Przewód pokarmowy

Przełyk

Przełyk jest częścią przewodu pokarmowego i łączy gardło z żołądkiem. Zwieracz górny w spoczynku pozostaje zamknięty. Cofaniu się zawartości żołądka do przełyku zapobiegają zwieracz wewnętrzny i zewnętrzny. W patologii przełyku odgrywają rolę dwa główne czynniki: zaburzenia czynnościowe i organiczne. Zaburzenia tak czynnościowe jak i organiczne to problematyka przechodzenia pokarmów przez przełyk. Niekiedy już w czasie połykania mogą wystąpić takie objawy jak dysphagia lub (i) zwracanie. Często występują bóle za mostkiem i w klatce piersiowej, szczególnie w czasie połykania pokarmów (odynophagia). Przyczyny chorobowe mogą być różne, ale najczęściej są to stany zapalne przełyku. Krwawienia mogą pochodzić z żylaków przełyku u chorych z nadciśnieniem wrotnym.

Metody badania

• Najskuteczniejszą metodą wykrywania zmian organicznych jest wziernikowanie przełyku, a badanie radiologiczne oprócz wykrywania zmian organicznych jest szczególnie przydatne w zaburzeniach czynnościowych i diagnostyce przepuklin rozworu przełykowego.

• Badanie radiologiczne prawie zawsze wykonujemy z użyciem środka cieniującego, wykonując prześwietlenie (skopię) oraz zdjęcie upatrzone, celem wykrycia drobnych zmian i ich dokumentacji.

• Tomografia komputerowa służy głównie do oceny rozległości raka i operacyjności.

• Ultrasonografia przezprzełykowa umożliwia ocenę głębokości nacieku nowotworowego i znajduje zastosowanie jako metoda obrazowa w rozpoznawaniu wczesnych postaci raka.

Zapalenie przełyku może być wywołane czynnikami: biologicznymi, fizycznymi i chemicznymi. Na pierwszym miejscu należy wymienić cofanie się treści żołądkowej do przełyku. Zapalenie przełyku może współistnieć z owrzodzeniem.

Nowotwory przełyku to najczęściej gruczolakorak, który prowadzi do upośledzenia drożności przełyku i objawów z tym związanych. Żylaki, przełyku występują w przebiegu chorób przebiegających z nadciśnieniem wrotnym i są przyczyną ciężkich krwotoków. Twardzina uogólniona w 50% przypadków prowadzi do zaniku i włóknienia błony mięśniowej co powoduje, że perystaltyka przełyku zanika a ściany stają się mniej elastyczne.

Ciało obce w przełyku upośledza jego drożność. Jeśli pochłania promienie rentgenowskie (kość, metal) jest widoczne już na zdjęciach przeglądowych. Gdy jednak jest drobne (ość ryby) lub nie pochłania promieni rentgenowskich, wykonujemy badania z kontrastem, często w formie połykania waty nasączonej środkiem cieniującym, co może wykazać miejsce obecności ciała obcego.

Przedziurawienie przełyku może być powikłaniem raka przełyku, oskrzela, ciała obcego, a nawet gwałtownych wymiotów. Może to prowadzić do wytworzenia się przetoki przełykowo-oskrzelowej, przełykowo-tchawiczej , a także może dojść do komunikacji ze śródpiersiem lub jamą opłucną. W podejrzeniu przedziurawienia przełyku, badanie radiologiczne należy wykonać z użyciem wodnego roztworu kontrastu.

Achalazja przełyku należy do najczęstszych zaburzeń czynnościowych przełyku. Utrzymujący się skurcz wpustu utrudnia lub czasami wręcz uniemożliwia przechodzenie pokarmów do żołądka. Badanie radiologiczne wykazuje bardzo szeroki przełyk, występuje ograniczenie przechodzenia kontrastu do żołądka i stwierdza się wyraźny brak fali perystaltycznej.

Bardzo ważna problematyka przepuklin rozworu przełykowego została przedstawiona w rozdziale dotyczącym chorób przepony.

Różnicowanie zaburzeń czynnościowych i organicznych

Tablica 1. Różnicowanie zaburzeń czynnościowych i organicznych

Przyczyna	Umiejscownienie	Perystaltyka	Czynność dolnego zwieracza	Szerokość i drożność światła	Inne objawy
Rak	środkowa i dolna część	prawidłowa	w dolnej części upośledzona	Drożność upośledzona	Ostre granice między naciekiem a błoną śluzową
Zapalenie przełyku	środkowa i dolna część	prawidłowa	prawidłowa	prawidłowa	zmnieniona błona śluzowa, przepuklina rozworu przełykowego, refluks żołądkowo przełykowy
Ucisk z zewnątrz	nietypowe	prawidłowa	prawidłowa	różny stopień upośledzenia drożności, błona śluzowa prawidłowa	błona śluzowa prawidłowa, guz w śródpiersiu, leyomyoma przełyku
Achalazja	odcinek brzuszny	brak	trwale upośledzona	przełyk nieznacznie rozszerzony	lejkowate, gładkościenne zwężenie części brzusznej
Sclerodermia	rozlane	okresowo upośledzona	prawidłowa	mierne poszerzenie	zmiany skórne, przepuklina przeponowa (często)
Przełyk starczy	różne	skurcze odcinkowe	prawidłowa	prawidłowa	objawy przejściowe
Grzybica	różne	osłabienie	prawidłowa	prawidłowa	zmiany zapalne grzybicze błony śłuzowej
Kurcz rozlany	różne	w okresie skurczu nie do oceny	nie do oceny	niedrożność przełyku	chrakter przejściowy

wg B.Pruszyński i S.Leszczyński

Żołądek i dwunastnica

W ostatnim trzydziestoleciu stale udoskonalana endoskopia zyskała szerokie zastosowanie w diagnostyce chorób przewodu pokarmowego. Umożliwia bezpośredni wgląd w stan błony śluzowej i wykonanie biopsji. Kontrastowe, dwukontrastowe badanie radiologiczne w obliczu osiągnięć rozpoznawczych endoskopii wyraźnie straciło na popularności i znaczeniu. Najważniejszym wskazaniem do endoskopii jest krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego i konieczności wykonania biopsji.

Ultrasonografia endoskopowa jest zaliczona do bardzo czułych metod wczesnego rozpoznawania raka, rozległości guza i ew. przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych.

Tomografia komputerowa jest uzupełnieniem badania dwukontrastowego, głównie u chorych z rakiem lub chłoniakiem żołądka. Pozwala ocenić grubość ściany żołądka (wymiar prawidłowy 7mm). Można ocenić rozrost masy guza i jego stosunek do otoczenia.

Przedziurawienie wrzodu żołądka i dwunastnicy to groźne powikłanie choroby wrzodowej. Stan taki można rozpoznać w ponad 70% przypadków, wykonując zdjęcie przeglądowe jamu brzusznej na stojąco (ryc. 2). Obecność gazu o kształcie sierpowatym pod przeponą, przemawia za przedziurawieniem. W podejrzeniu przebicia do radiologicznego badania żołądka może być zastosowany tylko wodny roztwór środka cieniującego.

Badanie kontrastowe, dwukontrastowe jest skuteczne w rozpoznawaniu choroby wrzodowej, raka żołądka, uchyłków, polipów, nowotworów łagodnych i przpuklin rozworu przełykowego (patrz choroby przepony).

Jelito cienkie

W przypadku podejrzenia niedrożności jelita cienkiego, badanie rozpoczynamy od przeglądowego zdjęcia jamy brzusznej wykonanego na stojąco.

Badanie dwukontrastowe jest dokładniejsze i wnosi więcej informacji niż jednokontrastowe. Badanie dwukontrastowe to enterokliza. Polega na podaniu bezpośrednio przez zgłębnik siarczanu baru jako kontrastu pozytywnego i 0,5% roztworu metylocelulozy, jako kontrastu negatywnego. Badanie umożliwia zarówno ocenę zmian morfologicznych jak i czynnościowych w obrębie jelita cienkiego.

Badanie ultrasonograficzne tylko w nielicznych chorobach wykazuje przydatność rozpoznawczą.

Tomografię komputerową coraz częściej stosuje się w badaniu jelita cienkiego. Możemy to badanie wykorzystać w rozpatrywaniu zmian zapalnych lub niedokrwienia jelit. W zmianach zapalnych występuje symetryczne pogrubienie ściany, a w chorobie nowotworowej zwężenie światła i jego nieregularne obrysy.

Najczęstsze choroby jelita cienkiego:

• Uchyłek Meckela

• Zmiany zapalne (choroba Leśniewskiego-Crohna)

• Gruźlica jelit

• Zespół złego wchłaniania

• Nowotwory jelita cienkiego: rakowiak, chłoniak, rak gruczołowy, oraz guzy przerzutowe z otrzewnej.

Często choroby jelita cienkiego wymagają wszechstronnych i żmudnych badań rozpoznawczych.

Jelito grube

Endoskopia diagnostyczna jak i zabiegowa zyskała sobie poważne miejsce w rozpoznawaniu i leczeniu niektórych chorób jelita grubego. Również rektoskopia odgrywa dużą rolę w diagnostyce końcowego odcinka jelita grubego i odbytnicy.

Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej wykonujemy, gdy jest podejrzenie:

• „ostrego brzucha”,

• niedrożności,

• niedokrwienia jelit lub

• ostrego stanu zapalnego.

Badanie dwukontrastowe jelita grubego ciągle pozostaje metodą konkurencyjną, ponieważ prawie zawsze udaje się zobrazować całe jelito grube, co przy zastosowaniu kolonoskopii nie zawsze jest możliwe do wykonania.

Badanie dwukontrastowe aby spełniło swoją rolę rozpoznawczą, wymaga specjalnego przygotowania do badania: 

• 1 dzień - dieta bezresztkowa

• 2 dzień - czyste płyny 3 - 4 l i tabletka bisacodylu

• 3 dzień - lewatywa na leżąco na 1 godz. przed badaniem.

Badanie dwukontrastowe polega na wprowadzeniu do jelita gazu (powietrza), a następnie płynnej zawiesiny siarczanu baru małymi porcjami, aby można było sukcesywnie uwidaczniać kolejno wszystkie części okrężnicy. Należy tak prowadzić badanie, aby obrazy przed wykonaniem dokumentacji nie nałożyły się na siebie. Sumacja obrazów różnych części jelita grubego utrudnia, a czasem wręcz uniemożliwia dokładną ocenę badania.

Ultrasonograficznie udaje się określić grubość ściany jelita lub nacieki ściany. Dokładniejsza ocena zmian, ograniczona jest obecnością gazów w jelitach.

Badanie endoskopowe USG stosuje się w celu miejscowego określenia rozległości i głębokości nacieku w raku odbytnicy.

Tomografia komputerowa jest coraz częściej stosowana w celu wyjaśnienia rozległości zmian nowotworowych, zapalnych, uchyłków i ropni leżących poza światłem jelita. Ma jednak wyraźnie mniejsze możliwości w określeniu grubości ściany jelita i wykrycia dostatecznie wcześnie nacieku nowotworowego.

Choroby jelita grubego Choroby przedstawione poniżej wymagają badań diagnostycznych obrazowych i endoskopowych.

• Uchyłki jelita grubego, występują po 50 r.ż. w 30-50% pacjentów.

• Zapalenia na tle perforacji uchyłka z możliwością wytworzenia się ropnia, który może uciskać jelito.

• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego.

• Polipy, polipowatość.

• Choroba Leśniewskiego- Crohna, która może doprowadzić do zwężeń i przetok.

• Rak jelita występuje najczęściej w esicy, odbytnicy i w dalszej kolejności w innych częściach jelita grubego.

• Gruczolakowatość (endometriosis) występuje najczęściej na przedniej ścianie, na granicy odbytnicy z esicą.

Ostry brzuch

Zagadnienie „ostrego brzucha” obejmuje stany zagrożenia wymagające często interwencji chirurgicznej.

„Ostry brzuch” jest najczęściej następstwem niedrożności i perforacji przewodu pokarmowego.

Objawami są bóle brzucha, wymioty, wzdęcia, zatrzymanie gazów i stolca. Zasadniczą rolę w patofizjologii niedrożności odgrywa nagromadzenie się w pętlach jelitowych dużej ilości płynu i gazu. Te groźne objawy choroby niedrożności mogą mieć za przyczynę przeszkodę, (to wtedy jest to niedrożność mechaniczna), albo czynnościową (porażenna lub odruchowa). Ustalenie ostatecznej przyczyny wymaga często wszechstronnych badań diagnostycznych. Jednak dla ogólnego stwierdzenia „ostrego brzucha” wystarczy wykonanie przeglądowego zdjęcia jamy brzusznej na stojąco (ryc. 1 i ryc. 2).

„Ostry brzuch” charakteryzuje się w obrazie radiologicznym na stwierdzeniu rozdętych pętli jelitowych z poziomami płynu. Taki obraz wymaga natychmiastowego skierowania chorego na leczenie szpitalne.

Tablica 2 przedstawia niedrożności jelit i przyczyny.

Niedrożność jelit mechaniczna	Przyczyny
Prosta (z zatkania)	ucisk z zewnątrz (guzy nowotworowe, zapalne) zatkanie od wewnątrz (ciało obce, robaki, kaomat)
Z zadzierzgnięcia	uwięźnięcie zrosty, przepuklina skręt, wgłobienie
Czynnościowa
Porażenna	zapalenie otrzewnej, zapalenie wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego, perforacja wrzodu mocznica toksemia bakteriemia
Odruchowa	kolka nerkowa ostre zapalenie trzustki skręt torbieli jajnika urazy miednicy, krgosłupa i nerek

wg B. Benendo-Kapuścińskiej

Tomografia komputerowa odgrywa znaczącą rolę w rozpoznawaniu przyczyny ostrego brzucha, gdy badanie radiologiczne i ultrasonograficzne daje wynik wątpliwy. Dotyczy to zwłaszcza urazów wielonarządowych jak: wątroby, nerek, śledziony. Druga grupa to niedrożności z zadzierzgnięcia, zawał krezki, ostre, krwotoczne zapalenie trzustki.

Choroby wątroby, pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych

Wątroba pochłania promienie rentgenowskie podobnie jak inne miękkie części ciała i dlatego na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej tylko w przybliżeniu możemy określić jej wielkość, a kształtu i struktury miąższu w ogóle nie udaj się określić. Dotyczy to także pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, dlatego zdjęcie rentgenowskie prawego podżebrza straciło na znaczeniu. Wszystkie te wady zdjęcia przeglądowego skutecznie wypełnia badanie ultrasonograficzne i tomografia komputerowa.

Badanie ultrasonograficzne wykazuje dużą skuteczność rozpoznawczą i ma charakter kompleksowy. Ocenia wielkość i kształt wątroby, jej strukturę oraz uwidacznia pęcherzyk żółciowy, drogi odpływu żółci oraz naczynia. Kompleksowość polega na równoczesnym uwidocznieniu i ocenie sąsiadujących narządów i struktur anatomicznych. Pacjent zgłasza się do badania na czczo i nie wymaga specjalnego przygotowania.

Typowe badanie powinno uwzględniać następujące przekroje:

• przekrój podłużny prawego płata wątroby z prawą nerką,

• przekrój podłużny przez wątrobę i żyłę główną dolną,

• przekrój podłużny przez wątrobę i aortę brzuszną,

• przekrój podłużny przez śledzionę i lewą nerkę,

• przekrój poprzeczny na wysokości pnia trzewnego,

• przekrój poprzeczny na wysokości odejścia tętnicy krezkowej górnej z uwidocznieniem trzustki,

• wybrane przekroje skośne z uwidocznieniem pęcherzyka żółciowego i dróg odpływu żółci.

Technika dopplerowska z kolorowym odwzorowaniem przepływu znajduje zastosowanie w badaniu zmian czynności naczyń wątroby, rozgałęzień i samej żyły wrotnej, żył wątrobowych i poszerzonych przewodów żółciowych. Skierowanie do kompleksowego badania USG nadbrzusza, zwłaszcza prawego umożliwia wykazanie zmian anatomicznych w wątrobie, drogach odpływu żółci, pęcherzyku żółciowym, nerkach, trzustce, części podprzeponowej aorty brzusznej i górnych partiach przestrzeni zaotrzewnowej. Przydatność takiego badania przedstawiają Tablice 3, 4, 5 i 6.

Wskazania do kompleksowego badania USG nadbrzusza

Tablica 3. Wskazania do kompleksowego badania USG nadbrzusza, ze szczególnym uwzględnieniem wątroby i jego znaczenie rozpoznawcze (H. Kremer, W. Dobrinski, M. Schreiber)

Wskazania	Wnioski z badania USG
Różnicowanie zmian palpacyjnych w nadbrzuszu, zwłaszcza prawym	guz wątroby, przerzuty do wątroby, wątroba torbielowata, duże guzy sąsiednich narządów (nerki, nadnercza, trzustki, pęcherzyka żółciowego); rozlane zmiany miąższowe np. zwyrodnienie tłuszczowe, marskość
Ból i ucisk w prawym nadbrzuszu z podwyższoną temperaturą ciała i leukocytozą	kamica żółciowa, wątroba zastoinowa, przerzuty, torbiele bąblowcowe, zapalenie pęcherzyka żółciowego, ropień wątroby, ropień podprzepownowy
Żółtaczka	metoda z wyboru do różnicowania żółtaczki wewnątrzwątrobowej „internistycznej” i zewnątrzwątrobowej - mechanicznej „chirurgicznej”
Nieprawidłowe wyniki prób wątrobowych	zwyrodnienie tłuszczowe, zapalenie wątroby (często obraz prawidłowy), marskość wątroby
Nowotwory złośliwe	rak wątroby, cechy obecności przerzutów w miąższu wątroby lub do wnęki wątroby (często ucisk na drogi żółciowe)
Biopsja wątroby	ustalenie optymalnego miejsca biopsji

 

USG pęcherzyka żółciowego

Tablica 4. USG pęcherzyka żółciowego - wskazania i znaczenie rozpoznawcze tego badania
(P. Banholzer, B. Weigold).

Wskazania	Znaczenie ultrasonografii
Różnicowanie bólów i wyników badania palpacyjnego w nadbrzuszu prawym	stwierdzenie ewentualnej obecności zmiany w pęcherzyku żółciowym lub w narządach sąsiednich
Kamica pęcherzyka żółciowego	metoda z wyboru; największa czułość i specyficzność; przed ESWL i litolizą, ocena kurczliwości i określenie liczby i wielkości kamieni; badania kontrolne po zastosowanym leczeniu
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego	ból uciskowy przy celowanej palpacji jest często jedynym objawem ultrasonograficznym; brak bólu wyklucza ostre zapalenie pęcherzyka; w cięższych przypadkach pogrubienie ściany pęcherzyka, pericholecystitis, polipy zapalne, przy utrudnieniu odpływu żółci obecność „błotka”, wodniak, kamienie
Polipy pęcherzyka żółciowego	badania monitorujące; ustalenie wskazań do leczenia operacyjnego
Rak pęcherzyka żółciowego	badanie z wyboru; ocena rozległości i ew. przerzutów

Wartość USG w diagnostyce dróg żółciowych

Wartość ultrasonografii w diagnostyce dróg żółciowych (Tabela wzorowana na autorstwie B. Benholzer i B. Weigold).

Wskazania	Znaczenie USG
Różnicowanie cholestazy miąższowej i mechanicznej	Stwierdzenie mechanicznej przyczyny cholestazy jest prawie zawsze możliwe na podstawie poszerzenia dróg żółciowych (w ok. 95%); cholestazę pochodzenia wątrobowego można rozpoznać, gdy nie stwierdza się poszerzenia dróg żółciowych.
Etiologia	Przyczynę zastoju można ustalić w ok. 80%; w cholestazie miąższowej wątroba jest w badaniu USG prawidłowa; stwierdzić można niecharakterystyczne rozlane zmiany w miąższu wątroby lub typowe takie jak stłuszczenie, marskość, wątroba zastoinowa.
Lokalizacja przeszkody	Poszerzenie śród- i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego, przy przeszkodzie położonej obwodowo; przy przeszkodzie położonej wysoko, zewnątrzwątrobowe przewody żółciowe i pęcherzyk są prawidłowe
Informacje związane z dalszymi metodami diagnostycznymi	Ustalenie wskazań do wstecznej cholongiopankreatografii (ERCP), porzezskórnej, przez-wątrobowej cholangiografii (PTC) lub zabiegu operacyjnego
Monitorowanie przebiegu choroby	Obserwacja dróg żółciowych np.: po usunięciu kamienia , operacji, papillotomii, PCT lub drenażu endoskopowym

 

Przyczyny upośledzenia drożności dróg żółciowych

Tablica 6. Najczęstsze przyczyny upośledzenia drożności dróg żółciowych w zależności od miejsca przeszkody. (Tablica autorstwa B. Pruszyńskiego).

Miejsce przeszkody	Przypuszczalna etiologia upośledzenia drożności
Drogi wewnątrz-wątrobowe	zwężające zapalenie dróg żółciowych guz wątroby
Okolica wnęki wątroby	przerzuty do węzłów chłonnych rak dróg żółciowych rak pęcherzyka żółciowego rak wątroby
Przewód żółciowy wspólny w odcinku nadtrzustkowym	rak trzustki uszkodzenie jatrogenne zapalenie trzustki rak dróg żółciowych złogi żółciowe
Przewód żółciowy wspólny w odcinku dystalnym	złogi żółciowe rak trzustki zapalenie trzustki bliznowate zwężenie brodawki Vatera rak brodawki Vatera

Zastosowanie tomografii komputerowej

Badanie wykonane przed podaniem środka cieniującego służy głównie uwidocznieniu zwapnień, świeżo wynaczynionej krwi, guzków regeneracyjnych w marskości wątroby i różnicowaniu marskości (podwyższona gęstość) ze stłuszczeniem wątroby (zaniżona gęstość) przy podobnym obrazie USG (w obu chorobach występuje wzmożenie echogeniczności).

Decydujące znaczenie w rozpoznawaniu chorób wątroby ma badanie po pozajelitowym podaniu środka cieniującego, ze względu na unaczynienie zmiany oraz wykazanie ewentualnej patologii w naczyniach żylnych i aorcie. Tomografia komputerowa w wybranych chorobach pogłębia diagnostykę obrazową i uściśla rozpoznanie choroby, tak w zmianach ogniskowych jak i śródmiąższowych.

Pęcherzyk żółciowy - inne metody diagnostyczne

Pęcherzyk żółciowy i drogi odpływu żółci są częstymi przyczynami dolegliwości i wskazaniem do badań obrazowych. Przewód wątrobowy prawy i lewy daje początek zewnątrzwątrobowym drogom żółciowym. Podstawową, skuteczną i najbardziej dostępną metodą badania jest ultrasonografia. Już określenie samej wielkości pęcherzyka żółciowego i szerokości przewodu żółciowego wspólnego są niezwykle ważnymi informacjami wstępnego rozpoznania. Prawidłowo wykonane badanie USG najczęściej wyjaśnia przyczyny choroby, jeśli dotyczą one choroby wątroby i dróg odpływu żółci.

Jeśli występują wątpliwości z zakresu dróg żółciowych, niezwykle cenną metodą rozpoznawczą jest pankreatocholangiografia wsteczna. Pozwala uwidocznić szerokość i zarysy wewnętrzne przewodów żółciowych, wykazać złogi, zwężające zapalenie lub upośledzenie nowotworowe drożności dróg żółciowych oraz ocenić stan anatomiczny i czynnościowy brodawki Vatera.

Inne metody diagnostyki obrazowej to spiralna tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, cholangiografia przezskórna, które to badania wykonuje się w warunkach specjalistycznych, gdy inne metody diagnostyki zawiodły lub ich wykonanie jest niemożliwe (np. cholangiopankreatografii wstecznej).

Zapalenie pęcherzyka żółciowego może przebiegać jako choroba przewlekła lub ostra. Rozstrzygającym w ustaleniu rozpoznania jest ultrasonografia.

Dla lekarza pierwszego kontaktu zasadnicze znaczenie ma szybkie i trafne rozpoznanie ostrego stanu zapalnego, ponieważ opóźnienie leczenia operacyjnego grozi wystąpieniem poważnych powikłań. Rozpoznanie opiera się na czterech objawach:

• wyraźnej bolesności uciskowej w okolicy pęcherzyka,

• w badaniu USG stwierdzenia obecności złogów,

• zgrubieniu ściany

• obrzęku śródściennego pęcherzyka żółciowego w postaci jednej lub kilku warstw o wzmożonej echogeniczności.

Rak pęcherzyka żółciowego

Najczęstszym nowotworem pęcherzyka żółciowego jest gruczolakorak. We wczesnym okresie choroby brak charakterystycznych dolegliwości. Dopiero w okresie bardziej zaawansowanej choroby, objawy są związane z naciekim sąsiadujących narządów: wątroby, przewodu żółciowego wspólnego albo z obecnością przerzutów.

W diagnostyce obrazowej USG, we wczesnym okresie choroby ustalenie rozpoznania może być trudne lub błędnie rozpoznane, zwłaszcza jeśli proces nowotworowy współistnieje z obecnością kamicy, ponieważ obraz pogrubienia ściany sugeruje przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego. W przypadku ogniskowego, a nawet rozlanego pogrubienia ściany zwłaszcza bez obecności kamieni w pęcherzyku żółciowym taki obraz jest wysoce podejrzany o proces nowotworowy.

Obraz USG jest przekonywujący, gdy nieprawidłowe masy o echogeniczności tkanek miękkich uwypuklają się do światła pęcherzyka.

Obraz tomografii komputerowej też nie jest charakterystyczny, ponieważ tkanka nowotworowa jest słabo unaczyniona i nie wykazuje wzmocnienia kontrastowego, który to objaw jest wysoce charakterystyczny dla nowotworów złośliwych.

Trzustka

Trzustka leży zaotrzewnowo i wymiary tego narządu odbiegające od normy w badaniu USG mają wstępne znaczenie rozpoznawcze. Trzustka należy do narządów trudno dostępnych w badaniu USG.

Tomografia komputerowa z podaniem doustnym 2-5% roztworu kontrastu i dożylnym podaniem 120-150 ml środka cieniującego wykazuje wyraźną skuteczność rozpoznawczą zwłaszcza, jeśli uzyskuje się obrazy za pomocą metody dwufazowej, spiralnej TK.

Przebieg ostrego i przewlekłego zapalenia trzustki tak w przebiegu klinicznym jak i diagnostyce znacznie się różnią.

Rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki można uzyskać z zastosowaniem tomografii komputerowej. Trzustka jest powiększona, naciek szerzy się na otaczającą tkankę tłuszczową a w postaci zapalenia martwiczego, mogą występować obszary martwicy. Obraz TK nie stwarza trudności rozpoznawczych.

Przewlekłe zapalenie trzustki może przebiegać ze zwapnieniami i nieregularnym poszerzeniem przewodu trzustkowego. Metodą w ustaleniu prawidłowego rozpoznania jest charakterystyczny obraz przewodu trzustkowego w cholangiopankreatografii wstecznej.

Różnicowanie raka i przewlekłego zapalenia trzustki

Tablica 7. Możliwości różnicowania raka i przewlekłego zapalenia trzustki w diagnostyce obrazowej (Tabela autorstwa B. Pruszyński, R. Szamowska).

	Przewlekłe zapalenie	Rak
wielkość narządu	prawidłowa lub powiększona	prawidłowa lub powiększona
zarysy narządu	gładkie lub nieregularne	miejscowo uwypuklone
miąższ narządu	o mniej regularnej strukturze	ogniskowy obszar upośledzonego ukrwienia
przewód trzustkowy	poszerzony o nieregularnych zarysach	poszerzony o gładkich obrysach
drogi żółciowe	prawidłowe lub rozszerzone	rozszerzone lub prawidłowe
inne objawy	zwapnienia w rzucie narządu	naciek przestrzeni zaotrzewnowej, obeność przerzutów

---