Pielęgniarstwo Pulmonologiczne

Rzeszów 2011

Literatura

Jadwiga Danieluk, Grażyna Jurkowska - Zarys chorób wewnętrznych dla studentów pielęgniarstwa, Lublin 2005

Barbara Ślusarska, Danuta Zarzycka, Kazimiera Zachradniczek - Podstawy pielęgniarstwa , Lublin 2004

Hanna Niemierowska- Mikulska - Pielęgniarstwo
w chorobach płuc, PZWL, Warszawa 1994

Wiesława Ciechanowicz - Pielęgniarstwo - ćwiczenia PZWL, Warszawa 2002

Mechanika oddychania

Wymiana gazowa - dostarczanie tlenu z powietrzem wdychanym i usuwanie dwutlenku węgla w czasie wydechu. Jest to możliwe dzięki współpracy wielu narządów i układów : ośrodka oddechowego
w ośrodkowym układzie nerwowym, w którym powstają impulsy pobudzające oddychanie, drogom, dzięki którym konieczne informacje na temat stanu organizmu i jego zapotrzebowania tlenowego są przekazywane do odpowiednich ośrodków, układowi krążenia, dzięki któremu tlen dostaje się do komórek, a dwutlenek węgla jest usuwany do pęcherzyków płucnych, układowi mięśniowemu pozwalającemu na czynny wdech
i wydech i wiele innych.

Mechanika cd.

Współdziałanie wszystkich tych układów i mechanizmów jest bardzo złożone i musi być dostosowane do bardzo zmiennych warunków funkcjonowania zarówno zdrowego, jak i chorego organizmu. W wymianie gazowej bierze udział wiele różnorodnych mechanizmów związanych z mechaniką oddychania - wentylacja;

przenikanie gazów przez barierę pęcherzykowo-włośniczkową - dyfuzja ;

transport tlenu i dwutlenku węgla wraz z krwią - krążenie.

Czynności układu oddechowego

Powietrze atmosferyczne przechodzi przez górne drogi oddechowe : przez nozdrza przednie nosa zewnętrznego dostaje się do jamy nosowej, następnie przez nozdrza tylne do jamy gardła. Z gardła powietrze przechodzi do dolnych dróg oddechowych, do których zaliczamy : krtań, tchawicę, oskrzela, oskrzeliki oraz właściwe narządy wymiany gazowej - płuca.

Drogi oddechowe doprowadzają (podczas wdechu)
i odprowadzają (podczas wydechu) powietrze z płuc. Powietrze które dostaje się do układu oddechowego jest oczyszczane już w nosie i gardle ; cząstki pyłów zatrzymują się także na błonie śluzowej tchawicy
i dużych oskrzeli.

Czynności układu oddechowego cd.

Niektóre z tych zanieczyszczeń są fagocytowane

i usuwane przez makrofagi, inne przez nabłonek migawkowy.

Rzęski nabłonka migawkowego przesuwają śluz w kierunku tchawicy i gardła. Wytwarzanie śluzu zależy od bodźców

o działaniu miejscowym, z których jednym z silniejszych jest dym tytoniowy.
Płuca otoczone są opłucną ścienną i opłucną trzewną, leżą

w klatce piersiowej, oddzielone od narządów jamy brzusznej przeponą. Możliwe jest przemieszczanie się płuc w klatce piersiowej w czasie wdechu i wydechu dzięki poruszaniu się obu blaszek opłucnej, między którymi znajduje się niewielka ilość płynu, umożliwiająca ten ruch opłucnych względem siebie i płuc w klatce piersiowej.

Czynności układu oddechowego cd.

Rola płuc w utrzymaniu równowagi organizmu polega na zamienianiu krwi żylnej w tętniczą, tzn. dostarczaniu tlenu z otaczającego środowiska i usuwaniu dwutlenku węgla. Sprawność tego procesu zależy zarówno od właściwości dopływającej do układu oddechowego mieszanki gazów, jak i od właściwości tkanki płucnej.

Górne i dolne drogi oddechowe

Diagnostyka w chorobach układu oddechowego

Choroby układu oddechowego należą do coraz częściej występujących schorzeń są to : nowotwory, gruźlica, przewlekłe choroby płuc, oskrzeli i opłucnej.
Wzrost zachorowalności na gruźlicę związany jest
z rozprzestrzenianiem się zakażenia wirusem HIV.
Do dodatkowych czynników szkodliwych, torujących drogę schorzeniom układu oddechowego, należy zanieczyszczenie powietrza oraz palenie papierosów. Są to czynniki uszkadzające mechanizmy obronne ustroju i bezpośrednio działające niekorzystnie na drogi oddechowe. Liczba chorych ze schorzeniami płuc i oskrzeli stale rośnie, dlatego szczególnie ważną rolę odgrywa dokładna diagnostyka układu oddechowego.

Diagnostyka cd.

Badania radiologiczne klatki piersiowej : zdjęcie rentgenowskie tzw. duże poza wykrywaniem zmian, odgrywają istotną rolę w diagnostyce różnicowej chorób układu oddechowego i ocenie przebiegu leczenia. Wykonuje się zdjęcia tylno-przednie i boczne. Zdjęcie boczne umożliwia obejrzenie obszarów niewidocznych
w pierwszej pozycji. Badanie radiologiczne pozwala wykryć zmiany w miąższu płucnym, ocenić ich rozległość
i lokalizację, ustawienie przepony, określić budowę klatki piersiowej, wielkość i kształt serca, a w przypadku płynu

w worku opłucnowym , pozwala rozpoznać jego umiejscowienie i przybliżoną ilość.

Badanie ultrasonograficzne jest pomocne w diagnostyce płynów opłucnej określa ilość płynu i jego położenie.

Diagnostyka cd.

Tomografia komputerowa (KT) zwykła bądź

z zastosowaniem środka cieniującego pozwala na zróżnicowanie rodzajów części miękkich, a zatem można zróżnicować naciek zapalny, węzeł chłonny, zmiany

w opłucnej, nowotworach itp. Podanie dożylne środka cieniującego pozwala uzyskać informacje o zmianach naczyniowych w śródpiersiu.

Bronchoskopia - wziernikowanie drzewa oskrzelowego przy użyciu bronchoskopu ( sztywnej rury sprzężonej

z optyką) oraz oświetleniem.

Bronchofiberoskopia - wziernikowanie oskrzeli przy użyciu elastycznego bronchofiberoskopu z włókna szklanego, który pozwala na głębsze wniknięcie i obejrzenie drobniejszych oskrzeli.

Diagnostyka cd.

Zabieg ten pozwala obejrzeć błonę śluzową oskrzeli, ich ujścia, szerokość, ocenić ruchomość, można pobrać wycinki do badania histopatologicznego.

W czasie badania wykonuje się aspirat drzewa oskrzelowego na badanie cytologiczne
i bakteriologiczne. Przy użyciu specjalnego cewnika
i szczoteczki można pobrać materiał z dalszych odcinków oskrzeli na badanie histopatologiczne. Można też w czasie badania dokonać nakłucia węzłów śródpiersia.

Podczas badania wykonuje się również płukanie pęcherzykowo-oskrzelowe tzw. BAL- polega na wprowadzeniu do drzewa oskrzelowego około 150ml 0,9%NaCl w temperaturze ciała , po 20 do 50ml,

z natychmiastowym odsysaniem, materiał może być pobrany oddzielnie z każdego oskrzela.

BAL stosuje się przy podejrzeniu sarkoidozy płuc, samoistnym włóknieniu płuc, ocenie zmian gruźliczych itp.

Diagnostyka cd.

Wskazania do bronchoskopii :

-zmiany w płucach i śródpiersiu

-podejrzenie nowotworów układu oddechowego

-niedodma płuca

-krwioplucie czy kaszel utrzymujący się ,bez zmian radiologicznych

-zabieg ratujący życie : odessanie krwi w czasie krwotoku, usunięcie ciała obcego

W diagnostyce chorób płuc wykonuje się w czasie bronchoskopii biopsję oskrzela, węzłów śródpiersia lub płuca.

Badania czynnościowe

W diagnostyce specjalistycznej wykonuje się badania czynnościowe układu oddechowego. Pozwalają ocenić wydolność płuc oraz wcześnie wykryć zmiany niezauważone w innych badaniach, czego przykładem może być zwłóknienie płuc. We wczesnym okresie tej choroby zmiany radiologiczne są bardzo dyskretne,

a w badaniach czynnościowych wyraźnie są już zaznaczone odchylenia od stanu prawidłowego. Podobnie w astmie oskrzelowej w badaniu radiologicznym klatki piersiowej nie stwierdza się zmian chorobowych, podczas gdy w badaniach czynnościowych płuc może już występować znaczne upośledzenie typu obturacyjnego.

Badania czynnościowe cd.

Najprostszym pomiarem funkcji układu oddechowego jest

-pomiar szczytowego przepływu powietrza za pomocą aparatu Wrighta, czyli (pikflumetru) ocenia się drożność oskrzeli. Chory po głębokim, spokojnym wydechu
i bardzo głębokim wdechu wykonuje silny, gwałtowny wydech. Na skali aparatu pokazuje się przepływ powietrza w mililitrach. Badanie powinno być powtórzone 3 - krotnie, najwyższy wynik porównuje się z tabelą wartości należnych dla danej płci, wieku, wagi i wzrostu.

Przy niedrożności i skurczu oskrzeli w astmie występuje znaczne obniżenie szczytowego przepływu powietrza (PEF). Dorosły młody mężczyzna średniego wzrostu wydycha powietrze z szybkością 650 l/min,
kobieta - z szybkością 350 l/min.

Badanie czynnościowe

Spirometria : mierzy składowe objętości i pojemność powietrza zawartego w płucach oraz szybkość przepływu powietrza przez drogi oddechowe.

Przed badaniem należy zebrać dane od pacjenta : płeć, wiek, waga wzrost, stosowane leki .

Spośród wielu zmiennych spirometrycznych najważniejsze są :Pojemność życiowa (VC)- objętość powietrza wydychana podczas maksymalnego wydechu następującego po maksymalnym wdechu.

Natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (FEV₁)-objętość powietrza wydychana w pierwszej sekundzie natężonego wydechu.

Wzajemny stosunek FEV₁ do VC (FEV₁/VC), wyrażony
w procentach.

VC- około 4500ml, FEV₁ - około 3000-4000ml,

U osób poniżej 60 roku życia wskaźnik FEV₁/VC niższy niż 75% oznacza obturację oskrzeli

Spirometria cd.

Badanie spirometryczne pozwala określić rodzaj zaburzeń wentylacji. Zaburzenia typu obturacyjnego najczęściej wywołane są przez skurcz oskrzeli, obrzęk błony śluzowej, zagęszczoną wydzieliną oskrzelową. Stan taki obserwuje się w astmie i w większości przypadków jest odwracalny, ustępuje po podaniu środków rozkurczowych.

Upośledzenie funkcji układu oddechowego typu restrykcyjnego- ograniczające ruchomość klatki piersiowej, zmniejsza jej pojemność życiową
i wentylację. Stan taki związany jest z uszkodzeniem miąższu płucnego, guzach nowotworowych, rozedmie płuc, jak również w wyniku uszkodzenia ścian klatki piersiowej, jej układu kostnego, opłucnej.

Spirometria cd.

Wykonanie badania spirometrycznego po inhalacji preparatami rozkurczającymi oskrzela wskazuje, czy upośledzenie wentylacji płuc ma charakter czynnościowy, czy jest trwała.

Badanie gazów we krwi

Badanie gazów we krwi należy do rutynowych w chorobach płuc i pozwala na rozpoznanie niewydolności oddechowej. Bada się krew tętniczą lub arteriolizowaną krew włośniczkową.

W wielu chorobach układu oddechowego dochodzi do zaburzeń w wymianie gazowej ; spotykamy się

z obniżeniem ciśnienia parcjalnego tlenu (PaO₂) tzn. hipoksją, bez wzrostu ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla (PaCO₂), czyli hiperkapni. Jest to częściowa niewydolność oddechowa. W całkowitej niewydolności oddechowej występuje obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu ze wzrostem ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla, czyli hipoksja z hiperkapnią.

W badaniu gazometrycznym oznaczone są następujące parametry :

PaO₂ -prężność cząstkowa tlenu - ciśnienie parcjalne tlenu

PaCO₂ - prężność cząstkowa dwutlenku węgla- ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla

pH - stężenie jonów wodorowych

HCO₃^- - stężenie jonów wodorowęglanowych

BE - nadmiar lub niedobór zasad

SaO₂ - saturacja hemoglobiny tlenem

Ciśnienie parcjalne tlenu zależy od wieku i nie powinno być niższe niż 80 mmHg.

Interpretacja wyników gazometrii krwi tętniczej
(J.Daniluk. Zarys chorób wewnętrznych, str.154)

Badania serologiczne

Diagnostyce chorób płuc maja również zastosowanie badania serologiczne. W badaniu krwi oznacz się przeciwciała i ich reakcję z antygenami, które obrazują zjawiska związane z odpornością organizmu.
W pulmonologii ma zastosowanie głownie serodiagnostyka tj. pobieranie krwi na badania serologiczne dla ustalenia rozpoznania przy podejrzeniu pewnych schorzeń np. grzybicy kropidlakowej,
w chorobach alergicznych płuc.

Badania bakteriologiczne

Ważną rolę w diagnostyce i leczeniu chorób płuc odgrywają badania bakteriologiczne. Celem tych bań jest wykrycie drobnoustrojów wywołujących chorobę, a następnie oznaczenie wrażliwości na leki. Najbardziej rozpowszechnione jest badanie plwociny chorego.

Materiał kliniczny należy pobrać rano, na czczo, po uprzednim umyciu zębów lub protezy i przepłukaniu jamy ustnej przegotowaną wodą. Plwocinę należy odkrztusić do jałowego pojemnika. Zamknięta i opisana próbka trafia do laboratorium- powinna być opracowana w ciągu 1-2 godzin od pobrania. Wydłużenie dostarczenia materiału do laboratorium wymaga schłodzenia próbki do 4^oC. Transport nie dłużej niż 24 godziny.

Objętość próbki o charakterze śluzowo-ropnym, ropno-krwawym lub ropnym powinna wynosić około 2-3 ml.

Do diagnostyki zapalenia płuc wystarczy jedna próbka.

Do diagnostyki gruźlicy trzy próbki prze kolejne dni.

Próba tuberkulinowa

Próba tuberkulinowa ma na celu stwierdzenie kontaktu chorego
z gruźlicą, jest testem wskazującym na zakażenie zjadliwym prątkiem gruźlicy. Test ten znajduje również zastosowanie

w diagnostyce różnicowej chorób płuc, które mają przebieg kliniczny podobny do gruźlicy i dają zmiany radiologiczne płuc sugerujące gruźlicę Próba tuberkulinowa należy do odczynów opóźnionych występujących po 72 godzinach od podania tuberkuliny.

Tuberkulina z rozpoczętej fiolki może być przechowywana 24 godziny w temperaturze 2-8^oC.

Przed pobraniem tuberkuliny fiolkę należy wstrząsnąć.

Wstrzyknięcia dokonuje się bez oczyszczenia skóry środkiem dezynfekcyjnym, w przypadkach zabrudzeń przedramię należy przemyć wodą z mydłem.

Podajemy śródskórnie 0,1 ml tuberkuliny w środkową część zewnętrznej /grzebietowej/ strony lewego przedramienia.

Próba tuberkulinowa cd.

Skórę należy lekko naciągnąć w kierunku wprowadzonego końca igły.

Należy unikać uciskania skóry w miejscu wstrzyknięcia.

W miejscu wstrzyknięcia, przy prawidłowym wprowadzeniu tuberkuliny wytwarza się białawy bąbel średnicy 7-9 mm

o porowatej powierzchni.

Próbę odczytujemy po 72 godzinach od momentu wstrzyknięcia tuberkuliny.

Za ujemny odczyn tuberkulinowy przyjmuje się odczyn, którego średnica jest mniejsza od 6 mm.

Za dodatni odczyn tuberkulinowy przyjmuje się odczyn o średnicy nacieku 6mm i większy.

W czynnej gruźlicy stwierdza się odczyn tuberkulinowy nadmierny

powyżej 15 mm, czasem przekraczający 30 mm.

Próba tuberkulinowa cd.

Jeśli zaistnieje konieczność wykonania ponownego odczynu tuberkulinowego do 3 miesięcy od poprzedniej próby należy

go kolejno wykonać:

Miejsce nr 2- środkowy odcinek prawego przedramienia.

Miejsce nr 3 - ¹/₃ górna część lewego przedramienia.

Miejsce nr 4 - ¹/₃ górna część prawego przedramienia.

Miejsce nr 5 - ¹/₃ dolna część lewego przedramienia.

Miejsce nr 6 - ¹/₃ dolna część prawego przedramienia.

Nakłucie jamy opłucnej

Badanie polega na wprowadzeniu igły przez ścianę klatki piersiowej do jamy opłucnowej w celu diagnostycznym lub leczniczym.

Cel diagnostyczny- pobranie płynu do badania

Cel leczniczy - usunięcie zalegającego płynu lub powietrza, podanie leku, założenie drenu, prowadzenie drenażu ssącego.

Punkcję opłucnej wykonuje się za pomocą grubej igły, lub plastikowego cewnika z mandrynem igłowym lub standardowego zestawu.

Zestaw do punkcji

Zastaw do punkcji składa się z :

-roztwór aseptyku, sterylne gaziki gaziki i narzędzie chwytne

-sterylne rękawiczki

-sterylne serwety lub folię

-1% lignocaina 20ml

-igły do znieczulenia

-igłę punkcyjną lub cewnik z mandrynem

-tródrożny kranik

-strzykawki 10ml i 20ml

-probówki

-przewód plastikowy

-butlę lub zbiornik na płyn

-zestaw do ssania

Technika zabiegu

Pozycja chorego leżąca, półsiedząca lub siedząca z podparciem.

Dezynfekcja skóry, obłożenie jałową serwetą. Dla drenażu płynu wybiera się IV-VI przestrzeń międzyżebrową w linii pachowej środkowej.

Obserwacja pacjenta w czasie i po badaniu.

Należy poinformować pacjenta by wstrzymał oddech przy wkłuwaniu i wykuwaniu igły, a także przy odłączaniu strzykawki od igły punkcyjnej.

Jednorazowo można upuścić do 1500ml płynu.

Punkcję najlepiej wykonać pod kontrolą USG.

Ocena podstawowych czynności układu oddechowego

Oddychanie - proces mający na celu zaopatrywanie organizmu

w tlen i odprowadzenie dwutlenku węgla będącego końcowym produktem przemiany materii.

Zwracamy uwagę na: częstość oddechów, jakość oddechów,

rytm oddychania.

Częstość oddechów

Jakość oddechów

Oddech prawidłowy to oddech : regularny, równomiernie głęboki, wykonany bez wysiłku, wykonywany przez nos, bez szmerów, bez zapachu, z równomiernym unoszeniem
i opadaniem boków klatki piersiowej, z unoszeniem klatki piersiowej podczas wdechu.

W warunkach patologicznych mogą wystąpić zmiany

w oddychaniu takie jak : zwolnienie oddechu, nadmierna wentylacja płuc/hiperwentylacja/, zmniejszona wentylacja płuc/hipowentylacaja/, bezdech, duszność wdechowa, duszność wydechowa, oddychanie wysiłkowe- oddychanie
z udziałem dodatkowych mięśni oddechowych.

Szmery oddechowe

Szmery prawidłowe- oddech prawidłowy

Świsty - przy zwężeniu dróg oddechowych /występują, gdy wydzielina znajduje się w mniejszych oskrzelach. Mają wysokie brzmienie. Słyszalne są w ostrym i przewlekłym zapaleniu oskrzeli.

Furczenia - występują w oskrzelach o większej średnicy. Mają ostre niskie brzmienie. Słyszalne są ostrym i przewlekłym zapaleniu oskrzeli, astmie oskrzelowej.

Trzeszczenia - słyszalne na szczycie wdechu. Występują

w obrzęku płuc, gruźlicy, na początku i końcu płatowego zapalenia płuc oraz w niedodmie.

Tarcie opłucnej - występuje w początkowym okresie wysiękowego zapalenia opłucnej /pierwsza faza sucha/.Pojawia się w trakcie wdechu i wydechu, w dolnej części klatki piersiowej. Wyczuwa się je ręką przyłożona do ściany klatki piersiowej.

Woń powietrza wydychanego

Bez zapachu - oddech prawidłowy

O zapachu acetonu - śpiączka cukrzycowa

O zapachu zgnilizny - ropnie

O zapachu amoniaku - śpiączka mocznicowa

Rytm oddechowy

Regularne oddechy - oddech prawidłowy

Oddech Biota - po kilku głębokich oddechach następuje krótkotrwałe zatrzymanie oddechu

Oddech Cheyne'a-Stokesa - coraz głębsze, a następnie coraz płytsze oddechy, kończące się na chwilowym bezdechu

Oddech Kussmaula - bardzo głębokie, regularne oddechy
z krótkotrwałymi okresami bezdechu

Oddech paradoksalny - klatka piersiowa unosi się podczas wydechu

Duszność

Jest objawem subiektywnym polegającym na uczuciu braku powietrza. Objawem duszność jest wzmożona praca dodatkowych mięśni oddechowych, przyjmowanie pionowej pozycji ciała, świst oddechowy (stridor), sinica, niepokój pacjenta.

Przyczyny duszność związane ze zmianami w układzie oddechowym : niedrożność dróg oddechowych, urazy klatki piersiowej (odma, złamanie żeber), zmniejszenie powierzchni oddechowej (zapalenie płuc, obrzęk płuc), zwiększenie oporu

w drogach oddechowych (zwężenie oskrzeli).

Ze względu na fazy oddychania (wdech- wydech) wyróżnia się:

Duszność wdechową - chory ma trudności z wprowadzeniem powietrza do płuc, towarzyszy temu udział pomocniczych mięśni wdechowych ( mięśnie pasa, barkowego, międzyżebrowe, skrzydełek nosa), charakterystyczne jest unoszenie klatki piersiowej do góry.

Duszność cd.

Duszność wydechową - chory ma trudności z wydalaniem powietrza z płuc. Wydech jest wydłużony i pogłębiony
z towarzyszącym charakterystycznym świstem. Chory często wykonuje wydech przez tzw. „zasznurowane usta”.

Duszność wdechowo- wydechowa - utrudnienie dotyczy fazy wdechu i wydechu.

Zaburzenia wentylacji typu obturacyjnego, czyli zaporowego , spowodowane są ograniczeniem przepływu powietrza
w oskrzelach. Zaporę przeszkodę może stanowić nagromadzona w drogach oddechowych wydzielina, zwężenie światła oskrzeli z powodu ich skurczu, obrzęk błony śluzowej, wiotkość ściany oskrzeli, zmniejszenie sprężystości płuc.

Obturacja jest przyczyną duszności wydechowej lub wdechowo-wydechowej.

Duszność cd.

Zaburzenia wentylacji typu restrykcyjnego, czyli ograniczającego - występują w przebiegu chorób zmniejszających powierzchnię oddechową płuc

i rozszerzenie płuc przy wdechu. Jest przyczyną duszności wdechowej.

Duszność może mieć charakter napadowy i zmuszać pacjenta do przyjmowania siedzącej lub stojącej podpartej, z pochyleniem do przodu postawy ciała.

Pacjent odczuwający duszność cierpi na bezsenność, ma obniżony nastrój, poczucie uzależnienia od innych, zmniejszony apetyt i trudności w przyjmowaniu posiłków.

Skala duszności opisana przez Brytyjską Medical Research Council /MRC/

Kaszel

Jest odruchem obronnym polegającym na nagłym wydechu przy skurczu mięśni oddechowych

i przepony z gwałtownym wyrzuceniem powietrza

z płuc.

Charakter i cechy kaszlu

Plwocina

To substancja wysiękowa, wyjątkowo przesiękowa, odkrztuszana z układu oddechowego.

Charakter i cechy plwociny

Sinica

Jest to niebieskie lub sinoczerwone zabarwienie skóry i błon śluzowych spowodowane zwiększoną zawartością hemoglobiny zredukowanej we krwi włośniczkowej.

Udział pielęgniarki w leczeniu - Inhalacje

Inhalacja- jest zabiegiem leczniczym polegającym na wdychaniu par, gazów areozoli w celu :

-nawilżenia błon śluzowych układu oddechowego

-rozrzedzenia zagęszczonej, lepkiej wydzieliny oskrzeli

-rozluźnienie mięśni oskrzeli w napadzie astmy oskrzelowej

-podanie leków hamujących przebieg procesów zapalnych

-regeneracja nabłonka dróg oddechowych

Inhalacja cd.

Leki stosowane w inhalacji można podzielić na trzy grupy :

• Leki przeciwskurczowe

• Leki przeciwzapalne i przeciwbakteryjne

• Mukolityczne

Należy pamiętać o :

-przerwie od ostatniego posiłku około 1 godziny

-pacjent ma wyczyścić nos, umyć zęby, przepłukać usta przegotowaną wodą

-przygotować miskę nerkowatą i płatki ligniny

-po inhalacji chory ma przebywać w pomieszczeniu 15-30min, nie wolno palić tytoniu, spożywać zimnych płynów i prowadzić głośnych rozmów przez 1-2 godziny.

Tlenoterapia

Tlenoterapia to zbieg leczniczy, polegający na podaniu choremu do oddychania powietrza atmosferycznego wzbogaconego w tlen lub czystego tlenu.

Tlenoterapia ciągła to podawanie tlenu przez minimum 15 godzin na dobę.

Wskazania do podania tlenu :

• niewydolność wentylacyjna płuc

• utrudnienie dyfuzji tlenu z pęcherzyków płucnych

• zmniejszona ilość hemoglobiny

• niewydolność i zwolnienie krążenia

• zaburzenia wymiany gazowej na poziomie komórkowym

• ostre stany zagrożenia życia, tj. wstrząs, zator tętnicy płucnej, nagłe zatrzymanie krążenia, zawał serca

Cel podania tlenu

• Wzbogacenie wdychanego powietrza odpowiednia dawką tlenu w celu ułatwienia choremu oddychania

• Zwiększenie ciśnienia cząstkowego tlenu we krwi w celu uniknięcia niedoboru tlenu w tkankach (hipoksji)

Techniki tlenoterapii :

• techniki wykorzystujące małe ( tzn. mniejsze od pojemności minitowej chorego) przepływy tlenu - tlen podawany jest przez prostą maskę tlenową, maskę częściowo zwrotną, cewnik do nosa, kaniulę nosową

• techniki wykorzystujące duże (tzn. większe od pojemności minutowej) przepływy tlenu - tlen podawany jest przez prostą maskę bezzwrotną, maskę Venturiego, namioty tlenowe oraz oddychanie czystym tlenem - układ Reesa.

• Ustawienie szybkości przepływu w zależności od zlecenia : przez cewnik 2-4 l/min, przez kaniulę 4-8 l/min,

przez prostą maskę 5-10 l/min,
przez maskę częściowo zwrotną 10-15 l/min,
układ Reesa do 25 l/min

Tlenoterapia cd.

Zagrożenia podczas podawania tlenu :

• wybuch, pożar, pogorszenie samopoczucia, ból za mostkiem, zaburzenia charakteru oddechu, włącznie z jego zatrzymaniem .( jako skutek nadmiernego natlenienia)

• obniżenie temperatury ciała u osób w podeszłym wieku

• wysychanie błony śluzowej dróg oddechowych i upośledzenie ruchu rzęsek

• uszkodzenie śródbłonka włośniczek płucnych z przejściem elementów morfotycznych krwi do przestrzeni śródmiąższowych i pęcherzyków płucnych oraz gromadzenie się makrofagów i granulocytów obojętnochłonnych w płucach - tę fazę toksycznego działania tlenu nazywamy zapalną i jest ona odwracalna, jeśli nastąpi obniżenie stężania tlenu w powietrzu oddechowym, w przeciwnym razie rozpoczyna się faza rozrostowa, czyli proliferacyjna, której pełny rozwój następuje po 8-12 dniach tlenoterapii.

Tlenoterapia cd.

Obserwuje się rozplem fibroblastów obejmujący wszystkie elementy płuc. Zwłóknienie płuc nazywa się w praktyce klinicznej „dysplazją oskrzelowo-płucną”

• zmniejszenie szybkości oczyszczania śluzowo-rzęskowego tchawicy w przypadku stosowania czystego tlenu już po

3 godzinach od rozpoczęcia tlenoterapii, po upływie 6 godzin stwierdza się objawy zapalania tchawicy, po 24 godzinach zmniejszenie syntezy białek, a następnie martwicę komórek śródbłonka co prowadzi do niedodmy płuc, po 36 godzinach oddychania czystym tlenem obserwuje się zmniejszenie podatności płuc, obrzęk śródmiąższowy, po 48 godzinach pęcherzykowy obrzęk płuc.

Tlenoterapia cd.

• w warunkach długotrwałej hiperoksji ( nadmiar tlenu
  w tkankach) - nieodwracalne uszkodzenie tkanek oka
  i mózgu u noworodka oraz płuc u chorych w każdym wieku.

Przygotowanie pacjenta do tlenoterapii:

• Poinformowanie pacjenta o celu i istocie przebiegu zabiegu

• Uzyskanie zgody pacjenta (jeśli stan na to pozwala)

• Uprzedzenie pacjenta o możliwości wystąpienia przyśpieszonego oddechu

• Zachęcenie pacjenta by oddychał spokojnie i głęboko

• Omówienie pielęgnacji skóry w przypadku stosowania maski tlenowej

• Należy sprawdzić tożsamość pacjenta

• Ułożyć w wygodnej pozycji

• Oczyścić nos pacjenta

Podawanie tlenu

Założenie ( w zależności od wcześniejszych uzgodnień)

• Cewnika- posmarowanie cewnika żelem znieczulającym

• i wprowadzenie do jamy nosa na głębokość obliczoną na podstawie pomiaru odległości od czubka nosa do płatka usznego pacjenta, tak aby jego koniec nie wystawał poza tylny łuk gardłowy.

• Kaniuli- tak by wąsy kaniuli znajdowały się powyżej progu nosa

• Maski tlenowej - rozmiar odpowiadający rozmiarowi twarzoczaszki pacjenta, szczelnie przylegająca do twarzy

• Ustawienie początkowo małego przepływu tlenu , w celu przyzwyczajenia pacjenta

• Umocowanie cewnika, kaniuli lub maski

• Ustawienie szybkości przepływu w zależności od zlecenia : przez cewnik 2-4l/min, przez kaniulę 4-8l/min, przez prostą maskę 5-10l/min, przez maskę częściowo zwrotną 10-15l/min, układ Reesa do 25l/min

Zasady postępowania pielęgniarskiego w opiece nad chorym z dusznością spoczynkową

Ostra duszność spoczynkowa Przewlekła duszność spoczynkowa

Ułożenie :

a. wysokie z pochyleniem do przodu

b. wysokie z podparciem pleców

c. wysokie z podparciem pleców i podparciem przed

chorym na łóżku

d. wysokie ze spuszczonymi nogami

e. pozycja siedząca bez podparcia

f. pozycja wygodna dla chorego,

którą sam chory przyjmuje

W czasie duszności przy wystąpieniu uczucia lęku i zaburzeniach świadomości zakłada się boczne poręcze, które zapewniają dodatkową ochronę i służą do podciągania się w czasie siadania.

Ostra duszność spoczynkowa Przewlekła duszność

Obserwacja i pomiary

- częsta obserwacja chorego - okresowa w zależności
od stanu chorego

a. oddech-ilość, charakter, zaburzenia

b. tętno-szybkość, miarowość, napięcie

c. ciśnienie tętnicze i ciśnienie żylne

d. temperatura

e. wykres elektrokardiograficzny

na kardiomonitorze

f. zabarwienie powłok skórnych

g. zabarwienie błon śluzowych

h. diureza

Ostra duszność spoczynkowa Przewlekła duszność

i. ocena świadomości

-pełna - zorientowany

-senność - niezorientowany

-zamroczenie - półprzytomny

-stan przed śpiączkowy - nieprzytomny

-śpiączka

j. zachowanie chorego :

-napięcie psychomotoryczne -napięcie psychomotoryczne

podwyższone zmienne

niepokój psychomotoryczny apatia, depresja

lęk rozdrażnienie

niepokój psychomotoryczny

lęk

Ostra duszność spoczynkowa Przewlekła duszność

Tlenoterapia

podanie tlenu przez :

- cewnik donosowy

-maskę twarzową

-dren okularowy

Szybkość przepływu tlenu ściśle wg zleceń lekarskich.

Jeżeli lekarz nie zaleci inaczej podawać 2-3 l/min.

Ostra duszność spoczynkowa Przewlekła duszność

Działania bezpośrednio wpływające na oddychanie :

a. odśluzowanie dróg oddechowych a. odśluzowanie dróg

oddechowych

b. intubacja dodtchawicza b. intubacja dotchawicza

c. tracheostomia c. przy tracheostomii
pielęgnacja skóry wokół przetoki i toaleta rurki tracheostomijnej

d. sztuczna wentylacja z użyciem d. nacieranie i oklepywanie
pleców

-respiratora

-oddech kontrolowany

- oddech wspomagany

Ostra duszność spoczynkowa Przewlekła duszność

e. drenaż ułożeniowy e. drenaż ułożeniowy

Należy podać pojemnik na plwocinę, serwetki. Notować ilość, kolor, charakter plwociny. Ocenić zdolność do ewakuacji wydzieliny. Podać antyseptyk do płukania jamy ustnej.

f. nakłucie klatki piersiowej f. drenaż jamy opłucnej połączony

z aparatem ssącym

g. stosowanie fizykoterapii

oddechowej

Ostra duszność spoczynkowa Przewlekła duszność

Bezpieczeństwo

a. stała obecność przy chorym a. częsta obecność przy chorym

b. słowne uspokojenie chorego

c. umożliwienie kontaktu z rodziną

d. częsty nadzór nad chorym w nocy

e. założenie bocznych poręczy na łóżko

Ostra duszność spoczynkowa Przewlekła duszność

Aktywność fizyczna

a.ograniczenie aktywności fizycznej a. dozowanie wysiłku

fizycznego w zależności

od możliwości chorego

Ostra duszność spoczynkowa Przewlekła duszność

Mikroklimat Sali

a. dopływ świeżego powietrza

b. nawilżanie powietrza

c. temperatura sali (18-19 C)

Ostra duszność spoczynkowa Przewlekła duszność

Dokumentacja

a. karta obserwacyjna chorego

b. karta gorączkowa

c. dokumentacja procesu pielęgnowania

d. karta bilansu wodnego

e. indywidualna karta zleceń lekarskich

f. odnotowanie jak często chory ma

napady duszności, co poprzedza

napad i co przynosi ulgę

Ostra duszność spoczynkowa Przewlekła duszność

Współudział w diagnostyce lekarskiej

a. przygotowanie psychiczne i fizyczne chorego do badań

i zabiegów

b. przygotowanie zestawów i asystowanie w trakcie badań

i zabiegów

c. pobieranie materiału do badań

d. obserwacja i pomiary

e. obserwacja oddechu w kierunku

wczesnego rozwoju niewydolności oddechowej

-głębokość i rytm oddychania, ruchy klatki piersiowej oraz włączenie się dodatkowych mięśni oddechowych, ewentualne trudności podczas oddychania.

Ostra duszność spoczynkowa Przewlekła duszność

Współudział w leczeniu farmakologicznym

a. zabezpieczenie dojścia do żyły

b. natychmiastowe, zgodne ze zleceniem podawanie

leków

c. obserwacja chorego w czasie podawania leków

d. poinformowanie chorego o reakcji organizmu na

dany lek

e. zabezpieczenie choremu ( basenu, kaczki, naczynia

do odkrztuszania, ligniny itp.)

Ostra duszność spoczynkowa Przewlekła duszność

Udział pielęgniarki w profilaktyce

a. przekazanie informacji choremu, rodzinie na temat czynników szkodliwie wpływających na układ krążenia, oddychania,
a dotyczących chorego

b. przekonanie chorego o słuszności stosowania się do wymogów wpływających korzystnie na jego stan zdrowie

c. nauczenie chorego korzystania z różnych urządzeń ( tlenu
z butli, aparatu)

d. wytłumaczenie znaczenia i nauczenie ćwiczeń oddechowych, innych ćwiczeń fizycznych

e. uświadomienie szkodliwości palenia tytoniu

Wspomaganie oddychania

• Utrzymanie fizjologicznej wentylacji płuc

• Wzmocnienie siły wydechu

• Ewakuację wydzieliny z dróg oddechowych

• Ułatwianie odkrztuszania

• Zwiększenie ruchomości klatki piersiowej

Działania wspomagające oddychanie mają zastosowanie :

• U pacjentów narażonych na powikłania ze strony układu oddechowego

• U pacjentów z chorobami układu oddechowego

• U osób w wieku geriatryvcznym

Wspomaganie oddychania - ćwiczenia oddechowe

Celem ćwiczeń oddechowych jest poprawa czynności układu oddechowego poprzez :

• Utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc lub jej poprawienie

• Zwiększenie ruchomości klatki piersiowej i przepony, zwiększenie siły mięśni oddechowych

• Pobudzenie do efektywnego kaszlu

• Zapobieganie powikłaniom

Ćwiczenia oddechowe cd.

Wstępem do ćwiczeń jest nauka pacjenta rozluźniania mięśni, następnie nauka regularnych wolnych ruchów oddechowych - nauka prawidłowego oddychania (stosunek czasu wdechu do wydechu powinien wynosić 2:3). Należy dążyć do maksymalnego wydłużenia wydechu. Należy nauczyć oddychania torem brzusznym z napinaniem mięśni brzucha przy wydechu, co zwiększa skurcz przepony i pogłębia wydech

( obciążenie woreczkiem z piaskiem lub ułożenie na wznak, ręka prawa na brzuchu, ręka lewa na mostku :
a. głęboki wydech przez usta , ucisk rąk na szczycie wydechu,
b. wdech z oporem spowodowanym uciskiem rąk zwolnionym na szczycie wdechu).

Wspomaganie odkrztuszania wydzieliny

Oklepywanie - jedna z technik masażu klasycznego. Oklepuje się obie polowy płuc od podstawy do szczytu, pomijając okolicę nerek i kręgosłupa

Opukiwanie - wstrząsanie klatki piersiowej-

Opukujemy Klatkę piersiową chorego począwszy od łuku żebrowego do obojczyka (u kobiet nie opukuje się piersi), podobnie postępujemy z plecami omijając łopatki, kręgosłup, okolice nerek.

Przez szybie uderzania należy doprowadzić płuca i drogi oddechowe do wibracji. Chory powinien spokojnie oddychać, wydech wykonać z oporem.

Wspomaganie odkrztuszania wydzieliny cd.

Nauka efektywnego kaszlu- pokasływanie i wypowiadanie na wydechu litery „r” jest nazywane skutecznym czy efektywnym kaszlem. Powoduje on szybkie zmiany ciśnienia powietrza
w oskrzelach i w rezultacie ich drgania oraz przesuwanie
się wydzieliny w górę dróg oddechowych.

Drenaż ułożeniowy - układamy pacjenta w różnych pozycjach ciała. Stosowanie pozycji drenażowych ułatwia ewakuację zalegającej wydzieliny, powoduje zmniejszenie procesów zapalnych, poprawia wentylację płuc. Przy drenażu biernym stosuje się pozycje : pozioma na plecach, pozioma na boku, pozioma na boku z rotacja do przodu lub do tyłu, Trendelemburga z pochyleniem łóżka pod kątem 15-20⁰

Celem drenażu jest ułatwienie odpływu wydzieliny z dróg oddechowych i osuszenie oskrzeli.

15

---