów (5°%) w trakcie rehabilitacji poudarowej.

• Zakrzepowe zapalenia żył

Zapobieganie:

• Wczesne uruchamianie chorego

• Gimnastyka kończyn dolnych

• Masaż kończyn dolnych w kierunku serca

• Ułożenie kończyn dolnych wyżej

• NIE PODKŁADAMY WAŁKÓW POD KOLANA

• pończochy uciskowe i urządzenia pneumatyczne

• Profilaktyczne podawanie heparyn drobnocząsteczkowych

• Fizjoterapia

• Jak powstaje odleżyna?

• Przyczyny główne

• Przyczyny główne

• Umiejscowienie odleżyn

• Umiejscowienie odleżyn

• CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA POWSTANIE ODLEŻYN

• CZYNNIKI WEWNĘTRZNE

• stan skóry i odżywienia

• typ budowy np. otyłość, wyniszczenie

• czas trwania choroby

• ruchomość - ograniczenia, niedowłady

• nietrzymanie moczu i stolca

• czynniki neurologiczne - zaburzenia czucia bólu, ucisku, rozciągania

• zaburzenia metaboliczne

• CZYNNIKI WEWNĘTRZNE

• Ciśnienie proste

• tarcie

• boczne siły rozciągające

• stan higieniczny skóry

• brak możliwości zmiany pozycji

• brak sprzętu profilaktycznego

• PROGRAM PROFILAKTYKI

• SKALA NORTON

• SKALA DOUGLAS

• Odciążenie uciskanych tkanek

• Pielęgnacja skóry

• Koncepcja leczenia ran w  wilgotnym środowisku

Wilgotne środowisko leczenia rany

Obniżone pH

• Opatrunki stosowane w miejscowym leczeniu odleżyn powinny:

• Jak dobrać opatrunek do rany?

• NOWOCZESNE OPATRUNKI

• NOWOCZESNE OPATRUNKI

• NOWOCZESNE OPATRUNKI

• 
  POMOC PACJENTOWI
  W USPRAWNIANIU FUNKCJI ZWIERACZY

• PĘCHERZ NEUROGENNY

• Utrata zdolności pęcherza moczowego do utrzymania stałego ciśnienia wewnątrzpęcherzowego

- odhamowany

- automatyczny

- autonomiczny

- atoniczny

• Fizjologia:

• WYDALANIE MOCZU - odruch

mocz pęcherz mózg pęcherz skurcz opróżnienie pęcherza

• PĘCHERZ NEUROGENNY

• PĘCHERZ ODHAMOWANY - utrata zdolności hamowania oddawania moczu mimo zachowanej świadomości i zachowanego czucia parcia na mocz

• Ośrodki mózgowe odpowiedzialne za pracę pęcherza uległy uszkodzeniu

• POSTEPOWANIE

• Gimnastyka pęcherza, kształcenie umiejętności regularnego opróżniania co 1,5godz; 2,5-3,5 godz.

• Cewnik do pęcherza na stałe na ok. 2 tyg.

• Stosowanie podkładów, pieluchomajtek, pieluch anatomicznych, wkładek

• Unikanie alkoholu, kawy, herbaty

• PĘCHERZ NEUROGENNY

PĘCHERZ AUTOMATYCZNY (ODRUCHOWY) Pęcherz opróżnia się po wypełnieniu, niezależnie od woli chorego

• występuje przy uszkodzeniu neuronu górnego rdzenia kręgowego

• POSTĘPOWANIE

• Podawanie basenu w równych odstępach czasu (kształtowanie odruchu warunkowego)

• Stosowanie pieluchomajtek

• PĘCHEZRZ NEUROGENNY

PĘCHERZ AUTONOMICZNY

• Wydalanie moczu odbywa się pod wpływem ręcznego wyciskania moczu

POSTEPOWANIE

• Nauczyć pacjenta rozpoznawania objawów pełnego pęcherza

• Nauczyć opukiwania, ćwiczeń mięsni tłoczni brzusznej

• Nauczyć uciskania powłok brzusznych okolicy nadłonowej

• Cewnikowanie

• Ćwiczenie automatyzmu pęcherza

• PĘCHERZ NEUROGENNY

PĘCHERZ ATONICZNY

• Zatrzymanie lub nietrzymanie moczu wskutek uszkodzenia u.n.

• ODDAWANIE STOLCA

ZAPARCIA - w następstwie:

• zwolnionego pasażu treści jelitowej,

• diety ubogoresztkowej,

• niecałkowitego trawienia pokarmów,

• uszkodzenia mechanizmów defekacji,

• małej ilości wypijanych płynów,

• przyjmowania leków

• POSTĘPOWANIE

• Dieta,

• OWOCE, WARZYWA (banany - zapierające) SOKI, KOMPOTY, GRUBOZIARNISTE PRODUKTY ZBOŻOWE, KWAŚNE MLEKO, KEFIR, JOGURT, SOK Z KISZONEJ KAPUSTY, SIEMIE LNIANE

• Preparaty ziołowe, środki poślizgowe, leki, czopki

• Uaktywnianie chorego,

• Regularne próby oddawania stolca 20-30 min po posiłku

• 
  PROBLEMY Z ODŻYWIANIEM U CHORYCH PO UDARZE

• niedożywienie

• Często nierozpoznawane i równie rzadko leczone

• Stwierdza się u 10-50 5 hospitalizowanych,

• Zwiększa śmiertelność, ryzyko powikłań,

• Odżywianie chorych po udarze mózgu.

Kontrolę skuteczności odżywiania można przeprowadzić na podstawie:

• Pomiaru ciężaru ciała pacjenta

• Całodobowego bilansu wodnego

• Częstotliwości i charakteru wypróżnień

• Rodzaju i charakteru dolegliwości odczuwanych przez pacjenta podczas karmienia

• Wybór drogi żywienia

• Chory je samodzielnie lub z pomocą

• Chory karmiony łyżką

• Chory karmiony przez zgłębnik

• Odżywianie pozajelitowe

• ZASADY KARMIENIA

• Zabezpieczyć odpowiednią ilość czasu

• Zapewnić choremu wygodna pozycję

• Nie ponaglać chorego

• Pozwolić choremu na samodzielność

• Pomagać i wspierać chorego, nie wyręczać

• Nie denerwować z powodu nieporadnego i niehigienicznego jedzenia

• Zapewnić intymność

• Dbać o estetykę, temperaturę, skład posiłków

• Uwzględniać nawyki chorego

• Podawać choremu posiłki przy stole

• Napoje podawać słomką, specjalnym kubkiem

• Wskazania do sztucznego żywienia wspomaganego

• Stwierdzone niedożywienie

• Z grupy ryzyka:

- niespożywanie posiłków przez dłużej niż 5 dni

- niedostateczne przyjmowanie pokarmów

- upośledzenie wchłaniania

- znaczna utrata związków chemicznych

• Odżywianie chorych po udarze mózgu.

• Żywienie dojelitowe może odbywać się przez zgłębnik wprowadzony do żołądka, dwunastnicy lub jelita cienkiego. Zgłębnik może być wprowadzony przez nos lub przetokę

• Żywienie dożylne umożliwia czasowe wyłączenie przewodu pokarmowego z czynności trawiennej. Różni się znacznie od dojelitowego. Nie jest ono fizjologiczne.

• Odżywianie chorych po udarze mózgu.

• Jeśli zgłębnik umiejscowiony jest w żołądku, pacjentowi można podawać wszystkie produkty żywnościowe -zmiksowane do postaci półpłynnej.

• Karmienie przez sondę powinno odbywać się często i w małych około 50 mililitrowych porcjach.

• Potrawy muszą mieć odpowiedni skład, temperaturę i konsystencję

Powikłania związane ze stosowaniem zgłębnika nosowo-żołądkowego:

• Występowanie nudności i odruchów wymiotnych

• Wysychanie błony śluzowej jamy ustnej i zmniejszenie wydzielania śliny

• Rany odleżynowe w jamie nosowej

• Algorytm postępowania przy wyborze właściwego zgłębnika do żywienia dojelitowego (za zgodą z: Clin. Nutr., 2005; 24: 848-861; reprinted with permission from ESPEN). PEG - przezskórna gastrostomia endoskopowa (percutaneous endoscopic gastrostomy), PEJ - przezskórna jejunostomia endoskopowa (percutaneous endoscopic jejunostomy), NCJ - igłowa jejunostomia cewnikowa (needle catheter jejunostomy), JET-PEG - PEG z cewnikiem jelitowym (jejunal tube PEG)

• Odżywianie chorych po udarze mózgu.

• Dieta po udarze mózgu polega na ograniczeniu tych składników, które mogą powodować postępowanie miażdżycy i podwyższać ciśnienie krwi.

• Ilość energii dostarczanej w diecie musi być dostosowana do indywidualnych potrzeb chorego ( aby nie spowodować nadwagi)

• DIETA PROZDROWOTNA

• ODŻYWIANIE CHORYCH PO UDARZE

• DIETA PROZDROWOTNA

• Racjonalne odżywianie oparte na produktach zawierających dużo pektyn, błonnika

• Mięso (w ograniczonych ilościach) chude, ryby

• Tłuszcze pochodzenia roślinnego - Wielonasycone kwasy tłuszczowe Omega-3

• ODŻYWIANIE CHORYCH PO UDARZE

• Należy unikać węglowodanów prostych - ciast, deserów, białego pieczywa, produktów mącznych

• Warzywa: marchew, bób, fasola, buraki, jabłka, porzeczki, agrest

• Drożdże, produkty gruboziarniste - wit. B

• Truskawki, czarna porzeczka, owoce cytrusowe, natka pietruszki, papryka, koper, włoska kapusta - wit. C

• Banany - działają zapierająco

• ODŻYWIANIE CHORYCH PO UDARZE

• OGRANICZENIE SOLI dopuszczalnie 3g/dobę

• Zastąpieni soli - pieprz, cząber, papryka, majeranek, oregano

• Solenie pod koniec gotowania

• Unikanie potraw konserwowanych solą (wędliny, solone śledzie, żółte sery, wędzone ryby, kiszone ogórki, sosy, gotowe przyprawy

• Dieta zakwaszająca, wysokobiałkowa (ponad 150g białka dziennie) i wysokoenergetyczna

• OGRANICZENIE UŻYWEK

• 
  PROBLEMY SPOŁECZNE

• Przygotowanie na przyjęcie chorego po udarze mózgu:

• Pokój chorego powinien zawierać niezbędny sprzęt ułatwiający wykonywanie czynności dnia codziennego, ruch chorego oraz czynności pielęgnacyjne

• Łóżko chorego powinno mieć dostęp z trzech stron

• PROBLEMY RODZINNE

• Rodzina przerażona nagłą sytuacją

• Wyjaśnienie rodzinie istoty sytuacji

• Kształtowanie właściwych postaw względem chorego

• Zachowania negatywne !

• Zachowania obojętne !

• Zachowania nadmiernie opiekuńcze !

• Rodzina powinna chorego wspierać, motywować, asystować, egzekwować pożądane zachowania prozdrowotne

• PROBLEMY ZAWODOWE

• PROBLEMY W KONTAKTACH MIĘDZYLUDZKICH

• Utrata kontaktów z otoczeniem, przyjaciółmi, rodziną

• Można żyć samotnie i nie czuć osamotnienia

• Można żyć wśród ludzi i czuć się samotnie

• EDUKACJA PROZDROWOTNA

• Przed przystąpieniem do edukacji poznanie potencjału intelektualnego, motywacji oraz stanu wyższych czynności nerwowych

• Powinna stanowić podstawę przygotowania chorego do samoopieki,

• znajomość prozdrowotnego stylu życia,

• umiejętności eliminowania czynników ryzyka choroby,

• samoobserwację

• samokontrolę wybranych parametrów życiowych (np. RR)

• EDUKACJA PACJENTA W ZAKRESIE

• Poznania przyczyny, patomechanizmu przebiegu, procesu leczenia, rehabilitacji, przygotowywania do samoopieki

• Poznania czynników ryzyka (siedzący tryb życia, stres, nadwaga, nikotynizm, dieta

• Kontroli RR, chorób przewlekłych np. cukrzycy

• Kontrola chorób u. krążenia (zawał, tętniak, ch. wieńcowa)

• Kształtowania modelu świadomego i aktywnego pacjenta

• Wczesnego uruchamianie

• Eliminowania, obniżania emocji negatywnych

• ZAKRES STOSOWANEJ EDUKACJI PROZDROWOTNEJ

• Nadciśnienie tętnicze

• Konieczność stałej kontroli ciśnienia tętniczego

• Nauka norm odpowiadających kryteriom oceny skuteczności leczenia choroby nadciśnieniowej.

• Nauka wykonywania codziennych samodzielnych pomiarów ciśnienia tętniczego.

• Regularny zapis pomiarów (prowadzenie dzienniczka).

• Konieczność stałej kontroli (choroba „bez dolegliwości”).

• Umiejętność rozpoznania sytuacji wymagającej wizyty u lekarza w celu zmiany terapii

• (wzrost i obniżenie ciśnienia!).

• Palenie tytoniu

• Uświadomienie choremu i jego rodzinie, że konieczne jest całkowite zaniechanie palenia, co przynosi następujące korzyści:

— obniżenie ryzyka udaru;

— poprawa skuteczności terapii hipotensyjnej;

— zwiększenie odporności organizmu;

— spowolnienie postępu miażdżycy.

• Redukcja masy ciała

• Konieczność utrzymywania należnej masy ciała (BMI< 25 kg/m2, ew. wg zasady: wzrost - 100 = należna masa ciała).

• Metody zmniejszenia masy ciała u osób z nadwagą lub otyłością (dieta, regularny wysiłek fizyczny, ewentualnie metody farmakologiczne).

• Hiperlipidemia

• Konieczność utrzymywania prawidłowych parametrów lipidogramu.

• Wyjaśnienie udziału hiperlipidemii w powstawaniu miażdzycy i udaru mózgu.

• Przedstawienie terminów „zły” i „dobry” cholesterol.

• Przekazanie sposobów poprawy stężenia lipidów/diety, leczenie farmakologiczne.

• Omówienie roli tłuszczów zwierzęcych i roślinnych w diecie.

• Wysiłek fizyczny

• Promowanie „korzystnego” wysiłku (ćwiczenia dynamiczne: bieganie, pływanie, jazda na rowerze), eliminacja wysiłku statycznego (np. ćwiczenia siłowe).

• Pozytywne efekty stałej aktywności fizycznej, na przykład redukcja masy ciała, poprawa kontroli ciśnienia tętniczego i glikemii, polepszenie ogólnego samopoczucia.

• U osób z dodatkowymi obciążeniami, na przykład kardiologicznymi, niezbędny

• indywidualny dobór ćwiczeń.

• PRAWNE ASPEKTY OPIEKI

• ZDOLNOŚC DO CZYNNOŚCI PRAWNYCH

• UBEZWŁASNOWOLNIENIE

• zdolność prawna

• Każdy człowiek od chwili urodzenia ma zdolność prawną,

• może być podmiotem praw i obowiązków

• niezależnie od swojego wieku czy stanu psychicznego może być np. właścicielem mieszkania (prawo) i być zobowiązanym do ponoszenia kosztów z nim związanych (obowiązek).

• zdolność do czynności prawnych

• zdolność do samodzielnego kształtowania swojej sytuacji prawnej poprzez dokonywanie czynności prawnych (przede wszystkim przez zawieranie umów).

• Pełną zdolność do czynności prawnych posiadają osoby pełnoletnie, tj. te które ukończyły osiemnasty rok życia i nie są ubezwłasnowolnione.

• Istotą pełnej zdolności do czynności prawnych jest możliwość dokonywania wszelkich dopuszczanych przez prawo czynności zmierzających do nabycia lub rozporządzenia prawem oraz zaciągnięcia zobowiązania (np. sprzedaż nieruchomości, sporządzenie testamentu, zawarcie umowy najmu).

• UBEZWŁASNOWOLNIENIE

• Ubezwłasnowolnienie służy pomocy i opiece osobom, które nie potrafią same się o siebie zatroszczyć w wystarczający sposób.

• W celu ochrony praw tych osób ustanawia się opiekuna.

• Ubezwłasnowolnić można jedynie, gdy upośledzenie albo choroba psychiczna wpływa na niemożność lub ograniczenie kierowania przez osobę swoim postępowaniem.

• Samo upośledzenie umysłowe lub stan psychiczny danej osoby nie jest podstawą ubezwłasnowolnienia.

• Podstawą ubezwłasnowolnienia może być jedynie dobro osoby, która ma być ubezwłasnowolniona.

• ustanowiony opiekun osoby ubezwłasnowolnionej w swoich działaniach powinien mieć wyłącznie dobro tej osoby.

• Osoba ubezwłasnowolniona nie jest pozbawiona przysługujących każdemu podstawowych praw.

• Ubezwłasnowolnienie częściowe

• osoba dokonuje czynności prawnych sama ale do ich ważności potrzebna jest zgoda opiekuna.

• Nie wszystkie czynności wymagają zgody - osoba ubezwłasnowolniona w niektórych sprawach może samodzielnie dokonywać wielu czynności prawnych, ale tylko jeśli nie powodują po jego stronie powstania zobowiązania (np. do wykonania jakiegoś zlecenia) ani rozporządzenia istniejącym prawem majątkowym.

• UBEZWŁASNOWOLNIENIE CZĘŚCIOWE

• Ubezwłasnowolniony częściowo nie może sam np.: sporządzać, zmieniać lub odwoływać testamentu.

samodzielnie może:

• podejmować czynności o charakterze osobistym np. swobodne decydować o kontaktach z bliskimi etc.

• zarządzać swoim zarobkiem, chyba, że z ważnych powodów sąd opiekuńczy postanowi inaczej.

• rozporządzać przedmiotami majątkowymi, które przedstawiciel ustawowy oddał do jej swobodnego użytku

• nawiązywać stosunek pracy

• Obowiązki opiekuna

sprawowanie pieczy, dbanie

• aby ubezwłasnowolniony miał środki do życia (w razie ich braku opiekun powinien dochodzić dla niego odpowiednich świadczeń),

• aby miał zapewnioną opiekę lekarską,

• aby sobie nie szkodził,

• aby nie stwarzał zagrożenia dla innych osób.

• OPIEKUN OSOBY UBEZWŁASNOWOLNIONEJ

• Opiekun może się starać o umieszczenie, w razie konieczności, osoby ubezwłasnowolnionej w odpowiedniej placówce, np. domu pomocy społecznej, szpitalu.

• Jednak w takiej sprawie opiekun musi uzyskać zgodę sądu opiekuńczego.

• Opiekun osoby ubezwłasnowolnionej zarządza również majątkiem osoby ubezwłasnowolnionej. 

• Ubezwłasnowolnienie całkowite

• przenosi prawo do podejmowania czynności prawnych na opiekuna poprzez pozbawienie możliwości dokonywania czynności prawnych.

• Osoba ubezwłasnowolniona całkowicie nie może, więc np. podarować lub sprzedać swojego majątku albo jego części, nie może niczego wartościowego kupić, wynająć mieszkania, zobowiązać się do wykonania jakiegoś dzieła lub zlecenia, oświadczać swojej woli, np. w kwestii przyjęcia darowizny lub testamentu.

• Ubezwłasnowolnienie całkowite

• tylko opiekun lub kurator mogą dokonać czynności, które odniosą ważne skutki prawne.

• Osoba ubezwłasnowolniona całkowicie nie może sama ani przez przedstawiciela zawrzeć małżeństwa, uznać dziecka, sporządzić lub odwołać testamentu.

• Samodzielnie może dokonać jedynie czynności, które są określane w ustawie jako drobne, bieżące sprawy życia codziennego; będą to np. drobne zakupy, korzystanie z drobnych usług, np. fryzjera. 

• opiekun osoby ubezwłasnowolnionej

• W każdym innym przypadku decyzję podejmuje opiekun osoby ubezwłasnowolnionej, przy czym w sprawach dotyczących istotnych kwestii konieczna jest również zgodna Sądu Opiekuńczego.

• Skutkiem ubezwłasnowolnienia całkowitego jest przeniesienie na przedstawiciela ustawowego osoby ubezwłasnowolnionej prawa do decydowania w sprawach leczenia tej osoby.

• Jego obowiązkiem jest dbanie o zdrowie tej osoby (zgoda na operację, na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego).  

• Ubezwłasnowolnienie całkowite

• wiąże się m.in.:

• z nieposiadaniem czynnego ani biernego prawa wyborczego, czyli niemożności brania udziału w wyborach zarówno jako wyborca, jak i jako wybierany,

• niemożności wypowiadania się w referendum.

• pozbawieniem władzy rodzicielskiej,

• Niemożnością nawiązania stosunku pracy.

• UBEZWŁASNOWOLNIENIE

• Ubezwłasnowolnienie nie musi trwać do końca życia osoby ubezwłasnowolnionej.

• Prawo przewiduje możliwość uchylenia przez sąd ubezwłasnowolnienia jeżeli ustąpią przesłanki ustanowienia ubezwłasnowolnienia.

• W przypadku ubezwłasnowolnienia całkowitego możliwa jest też zamiana na ubezwłasnowolnienie częściowe

---