Pytania :

1. Zespół zakrzepowo - zatorowy, objawy, leczenie II - 4.

2. Zamknięte urazy czaszkowo - mózgowe; podział, klinika, sposoby leczenia. XIX - 4.

3. Krwotoki wewnątrzczaszkowe - rozpoznawanie i sposoby leczenia. XX - 4.

• zawiera też: wstrząs, zator tłuszczowy, DIC, zapalenie zakrzepowe żył, zator tętnicy płucnej, zespół białego skrzepu,

Wstrząs

Definicje :

• zespół objawów uwarunkowanych nagłym zmniejszeniem się dopływu krwi do tkanek [American College of Surgeons]

• niedostateczny przepływ krwi przez ważne dla życia narządy, załamanie się krążenia krwi na poziomie komórkowym,

• niestosunek objętości do pojemności łożyska naczyniowego

• może być wynikiem :

• oligowolemii

• nadmiernego poszerzenia łożyska naczyniowego

• niewydolności mięśnia sercowego

Postaci wstrząsu :

1. hypowolemiczny :

1. pourazowy, pokrwotoczny - skutek wynaczynienia krwi na zewnątrz, do zmiażdżonych tkanek lub do jam ciała [trzecia przestrzeń]

2. pooparzeniowy - wskutek oparzeń termicznych, elektrycznych lub chemicznych powodujących ucieczkę osocza do przestrzeni pozanaczyniowej

3. odwodnieniowy, dehydratacyjny - ucieczka płynów [wody] z łożyska naczyniowego przy zapaleniu otrzewnej i trzustki, w niedrożności jelit,...

2. septyczny - wywołany drobnoustrojami, najczęściej G (-) [Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris, Klebsiella], rzadziej G+ [gronkowce, paciorkowce, pneumokoki]; hyperdynamiczny - dobry przepływ krwi, ale niedotlenione komórki

3. toksyczny - wywołany jadami egzo- i endogennymi

4. anafilaktyczny - reakcja antygen - przeciwciało uwalnia substancje rozszerzające naczynia krwionośne ⇒ „wykrwawienie się do własnego łożyska naczyniowego”

5. wstrząs kardiogenny - jedyny ze wzrostem OCŻ i RR

6. wstrząs neurogenny - po urazach OUN, porażeniach rdzenia, znieczuleniach dordzeniowych (!)

• wszystkie wstrząsy wtórnie stają się hypowolemiczne !!!

Podział wstrząsów wg Zienkiewicza :

1. wstrząsy hypodynamiczne - ⇓ pojemność minutowa serca, np. pokrwotoczny

1. wstrząsy hyperdynamiczne - ⇑ pojemność minutowa serca, np. septyczny

Patomechanizm wstrząsu pourazowego :

• szybka utrata > 1 l. krwi lub wolna < 2 l. ⇒ skurcz naczyń przedwłośniczkowych ⇒ kwasica ⇒ wyłączenie zwieraczy ⇒ uwięźnięcie krwi w przestrzeni włosowatej ⇒ uszkodzenie śródbłonków ⇒ ucieczka białek ⇒ agregacja komórek ⇒ rozpad lizosomów ⇒ DIC

1. faza niedokrwienna [kompensacji] - ominięcie krążenia włośniczkowego poprzez anastomozy

2. faza zastoju [niewyrównania] - hypoksja ⇒ kwasica ⇒ porażenie naczyń ⇒ agregacja krwinek ⇒ wykrzepianie

Objawy :

• bladość ⇒ sinica z hypotermią na obwodzie, poty, nitkowate i szybkie tętno, płytki i szybki oddech, zaburzenia świadomości, zapadnięte żyły szyjne, oliguria, ⇓ RR, ⇓ amplitudy RR [katecholaminy podnoszą opór obwodowy], ⇓ HTR, ⇓ OCŻ,

• proporcja noradrenalina : adrenalina = kilkaset [norma 5 : 1]

• wskaźnik Algöwera = > 0,5 [tętno : ciśnienie skurczowe]

• skala ciężkości wstrząsu :

wstrząs	utrata objętości krwi	wskaźnik Algöwera	tętno	RR
lekki	< 20 % = < 1 l.	< 1	100 - 120 / `	>100 mm Hg
średni	20 - 40 % = 1 - 2 l.	> 1	120 - 140 / `	< 100 mm Hg
ciężki	> 40 %	>> 1	> 140 / `	nieoznaczalne

Postępowanie :

1. lekarz pierwszego kontaktu wykonuje hemostazę i zapewnia dojścia do *y*y [najlepiej dwa], pobiera krew na grupę, krzyżówkę i morfologię, wskazana te* gazometria, cewnik do pęcherza

2. płyny :

• najlepsza pełna krew o temp. 37*, masa erytrocytarna, osocze,

• koloidy ściągają krew do łożyska [dextran 70 000 lepszy od 40 000, bo działa d*u*ej, ale blokuje mikrokrążenie] - podawać po oznaczeniu grupy

• krystaloidy [sól, Ringer, PWE] w proporcji do koloidów, jak 3 : 1

3. tlen, te* podstawowy lek p-wstrząsowy

4. dla ratowania życia leki naczynioskurczowe : dopamina, zmniejsza przepływ przez mięśnie, zwiększa przez narządy wewnętrzne, szybko rozkładana, dlatego we wlewie ciągłym, od dawki małej 1 - 5 *g/ kg/ min. do dużej 50 *g; dobutamina 100 mg/ 500 ml, 10 - 15 gtt/ `.; adrenalina rzadko

5. kontrola diurezy [min. 30 ml/ g], leki moczopędne dopiero po podniesieniu ciśnienia, w Ostrej Niezapalnej Niewydolności Nerek furosemid nawet do 2,0/ d

6. NaHCO₃ - zależnie od gazometrii, uważać z przedawkowaniem, bo alkalozę się trudniej leczy

7. sterydy - hydrocortyzon, jednorazowo 0,5 - 1,0

8. leki p-bólowe - ostrożnie we wstrząsach z urazem głowy, kl. piersiowej i brzucha

9. leki uspokajające - ostro*nie, bo niepokój jest często pierwszym objawem niedotlenienia

10. antybiotyki - szerokie spektrum

11. rozszerzające naczynia - w ostatnim stadium leczenia wstrząsu [largactil, diphergan]

12. w septycznych schładzanie pacjenta

Specyfika postępowania we wstrząsie septycznym :

• typowy wstrząs hyperdynamiczny ze zmniejszeniem oporu naczyniowego i przyspieszeniem krążenia

• opanowywanie wstrząsu wg ogólnych zasad

• obniżenie temperatury ciała

• dożylna hyperalimentacja

• usunięcie ogniska przez nacięcie, wydolny drenaż

• antybiotyki o szerokim spektrum lub celowane, należy pamiętać o beztlenowcach i grzybach [metronidazol do 3,0 g/ d]

• hydrocortyzon w bardzo dużych dawkach [nawet 150 mg/ kg/ d] zmniejszanie w miarę wyprowadzania lub ...

Specyfika postępowania we wstrząsie anafilaktycznym :

• zasady Safar'a

• dożylnie efedryna lub adrenalina

• sterydy [hydrocortyzon] równie* odczulająco

• Ca uszczelniający naczynia

Postępowanie z wisielcem :

• odciąć, położyć, p-obrzękowe, reanimacja lege artis, transport z unieruchomieniem kręgosłupa szyjnego, śpiączka barbituranowa

Postępowanie po porażeniu prądem :

• uwolnienie z obszaru zagrożenia, reanimacja, EKG - prąd zmienny wywołuje migotanie komór, stały asystolię

cardiac arrest - nagłe zatrzymanie ruchu krwi [niekoniecznie pracy serca]

Zasady reanimacji wg Safara :

1. airway

2. breathing

3. circulation

4. drugs - w zatrzymaniu krążenia adrenalina dosercowo, defibrylacja

5. EKG

6. fibrillatio [ew. farmakologiczne]

7. ? [kardiowersja ?]

8. hipothermia

9. intensive care

Zatory tłuszczowe

• nadal zbyt znaczna część nierozpoznawana

Etiologia :

1. teoria mechaniczna - np. uwalnianie ze szpiku do krwi kropelek tłuszczu przy złamaniu miednicy, zespoleniach śródszpikowych

2. teoria fizykochemiczna - „skraplanie” się emulsji tłuszczowej w naczyniach krwionośnych [wolne kwasy tłuszczowe z frakcji ULDL - trójglicerydów

• uszkadzanie śródbłonków płuc, zatykanie kapilar w płucach i mózgu ⇒ ⇑⇑⇑ agregacja płytek ⇒ DIC !!!!

Objawy :

- 85% pojawia się do 48 godzin :

1. „tłuszczowe zapalenie płuc” : niewydolność oddechowa, rzężenia drobnobańkowe, tachypno*, tachykardia, ⇑ temp.,

1. niewielkie wybroczyny skóry klatki piersiowej i dołów pachowych [„osutka”], krople tłuszczu we krwi, moczu, plwocinie i na siatkówce oka

1. RTG płuc : „burza śnieżna”, rozlane, plamiste zacienienia

1. EKG : przeciążenie prawej komory

1. krew : ⇓ O₂; ⇓ PTL, ⇓ HB mimo braku krwawienia !; ⇑ cholesterolu, ⇑ fibrynogenu, ⇑ wolnych kwasów tłuszczowych, ⇑ trójglicerydów,

Leczenie :

1. nie dopuścić do wstrząsu - leczenie profilaktyczne i przyczynowe

1. objawowe z uzupełnianiem czynników krzepnięcia

1. nawodnienie płynami KIG [„tłuszcze spalają się w ogniu węglowodanów”]; można 10% Glukozę

1. dextran [nie w rozwiniętym DIC !!!]

1. heparyna 2 - 3 x 5 000; w DIC stały wlew

1. sterydy w niewielkich dawkach

1. tlenoterapia

1. lipostabil 4 - 8 x po 4 amp. iv / 3 - 4 dni

1. alkohol 6% - 30 ml 95%w 500 ml płynu

1. OIOM, respirator, typowe leczenie wstrząsu

Zespół rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego [DIC]

• Disseminated Intravascular Coagulation, koagulopatia ze zużycia, ostra lub podostra plamica

Etiologia :

⇐ wstrząs, urazy, zakażenia, ciężkie operacje, ciąża, poród, obfite przetoczenie krwi, krążenie pozaustrojowe, neo, marskość wątroby, choroba posurowicza, malaria, jad żmii, zespół zatorowości tłuszczowej, ...*

Okresy :

• są tu nieostro oddzielone, czasem współistnieją ze sobą w różnych odcinkach organizmu w tym samym czasie !

1. Okres krzepnięcia śródnaczyniowego :

• tromboplastyny tkankowe lub erytrocytarne, toksyny bakteryjne oraz spadek pH i zwolnienie przepływu krwi uczynniają układ krzepnięcia aż do wyczerpania czynników I, V i VII oraz płytek

• zakrzepy śródnaczyniowe narządów aż do ich martwicy włącznie; złogi fibryny w kłębkach nerkowych

2. Okres skazy krwotocznej, defibrynacja, ostry stan fibrynolityczny :

• wtórne, masywne uczynnienie układu fibrynolitycznego, przy czym produkty degradacji fibrynogenu i fibryny jeszcze bardziej nasilają skazę

• intensywne krwawienia z błon śluzowych, ran pooperacyjnych i do tkanek miękkich bez widocznych skrzepów, wstrząs, niewydolność nerek, „piegowate” wybroczyny pod pachami

• „plamica piorunująca” [purpura fulminans] - małe dzieci, w przebiegu chorób zakaźnych, zgon w kilka dni

• z. Waterhouse-Fridrichsena - sepsa meningokokowa lub gronkowcowa, plamica z dominującymi objawami wstrząsu

Badania laboratoryjne : ⇓⇓ HB, ⇓⇓⇓ PTL, ⇓ fibrynogen, ⇑⇑⇑ czas K-K,

Profilaktyka : heparyny drobnocząsteczkowe, dextran,

Leczenie :

1. usunięcie przyczyn

2. heparyna ! - 1 mg/ kg/ co 4 godz. iv,

3. trasylol 200 - 500 000 U.J. iv bolus ⇒⇒ 100 000 UJ / godz./ w kroplówce, do łącznej dawki 1 mln. J./ dobę

4. EACA 4,0 g bolus ⇒⇒ 1,0 g / godz

Anatomia żył kk dln

1. żyły głębokie

1. układ dystalny [podudzie]:

• żyły piszczelowe przednie i tylne

• żyły strzałkowe

• żyły m. brzuchatego i płaszczkowatego

• układ proksymalny [podkolanowo - udowy]:

• żyła podkolanowa

• żyła udowa

• żyła udowa głęboka

• żyła udowa wspólna

• żyły biodrowe

1. żyły powierzchowne:

1. żyła odpiszczelowa

1. żyła odstrzałkowa

1. żyły przeszywające [perforatory]

Zapalenie zakrzepowe żył głębokich:

• ZZŻG; żylna choroba zakrzepowo-zatorowa; zakrzepica żył głębokich, ZŻG; thrombophlebitis profunda; Deep Venous Thrombosis, DVT

• zapalenie aseptyczne [!] pierwotnie - nie wymaga antybiotyków; często przebiega bezobjawowo

• zakrzep żylny [skrzeplina] tworzy się w 70 % przypadków w żyłach głębokich kończyn dolnych [im większa średnica, tym masywniejszy] i w 25 % przypadków w żyłach miednicy mniejszej

• główne źródła zakrzepów:

1. zatoka żylna w m. płaszczkowatym

1. kieszonki żył podudziowych i udowej

1. żyły udowa wspólna i biodrowa, częściej prawa; żylaki żył głębokich

• mechanizm: wzrost ciśnienia żylnego⇒ zwolnienie przepływu⇒ hypoksja ⇒ Leu przyczepiają się do śródbłonka naczyń ⇒ uwalnianie enzymów ⇒ wolne rodniki tlenowe ⇒ uszkodzenie śródbłonka ⇒ odkładanie się włóknika pogłębiającego niedotlenienie; brak odwrotnej fazy zmniejszenia się ciśnienia żylnego w momencie rozkurczu mięśnia normalnie uwalniającej z powrotem Leu ze śródbłonka

• zakrzep może się utworzyć w żyłach głębokich już po 20' unieruchomienia kończyny, np. w czasie operacji

• statystyka i powikłania ⇒ patrz też ZZZ i ZTP; wysoka korelacja statystyczna: zatory płuc u 50 % chorych z ZŻG [5% zgonów], zakrzepica u 70 % chorych z ZTP

• zachorowalność w USA: 79 na 100 000 skorelowana wiekowo; 180 w wieku 65 - 69, 310 w wieku 85 - 89 r.ż.; większa wśród mężczyzn (!) [Anderson, 1991, Arch Intern Med.]

• częstość zgonów 0,7% - 12,9%, śr. 5% [⇒ ZTP]

• ZŻG ma 75 - 80 % pacjentów nie leczonych po porażeniach, 42% w osłabionej lub porażonej kończynie, 48% po złamaniach stawu biodrowego; 69% po zł. kk. dln. ogółem, 50% po zł. tułowia i twarzy, 57,6% wśród wszystkich pacjentów urazowych [Geerts, Toronto, 1994]

• ogółem 25% - 30% operowanych ma po zabiegu objawy ZŻG, po alloplastyce totalnej stawu biodrowego 48% - 52%

• częstość powikłań przy stosowaniu profilaktyki wynosi 12 - 27 %, np. częstość występowania ZŻG w całkowitej alloplastyce st. biodrowego to 48 % bez profilaktyki i 16 % po heparynach drobnocząsteczkowych [Canada]

• częstość ZŻG w uszkodzeniach kk dln.:

1. skręcenie stawu skokowego 0,1 %

1. artroskopia 1,5 %

1. meniscektomia 1,9 %

1. cysta Bakera 5 %

1. skręcenie kolana 5 %

1. rekonstrukcja więzadeł kolana 46 %

1. alloplastyka kolana 66 % - 71%

1. zwichnięcie kolana 60 - 70 %

1. złamania kłykciowe kolana 60 - 70 %

• zatorowość w 8. i 9. 0,7 - 2 %

• artroskopia [wg Obernosterera, Graz, A] daje 12% powikłań zakrzepowo - zatorowych, 70% z tego nieme klinicznie:

• ZŻG - u 8% operowanych

• zatorowość płuc - 9%

• zakrzepica żył podudzia - 3%

• zakrzepica żył podudzia z zatorowością płuc - 5%

• zator płuc bez zakrzepicy - 4%

Triada Virchoffa [czynniki usposabiające] :

1. zwolnienie przepływu krwi [czynniki 1, 2, 3, 4, 5, 8, 10 z powyższych]

2. uszkodzenie ściany naczynia [6, 7, 11]

3. zmiana lepkości krwi = ⇑⇑ krzepliwości [9, 12]

Czynniki ryzyka :

1. wiek > 40 r. ż.; płeć żeńska podatniejsza między 20 - 35 r.ż. jak 6:1, między 65 - 75 r.ż. jak 1,5:1

1. nadwaga [2 x wzrost ryzyka] ⇒ mniejsza siła ssąca w czasie wdechu i ucisk jelit na żyłę gł. dln. ⇒ refluks żylny

1. siedzący tryb życia; praca stojąca [podczas marszu ciśnienie w żyłach pow. jest ok. 60 mm Hg niższe niż podczas stania]

1. unieruchomienie > 4 dni [skrzepliny znaleziono w 16,5 % przypadków unieruchomienia gipsem k. dln. przez tydzień, w 80 % przy „znacznym” wydłużeniu tego okresu]

1. zabieg: długo trwający, brutalne traktowanie naczyń, użycie opaski Esmarcha, cement akrylowy z powodu temp.; [dostęp tylny do biodra bezpieczniejszy]; znieczulenie ogólne wyłącza „serce szkieletowe” i rozszerza łożysko, zwalniając przepływ; znieczulenie ogólne w złamanej ok. biodrowej 75% wykrytych zatorów, przy podpajęczynówkowym 40%

1. żylaki zwolniony przepływ i uszkodzona ściana naczynia

1. przebyte zapalenie żył [80 % ryzyka]

1. ciąża i połóg; mechanizm jak 2. + działanie progesteronu

2. leki „antykoncepcyjne” [Estrogeny + Progesteron (!) zwiększają 4 x ryzyko]; E - ⇓ napięcia żylnego i rozszerzenie naczyń, ⇑ przepuszczalności kapilar z przerostem śródbłonka; Pr - rozkurcza mięśniówkę naczyń żylnych; oba ⇑ syntezę lipoprotein i białek układu krzepnięcia; jedyne bezwzględne przeciwwskazanie terapii hormonalnej to zakrzepica żył głębokich przez pierwsze 6 m-cy trwania, potem jest to przeciwwskazanie względne

1. niewydolność serca, cukrzyca

1. nowotwory złośliwe; uszkadzają ściany naczyń, mikrozatory inicjujące skrzep

1. ⇑⇑ płytek krwi, niedobór antytrombiny III, białek C i S, ACP-R [oporność na aktywne białko C]

1. grupa krwi A

Czynniki ryzyka [za A.Meissnerem, Klin. Chirurgiczna i Inst. Hematologii i Transfuzjologii, W-wa]:

1. wrodzone

1. hematologiczne zaburzenia hemostazy

1. czynnik genetyczny V Leiden [oporność na aktywowane białko C]; obecny u 3 - 7% populacji białej, przy jednoczesnym leczeniu hormonalnym u kobiet zwiększa ryzyko wystąpienia ZŻG 8 - 35 razy

2. niedobór plazminogenu

3. niedobór t-Pa

4. zwiększona produkcja PAI-1

5. dysfibrynogenemie

2. anatomiczne wady rozwojowe układu żylnego [wrodzone i nabyte !]

1. z. Klippel-Trenaunay-Webera [ageneza głównych pni żylnych, przetoki tętniczo-żylne, naczyniaki skóry]

2. błoniaste fałdy w świetle żyły głównej dolnej

3. ucisk prawej t. biodrowej wspólnej na lewą żyłę biodrową wspólną

4. phlebangiomata

5. poszerzenie pni żylnych

6. przetoki tętniczo-żylne

2. nabyte

1. niehematologiczne

1. choroby żył kk. dln.

2. przebyta zakrzepica żylna

3. nowotwory

4. obecność antykoagulantu tocznia i przeciwciał antyfosfolipidowych

5. otyłość

6. wiek powyżej 40 lat

7. z. nerczycowy

2. hematologiczne

1. zespoły mieloproliferacyjne

2. czerwienica prawdziwa

3. nadpłytkowość

4. hiperhomocystynemia

5. napadowa nocna hemoglobinuria

6. krioglobulinemia

7. hiperfibrynogenemia

3. okolicznościowe

1. unieruchomienie

2. leczenie hormonalne i ciąża

3. antykoncepcja

4. zabieg operacyjny

5. uraz jedno- i wielonarządowy

6. hiperlipidemia

7. przetaczanie koncentratów czynników krzepnięcia

8. długotrwałe cewnikowanie naczyń żylnych

9. odwodnienie

• jedyne bezwzględne p.wskazanie terapii hormonalnej to zakrzepica żył głębokich przez pierwsze 6 m-cy trwania, potem to p.wskazanie względne

Prawdopodobieństwo wystąpienia ZZŻG [Wells i wsp., Lancet, 1997]:

• duże przy 3 i więcej punktach, umiarkowane przy 1 - 2, małe przy 0 lub mniej

cecha kliniczna	wynik
czynna choroba nowotworowa	1
porażenie lub niedawny opatrunek gipsowy	1
niedawne unieruchomienie lub przebycie dużego zabiegu chirurgicznego	1
tkliwość wzdłuż żył głębokich	1
obrzęk całej kończyny	1
> 3 cm różnicy obwodu łydki chorej wobec drugiej	1
obrzęk w którym pod uciskiem palca tworzy się dołek	1
oboczne żyły powierzchowne	1
prawdopodobieństwo innego rozpoznania	-2

Objawy :

1. przeczulica lub ból spoczynkowy i uciskowy

1. zaczerwienienie i ocieplenie miejscowe skóry

1. sinica stóp i podudzi z zastoju żylnego

1. obrzęk części dystalnych

1. przepełnienie żył powierzchownych pomimo uniesienia pod kątem 45 °

1. objaw Homansa - ból przy rozciąganiu biernym mięśnia trójgłowego przy kolanie w zgięciu 30°

2. objaw Louvela - nasilenie bólu miejscowego przy kichaniu lub kaszlu

3. objaw Lowenberga - po napełnieniu mankietu sfigmomanometru ból odczuwalny jest przy niższym ciśnieniu niż po zdrowej stronie

1. objaw Mosesa - bolesna kończyna z napiętą skórą

1. objaw Payera - ból głęboki przy ucisku przyśrodkowej krawędzi stopy

1. gorączka, zwykle < 40 °

1. tachykardia [czasem jedyny objaw mikrozatorów płuc]

Diagnostyka :

• skuteczność zależy od stosowanych metod [średnio w praktyce można potwierdzić 20 - 30 % podejrzeń]:

• badanie kliniczne - podstawowe w zapaleniu ostrym !

• flebografia kontrastowa [skuteczność 20% - 40%]

• flebografia-scyntygrafia izotopowa [FLS - znakowany I 125 fibrynogen, albuminy,..] - mało skuteczne w proksymalnych odcinkach

• ultrasonografia dopplerowska [obrazuje ruch krwi] - ciągła i pulsacyjna [ta 99 % skuteczności]

• ultrasonografia kompresyjna [zakrzepnięta żyła nie jest podatna na ucisk]

• termografia

• pletysmografia oporowa [impedancyjna]

• scyntygrafia wentylacyjna

• angiografia

• CT i RM, szcz. w dgn miednicy mniejszej

Leczenie :

1. elewacja kończyny i unieruchomienie na 2 - 3 tyg w zapaleniach żył głębokich, ale uruchamianie od 5. doby w pończochach lub opasce elastycznej w zapaleniach żył powierzchownych

2. heparyny niskocząsteczkowe LMW przez 5 dni ⇒⇒ syncumar od 2. - 3. doby przez 6 - 12 tygodni [czasem na stałe]; 5% - 20% ryzyka wystąpienia krwawień

3. ew. w przypadku żył głębokich heparyna w podzielonych dawkach do 500 J/ kg/ d. pod kontrolą czasu K-K, krwawienia [norma 3 - 8 min.], krzepnięcia [norma < 15 min.] i protrombinowego - hamuje przejście protrombiny w trombinę i zapobiega reakcji trombiny z fibrynogenem; 5% ryzyka krwawień

4. butapirazol 3 dni po 0,6 potem zmniejszanie, salicylany, sadamina 3 x 0,15 p.o., trental, voltaren, mydocalm, hirudoid, detralex [wybitnie zmniejsza zakrzepicę i zatorowość płuc w połączeniu z heparynami]

5. w przypadku bezwzględnie koniecznej operacji - „parasol”, fitr Mobin-Udina lub inny, wprowadza się przez żyłę szyjną lub udową do żyły głównej dolnej na wysokości L₂ - L₄ poniżej żył nerkowych - bezwzględnie wskazany u osób z przebytym 2 x zatorem t. płucnej

6. streptoliza [tromboliza] - j.n.

7. w przewlekłym zapaleniu żył - dextran, trental, ibuprofen, sermion, voltaren, butapirazol, ...

8. jedyne bezwzględne przeciwwskazanie terapii hormonalnej to zakrzepica żył głębokich przez pierwsze 6 m-cy trwania, potem jest to przeciwwskazanie względne

Diagnostyka różnicowa:

• różne bóle mięśniowe [40%]

• cellulitis [3%]

• obrzęk w kończynie porażonej [9%]

• refluks żylny [8%]

• zmiany w układzie chłonnym z obrzękiem chłonnym [8%]

• cysta Bakera [5%]

• patologie stawu kolanowego, gł. zapalenia [2%]

• neuropatie

• niedrożność tętnicy

• zapalenie żył powierzchownych

• przewlekła niewydolność żylna

Zejście ZŻG:

1. autoliza [10 %]

1. zwłóknienie skrzepliny⇒ zespół pozakrzepowy [obrzęki, ciężkość kończyny, wtórne żylaki, zaburzenia troficzne, owrzodzenia]

1. zator tętnicy płucnej

2. przewlekły płucny zespół zatorowo-zakrzepowy

3. nadciśnienie płucne

„Zespół białego skrzepu”:

• małopłytkowość z zakrzepicą [głównie płytki bez Ery, kolor białawy]; wywołana immunologicznie i niezależna od ilości leku [udowodniona rola heparyny niefrakcjonowanej, badane LMW];

• małopłytkowość jest obserwowana u 5% chorych heparynizowanych; u 20% z nich mogą pojawić się zakrzepy, u 25% z nich śmiertelne [zawały serca, zatory mózgowe, krezki, naczyń obwodowych...];

• dgn. szybki wzrost płytek po odstawieniu heparyny i agregacja płytek przez surowicę w obecności heparyny;

• L.: usunięcie skrzepliny cewnikiem z balonem, zamienić heparynę niefrakcjonowaną na niskocząsteczkową lub doustne, środek odwłókniający Ancord [nie działa na dojrzałe skrzepy], filtr do żyły głównej zapobiegający zatorowi t. płucnej w bezp. okresie pooperacyjnym

Zespół zakrzepowo - zatorowy

• ZZZ, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ)

= zakrzepica żył głębokich, ZŻG + zator tętnicy płucnej, ZTP

• wysoka korelacja statystyczna: zatory płuc u 50 % chorych z ZŻG [5% zgonów], zakrzepica u 70 % chorych z ZTP

• wcześnie rozpoznana izolowana ZŻG daje śmiertelność 0,4% w czasie leczenia antykoagulacyjnego, 0,3% po zakończeniu leczenia, ale 8,8% przy nawrocie choroby w czasie leczenia i 5,1% przy nawrocie po zakończeniu terapii

• powikłanie występujące często po zabiegach z unieruchomieniem kończyny, szczególnie na dużych stawach, 3 grupy ryzyka, największe po uszkodzeniu rdzenia kręgowego i w alloplastyce stawu biodrowego [ZTP w 1 - 4 % alloplastyk, w 6% gwoździowań szyjki k.u.]

• zakrzep żylny [skrzeplina] tworzy się w 70 % przypadków w żyłach głębokich kończyn dolnych [im większa średnica, tym masywniejszy] i w 25 % przypadków w żyłach miednicy mniejszej; ⇒ odrywa się i blokuje przepływ krwi tętnicą płucną

• skrzeplina po 2 dobach [inni: po 7] jest na tyle mocna, że nie odrywa się; zatory późne stwarzane są przez nowe skrzepliny, mogące powstać nawet w domu przy przesadnie oszczędnym trybie życia

• zakrzepy żył powierzchownych wtedy są groźne, gdy zapalenie może się przenieść na żyły głębokie, szczeg. zap. septyczne; żyły powierzchowne wobec głębokich przenoszą niewielką ilość krwi

• zakrzepy powstałe w prawej komorze i przedsionku serca rzadko; groźniejsze dla mózgu [I. filtr włośniczkowy]

• sporadycznie materiał zatorowy stanowi skrzeplina z t. płucnej, tk. nowotworowa, zakażona skrzeplina, płyn owodniowy, tłuszcz, powietrze

Profilaktyka [fizyczna i farmakologiczna]:

1. odstawić hormony na 1 - 2 m-ce przed planowanymi zabiegami, schudnąć, gimnastykować się, pić dużo wody, usunąć żylaki [bezwzględne przeciwwskazanie terapii hormonalnej to zakrzepica żył głębokich przez pierwsze 6 m-cy trwania, potem jest to przeciwwskazanie względne]

2. opaski lub pończochy zakładane bezpośrednio przed operacją [noszenie ⇓ częstość zakrzepicy o 50% !]

3. znieczulenie nadoponowe [Sl.A.M. 93 %], hemodilucja krwi w czasie operacji i elewacja kończyny

4. wczesne czynne lub bierne ćwiczenia mięśni [szyna CPM], rytmiczny pneumatyczny masaż całej operowanej kończyny, masaż ręczny w czasie zabiegu [sekwencyjny ucisk stymuluje fibrynolizę]

5. szybkość zabiegu

6. uruchamianie i pionizacja chorego po 24 g.

7. preparaty poprawiające właściwości reologiczne krwi - dextran 70 000 500 ml śródoperacyjnie lub 10 ml/kg ⇒⇒ 5 - 7 ml/kg/d

8. heparyny niskocząsteczkowe LMW [enoxiparyna-clexane, fragmina, fraxiparyna] - nie wpływają na agregację płytek i stanowią najmniejsze zagrożenie, działanie jest 3 - 4 x dłuższe; od 12 g przed zabiegiem 20 - 40 mg/12 - 24 g zależnie od grupy ryzyka ⇒ aż do wypisu, w grupie III również ambulatoryjnie

9. preparaty o działaniu złożonym [antyagregacyjne + hamujące wewnętrzny tor krzepnięcia] : heparyna, calciparyna - jej sól wapniowa; profilaktyczne dawki calciparyny 5 000 U.J. sc / 12 g od dnia poprzedzającego zabieg; niedogodnością jest niebezpieczeństwo powikłań postaci krwawienia śródoperacyjnego i pooperacyjnego, ponieważ działa również na czynniki II i X oraz płytki krwi; należy również kontrolować czas K-K; norma 31,5 - 36 sekund mogą wzrastać do 1,5 - 2,5 razy; przy skróconym czasie należy dołożyć heparyny ; przeciwwskazania do stosowania heparyny : czynne ognisko krwawienia [wrzód żołądka], małopłytkowość, po zabiegu neurochirurgicznym i wylewie krwi do mózgu, nadciśnienie > 200/110

10. leki antyagregacyjne działające na płytki : kwas acetylosalicylowy, curantyl, ibustrin

11. doustne antykoagulanty [ antywitamina K]: acenokumarol, syncumar, sintrom, warfaryna - pod kontrolą czasu protrombinowego PT [obniżyć do 30 - 50 % normy lub utrzymywać między 2,0 a 3,0 INR PT - International Normalized Ratio]; włączyć 4 - 10 dni przed operacją; przydatniejszy do doleczania

• porównanie skuteczności profilaktyki farmakologicznej:

1. aspiryna 13 %

2. dextran 57 %

3. doustne antykoagulanty 48 %

4. heparyna 40 - 57 %

5. heparyny niskocząsteczkowe 72 %

6. hirudyna, nowość ! w fazie prób

• ad e) ale: spadek o 75% ryzyka zgonów pooperacyjnych wśród obciążonych chorych przy codziennej dawce LMW [praca Nettlemana, Alsipa, Schradera; 1996]

• standardem postępowania jest zastosowanie minimum 2 środków z poniższych: heparyny LMW + znieczulenie nadoponowe + pończochy lub sekwencyjny ucisk pneumatyczny

• profilaktyka p-ZZZ w grupach ryzyka obowiązuje również w lecznictwie ambulatoryjnym [procesy sądowe !]

Zator tętnicy płucnej :

• pulmonary embolism, PE

• skrzeplina o odp. ∅ z żył głębokich uda lub podudzia [70 %], miednicy mniejszej [25 %],...⇒ blokuje dopływ krwi tętnicami płucnymi do płatów

• zachorowalność w USA 51/100 000 skorygowana wiekowo, 205/100 000 w wieku 50 - 80 r.ż.;

• śmiertelność 8 - 10 % chorych [8 - 23%, Doukekis, 1998]; 3,4% - 6% alloplastyka st. biodrowego, 0,7% kolanowego, 3,6% - 12,9% po operowanych urazach ok. stawu biodrowego

• można przeżyć niedrożność do 60% ∅ t. płucnej; przebieg może być różnorodny: od stabilnego hemodynamicznie aż do gwałtownie przebiegającego wstrząsu w zatorze masywnym

• zator masywny:

1. anatomicznie - niedrożność minimum 2 [z 5] tętnic płatowych

2. klinicznie - prowadzący do nagłego zatrzymania krążenia i oddychania, wstrząsu i ostrego serca płucnego

Objawy :

• różnorodność symptomów: od bezobjawowego do nagłej śmierci sercowej

1. postaci : „wstrząs”, „zawał rzekomy”, „zapalenie opłucnej”,

2. duszność, ból pozamostkowy, niepokój, sinica, tachypno*,

3. tachykardia, wzmocniony 2. ton nad t. płucną

4. RTG : początkowo (-) ⇒ poszerzenie t. płucnej [norma : ♀K -16 mm, ♂M -17 mm] ⇒ po dokonaniu się zawału trójkątne zacienienie skierowane podstawą do opłucnej

5. EKG : prawogram, blok prawej odnogi pęczka Hissa, ostre serce płucne

6. USG : rozstrzeń prawej komory

7. gazometria : niedotlenienie i zwiększona prężność CO₂

8. spiralna CT [stosunkowo wysoka skuteczność, zwłaszcza kontrastowej]

9. scyntygrafia perfuzyjno-wentylacyjna [mniejsza skuteczność, wg niektórych niska]

10. angiografia t. płucnej i RM [rozstrzygające w przypadkach wątpliwych]

Postępowanie przy podejrzeniu zatoru tętnicy płucnej :

1. podać heparynę

2. podać tlen

3. podać p-bólowe

4. wykonać badania: RTG klatki piersiowej, gazometria, EKG, USG, EchoKG, stężenie D-dimerów, w wątpliwych przypadkach badana inwazyjne [kontrastowa spiralna CT, angiografia lub RM]

5. zakwalifikować do streptolizy lub do jednej z grup operacyjnych :

1. bez wstrząsu, bez niewydolności serca ⇒ założenie filtra lub podwiązanie żyły głównej dolnej;

2. bez wstrząsu, z niewydolnością serca ⇒ leczenie niewydolności serca i embolektomia

3. we wstrząsie ⇒ leczenie wstrząsu lub, przy braku efektu, embolektomia

6. niemasywne lub nieoperacyjne - L. farmakologiczne min. 3 m-ce wg schematu dla ZŻG

Streptoliza:

• próba rozpuszczania materiału zatorowego za pomocą egzogennych leków fibrynolitycznych - rt-PA, streptokinaza, actilyse, , urokinaza; np. :

• streptokinaza w dawce inicjującej 750 - 250 000 U.J. przez 60' - 30' ⇒ dawka podtrzymująca 100 000 U.J. /g. przez 12 g. - 3 dni pod stałą kontrola czasu protrombinowego ⇒ heparyna i.v./ 7 dni, aby czas K-K utrzymywać 2 x dłuższy niż norma; aby uniknąć znacznych powikłań uczuleniowych [0,1 % ciężkich !!!] należy przed rozpoczęciem leczenia podać 200 mg hydrokortyzonu

• streptokinaza: 250 000 U.J. co 12 g

• rt-PA: 2-godzinny wlew dożylny

• rt-PA: bolus 0,6 - 0,8 mg/kg/10' + heparyna we wlewie ciągłym

• endogenna liza wskutek obniżenia krzepnięcia krwi, np. : heparyna 10 - 60 000 U.J./ 500 ml płynu/ i.v. ciągły wlew

• przy braku możliwości rozpocząć podawanie 10 - 15 000 U.J. heparyny - zyskujemy średnio 4 godziny

• nie udowodniono praktycznej przewagi rt-PA nad streptokinazą [poza dopuszczeniem przez FDA na teren USA]

• badania nad nowymi lekami trombolitycznymi: reteplaza [truncated t-PA], rekombinowana stafylokinaza, lanoreptaza

Wskazania do streptolizy [H.Sors, Paryż, Fr]:

1. potwierdzona masywna klinicznie zatorowość płuc [znaczne zaburzenia hemodynamiczne: zatrzymanie krążenia, wstrząs, ostre serce płucne, ich kombinacje,...]

2. brak istotnych przeciwwskazań - brak balotującej skrzepliny żył głębokich potwierdzone USG [ew. po wykryciu założenie najpierw filtru do żyły głównej dolnej],brak uczulenia na środki trombolityczne,..

3. potwierdzenie SCT lub angiografią [stare zastrzeżenie, obecnie Sors nie wymaga]

4. czas do 14 dnia od wystąpienia objawów [Goldhaber]

Przeciwwskazania do streptolizy [H.Sors]:

1. poważne krwawienia w wywiadzie

2. krwawienia bezpośrednio poprzedzające epizod zatorowy

3. istotne urazy, operacje lub poród w ciągu ostatnich 10 dni

4. podawanie streptokinazy w ciągu ostatniego roku [możliwość wstrząsu anafilaktycznego]

Leczenie operacyjne : embolektomia bezpośrednia otwarta lub cewnikiem podciśnieniowym przez żyłę udową; doleczanie 6 m-cy antykoagulantami doustnymi; śmiertelność 30 - 50%

Urazy czaszkowo - mózgowe

1. Złamania czaszki:

1. złamania pokrywy czaszki:

• rozejście szwów, pęknięcia i złamania do leczenia zachowawczego; złamanie z wgnieceniem od 1cm lub otwarte

• l. operacyjne : odgłobienie z otworu trepanacyjnego na brzegu wgniecenia, ew.+ szycie opon i mózgu

1. złamania podstawy czaszki:

• uraz pośredni [uderzenie w czaszkę], rzadziej z bezpośr. [zł. k. sitowej, wbicie główki k. żuchwowej do dołu środkowego, wgłobienie C₁ do tylnego]; często towarzyszą uszkodzenia naczyń i nerwów podstawy czaszki, śmiertelne uszkodzenie pnia m.;

1. Otwarte urazy czaszkowo - mózgowe:

= z uszkodzeniem opony twardej;

• płynotok m-r [liquorrhea; badanie glukozy w płynie!]; do operacyjnego opanowania krwawienia, oczyszczenia rany, zamknięcia opony [przetoki uszne zamykają się same, ale rhinoliquorrheae nosowe rzadko - czekać max. 7 dni], możliwość zapalenia opon i mózgu, antybiotyk;

• czasem pneumocephalus [śródczaszkowa odma powietrzna] niezbyt groźna lub pneumatocele [śródmózgowa jama powietrzna] z mechanizmem zastawkowym, groźna, do operacji;

1. Zamknięte urazy czaszkowo - mózgowe

1. podział Petita: I°- commotio, II°- contusio, III°- compressio;

2. podział Petita- Walkera [1966]; I°- commotio, II°- contusio, Walker podzielił III° na: III° obrzęk i IV° krwiak; Haftek I° wstrząśnienie - commotio na lekkie, średnie i ciężkie

3. podział Munro: I°- wstrząśnienie, II°- stłuczenie, III°- rozerwanie, IV°- obrzęk, V°- krwiak

4. podziały Ommaya - Genarelli [1974]: wszystko to wstrząśnienia I° - VI°: lekkie, średnie, ciężkie, bardzo ciężkie, niezwykle ciężkie i śmiertelnie ciężkie

5. podział Tönnisa - Loew'ego [1953]; uraz mózgowy stopnia I° - III°:

stopień ciężkości:	nieprzytomny przez czas:	splątany przez czas :	subiektywnie zdrowy do:
I°	< 15'	< 1h	4 d
II°	< 1 h	< 24h	30 d
III°	> 1 h	> 24h	możliwe

- skala przytomności GCS [ Glasgow Coma Scale]:

Eyes - otwiera oczy:	Verbal - na pytania:	Movements - na ból:
4. -spontanicznie 3. - na dźwięk 2. - na ból 1. - nie otwiera	5. - zorientowany dobrze 4. - plącze się 3. - pojedyńcze słowa 2. - wydaje dźwięki 1. - bez reakcji	6. - z oburzeniem 5. - szarpie nas za rękę 4. - odsuwa się 3. - kurcz zgięciowy ciała 2. - kurcz wyprostny ciała 1. - brak reakcji	- Zapis sumaryczny + podgrupy np. (zdrowy) CGS 15 [E4, V5, M6] - od 8 pt w dół złe rokowanie [40% uszkodzeń śródczaszkowych, co najmniej 18% zgonów] - od 3 pt w dół 78% zgonów

Odruchy z pnia mózgu w kolejności zanikania :

• odruch czołowo - oczny (kurcz m. okrężnego oka po uderzeniu w czoło)

• pionowe ruchy oczu przy kiwaniu głową

• odruchu źrenic na światło

• „odruch lalki” (poziome ruchy oczu przy kręceniu głowy na boki)

• odruch oczno - sercowy ( bradykardia przy ucisku na gałki oczne)

IV. Zespoły ciasnoty śródczaszkowej

- doktryna Monro- Kelly: suma objętości mózgu, płynu m-r i krwi jest stała

1. pourazowy obrzęk mózgu :

1. śródmiąższowy - ucieczka płynu do przestrzeni pozakomórkowej

2. wewnątrzkomórkowy - „ „ „ wnętrza komórki, gł. astrocytów

 zaklinowanie śródmózgowia we wcięciu namiotu, rdzenia przedłużonego lub móżdżku w otworze potylicznym wielkim  bóle głowy, wymioty, senność, niepokój, RR, tętno  [w zaklinowaniu] utrata przytomności, prężenia, sztywność odmóżdżeniowa, bradypno*, RR, tętno, tarcza zastoinowa, oddech Cheyenne- Stokesa

2. krwiaki śródczaszkowe :

1. nadtwardówkowy: zwykle uszkodzona t. oponowa środkowa, rzadko zatoki żylne, przebieg szybki [ostry lub podostry]; „skroniowy” asymetryczny, czasem lucidum intervalum, objawy „ogniskowe” [anisocoria, objaw fajki, niedowład przeciwnej strony]; leczenie operacyjne agresywne: nawiercenie zwiadowcze trzech otworów w ok. punktów Kruenleina, poszerzone nawiercenie, trepanacja - kraniotomia lub kraniektomia [z zamknięciem kości przy braku krwiaka lub bez dla odbarczenia], „podwieszenie” opony do okostnej wg Dandy'ego, by nie krwawiła kość;

2. podtwardówkowy: rozerwanie gł. żył mostkowych między mózgiem a zatoką opony twardej, przebieg wolniejszy, objawy ogniskowe rzadko, bo krwiak rozciągnięty wewnątrz czaszki

• ostry - początek w 3 dni, niepomyślne rokowanie nawet przy szybkim zabiegu, bo mózg już rozerwany

• podostry - w 3 tyg., podcieka stary krwiak, rokowanie lepsze,

• przewlekły - od półtora do kilku miesięcy, rokuje najlepiej

3. śródmózgowy - zawsze trwałe ubytki, można zająć postawę wyczekującą - jeśli nie narasta, to się wchłonie

3. wodniak podtwardówkowy - rozdarcie pajęczynówki, objawy i leczenia jak krwiaki podtwardówkowe

V. Krwawienie podpajęczynówkowe - objawy meningismus z drażnienia krwią opony twardej, ale bez ciasnoty śródczaszkowej

VI. Powikłania urazów czaszkowo - mózgowych

1. wodogłowie pourazowe - zaburzenia wchłaniania i wytwarzania płynu oraz zaniki tkanki mózgowej, objawy różnorodne, zwykle z nadciśnienia śródczaszkowego [bóle głowy, zaburzenia świadomości, tarcza zastoinowa]

2. pourazowe stany napadowe -

3. padaczka wczesna: do miesiąca, zwykle odcinkowe napady, różnicować z krwiakiem

4. padaczka późna: pół roku po urazie, uogólnione napady

5. „rosnące” złamanie czaszki - u dzieci zł. z uszkodzeniem opony twardej może w trakcie wzrostu powodować wpuklanie się blizny, do pooperacyjnego wycięcia i zamknięcia

6. przetoka szyjno - jamista: pourazowy przeciek z t. szyjnej do jamistej, zastój krwi żylnej w oku, wytrzeszcz tętniący, do operacji [podwiązać t. szyjną, ew. zamknąć balonikiem lub inna embolizacja]

7. uszkodzenia nerwów czaszkowych:

• węchowy- w blaszce sitowe, nawet lekki uraz, czasem częściowo wraca węch

• wzrokowy- ostre jest nieodwracalne, powolne do operacji

• twarzowy - przy uszk. zewnętrznym można próbować przeszczep

• okoruchowy- porażenie źrenicy, również przy oświetleniu drugiego oka

• gałkoruchowe- mogą odżyć szybko

1

8

---