PIELĘGNIARSTWO PULMONOLOGICZNE

Mechanika oddychania

Wymiana gazowa - dostarczanie O₂ z powietrzem wdychanym i usuwanie CO₂w czasie wydechu. Jest to możliwe dzięki współpracy wielu narządów i układów: ośrodka oddechowego w OUN, w którym powstają impulsy pobudzające oddychanie, drogom - dzięki którym konieczne informacje na temat stanu organizmu i jego zapotrzebowania tlenowego są przekazywane do odpowiednich ośrodków, układowi krążenia - dzięki któremu O₂dostaje się do komórek, a CO₂jest usuwany do pęcherzyków płucnych, układowi mięśniowemu pozwalającemu na czynny wdech i wydech i wiele innych.

Współdziałanie wszystkich tych układów i mechanizmów jest bardzo złożone i musi być dostosowane do bardzo zmiennych warunków funkcjonowania zarówno zdrowego, jak i chorego organizmu. W wymianie gazowej bierze udział wiele różnorodnych mechanizmów związanych z mechaniką oddychania - wentylacja; przenikanie gazów przez barierę pęcherzykowo-włośniczkową - dyfuzja; transport O₂ i CO₂wraz z krwią - krążenie.

Czynność układu oddechowego

Powietrze atmosferyczne przechodzi przez górne drogi oddechowe: przez nozdrza przednie nosa zewnętrznego dostaje się do jamy nosowej, następnie przez nozdrza tylne do jamy gardła. Z gardła powietrze przechodzi do dolnych dróg oddechowych, do których zaliczamy: krtań, tchawicę, oskrzela, oskrzeliki oraz właściwe narządy wymiany gazowej - płuca.

Drogi oddechowe doprowadzają (podczas wdechu) i odprowadzają (podczas wydechu) powietrze z płuc. Powietrze, które dostaje się do układu oddechowego jest oczyszczane już w nosie i gardle; cząstki pyłów zatrzymują się także na błonie śluzowej tchawicy i dużych oskrzeli. Niektóre z tych zanieczyszczeń są fagocytowane i usuwane przez makrofagi, inne przez nabłonek migawkowy.

Rzęski nabłonka migawkowego przesuwają śluz w kierunku tchawicy i gardła. Wytwarzanie śluzu zależy od bodźców o działaniu miejscowym, z których jednym z silniejszych jest dym tytoniowy.
Płuca otoczone są opłucną ścienną i opłucną trzewną, leżą w klatce piersiowej, oddzielone od narządów jamy brzusznej przeponą. Możliwe jest przemieszczanie się płuc w klatce piersiowej w czasie wdechu i wydechu dzięki poruszaniu się obu blaszek opłucnej, między którymi znajduje się niewielka ilość płynu, umożliwiająca ten ruch opłucnych względem siebie i płuc w klatce piersiowej.

Rola płuc w utrzymaniu równowagi organizmu polega na zamienianiu krwi żylnej w tętniczą, tzn. dostarczaniu O₂ z otaczającego środowiska i usuwaniu CO₂. Sprawność tego procesu zależy zarówno od właściwości dopływającej do układu oddechowego mieszanki gazów, jak i od właściwości tkanki płucnej

Górne i dolne drogi oddechowe:

Diagnostyka w chorobach układu oddechowego:

Choroby układu oddechowego należą do coraz częściej występujących schorzeń są to: nowotwory, gruźlica, przewlekłe choroby płuc, oskrzeli i opłucnej.
Wzrost zachorowalności na gruźlicę związany jest z rozprzestrzenianiem się zakażenia wirusem HIV.
Do dodatkowych czynników szkodliwych, torujących drogę schorzeniom układu oddechowego, należy zanieczyszczenie powietrza oraz palenie papierosów. Są to czynniki uszkadzające mechanizmy obronne ustroju i bezpośrednio działające niekorzystnie na drogi oddechowe. Liczba chorych ze schorzeniami płuc i oskrzeli stale rośnie, dlatego szczególnie ważną rolę odgrywa dokładna diagnostyka układu oddechowego.

Badania radiologiczne klatki piersiowej: zdjęcie rtg tzw. duże poza wykrywaniem zmian, odgrywają istotną rolę w diagnostyce różnicowej chorób układu oddechowego i ocenie przebiegu leczenia. Wykonuje się zdjęcia tylno-przednie i boczne. Zdjęcie boczne umożliwia obejrzenie obszarów niewidocznych w pierwszej pozycji. Badanie radiologiczne pozwala wykryć zmiany w miąższu płucnym, ocenić ich rozległość
i lokalizację, ustawienie przepony, określić budowę klatki piersiowej, wielkość i kształt serca, a w przypadku płynu w worku opłucnowym, pozwala rozpoznać jego umiejscowienie i przybliżoną ilość.

Badanie ultrasonograficzne jest pomocne w diagnostyce płynów opłucnej określa ilość płynu i jego położenie.

Tomografia komputerowa (KT) zwykła bądź z zastosowaniem środka cieniującego pozwala na zróżnicowanie rodzajów części miękkich, a zatem można zróżnicować naciek zapalny, węzeł chłonny, zmiany w opłucnej, nowotworach itp. Podanie dożylne środka cieniującego pozwala uzyskać informacje o zmianach naczyniowych w śródpiersiu.

Bronchoskopia - wziernikowanie drzewa oskrzelowego przy użyciu bronchoskopu ( sztywnej rury sprzężonej z optyką) oraz oświetleniem.

Bronchofiberoskopia - wziernikowanie oskrzeli przy użyciu elastycznego bronchofiberoskopu z włókna szklanego, który pozwala na głębsze wniknięcie i obejrzenie drobniejszych oskrzeli.

Zabieg ten pozwala obejrzeć błonę śluzową oskrzeli, ich ujścia, szerokość, ocenić ruchomość, można pobrać wycinki do badania histopatologicznego.

W czasie badania wykonuje się aspirat drzewa oskrzelowego na badanie cytologiczne i bakteriologiczne. Przy użyciu specjalnego cewnika i szczoteczki można pobrać materiał z dalszych odcinków oskrzeli na badanie histopatologiczne. Można też w czasie badania dokonać nakłucia węzłów śródpiersia.

Podczas badania wykonuje się również płukanie pęcherzykowo-oskrzelowe tzw. BAL- polega na wprowadzeniu do drzewa oskrzelowego około 150ml 0,9%NaCl w temperaturze ciała, po 20 do 50ml, z natychmiastowym odsysaniem, materiał może być pobrany oddzielnie z każdego oskrzela.

BAL stosuje się przy podejrzeniu sarkoidozy płuc, samoistnym włóknieniu płuc, ocenie zmian gruźliczych itp.

Wskazania do bronchoskopii:

-zmiany w płucach i śródpiersiu

-podejrzenie nowotworów układu oddechowego

-niedodma płuca

-krwioplucie czy kaszel utrzymujący się, bez zmian radiologicznych

-zabieg ratujący życie: odessanie krwi w czasie krwotoku, usunięcie ciała obcego

W diagnostyce chorób płuc wykonuje się w czasie bronchoskopii biopsję oskrzela, węzłów śródpiersia lub płuca.

Badania czynnościowe:

W diagnostyce specjalistycznej wykonuje się badania czynnościowe układu oddechowego. Pozwalają ocenić wydolność płuc oraz wcześnie wykryć zmiany niezauważone w innych badaniach, czego przykładem może być zwłóknienie płuc. We wczesnym okresie tej choroby zmiany radiologiczne są bardzo dyskretne, a w badaniach czynnościowych wyraźnie są już zaznaczone odchylenia od stanu prawidłowego. Podobnie w astmie oskrzelowej w badaniu radiologicznym klatki piersiowej nie stwierdza się zmian chorobowych, podczas gdy w badaniach czynnościowych płuc może już występować znaczne upośledzenie typu obturacyjnego.

Najprostszym pomiarem funkcji układu oddechowego jest -pomiar szczytowego przepływu powietrza za pomocą aparatu Wrighta, czyli (pikflumetru) ocenia się drożność oskrzeli. Chory po głębokim, spokojnym wydechu
i bardzo głębokim wdechu wykonuje silny, gwałtowny wydech. Na skali aparatu pokazuje się przepływ powietrza. Badanie powinno być powtórzone 3 - krotnie, najwyższy wynik porównuje się z tabelą wartości należnych dla danej płci, wieku, wagi i wzrostu.

Przy niedrożności i skurczu oskrzeli w astmie występuje znaczne obniżenie szczytowego przepływu powietrza (PEF). Dorosły młody mężczyzna średniego wzrostu wydycha powietrze z szybkością 650 l/min, kobieta - z szybkością 350 l/min.

Spirometria: mierzy składowe objętości i pojemność powietrza zawartego w płucach oraz szybkość przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Przed badaniem należy zebrać dane od pacjenta: płeć, wiek, waga wzrost, stosowane leki.

Spośród wielu zmiennych spirometrycznych najważniejsze są:Pojemność życiowa (VC)- objętość powietrza wydychana podczas maksymalnego wydechu następującego po maksymalnym wdechu.

Natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (FEV₁)-objętość powietrza wydychana w pierwszej sekundzie natężonego wydechu.

Wzajemny stosunek FEV₁ do VC (FEV₁/VC), wyrażony w procentach.

VC- około 4500ml, FEV₁ - około 3000-4000ml,

U osób poniżej 60 roku życia wskaźnik FEV₁/VC niższy niż 75% oznacza obturację oskrzeli

Badanie spirometryczne pozwala określić rodzaj zaburzeń wentylacji. Zaburzenia typu obturacyjnego najczęściej wywołane są przez skurcz oskrzeli, obrzęk błony śluzowej, zagęszczoną wydzieliną oskrzelową. Stan taki obserwuje się w astmie i w większości przypadków jest odwracalny, ustępuje po podaniu środków rozkurczowych.

Upośledzenie funkcji układu oddechowego typu restrykcyjnego- ograniczające ruchomość klatki piersiowej, zmniejsza jej pojemność życiową i wentylację. Stan taki związany jest z uszkodzeniem miąższu płucnego, guzach nowotworowych, rozedmie płuc, jak również w wyniku uszkodzenia ścian klatki piersiowej, jej układu kostnego, opłucnej.

Wykonanie badania spirometrycznego po inhalacji preparatami rozkurczającymi oskrzela wskazuje, czy upośledzenie wentylacji płuc ma charakter czynnościowy, czy jest trwała.

Badanie gazów we krwi:

Badanie gazów we krwi należy do rutynowych w chorobach płuc i pozwala na rozpoznanie niewydolności oddechowej. Bada się krew tętniczą lub arteriolizowaną krew włośniczkową.

W wielu chorobach układu oddechowego dochodzi do zaburzeń w wymianie gazowej; spotykamy się z obniżeniem ciśnienia parcjalnego tlenu (PaO₂) tzn. hipoksją, bez wzrostu ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla (PaCO₂), czyli hiperkapni. Jest to częściowa niewydolność oddechowa. W całkowitej niewydolności oddechowej występuje obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu ze wzrostem ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla, czyli hipoksja z hiperkapnią.

W badaniu gazometrycznym oznaczone są następujące parametry:

PaO₂ -prężność cząstkowa tlenu - ciśnienie parcjalne tlenu

PaCO₂ - prężność cząstkowa dwutlenku węgla- ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla

pH - stężenie jonów wodorowych

HCO₃^- - stężenie jonów wodorowęglanowych

BE - nadmiar lub niedobór zasad

SaO₂ - saturacja hemoglobiny tlenem

Ciśnienie parcjalne tlenu zależy od wieku i nie powinno być niższe niż 80 mmHg.

Interpretacja wyników gazometrii krwi tętniczej (J.Daniluk. Zarys chorób wewnętrznych, str.154)

Wskaźnik	Norma	Jednostka
pH	7,35- 7,45
PaO2	80- 100 /65-100/	mmHg
PaCO2	35-45 /35-45/	mmHg
PaCO-3	23-28 /21-26/	mEq/l
BE	0±1,5 /0± 2,5/	mEq/l
SaO2	>92 /92-96/	%

Badania serologiczne:

Diagnostyce chorób płuc maja również zastosowanie badania serologiczne. W badaniu krwi oznacz się przeciwciała i ich reakcję z antygenami, które obrazują zjawiska związane z odpornością organizmu.
W pulmonologii ma zastosowanie głownie serodiagnostyka tj. pobieranie krwi na badania serologiczne dla ustalenia rozpoznania przy podejrzeniu pewnych schorzeń np. grzybicy kropidlakowej, w chorobach alergicznych płuc.

Badania bakteriologiczne

Ważną rolę w diagnostyce i leczeniu chorób płuc odgrywają badania bakteriologiczne. Celem tych bań jest wykrycie drobnoustrojów wywołujących chorobę, a następnie oznaczenie wrażliwości na leki. Najbardziej rozpowszechnione jest badanie plwociny chorego.

Materiał kliniczny należy pobrać rano, na czczo, po uprzednim umyciu zębów lub protezy i przepłukaniu jamy ustnej przegotowaną wodą. Plwocinę należy odkrztusić do jałowego pojemnika. Zamknięta i opisana próbka trafia do laboratorium- powinna być opracowana w ciągu 1-2 godzin od pobrania. Wydłużenie dostarczenia materiału do laboratorium wymaga schłodzenia próbki do 4^oC. Transport nie dłużej niż 24 godziny.

Objętość próbki o charakterze śluzowo-ropnym, ropno-krwawym lub ropnym powinna wynosić około 2-3 ml.

Do diagnostyki zapalenia płuc wystarczy jedna próbka.

Do diagnostyki gruźlicy trzy próbki przez kolejne dni.

Próba tuberkulinowa

Próba tuberkulinowa ma na celu stwierdzenie kontaktu chorego
z gruźlicą, jest testem wskazującym na zakażenie zjadliwym prątkiem gruźlicy. Test ten znajduje również zastosowanie w diagnostyce różnicowej chorób płuc, które mają przebieg kliniczny podobny do gruźlicy i dają zmiany radiologiczne płuc sugerujące gruźlicę. Próba tuberkulinowa należy do odczynów opóźnionych występujących po 72h od podania tuberkuliny.

Tuberkulina z rozpoczętej fiolki może być przechowywana 24h w temperaturze 2-8^oC.

Przed pobraniem tuberkuliny fiolkę należy wstrząsnąć.

Wstrzyknięcia dokonuje się bez oczyszczenia skóry środkiem dezynfekcyjnym, w przypadkach zabrudzeń przedramię należy przemyć wodą z mydłem.

Podajemy śródskórnie 0,1 ml tuberkuliny w środkową część zewnętrznej /grzebietowej/ strony lewego przedramienia.

Skórę należy lekko naciągnąć w kierunku wprowadzonego końca igły.

Należy unikać uciskania skóry w miejscu wstrzyknięcia.

W miejscu wstrzyknięcia, przy prawidłowym wprowadzeniu tuberkuliny wytwarza się białawy bąbel średnicy 7-9mm o porowatej powierzchni.

Próbę odczytujemy po 72h od momentu wstrzyknięcia tuberkuliny.

Za ujemny odczyn tuberkulinowy przyjmuje się odczyn, którego średnica jest mniejsza od 6 mm.

Za dodatni odczyn tuberkulinowy przyjmuje się odczyn o średnicy nacieku 6mm i większy.

W czynnej gruźlicy stwierdza się odczyn tuberkulinowy nadmierny powyżej 15 mm, czasem przekraczający 30mm.

Jeśli zaistnieje konieczność wykonania ponownego odczynu tuberkulinowego do 3 miesięcy od poprzedniej próby należy go kolejno wykonać:

Miejsce nr 2- środkowy odcinek prawego przedramienia.

Miejsce nr 3 - ¹/₃ górna część lewego przedramienia.

Miejsce nr 4 - ¹/₃ górna część prawego przedramienia.

Miejsce nr 5 - ¹/₃ dolna część lewego przedramienia.

Miejsce nr 6 - ¹/₃ dolna część prawego przedramienia.

Nakłucie jamy opłucnowej

Badanie polega na wprowadzeniu igły przez ścianę klatki piersiowej do jamy opłucnowej w celu diagnostycznym lub leczniczym.

Cel diagnostyczny- pobranie płynu do badania

Cel leczniczy - usunięcie zalegającego płynu lub powietrza, podanie leku, założenie drenu, prowadzenie drenażu ssącego.

Punkcję opłucnej wykonuje się za pomocą grubej igły, lub plastikowego cewnika z mandrynem igłowym lub standardowego zestawu.

Zastaw do punkcji składa się z :

-roztwór aseptyku, sterylne gaziki gaziki i narzędzie chwytne

-sterylne rękawiczki

-sterylne serwety lub folię

-1% lignocaina 20ml

-igły do znieczulenia

-igłę punkcyjną lub cewnik z mandrynem

-tródrożny kranik

-strzykawki 10ml i 20ml

-probówki

-przewód plastikowy

-butlę lub zbiornik na płyn

-zestaw do ssania

Technika zabiegu

Pozycja chorego leżąca, półsiedząca lub siedząca z podparciem.

Dezynfekcja skóry, obłożenie jałową serwetą. Dla drenażu płynu wybiera się IV-VI przestrzeń międzyżebrową w linii pachowej środkowej.

Obserwacja pacjenta w czasie i po badaniu.

Należy poinformować pacjenta by wstrzymał oddech przy wkłuwaniu i wykuwaniu igły, a także przy odłączaniu strzykawki od igły punkcyjnej.

Jednorazowo można upuścić do 1500ml płynu.

Punkcję najlepiej wykonać pod kontrolą USG.

Ocena podstawowych czynności układu oddechowego

Oddychanie - proces mający na celu zaopatrywanie organizmu w tlen i odprowadzenie dwutlenku węgla będącego końcowym produktem przemiany materii. Zwracamy uwagę na: częstość oddechów, jakość oddechów, rytm oddychania.

Częstość oddechów:

- noworodek: 40-50/ min

- małe dziecko: 18-25/ min

- dorosły: 16-20/ min

Jakość oddechów

Oddech prawidłowy to oddech: regularny, równomiernie głęboki, wykonany bez wysiłku, wykonywany przez nos, bez szmerów, bez zapachu, z równomiernym unoszeniem i opadaniem boków klatki piersiowej, z unoszeniem klatki piersiowej podczas wdechu.

W warunkach patologicznych mogą wystąpić zmiany w oddychaniu takie jak: zwolnienie oddechu, nadmierna wentylacja płuc/hiperwentylacja/, zmniejszona wentylacja płuc/hipowentylacaja/, bezdech, duszność wdechowa, duszność wydechowa, oddychanie wysiłkowe- oddychanie z udziałem dodatkowych mięśni oddechowych.

Szmery oddechowe

Szmery prawidłowe- oddech prawidłowy

Świsty - przy zwężeniu dróg oddechowych /występują, gdy wydzielina znajduje się w mniejszych oskrzelach. Mają wysokie brzmienie. Słyszalne są w ostrym i przewlekłym zapaleniu oskrzeli.

Furczenia - występują w oskrzelach o większej średnicy. Mają ostre niskie brzmienie. Słyszalne są ostrym i przewlekłym zapaleniu oskrzeli, astmie oskrzelowej.

Trzeszczenia - słyszalne na szczycie wdechu. Występują w obrzęku płuc, gruźlicy, na początku i końcu płatowego zapalenia płuc oraz w niedodmie.

Tarcie opłucnej - występuje w początkowym okresie wysiękowego zapalenia opłucnej /pierwsza faza sucha/.Pojawia się w trakcie wdechu i wydechu, w dolnej części klatki piersiowej. Wyczuwa się je ręką przyłożona do ściany klatki piersiowej.

Woń powietrza wydychanego

Bez zapachu - oddech prawidłowy

O zapachu acetonu - śpiączka cukrzycowa

O zapachu zgnilizny - ropnie

O zapachu amoniaku - śpiączka mocznicowa

Rytm oddechowy

Regularne oddechy - oddech prawidłowy

Oddech Biota - po kilku głębokich oddechach następuje krótkotrwałe zatrzymanie oddechu

Oddech Cheyne'a-Stokesa - coraz głębsze, a następnie coraz płytsze oddechy, kończące się na chwilowym bezdechu

Oddech Kussmaula - bardzo głębokie, regularne oddechy z krótkotrwałymi okresami bezdechu

Oddech paradoksalny - klatka piersiowa unosi się podczas wydechu

Duszność - Jest objawem subiektywnym polegającym na uczuciu braku powietrza. Objawem duszność jest wzmożona praca dodatkowych mięśni oddechowych, przyjmowanie pionowej pozycji ciała, świst oddechowy (stridor), sinica, niepokój pacjenta.

Przyczyny duszność związane ze zmianami w układzie oddechowym: niedrożność dróg oddechowych, urazy klatki piersiowej (odma, złamanie żeber), zmniejszenie powierzchni oddechowej (zapalenie płuc, obrzęk płuc), zwiększenie oporu w drogach oddechowych (zwężenie oskrzeli).

Ze względu na fazy oddychania (wdech- wydech) wyróżnia się:

Duszność wdechową - chory ma trudności z wprowadzeniem powietrza do płuc, towarzyszy temu udział pomocniczych mięśni wdechowych ( mięśnie pasa, barkowego, międzyżebrowe, skrzydełek nosa), charakterystyczne jest unoszenie klatki piersiowej do góry.

Duszność wydechową - chory ma trudności z wydalaniem powietrza z płuc. Wydech jest wydłużony i pogłębiony
z towarzyszącym charakterystycznym świstem. Chory często wykonuje wydech przez tzw. „zasznurowane usta”.

Duszność wdechowo- wydechowa - utrudnienie dotyczy fazy wdechu i wydechu.

Zaburzenia wentylacji typu obturacyjnego, czyli zaporowego, spowodowane są ograniczeniem przepływu powietrza w oskrzelach. Zaporę przeszkodę może stanowić nagromadzona w drogach oddechowych wydzielina, zwężenie światła oskrzeli z powodu ich skurczu, obrzęk błony śluzowej, wiotkość ściany oskrzeli, zmniejszenie sprężystości płuc.

Obturacja jest przyczyną duszności wydechowej lub wdechowo-wydechowej.

Zaburzenia wentylacji typu restrykcyjnego, czyli ograniczającego - występują w przebiegu chorób zmniejszających powierzchnię oddechową płuc i rozszerzenie płuc przy wdechu. Jest przyczyną duszności wdechowej.

Duszność może mieć charakter napadowy i zmuszać pacjenta do przyjmowania siedzącej lub stojącej podpartej, z pochyleniem do przodu postawy ciała.

Pacjent odczuwający duszność cierpi na bezsenność, ma obniżony nastrój, poczucie uzależnienia od innych, zmniejszony apetyt i trudności w przyjmowaniu posiłków

Skala duszności opisana przez Brytyjską Medical Research Council /MRC/

Stopień nasilenia duszności	Okoliczności wystąpienia duszności
0	Nie odczuwa duszności
1	Duszność tylko podczas znacznego wysiłku
2	Duszność występuje podczas szybkiego marszu po terenie płaskim lub podczas marszu pod górkę albo wchodzeniu na pierwsze piętro normalnym krokiem
3	Duszność przy dotrzymywaniu kroku w marszu po terenie płaskim osobie zdrowej w tym samym wieku
4	Duszność podczas marszu po terenie płaskim we własnym tempie
5	Duszność podczas niewielkich wysiłków, takich jak jedzenie, mycie i ubieranie się.

Kaszel - Jest odruchem obronnym polegającym na nagłym wydechu przy skurczu mięśni oddechowych i przepony z gwałtownym wyrzuceniem powietrza z płuc.

Charakter i cechy kaszlu:

- pokasływanie- kaszel cuchy, urwany, szczękający

- suchy- bez odpluwani plwociny

- głęboki- napadowy, męczący

- napadowy- związany z położeniem ciała, spływaniem wydzieliny do oskrzeli, podrażnieniem oskrzeli

- konwulsyjny- napadowy kończący się wymiotami

- chroniczny- o różnym nasileniu, związany z nałogowym paleniem tytoniu

- wilgotny- połączony z odpluwaniem plwociny

Plwocina - To substancja wysiękowa, wyjątkowo przesiąkowa, odkrztuszana z układu oddechowego.

Charakter i cechy plwociny:

- śluzowa- bezbarwna, lepka, mało zbita

- śluzowo-ropna- jw. Z domieszka ropy

- ropna- żółtawa, zbita, o nieprzyjemnym zapachu

- rdzawa- rdzawe zabarwienie

- pienista- z krwią lub różowo zabarwiona połączona z dusznością i „graniem w płucach”

- krwioplucie- z domieszką umiarkowanej ilości krwi

- krwotok z płuc- odkrztuszanie krwi żywoczerwonej i pienistej

Sinica- Jest to niebieskie lub sinoczerwone zabarwienie skóry i błon śluzowych spowodowane zwiększoną zawartością hemoglobiny zredukowanej we krwi włośniczkowej.

Sinica z powodu upośledzenia wymiany gazowej w płucach - to sinica centralna.

Udział pielęgniarki w leczeniu- inhalacje

Inhalacja- jest zabiegiem leczniczym polegającym na wdychaniu par, gazów areozoli w celu:

-nawilżenia błon śluzowych układu oddechowego

-rozrzedzenia zagęszczonej, lepkiej wydzieliny oskrzeli

-rozluźnienie mięśni oskrzeli w napadzie astmy oskrzelowej

-podanie leków hamujących przebieg procesów zapalnych

-regeneracja nabłonka dróg oddechowych

Leki stosowane w inhalacji można podzielić na trzy grupy :

• Leki przeciwskurczowe

• Leki przeciwzapalne i przeciwbakteryjne

• Mukolityczne

Należy pamiętać o:

-przerwie od ostatniego posiłku około 1 godziny

-pacjent ma wyczyścić nos, umyć zęby, przepłukać usta przegotowaną wodą

-przygotować miskę nerkowatą i płatki ligniny

-po inhalacji chory ma przebywać w pomieszczeniu 15-30min, nie wolno palić tytoniu, spożywać zimnych płynów i prowadzić głośnych rozmów przez 1-2h.

Tlenoterapia - to zbieg leczniczy, polegający na podaniu choremu do oddychania powietrza atmosferycznego wzbogaconego w tlen lub czystego tlenu. Tlenoterapia ciągła to podawanie tlenu przez minimum 15 godzin na dobę.

Wskazania do podania tlenu:

• niewydolność wentylacyjna płuc

• utrudnienie dyfuzji tlenu z pęcherzyków płucnych

• zmniejszona ilość hemoglobiny

• niewydolność i zwolnienie krążenia

• zaburzenia wymiany gazowej na poziomie komórkowym

• ostre stany zagrożenia życia, tj. wstrząs, zator tętnicy płucnej, nagłe zatrzymanie krążenia, zawał serca

Cel podania tlenu- Wzbogacenie wdychanego powietrza odpowiednia dawką tlenu w celu ułatwienia choremu oddychania

Zwiększenie ciśnienia cząstkowego tlenu we krwi w celu uniknięcia niedoboru tlenu w tkankach (hipoksji)

Techniki tlenoterapii:

• techniki wykorzystujące małe ( tzn. mniejsze od pojemności minitowej chorego) przepływy tlenu - tlen podawany jest przez prostą maskę tlenową, maskę częściowo zwrotną, cewnik do nosa, kaniulę nosową

• techniki wykorzystujące duże (tzn. większe od pojemności minutowej) przepływy tlenu - tlen podawany jest przez prostą maskę bezzwrotną, maskę Venturiego, namioty tlenowe oraz oddychanie czystym tlenem - układ Reesa.

Ustawienie szybkości przepływu w zależności od zlecenia : przez cewnik 2-4 l/min, przez kaniulę 4-8 l/min, przez prostą maskę 5-10 l/min, przez maskę częściowo zwrotną 10-15 l/min, układ Reesa do 25 l/min

Zagrożenia podczas podawania tlenu:

• wybuch, pożar, pogorszenie samopoczucia, ból za mostkiem, zaburzenia charakteru oddechu, włącznie z jego zatrzymaniem .(jako skutek nadmiernego natlenienia)

• obniżenie temperatury ciała u osób w podeszłym wieku

• wysychanie błony śluzowej dróg oddechowych i upośledzenie ruchu rzęsek

• uszkodzenie śródbłonka włośniczek płucnych z przejściem elementów morfotycznych krwi do przestrzeni śródmiąższowych i pęcherzyków płucnych oraz gromadzenie się makrofagów i granulocytów obojętnochłonnych w płucach - tę fazę toksycznego działania tlenu nazywamy zapalną i jest ona odwracalna, jeśli nastąpi obniżenie stężania tlenu w powietrzu oddechowym, w przeciwnym razie rozpoczyna się faza rozrostowa, czyli proliferacyjna, której pełny rozwój następuje po 8-12 dniach tlenoterapii.

Obserwuje się rozplem fibroblastów obejmujący wszystkie elementy płuc. Zwłóknienie płuc nazywa się w praktyce klinicznej „dysplazją oskrzelowo-płucną”

• zmniejszenie szybkości oczyszczania śluzowo-rzęskowego tchawicy w przypadku stosowania czystego tlenu już po 3 godzinach od rozpoczęcia tlenoterapii, po upływie 6 godzin stwierdza się objawy zapalania tchawicy, po 24 godzinach zmniejszenie syntezy białek, a następnie martwicę komórek śródbłonka co prowadzi do niedodmy płuc, po 36 godzinach oddychania czystym tlenem obserwuje się zmniejszenie podatności płuc, obrzęk śródmiąższowy, po 48 godzinach pęcherzykowy obrzęk płuc.

• w warunkach długotrwałej hiperoksji ( nadmiar tlenu w tkankach) - nieodwracalne uszkodzenie tkanek oka i mózgu u noworodka oraz płuc u chorych w każdym wieku.

Przygotowanie pacjenta do tlenoterapii:

• Poinformowanie pacjenta o celu i istocie przebiegu zabiegu

• Uzyskanie zgody pacjenta (jeśli stan na to pozwala)

• Uprzedzenie pacjenta o możliwości wystąpienia przyśpieszonego oddechu

• Zachęcenie pacjenta by oddychał spokojnie i głęboko

• Omówienie pielęgnacji skóry w przypadku stosowania maski tlenowej

• Należy sprawdzić tożsamość pacjenta

• Ułożyć w wygodnej pozycji

• Oczyścić nos pacjenta

Podawanie tlenu- Założenie ( w zależności od wcześniejszych uzgodnień)

• Cewnika- posmarowanie cewnika żelem znieczulającym i wprowadzenie do jamy nosa na głębokość obliczoną na podstawie pomiaru odległości od czubka nosa do płatka usznego pacjenta, tak, aby jego koniec nie wystawał poza tylny łuk gardłowy.

• Kaniuli- tak by wąsy kaniuli znajdowały się powyżej progu nosa

• Maski tlenowej - rozmiar odpowiadający rozmiarowi twarzoczaszki pacjenta, szczelnie przylegająca do twarzy

• Ustawienie początkowo małego przepływu tlenu, w celu przyzwyczajenia pacjenta

• Umocowanie cewnika, kaniuli lub maski

• Ustawienie szybkości przepływu w zależności od zlecenia: przez cewnik 2-4l/min, przez kaniulę 4-8l/min, przez prostą maskę 5-10l/min, przez maskę częściowo zwrotną 10-15l/min, układ Reesa do 25l/min

Zasady postępowania pielęgniarskiego w opiece nad pacjentem z dusznością spoczynkową:

	Ostra duszność spoczynkowa	Przewlekła duszność spoczynkowa
ułożenie	wysokie z pochyleniem do przodu wysokie z podparciem pleców wysokie z podparciem pleców i podparciem przed chorym na łóżku wysokie ze spuszczonymi nogami pozycja siedząca bez podparcia W czasie duszności przy wystąpieniu uczucia lęku i zaburzeniach świadomości zakłada się boczne poręcze, które zapewniają dodatkową ochronę i służą do podciągania w czasie siadania.	a, b, c, d, e f. pozycja wygodna dla chorego, którą sam chory przyjmuje
Obserwacja i pomiary	- częsta obserwacja chorego a. oddech- ilość, charakter, zaburzenia b. tętno- szybkość, miarowość, napięcie c. cieśn., tęt. i cieśn.. żylne d. temperatura e. wykres EKG f. zabarwienie powłok skórnych g. zabarwienie błon śluzowych h. diureza i. ocena świadomości - pełna- zorientowany - senność- niezorientowany - zamroczenie- półprzytomny - stan przed śpiączkowy- nie przytomny - śpiączka j. zachowanie chorego - napięcie psychomotoryczne podwyższone, niepokój psychomotoryczny, lęk	- okresowa w zależności od stanu chorego a. b. c. d. e. f. g. h i. j. zachowanie chorego - napięcie psychomotoryczne zmienne, apatia, depresja, rozdrażnienie, niepokój psychomotoryczny, lęk
tlenoterapia	Podawanie tlenu przez: cewnik donosowy, maskę twarzową, dren okularowy. Szybkość przepływu tlenu ściśle wg zleceń lekarskich. Jeżeli lekarz nie zaleci inaczej podawać 2-3 l/min	To samo
działania bezpośrednio wpływające na oddychanie	odśluzowanie dróg oddechowych intubacja dotchawicza tracheostomia sztuczna wentylacja z użyciem - respiratora - oddech kontrolowany - oddech wspomagany e. drenaż ułożeniowy Należy podać pojemnik na plwocinę, serwetki. Notować ilość, kolor, charakter plwociny. Ocenić zdolność do ewakuacji wydzieliny. Podać antyseptyk do płukania jamy ustnej. f. nakłucie klp	a. b. c. przy tracheostomii pielęgnacja skóry wokół przetoki i toaleta drzewa oskrzelowego d. nacieranie i oklepywanie pleców e. f. drenaż opłucnej połączony z aparatem ssącym g. stosowanie fizykoterapii oddechowej
bezpieczeństwo	stała obecność przy chorym słowne uspokojenie chorego umożliwienie kontaktu z rodziną częsty nadzór nad chorym w nocy założenie bocznych poręczy na łóżku	częsta obecność przy chorym c. d. e.
aktywność fizyczna	ograniczenie aktywności fizycznej	dozowanie wysiłku fizycznego w zależności od możliwości chorego
mikroklimat sali	dopływ świeżego powietrza nawilżanie powietrza temp. sali (18-19 C)	b. c.
dokumentacja	karta obserwacyjna chorego karta gorączkowa dokumentacja procesu pielęgnowania karta bilansu wodnego indywidualna karta zleceń lekarskich	b. c. d. e. odnotowanie jak często chory ma napady duszności, co poprzedza napad i co przynosi ulgę
współudział w diagnostyce lekarskiej	przygotowanie psychiczne i fiz. chorego do badań i zabiegów przygotowanie zestawów i asystowanie w trakcie badań i zabiegów pobieranie materiałów do badań obserwacja i pomiary	b. c. d. obserwacja oddechu w kierunku wczesnego rozwoju niewydolności oddechowej - głębokość i rytm oddychania, ruchy klp. oraz włączenie się dodatkowych mięśni oddech, ewentualne trudności podczas oddychania
współudział e leczeniu farmakologicznym	zabezpieczenie dojścia do żyły natychmiastowe, zgodne ze zleceniem podawanie leków obserwacja chorego w czasie podawania leków poinformowanie chorego o reakcji organizmu na dany lek zabezpieczenie chorego (basenu, kaczki, naczynia na odkrztuszanie, ligniny itd.)	b. c. d. e.
udział pielęgniarki w profilaktyce	przekazanie informacji choremu, rodzinie na temat czynników szkodliwie wpływających na układ krążenia, oddychania, a dotyczących chorego przekonanie chorego o słuszności stosowania się do wymogów wpływających korzystnie na jego stan zdrowie nauczenie chorego korzystania z różnych urządzeń ( tlenu z butli, aparatu) wytłumaczenie znaczenia i nauczenie ćwiczeń oddechowych, innych ćwiczeń fizycznych Uświadomienie szkodliwości palenia tytoniu	b, c, d, e,

Wspomaganie oddychania:

• Utrzymanie fizjologicznej wentylacji płuc

• Wzmocnienie siły wydechu

• Ewakuację wydzieliny z dróg oddechowych

• Ułatwianie odkrztuszania

• Zwiększenie ruchomości klatki piersiowej

Działania wspomagające oddychanie mają zastosowanie:

• U pacjentów narażonych na powikłania ze strony układu oddechowego

• U pacjentów z chorobami układu oddechowego

• U osób w wieku geriatryvcznym

Wspomaganie oddychania- ćwiczenia oddechowe:

Celem ćwiczeń oddechowych jest poprawa czynności układu oddechowego poprzez:

• Utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc lub jej poprawienie

• Zwiększenie ruchomości klatki piersiowej i przepony, zwiększenie siły mięśni oddechowych

• Pobudzenie do efektywnego kaszlu

• Zapobieganie powikłaniom

Wstępem do ćwiczeń jest nauka pacjenta rozluźniania mięśni, następnie nauka regularnych wolnych ruchów oddechowych - nauka prawidłowego oddychania (stosunek czasu wdechu do wydechu powinien wynosić 2:3). Należy dążyć do maksymalnego wydłużenia wydechu. Należy nauczyć oddychania torem brzusznym z napinaniem mięśni brzucha przy wydechu, co zwiększa skurcz przepony i pogłębia wydech ( obciążenie woreczkiem z piaskiem lub ułożenie na wznak, ręka prawa na brzuchu, ręka lewa na mostku:
a. głęboki wydech przez usta , ucisk rąk na szczycie wydechu,
b. wdech z oporem spowodowanym uciskiem rąk zwolnionym na szczycie wdechu).

Wspomaganie odkrztuszania wydzieliny

Oklepywanie - jedna z technik masażu klasycznego. Oklepuje się obie polowy płuc od podstawy do szczytu, pomijając okolicę nerek i kręgosłupa

Opukiwanie - wstrząsanie klatki piersiowej- Opukujemy Klatkę piersiową chorego począwszy od łuku żebrowego do obojczyka (u kobiet nie opukuje się piersi), podobnie postępujemy z plecami omijając łopatki, kręgosłup, okolice nerek.

Przez szybie uderzania należy doprowadzić płuca i drogi oddechowe do wibracji. Chory powinien spokojnie oddychać, wydech wykonać z oporem.

Nauka efektywnego kaszlu- pokasływanie i wypowiadanie na wydechu litery „r” jest nazywane skutecznym czy efektywnym kaszlem. Powoduje on szybkie zmiany ciśnienia powietrza w oskrzelach i w rezultacie ich drgania oraz przesuwanie się wydzieliny w górę dróg oddechowych.

Drenaż ułożeniowy - układamy pacjenta w różnych pozycjach ciała. Stosowanie pozycji drenażowych ułatwia ewakuację zalegającej wydzieliny, powoduje zmniejszenie procesów zapalnych, poprawia wentylację płuc. Przy drenażu biernym stosuje się pozycje: pozioma na plecach, pozioma na boku, pozioma na boku z rotacja do przodu lub do tyłu, Trendelemburga z pochyleniem łóżka pod kątem 15-20⁰

Celem drenażu jest ułatwienie odpływu wydzieliny z dróg oddechowych i osuszenie oskrzeli.

CHOROBY PŁUC

Najczęstsze choroby układu oddechowego:

Górne drogi oddechowe

• Nieżyt nosa: ostry, przewlekły

• Polipy nosa

• Zapalenie zatok (ostre i przewlekle)

• Zapalenie gardła (ostre i przewlekłe)

• Ostre zapalenie migdałków podniebiennych

• ropień okołomigdałkowy

• Zapalenie krtani (ostre i przewlekle)

• Obrzęk krtani, polipy krtani, nowotwór krtani

Tchawica i oskrzela

• Ostre zapalenie tchawicy i oskrzeli

• Ostre zapalenie oskrzelików

• Włóknikowe zapalenie oskrzelików

• Przewlekłe zapalenie oskrzeli

• Rozstrzenie oskrzeli

• Mukowiscytoza

• Astma

• Rak

Płuca i opłucna

• Rozedma płuc

• Niedodma płuc

• Zapalenie płuc

• Zawał płuca

• Gruźlica

• Sarkoidoza

• Nowotwory

• Zapalenie opłucnej

• Odma opłucnowa

ZAPALENIE PŁUC

Stan zakażenia miąższu płucnego - powstają nacieki zapalne w miąższu płucnym oraz wysięk w pęcherzykach płucnych.

Zapalenie płuc dzielimy na:

• Bakteryjne

• Wirusowe

• Grzybicze

• Pasożytnicze

Inny podział to w zależności od miejsca nabycia infekcji:

• zapalenie pozaszpitalne - środowiskowe

• Szpitalne

Zapalenie zachłystowe - może być szpitalne i pozaszpitalne

Następny podział to ze względu na przebieg kliniczny:

• Zapalenie typowe

• Zapalenie atypowe

Patogeny typowe to: Streptococcus pneumoniae ( najczęstsza przyczyna), Hemophilus influenzae, Staphylococus aureus, Gram ujemne bakterie i bakterie beztlenowe.

Patogeny atypowe to: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella oraz wirus grypy i paragrypy.

Drogi zakażenia- Najczęściej draga aspiracyjna treści z górnych dróg oddechowych. Pozostałe to droga inhalacyjna i krwionośna. Droga inhalacyjna ma duże znaczenie w przypadku zapaleń atypowych wirusowych i legionellowych.

Objawy: kaszel, gorączka, odksztuszanie ropnej plwociny, ból opłucnowy (nasilający się podczas oddychania), poty, dreszcze. W badaniu fizykalnym w zależności od rozległości zmian może być osłabienie szmeru pęcherzykowego, trzeszczenia i rzężenia. W badaniu RTG zmiany okołooskrzelowe, nacieki segmentarne.

W atypowym zapaleniu obraz kliniczny jest zwykle łagodniejszy.

Występuje suchy męczący kaszel, w badaniu fizykalnym występują trzeszczenia, objawy pozapłucne jak bóle mięśni i stawów, dolegliwości ze strony układu pokarmowego. W RTG zwykle zmiany o charakterze śródmiąższowym.

Kryteria różnicowania typowego i atypowego zapalenia płuc

	Typowe ZP	Atypowe ZP
Początek	Ostry	Podostry
Bóle głowy i mięśniowe	Rzadko	Często
Dreszcze	Często	Rzadko
Gorączka	Wysoka	Średnia
Tachykardia	Często	Rzadko
Plwocina	Obfita, ropna	Śluzowa, skąpa
RTG klp	Zmiany naciekowe segmentalne	Zmiany siateczkowo- guzkowe
Płyn w opłucnej	Często	Rzadko
Leukocytoza	Znacznie podwyższona	średnia

GRUŹLICA

Jest ziarniniakową chorobą zakaźną, której przyczyną jest bakteria - prątek gruźlicy( Mycobacterium tuberculosis).

Źródłem zakażenia gruźlicą jest chory, który prątkuje.

W jego plwocinie i kropelkach z wydzieliny z dróg oddechowych wydalanych w czasie mówienia, kaszlu, kichania znajdują się prątki gruźlicy. Chorzy na pozapłucne postacie gruźlicy nie są zakaźni.

Znikome znaczenie mają inne drogi takie jak droga pokarmowa - mleko krów chorych na gruźlicę oraz przez uszkodzoną skórę.

Zakażenie nie jest równoznaczne z zachorowaniem na gruźlicę, z pośród osób zakażonych zachoruje nie więcej niż 8%. Ryzyko zachorowania jest największe w pierwszych latach po zakażeniu, zmniejsza się z upływem czasu, ale utrzymuje się przez całe życie. Uszkodzenie odporności z powodu innych chorób (zakażenie HIV, leki immunosupresyjne, itp.) znacznie zwiększ ryzyko zachorowania na gruźlicę.

Objawy:

• Objawy ogólnoustrojowe

• Chudnięcie

• Poty nocne

• Stany podgorączkowe

• Kaszel, nasilony w gruźlicy oskrzeli

• Może wystąpić krwioplucie

• Duszność lub ból opłucnowy przy zajętej opłucnej

Rozpoznanie gruźlicy

Wykrycie prątków w materiale pobranym od chorego.

Najczęściej jest to plwocina - 80% zachorowań to gruźlica płuc.

Pobiera się również wydzielinę z oskrzeli podczas bronchoskopii. Można również pobrać popłuczyny żołądkowe - u chorych nie wykrztuszających plwociny.

W gruźlicy pozapłucnej pobiera się materiał w zależności od lokalizacji:

-w podejrzeniu gruźlicy CUN - płyn mózgowo-rdzeniowy

-u chorych z zapaleniem błon surowiczych - płyn z opłucnej, otrzewnej

-w podejrzeniu gruźlicy układu moczowego - mocz

-w gruźlicy prosówkowej czy chorych na AIDS - krew na posiew w kierunku prątków gruźlicy

Badanie RTG- naciek pojedynczy lub liczne nacieki, często

z cechami rozpadu w płacie górnym lub segmencie szczytowym płata dolnego. Może też być inna lokalizacja.

Gojenie się zmian powoduje włóknienie i zmniejszenie objętości zajętej części płuc, co może być przyczyną przemieszczania narządów klatki piersiowej na stronę chorą.

Wygojone zmiany gruźlicze wykazują tendencję do wapnienia.

U chorych na gruźlicę i AIDS częściej niż u innych stwierdza się powiększone węzły chłonne.

Odczyn tuberkulinowy - śródskórne wstrzyknięcie 2 jednostek tuberkuliny. Próbę odczytujemy po 72h od momentu wstrzyknięcia tuberkuliny.

Za ujemny odczyn tuberkulinowy przyjmuje się odczyn, którego średnica jest mniejsza od 6mm.

Za dodatni odczyn tuberkulinowy przyjmuje się odczyn o średnicy nacieku 6mm i większy.

W czynnej gruźlicy stwierdza się odczyn tuberkulinowy nadmierny powyżej 15mm, czasem przekraczający 30mm.

Gruźlica pierwotna

Rozwija się zaraz po zakażeniu prątkiem osoby, która nigdy wcześniej się z nim nie zetknęła. Zakażenie pierwotne najczęściej przebiega bezobjawowo i po 4-8 tygodniach powoduje konwersję odczynu tuberkulinowego z ujemnego na dodatni. Czasem występują objawy przypominające grypę, gorączka suchy kaszel - ustępują one samoistnie. Może dojść do nacieku w obwodowej części płuca czemu towarzyszy powiększenie węzłów chłonnych wnęki płuca po tej samej stronie. Zmiana najczęściej ulega samowyleczeniu.

Po wysyceniu solami wapna widoczna jest jako zespół pierwotny.

Rozpad w obrębie nacieku pierwotnego prowadzi do kwiopochodnego rozsiewu prątków w całym organizmie

i może powodować ciężkie postacie gruźlicy pierwotnej : gruźlicze zapalenie opon mózgowo- rdzeniowych i gruźlicę prosówkową.

Gruźlica prosówkowa

W wyniku rozsiewu prątków drogą krwi. Może być podczas zakażenia pierwotnego, jak i reaktywacji zakażenia

z przeszłości. Rozsiew krwiopochodny powoduje powstanie drobnych guzków nie tylko w płucach ale i wątrobie, śledzionie, szpiku, nerkach, osierdziu, opłucnej i otrzewnej. Często ma postać choroby infekcyjnej przebiegającej z gorączką, dusznością i objawami niewydolności oddechowej.

Jest chorobą zagrażającą życiu.

Gruźlica popierwotna

Jest następstwem uczynnienia się zakażenia nabytego w przeszłości. Najczęściej obejmuje płuca, może też zajmować : węzły chłonne, układ moczowy i płciowy, CUN, układ kostno-stawowy, osierdzie i inne błony surowicze, przewód pokarmowy, skórę.

Gruźlica popierwotna płuc

Stanowi 80% wszystkich zachorowań na gruźlicę. Występują stany podgorączkowe, kaszel z odpluwaniem, uczucie osłabienia, złej tolerancji wysiłku, brak łaknienia, chudnięcie.

Gruźlica pozapłucna

Może zajmować każdy narząd, jest trudniejsza do rozpoznania. Najczęściej lokalizuje się węzłach chłonnych, opłucnej, układzie moczowo- płciowym, układzie kostno- stawowym i CUN.

Leczenie gruźlicy

Leki przeciwprątkowe:

• Rifampicyna

• Izoniazyd

• Pirazynamid

• Etambutol

• Streptomycyna

Leczenie polega na jednoczaowym podawaniu czterech leków :Rifampicyny, Izoniazydu, Pirazynamidu i Etambutolu przez pierwsze dwa miesiące, a następnie Rifampicyny z Izoniazydem przez dalsze cztery miesiące.

Zamiast Etambutolu może być zastosowana Streptomycyna.

CHOROBY ALERGICZNE

Choroby alergiczne należą do jednych z najczęściej występujących schorzeń współczesnej cywilizacji. Szacuje się, że na alergię w zależności od postaci choroby choruje od 10-30% populacji. Większość z chorób alergicznych ma charakter przewlekły i chorzy muszą być leczeni systematycznie, nieraz przez całe życie (tak jest w przypadku astmy oskrzelowej). Alergia spowodowana jest nieprawidłową reakcją układu odpornościowego na pewne czynniki. Chroni on człowieka przed procesami dezintegracji, wywołanymi różnymi czynnikami wewnętrznymi i zewnętrznymi. W tym przed agresją drobnoustrojów, stanowiąc system obronny organizmu przed infekcjami.

Układ immunologiczny może jednak reagować nie tylko na próby ataku ze strony niebezpiecznych drobnoustrojów, lecz również na każdą obcą substancję.

Każdą substancję, która pobudza odpowiedź układu odpornościowego, nazywamy antygenem, a tę odpowiedź - reakcją immunologiczną.

Nie każdy antygen jest w rzeczywistości zagrożeniem. Zdarza się jednak, że system odpornościowy reaguje nawet na "niewinną" obcą substancję tak, jak gdyby był to czynnik infekcji. Wówczas antygen nazywamy alergenem, a reakcję organizmu - reakcją alergiczną.

Rodzaje alergenów:

Alergeny wziewne:

• białka roztoczy kurzu domowego,

• pyłki roślin - szczególnie wiatropylnych drzew, traw i chwastów,

• sierści zwierząt domowych

Alergeny pokarmowe:

• orzechy,

• czekolada,

• owoce cytrusowe,

• mleko.

Alergeny zawodowe:

• lateks u pracowników medycznych,

• mąka w piekarnictwie i wiele innych.

Alergeny kontaktowe: wnikające przez skórę i błony śluzowe

• biżuteria,

• zapięcie zegarka,

• sprzączka paska,

• metalowe guziki z zawartością chromu lub niklu.

Alergeny zakaźne :

• Bakterie

• Wirusy

• Pleśnie

• Glisty, owsiki

Reakcje alergiczne

Wyróżniamy cztery typy reakcji alergicznych.

• Typ I - odczyn wczesny zwany atopią, występuje po 10-15 minutach od zetknięcia się z alergenem. Ten typ odczynu dają alergeny wziewne i pokarmowe. Ustrój wytwarza duże ilości przeciwciał klasy IgE, które u większości ludzi występują w niewielkiej ilości.

• Typ II - odczyny cytolityczne i cytotoksyczne. Zetknięcie się komórki z alergenem powoduje jej rozpłynięcie /lizę/. Odczyn cytolityczny występuje w przypadku przetoczenia krwi niezgodnej grupowo. Odczyn cytotoksyczny występuje w przypadku alergii na leki, które spełniają rolę alergenu. Powstałe pod ich wpływem przeciwciała niszczą komórkę.

• Typ III - późny, reakcja kompleksów immunologicznych. Odczyn występuje po 3-4 godzinach od wniknięcia alergenu, szczyt osiąga po 6-8 godzinach. Antygen powoduje powstanie przeciwciał krążących we krwi, przeciwciała tworzą kompleks z antygenem, ale przeciwciał jest więcej niż antygenu - powstałe kompleksy zostają wydalone - reakcja ma charakter obronny.

Przeciwciała łączą się w kompleksy z antygenem, ale więcej jest antygenu niż przeciwciał - powstałe kompleksy uszkadzają naczynia i narządy. Przykładem jest choroba posurowicza, alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych, czy zapalenie kłębuszków nerkowych.

• Typ IV - odczyn opóźniony występuje po 24-48 godzinach od wniknięcia antygenu - reakcja odpornościowa, reakcja odrzucenia przeszczepu, która nie ma cech nadwrażliwości.

Alergeny najczęściej przedostają się od organizmu przez skórę, błony śluzowe lub wraz z wdychanym powietrzem i docierają do błony śluzowej górnych dróg oddechowych lub też przenikają przez błonę śluzową przewodu pokarmowego, co ma miejsce w przypadku alergenów pokarmowych. Pierwszy kontakt z alergenem zwykle nie powoduje odpowiedzi alergicznej, ale prowadzi do wytworzenia swoistych przeciwciał. Kolejne zetknięcie się z tym samym czynnikiem uczulającym zwykle wywołuje reakcję, czasem o gwałtownym i groźnym dla życia przebiegu. Objawia się ona najczęściej pod postacią wysypki, rumienia, bąbli na skórze, gwałtownego wycieku z nosa, zatkania nosa, pieczenia i łzawienia spojówek, bólu brzucha, biegunki. Może też wystąpić pod znacznie groźniejszą postacią - ataku astmy z dusznością i kaszlem lub nawet wstrząsu. Objawy reakcji alergicznej pojawiają się w ciągu kilku minut po kontakcie z alergenem.

Typowe objawy natychmiastowej reakcji alergicznej to:

• podrażnienie nosa i katar,

• wysypka (pokrzywka) i swędzenie skóry,

• zaczerwienienie, łzawienie oczu,

• obrzęk krtani lub napad duszności astmatycznej.

Najpoważniejszą postacią natychmiastowej reakcji alergicznej jest wstrząs anafilaktyczny. Następstwem tego jest silna reakcja wielu narządów i układów, w tym niewydolność oddechowa i zapaść układu krążenia. Typowymi sygnałami alarmowymi są pieczenie i swędzenie języka, dłoni i stóp, a także nagle pojawiające się zawroty głowy, nudności, wymioty, duszność i znaczne osłabienie, prowadzące do utraty przytomności.

Alergia na pyłki roślin

Alergia na pyłki roślin tzw. pyłkowica najczęściej objawia się napadami kichania i katarem, z wydzielającym się wodnistym śluzem. Towarzyszą mu często nieprawidłowe objawy ze strony spojówek w postaci świądu, światłowstrętu i uporczywego łzawienia.

Okres występowania pyłkowicy:

• wczesna wiosna - wierzba, leszczyna, brzoza, olcha czy topola,

• maj, czerwiec, lipiec - pyłki traw,

• sierpień, wrzesień - bylica , babka, szczaw, pokrzywa

Alergia na kurz

Kurz domowy powstaje w mieszkaniu z cząstek używanych w domu materiałów pochodzenia roślinnego i zwierzęcego. Innymi czynnikami obecnymi w domu i mogącymi wywołać alergię są białka pochodzące od mikroskopijnych roztoczy kurzu domowego. Roztocza są to mikroskopijne pajęczaki, żyjące w bezpośrednim otoczeniu człowieka. Białka roztoczy silnie alergizują i stanowią najczęstszą przyczynę wywołującą astmę oskrzelową i inne reakcje alergiczne. Głównym siedliskiem alergenów roztoczy jest kurz domowy. Mikroskopijnej wielkości odchody roztoczy zawierają enzym wywołujący po wdychaniu reakcje alergiczne. Osoby uczulone na alergeny roztoczy powinny więc ograniczyć w mieszkaniu miejsca gromadzące kurz (dywany, meble tapicerowane, dekoracje). Roztocza znajdują optymalne warunki do życia w sypialnianym środowisku łóżka, gdzie mogą żywić się martwymi komórkami naskórka.

Alergia pochodzenia zwierzęcego

Alergia pochodzenia zwierzęcego jest immunologiczną reakcją organizmu na alergen pochodzący od zwierząt takich jak kot, pies czy drobne gryzonie. Wbrew powszechnemu przekonaniu nie jest to uczulenie na włosy (sierść). Alergenem zwierzęcym może być naskórek, wydzielina gruczołów potowych i łojowych, mocz, ślina czy surowica. Sierść ma znaczenie drugorzędne w produkcji alergenów, choć jest znaczącym ich biernym źródłem, gdyż przenosi białka alergenowe w postaci bardzo małych cząstek unoszących się w powietrzu.

Zapobieganie alergii

Zapobieganie alergii zaczyna się już w okresie wieku dziecięcego. Dzieci z rodzin gdzie występowała alergia winny być traktowane jako potencjalnie zagrożone alergią. Już w okresie ciąży matka powinna zachować dietę, która zmniejsza możliwość rozwoju alergii tj. nie przyjmować pełnego mleka, owoców cytrusowych, czekolady, kakao, orzechów. Karmienie naturalne stanowi najlepszą ochronę przed alergią pokarmową. Następnie dzieci te powinny mieć ograniczone produkty spożywcze alergizujące. Najlepszym postępowaniem zapobiegawczym jest eliminowanie alergenu. Po określeniu testami skórnymi, na co uczulony jest chory - należy dążyć do maksymalnego ograniczenia kontaktu z alergenem.

Objawy alergii

Ogólne: drapanie w gardle i kaszel, świszczący oddech, brak powietrza, uczucie ściskania w klatce piersiowej, suchość skóry, kichanie, katar, bóle głowy, ogólnie złe samopoczucie, obrzęk i wydzielina śluzówek gardła i tchawicy, świąd podniebienia, oddech przez usta, kaszel o różnym charakterze, mowa nosowa, chrząkanie, głośne połykanie, trudności w oddychaniu podczas wykonywanych czynności, oraz podczas spoczynku, szaro ziemisty lub blady kolor powłok ciała, zaburzenia ze strony układu pokarmowego, częste przeziębienia, zapalenie gardła, bóle stawowe, wysiew pokrzywki, wyprysk atypowy, utrata węchu.

Objawy ze strony oczu: zaczerwienienie, łzawienie i swędzenie oczu, sińce i worki pod oczami, ciemne przebarwienie powiek, zaczerwienienie oraz obrzęk, wypryski na brzegu górnej powieki, zapalenie spojówek, światłowstręt.

Objawy psychiczne: dyskomfort spowodowany długotrwałą chorobą, ogólny niepokój, trudności w zasypianiu, nerwowość, u dzieci ssanie palca, obgryzanie paznokci.

Rokowanie

Zależy od: częstości kontaktu z alergenami i ich stężenia, leczenia oraz narażenia na alergeny i infekcje, przyjmowania przewlekle leków kontrolujących chorobę alergiczną w najmniejszej dawce skutecznej dla pacjenta, unikanie infekcji oraz innych czynników mających wpływ na reaktywność oskrzeli.

Powikłania

• nawracające zapalenie gardła,

• alergiczny nieżyt nosa,

• alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych,

• kontaktowe i alergiczne zapalenie skory,

• zapalenie płuc,

• astma.

Stopniowe nasilanie objawów stopniowo pogarsza jakość i komfort życia (zmniejszenie wydajności nauki lub pracy). Marsz alergiczny - polega na dołączaniu się objawów alergii ze strony wielu innych narządów i układów. Zmiany utrwalone prowadzą do inwalidztwa i śmierci.

Diagnostyka alergii

Alergię nietrudno rozpoznać, jeśli objawy występują szybko po zadziałaniu poznanego alergenu.

Napad kichania, wycieku z nosa, łzawienia i swędzenia spojówek w słoneczny dzień - to bez wątpienia katar sienny.

Nocny napad kaszlu, duszności, świszczącego oddechu u młodej osoby to niemal pewna astma.

Zaczerwienienie skóry, świąd i bąble po zjedzeniu truskawek czy orzeszków ziemnych - to nic innego jak tylko alergia pokarmowa.

Bolesny obrzęk skóry, nasilona pokrzywka po użądleniu osy to też bez wątpienia alergia.

Potwierdzenie rozpoznania alergii uzyskuje się dzięki stosowaniu różnych badań, np. testów skórnych (punktowych i płatkowych), które polegają na wprowadzeniu do skóry lub nałożeniu na nią alergenów w bardzo niskim stężeniu. Pojawienie się w miejscu kontaktu alergenu ze skórą zaczerwienionego krążka wskazuje na uczulenie na dany alergen. Można też badać stężenie immunoglobuliny IgE we krwi. Do tego służy test radioalergosorpcji (RAST) lub jego modyfikacja - test fluorescencyjny CAP-RAST.

W alergii pokarmowej w celu wykrycia alergenu stosuje się diety eliminacyjne, polegające na wykluczaniu z diety podejrzanych potraw. Dzięki temu można wspólnie z pacjentem ustalić, który z kolejnych eliminowanych produktów był sprawcą objawów alergii.

Testy skórne

Reakcja skórna jest zapoczątkowana przez kontakt między alergenem, a odpowiednimi -swoistymi IgE związanymi z błoną mastocytów skórnych. Stan atopowy możemy oceniać na podstawie wyników testów skórnych z alergenami.

W rutynowo wykonywanych testach skórnych określamy wielkość bąbla, a niektórzy autorzy biorą także pod uwagę wielkość rumienia.

PRÓBY PUNKTOWE (SKIN PRICK TEST)

Skin prick test (SPT) jest zalecany przez Europejską Akademię Alergologii i Immunologii Klinicznej jako najlepszy test skórny z powodu:

• - bezpieczeństwa,

• - łatwości wykonania,

• - związku z objawami klinicznymi, - dużej czułości.

Do testów skórnych punktowych używamy specjalnie skonstruowanych urządzeń jednorazowego użytku. Najczęściej do tego celu są używane standaryzowane nożyki Morrow-Brown, gdzie 1 mm ostrze jest wbijane pod kątem 90 stopni. Innym sposobem jest wbicie ostrza pod kątem 45°, a następnie igła jest podnoszona delikatnie.

Wykonanie skórnego testu punktowego

Testy punktowe zakładamy na wewnętrznej uprzednio oczyszczonej skórze przedramienia lub w okolicy międzyłopatkowej. Musimy pamiętać, że reaktywność skóry jest większa po stronie łokciowej i po stronie stawu łokciowego, a zmniejsza się w kierunku dystalnym. Tylko niezmieniona skóra nadaje się do założenia testów skórnych.

Odstępy między alergenami powinny wynosić ok. 3 cm. Na przedramieniu zostawiamy odstęp od stawu łokciowego ok. 5cm (w celu ewentualnego lepszego dostępu do żyły) oraz 5 cm od nadgarstka (słaba reaktywność skóry).

Konieczne jest założenie próby kontrolnej dodatniej (pozytywnej). Może nią być histamina, fosforan kodeiny, anty-IgE, która mówi nam o indywidualnej reaktywności skóry.

Zakładamy również próbę kontrolną ujemną, którą jest rozpuszczalnik lub płyn Coca. U osób z nadwrażliwością wytwarzany jest bąbel w miejscu kontroli negatywnej i o tą wielkość należy pomniejszyć średnicę bąbla histaminowego przy interpretacji wyników testów.
W każdym przypadku wystąpienia dodatniego wyniku na płyn kontroli negatywnej powtarzamy kontrolę w innym miejscu najlepiej na innym przedramieniu.

• Nie jest konieczne specjalne przygotowanie skóry.

• Za pomocą dozownika z roztworu testowego w uprzednio zaznaczone miejsca (co 3-4 cm) nakładamy po 1 kropli roztworu testowego. Jest niewskazane przekraczanie ilości 20 alergenów na jedno badanie.

W przypadku zwyczajnego - zalecanego testu punktowego należy nakłuć skórę prostopadle przez kroplę roztworu badanego za po­mocą nożyka do testów punktowych (standaryzowany 1 mm nożyk Morrow - Brown). Nakłucie powinno być szybkie i lekkie, aby nie doprowadzić do krwawienia w miejscu nakłucia.

Zmodyfikowany test punktowy - polega na nakłuciu skóry za pomocą nożyka do testów punktowych przez kroplę roztworu alergenowego pod maksymalnie ostrym kątem. Następnie należy igłę lub nożyk podnieść tak, aby pod podważoną skórę dostała się mała ilość roztworu testowego. Uważać na to, aby nie skrwawić miejsca ukłucia.

Po 5-10 minutach należy usunąć nadmiar roztworów testowych za pomocą wacika. W przypadku nadmiernej reakcji na alergen testowy należy tę; czynność wykonać szybciej.

• Wyniki testów odczytujemy po 15-20 minutach. W tym czasie wielokrotnie sprawdzamy przebieg reakcji.

• W przypadku podejrzenia III typu reakcji alergicznej wynik odczytujemy po 6 godzinach.

• Oceniając wynik testu musimy przestrzegać właściwego czasu odczytu histaminy - szczyt odpowiedzi 8-9 min.

• Dla alergenów - szczyt odpowiedzi po upływie 12-15 min. bierzemy pod uwagę tylko i wyłącznie wielkość powstałego bąbla. (Bąbel jest wynikiem reakcji natychmiastowej i jego wielkość zależy od ilości uwolnionej histaminy, a zaczerwienienie wokół niego jest zależne od obecności w skórze zakończeń nerwowych i reakcji neurogennej. Oceniając testy musimy wiedzieć, że reaktywność skóry przed południem jest mniejsza w stosunku do godzin popołudniowych. Największe rozmiary bąbli stwierdzane były w nocy.

Ocena punktowego testu skórnego

Mimo, że według Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej nie ustalono najlepszego sposobu ustalania wrażliwości skóry, najlepszym i najpowszechniej stosowanym sposobem wydaje się porównywanie wartości średniej średnicy bąbla histaminowego i alergenowego.
Za pomocą przeźroczystej linijki mierzymy najdłuższą i prostopadłą do niej średnicę bąbli. Następnie obliczamy średnią średnicę, którą porównujemy ze średnią średnicą bąbla histaminowego. Wynik powinniśmy wyrażać za pomocą skali punktowej oraz zawsze dodatkowo zapisujemy średnicę bąbli jako wynik bezwzględny.

Leczenie alergii

Główną zasadą leczenia alergii jest unikanie kontaktu z alergenem, jego eliminacja z otoczenia chorego oraz leczenie zarówno objawów choroby, jak i zaburzeń immunologicznych ją wywołujących. Podstawowymi badaniami kierunkowymi są te, które oceniają obecność w organizmie swoistych dla alergenu IgE. W praktyce do tego celu najczęściej wykorzystuje się testy skórne, które informują nas o obecności IgE w skórze pacjenta. Skóra jest, bowiem dobrym odzwierciedleniem stanu wrażliwości alergicznej w innych narządach alergika (nos, oskrzela itd.). Szczegółowy zestaw testowanych alergenów ustala się na podstawie wywiadu zebranego od pacjenta. Na tym jeszcze nie koniec. Testując skórę, możemy wykrywać wiele uczuleń, które w danym momencie nie mają znaczenia dla wyjaśnienia dolegliwości naszego pacjenta.

Należy, zatem zawsze ustalić związek między wykrytymi uczuleniami i dolegliwościami chorego, aby znaleźć winowajcę. Dopiero wtedy możemy opracować program unikania narażenia na alergen lub rozpocząć właściwe leczenie, np. zdecydować się na popularne wśród pacjentów odczulanie. Metoda ta polega na wytwarzaniu tolerancji organizmu na dany alergen, który wcześniej uznaliśmy za przyczynę objawów i jest zalecana
w uczuleniach na alergeny wziewne. W kontrolowanych warunkach podaje się wówczas alergikowi coraz większe dawki alergenów, żeby nauczyć organizm tolerancji.

W wyjątkowych sytuacjach, kiedy mamy problem z ustaleniem związku przyczynowego między alergenem, który został wykryty w testach a dolegliwościami chorego, posługujemy się tzw. próbami prowokacyjnymi.

W kontrolowanych warunkach chory przyjmuje roztwory alergenu i na podstawie analizy zgłaszanych dolegliwości określa się związek przyczynowy między alergenem, a reakcją pacjenta.

Celem leczenia stosowanego w alergii jest całkowite ustąpienie objawów lub ich kontrola umożliwiająca choremu normalne życie, często przy regularnym zażywaniu leków. Ważna jest też wiedza pacjenta o chorobie, aby mógł sam sobie pomóc w przypadku zaostrzenia choroby. W leczeniu alergii bardzo pomocne są silne leki przeciwzapalne stosowane miejscowo (kortykosterydy wziewne i w postaci maści) oraz nowe generacje leków przeciwhistaminowych, z uwagi na duże bezpieczeństwo ich przewlekłego stosowania (Zyrtec, Claritine, Flonidan, Eurespal). Są one wygodne w użyciu i nie mają wad leków poprzedniej generacji - wyeliminowano ich uboczne działanie na ośrodkowy układ nerwowy. Leki te nie zmieniają reakcji psychomotorycznej pacjenta.

Dekalog alergika - Jeżeli masz często: katar, zatkany nos, napady kichania, zapalenie spojówek, nawracające zapalenia oskrzeli, objawy duszności, kaszel bez cech ostrej infekcji, swędzące zmiany skórne, nawrotowe infekcje górnych dróg oddechowych.

To należy

• Zgłosić się do specjalisty alergologa.

• Poddać się testom skórnym i badaniom IgE we krwi, które zlecił Twój lekarz alergolog.

• Stosowanie niekonwencjonalnych metod terapii może nasilić Twoje objawy.

• Alergia to choroba o podłożu genetycznym. Jeżeli oboje rodziców są alergikami, to dziecko może odziedziczyć alergie aż w 70% przypadków.

• Jest to choroba związana z zaburzeniami adaptacji układu immunologicznego człowieka do nowych warunków środowiskowych związanych z postępem cywilizacji, zmianami klimatycznymi.

• Choroba alergiczna może rozpocząć się w każdym wieku.

• Wprawdzie jest to choroba nieuleczalna, ale odpowiednia terapia gwarantuje Ci pełnię zdrowia.

• Alergia nieleczona przez lekarza alergologa może   doprowadzić do rozwoju astmy.

• Jeżeli po lekach przeciwalergicznych dostępnych bez recepty objawy choroby nie ustępują zgłoś się do lekarza. Objawy mogą być zbyt intensywne lub może to być inna choroba!

Pamiętaj! Warto wiedzieć, na co jesteś uczulony. Najlepszą terapią alergii jest unikanie alergenu!

ASTMA OSKRZELOWA

Etiologia i patogeneza astmy oskrzelowej /astma bronchiale/

Astma oskrzelowa inaczej dychawica oskrzelowa jest to choroba należąca do grupy schorzeń alergicznych. Charakteryzuje się dusznością napadową, spowodowaną skurczem oskrzeli. Występuje na ogół u ludzi młodych, częściej u kobiet. Przez długi czas choroba ma mechanizm czynnościowy, dopiero w dalszym przebiegu dochodzi do utrwalonych zmian w oskrzelach i do rozedmy płuc.

Astma oskrzelowa atopowa jest uwarunkowana genetycznie. Pierwsze objawy alergii występują już w dzieciństwie, przy czym w tym okresie objawy chorobowe są wywołane na ogół przez alergeny pokarmowe, dopiero w późniejszym wieku przeważają alergeny wziewne.

W astmie atopowej proces zapalny zapoczątkowany jest przez reakcję alergenu z immunoglobulinami klasy E, zakotwiczonymi na receptach bazofilów i mastocytów. Komórki te wydzielają liczne zdeponowane i tworzone na nowo mediatory zapalenia kurczące oskrzela, a także cytokiny o właściwościach prozapalnych i pobudzających migrację innych komórek, w tym eozynofilów i limocytów, do miejsca zapalenia.

W astmie nieatopowej objawy choroby rozwijają się w wieku dojrzałym nie są poprzedzone innymi stanami alergicznymi.

Na ogół nie stwierdza się również uwarunkowań genetycznych. Różne związki chemiczne organiczne
i nieorganiczne, z którymi organizm ma kontakt mogą stać się alergenami tj. wywołać reakcję alergiczną, która przejawia się dychawicą oskrzelową. W ustroju alergen łączy się z przeciwciałem i to zjawisko wyzwala szereg reakcji alergicznych. Dochodzi do wydzielania przez komórki tuczne chemicznych mediatorów / m.in. histaminy/, które wywołują gwałtowny skurcz błony mięśniowej oskrzeli i wydzielanie przez tę błonę gęstego lepkiego śluzu. Te czynniki powodują zwężenie światła oskrzeli i doprowadzają do napadu duszności z utrudnieniem i przedłużeniem wydechu.

Napady dychawicy oskrzelowej najczęściej występują w nocy. Chory budzi się z uczuciem duszności, odruchowo przyjmuje pozycję siedzącą lub stojącą, rękami opiera się o twarde podłoże, taka pozycja umożliwia wykorzystanie pomocniczych mięśni oddechowych, co ułatwia wydech. Stojąc przy chorym słyszy się świszczący głośny oddech. Skóra jest sina, szczególnie na twarzy, która wyraźnie brzęknie przy dłużej trwającym napadzie. Żyły szyjne rozszerzają się. Napad trwa zwykle kilkadziesiąt minut i kończy się kaszlem oraz odksztuszaniem lepkiej wydzieliny.

Czasami jednak skurcz oskrzeli przedłuża się pomimo podawanych leków. Jeżeli napad duszności trwa dłużej niż 24 h lub ataki powtarzają się wielokrotnie w ciągu dnia w krótkich odstępach czasu, to mówimy o stanie astmatycznym.

Astmę oskrzelową nieatopwą możemy podzielić na:

1. Astmę oskrzelową infekcyjną, która wynika z zakażenia układu oddechowego każdym rodzajem drobnoustroju. Dotyczy bakteryjnego i wirusowego zakażenia.

2. Astmę oskrzelową wysiłkową - kiedy wysiłek jest jedynym czynnikiem wywołującym napad astmatyczny ( u osób bez obciążeń atopią i chorób układu oddechowego)

3. Astma oskrzelowa psychogenna - po wykluczeniu innych czynników przyczynowych.

4. Astma oskrzelowa odruchowa wywołana jest zarzucaniem treści żołądkowej do przełyku.

5. Astma z nietolerancją niesteroidowych leków przeciw- zapalnych wywołana wskutek zaburzeń metabolizmu.

6.Astma kryptogenna obejmuje te przypadki astmy nieatopowej, gdzie nie da się wyłonić czynnika przyczynowego.

Ze względu na ciężkość przebiegu astmy możemy podzielić ją na:

Astmę lekką, w której występują krótkotrwałe napady mniej niż jeden raz w tygodniu, objawy nocne mniej niż dwa razy w miesiącu, oraz brak objawów między napadami.

• Czynność płuc PEF>80%

• Zmienność PEF<20%

• Prawidłowy PEF po zażyciu leków rozszerzających oskrzela.

Astma umiarkowana, gdzie napady występują częściej niż jeden raz w tygodniu, napady nocne więcej niż dwa razy w miesiącu. Konieczna jest inhalacja lekami.

• PEF 60-80% wartości

• Zmienność 20-30%

• Prawidłowy po lekach rozszerzających oskrzela.

Astma ciężka- częste zaostrzenie, ciągłe utrzymujące się objawy, występują objawy nocne, ograniczenie aktywności fizycznej w wyniku choroby, hospitalizacja, przebyte zaostrzenie zagrażające życiu.

• PEF< 60% wartości należnej

• Zmienność > 30%

• PEF nieprawidłowy pomimo podanych leków.

Diagnostyka

• Diagnostyka rtg

• Spirometria-dokonuje się pomiaru objętości poszczególnych przestrzeni powietrznych płuc oraz sprawność czynnościową płuc

• To, czy oskrzela są, czy nie są zwężone, można wykryć za pomocą przyrządu zwanego aparatem Wrighta, mierzącego szczytowy przepływ powietrza w czasie wydechu wyrażony w litrach/min. Dorosły młody mężczyzna średniego wzrostu wydycha powietrze z szybkością 650 l/min, kobieta - z szybkością 350 l/min. Aparat Wrighta jest bardzo prosty w obsłudze i - co ważne - tani. Każda osoba chora na astmę powinna go posiadać. Aparat do pomiaru szczytowego przepływu jest także użyteczny do kontroli efektów leczenia. W astmie charakterystyczna jest dobowa zmienność stopnia zwężenia oskrzeli. Wyniki pomiarów PEF wykazujące różnice między pomiarem rano i wieczorem wynoszące 20% i więcej potwierdzają rozpoznanie astmy. Typowa także jest znacząca poprawa PEF wkrótce po wziewnym zażyciu leku rozszerzającego oskrzela.

• Badanie gazometryczne krwi - dzięki któremu można określić stężenie tlenu i dwutlenku węgla we krwi.

• W przypadku astmy z alergicznym tłem (z udziałem immunoglobulin IgE) pożyteczne bywają czasem testy skórne oraz testy prowokacyjne wziewne z zastosowaniem środków kurczących oskrzela. Te ostatnie służą także do oceny tzw. nadreaktywności oskrzeli w przebiegu astmy. Wykonuje się wziewny test z histaminą lub metacholiną i ocenia się tzw. próg histaminowy lub metacholinowy, który wyraża najmniejsze stężenie substancji powodujące zwężenie oskrzeli o ponad 20% stwierdzane badaniem spirometrycznym.

Leczenie astmy

U większości chorych dzięki leczeniu można:

• zapobiec występowaniu dolegliwości w ciągu dnia i nocy

• zapobiec ciężkim zaostrzeniom

• zminimalizować zapotrzebowanie na leki stosowane doraźnie

• utrzymać prawidłową lub bliską prawidłowej czynność płuc.

W leczeniu astmy stosuje się dwa rodzaje leków: leki stosowane przewlekle, zapobiegające wystąpieniu objawów choroby i jej zaostrzeniom (przede wszystkim leki o działaniu p/zapalnym), oraz leki stosowane doraźnie ( krótko działające leki rozszerzające oskrzela) w celu szybkiego opanowania objawów.

Ze względu na korzystny wskaźnik terapeutyczny preferuje się leki wziewne. Podając leki wziewne, uzyskuje się duże stężenie leku w drogach oddechowych, co zapewnia silne działanie lecznicze.

Do wziewnego podawania leku używa się: ciśnieniowych inhalatorów z dozownikiem, inhalatorów z dozownikiem wyzwalanych wdechem, inhalatorów suchego proszku oraz nebulizatorów.

Przewlekłe leczenie astmy

Obecnie najskuteczniejsze w przewlekłym leczeniu zapobiegawczym są leki przeciwzapalne, przede wszystkim kortykosteroidy wziewne.

• -szybkie opanowanie objawów za pomocą intensywniejszego leczenia (np. zastosowanie przez krótki czas prednizolonu doustnie lub większej dawki kortykosteroidu wziewnego jako uzupełnienie leczenia odpowiedniego dla danego stopnia ciężkości astmy u danego chorego, a następnie zmniejszenie intensywności leczenia)

Leczenie zaostrzenia astmy.

Zaostrzenie astmy wymaga natychmiastowego leczenia:

• podstawowe znaczenie mają krótko działające B₂ -mimetyki wziewne, stosowane w odpowiednich dawkach

• korrtykosteroid w postaci tabletek lub syropu zastosowany odpowiednio wcześnie w umiarkowanym lub ciężkim zaostrzeniu ułatwia wygaszenie procesu zapalnego i przyspiesza ustąpienie objawów

• choremu z hipoksemią należy, tam gdzie to możliwe, podawać tlen

• nie zaleca się dołączania teofiliny ani aminofiliny do B₂-mimetyku wziewnego stosowanego w dużych dawkach, gdyż nie zwiększa to skuteczności leczenia, lecz tylko ryzyko działań niepożądanych. Teofilinę można natomiast zastosować w sytuacji, gdy nie są dostępne B₂-mimetyki wziewne.

• -w przypadku reakcji anafilaktycznej lub obrzęku naczynioruchowego może być wskazane zastosowanie adrenaliny.

Problemy pielęgnacyjne pacjenta z astmą oskrzelową

1.Problem chorego: Niepokój spowodowany dusznością i stanem swojego zdrowia.

Działanie pielęgniarskie: Należy zapewnić poczucie bezpieczeństwa, zapobiec atakom paniki przez stałą obecność przy chorym. Ułożyć chorego w pozycji wysokiej w łóżku. Podać tlen o przepływie /4 litry/min- zlecenie lekarskie/.

Założenie pulsoksymetru choremu umożliwia ciągły pomiar wysycenia hemoglobiny tlenem. W pielęgnacji ważne jest prowadzenie karty obserwacyjnej: zabarwienia powłok skórnych, ciśnienia, tętna i oddechów. Przy obserwacji oddechów zwracać uwagę na ich liczbę, głębokość, miarowość oraz proporcje czasu trwania wdechu i wydechu. Ważne jest zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu przez: wietrzenie sali, utrzymanie temp. W granicach 18-20⁰C, oraz dostatecznej wilgotności powietrza 50-70%

Ograniczenie choremu wysiłku fizycznego przez: pozostawienie go w łóżku, pomoc w wykonywaniu i zaspokajaniu życiowych potrzeb, komasację wykonywanych zabiegów przy chorym. Pouczenie pacjenta o sposobach ułatwiających oddychanie, nauczenie relaksacji i technik rozluźniających, oraz gimnastyki oddechowej.

W wyniku podjętych działań pielęgniarskich osiągnięto zmniejszenie się duszności, chory jest spokojny, RR i TT w granicach normy. Chory odczuwa komfort przebywając w łóżku.

2.Problem chorego: Trudność w odksztuszaniu zalegającej wydzieliny w oskrzelach.

Działanie pielęgniarskie: Celem działań jest poprawa drożności drzewa oskrzelowego poprzez przeprowadzenie u chorego inhalacji z lekami mukolitycznymi. Pouczenie chorego o prawidłowym oddychaniu w czasie inhalacji. Wytłumaczenie i nauczenie chorego zasad higienicznego odksztuszania i odpluwania. Podanie do płukania ust wody przegotowanej z dodatkiem środka antyseptycznego. Oklepanie pleców choremu i pomoc w przyjęciu takiej pozycji pacjenta, która pomoże w odksztuszaniu wydzieliny. Przy kaszlu i zaleganiu wydzieliny pamiętać o przeprowadzeniu gimnastyki oddechowej.

Po podjęciu działań pielęgniarskich chory zaczął odpluwać wydzielinę. Zabiegi pozwoliły na utrzymanie higieny chorego i otoczenia.

3.Problem chorego: Niechęć do uczestniczenia w gimnastyce oddechowej, brak wiary w skuteczność ćwiczeń.

Działanie pielęgniarskie: Prowadzenie rozmowy z pacjentem mającej na celu przedstawienie korzyści płynących z ćwiczeń m.in.: poprawy wentylacji płuc, lepszego dotlenienia, zwiększenia zdolności do wykonywania wysiłku fizycznego, polepszenia samopoczucia. Zaprezentować choremu najprostszą technikę ćwiczeń i zmobilizować go do czynnego uczestniczenia w nich. W trakcie ćwiczeń obserwować chorego, zwracać uwagę na nieprawidłowości w ich wykonywaniu. Udostępnić broszury z tematyką ćwiczeń.

4.Problem pacjenta: Trudności w samoobsłudze wynikające
z nasilenia ataku duszności.

Działanie pielęgniarskie: Stworzenie warunków intymności w czasie mikcji, defekacji oraz przy toalecie. Dostarczenie przyborów do toalety. Pomoc przy zmianie bielizny osobistej i utrzymaniu w czystości otoczenia chorego. Pomoc w spożywaniu posiłków. W wyniku podjętych działań zapewniono choremu możliwość zaspokojenia potrzeb fizycznych i nie dopuszczano do powstania odleżyn, utrzymano higienę ciała pacjenta i otoczenia.

5.Problem chorego: Nieznajomość obsługi i techniki wykonywania inhalacji i dozownika pod ciśnieniem.

Działania pielęgniarskie: Zapoznanie chorego z budową dozownika. Zaprezentowanie sposobu działania inhalatora przez: wypuszczenie powietrza z płuc i z koordynowanie wdechu z naciśnięciem dozownika. Pouczenie chorego, aby po inhalacji przytrzymywał powietrze w płucach tak długo jak jest to możliwe, po czym spokojnie wypuścić je przez nos.

Dzięki poprawnym posługiwaniu się inhalatorem osiągnięto u pacjenta widoczną poprawę prowadzonego leczenia.

6.Problem chorego: Uboga wiedza na temat swojej choroby.

Działania pielęgniarskie: Przekazanie informacji choremu i jego rodzinie na temat czynników wywołujących napady duszności i sposobów eliminacji przyczyn. Konieczność utrzymania mieszkania w czystości, regularne odkurzanie, wycieranie kurzy. Stosować poduszki z tkanin syntetycznych. Unikać zbyt wysokiej temperatury w pomieszczeniach i nadmiernego wysuszenia powietrza. Bezwzględny zakaz palenia papierosów - mówić o ich szkodliwym wpływie na przebieg choroby.

Zapoznać z rodzajem diety ze wskazaniem na posiłki wysokoenergetyczne, wysokobiałkowe i bogatowitaminowe. Nauczyć chorego prawidłowego postępowania w czasie napadu duszności. Udostępnić broszury medyczne na temat choroby.

Dzięki szerokiej edukacji zmotywowano chorego w jednostce chorobowej, jaką jest astma.

OSTRA NIEWYDOLNOŚC ODDECHOWA

Spowodowana jest nagłym wystąpieniem znacznego stopnia zaburzeń wentylacji płuc i wymiany gazowej przez barierę pęcherzykowo-włośniczkową.

Przyczyny: płucne i pozapłucne.

-jako dekompensacja w przewlekłych chorobach oskrzeli i płuc, np. astmie, przewlekłym zapaleniu oskrzeli, chorobach śródmiąższowych płuc, lub jako powikłanie w ostrych chorobach płuc : zapaleniu płuc, zatorach płucnych. Również przy zmianach opłucnowych: wysięk, przesięk, odma.

-bez zmian w płucach: w przebiegu wstrząsu anafilaktycznego, po masywnych krwotokach, w chorobach neurologicznych.

Obraz kliniczny ostrej niewydolności oddechowej

• Duszność

• Wzrost liczby oddechów (40-60/min)

• Kaszel z odkrztuszaniem pienistej różowej wydzieliny

• Sinica

• Poty

• Przyspieszenie i zaburzenie rytmu serca

• Przy narastającym niedotlenieniu zwolnienie czynności serca

• Przy znacznym wzroście stężenia CO₂ we krwi (hiperkapnii) dochodzi do śpiączki

Leczenie ostrej niewydolności oddechowej

• Poprawienie wentylacji - udrożnienie drzewa oskrzelowego( u przytomnych przez pobudzenie kaszlu i odkrztuszania, drenaż ułożeniowy u nieprzytomnych przez odessanie wydzieliny, intubację czasem tracheostomię)

• Poprawa wymiany gazowej - podanie tlenu

• Przy braku poprawy podłączenie do respiratora

• Prowadzenie kontroli gazów we krwi i elektrolitów

• Leczenie przyczynowe ostrej niewydolności oddechowej

• Leczenie płynami i sterowanie diurezą

• Regulacja metabolizmu

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚC ODDECHOWA

Występuje w przebiegu długotrwających chorób układu oddechowego uszkadzających miąższ płucny, oskrzela lub łożysko naczyniowe płuc. Dochodzi do zaburzeń wentylacji i wymiany gazowej między powietrzem pęcherzykowym, a gazami we krwi, co powoduje niedotlenienie hipoksję z lub bez hiperkapnii.

Obraz kliniczny przewlekłej niewydolności oddechowej

• Objawy choroby podstawowej

• Sinica warg i błon śluzowych jamy ustnej, małżowin usznych, paznokci.

• Wzrasta liczba krwinek czerwonych

• Zaburzenia ze strony OUN, bóle głowy senność

• PaO₂< 60mm Hg

• Może być wzrost PaCO₂>45mm Hg

• Jeśli obniżenie PaO₂ występuje w spoczynku - jawna niewydolność, jeśli po wysiłku - utajniona niewydolność

Leczenie przewlekłej niewydolności oddechowej

• Udrożnienie drzewa oskrzelowego (przez pobudzenie kaszlu i odkrztuszania, drenaż ułożeniowy, oklepywanie)

• Zwalczanie zakażenia

• Tlenoterapia (u chorych z jednoczesnym wzrostem stężenia PaCO₂ lub obniżeniem wrażliwości ośrodka oddechowego, podawanie tlenu pod kontrolą gazów we krwi, ponieważ może dojść do śpiączki hiperkapnicznej.

• Prowadzenie kontroli gazów we krwi i elektrolitów

• Leczenie przyczynowe przewlekłej niewydolności oddechowej

• Leczenie płynami i sterowanie diurezą

• Regulacja metabolizmu

• Leczenie dietetyczne

OSTRE ZAPALENIE OSKRZELI

Etiologia - zakażenia wirusowe lub bakteryjne, gazy drażniące

Objawy - kaszel suchy, ból gardła gorączka

Leczenie: przyczynowe, leżenie w łóżku, leki wykrztuśne lub p/kaszlowe, nawadnianie

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE OSKRZELI

Światowa Organizacja Zdrowia ustaliła następującą definicję przewlekłego zapalenia oskrzeli: Chorobę tę rozpoznaje się gdy przez większość dni tygodnia, przez co najmniej trzy miesiące w roku i co najmniej przez kolejne dwa lata, pacjent ma kaszel z odpluwaniem wydzieliny oskrzelowej.

W zależności od współistnienia skurczu oskrzeli przewlekły nieżyt oskrzeli dzielimy na:

• Prosty przewlekły nieżyt oskrzeli, w którym nie stwierdza się klinicznie cech skurczu oskrzeli (np.: kaszel palacza).

• Skurczowy przewlekły nieżyt oskrzeli, gdzie okresowo lub stale stwierdza się objawy skurczu oskrzeli.

• Astmatyczny przewlekły nieżyt oskrzeli gdzie stwierdza się okresowo objawy zbliżone do napadu astmatycznego.

Przyczyny przewlekłego zapalenia oskrzeli

Przewlekłe podrażnienie śluzówki oskrzeli przez dymy, pary i pyły alergeny. Najczęstszą przyczyną tej choroby jest palenie tytoniu, następnie zapylenie w miejscu pracy, wreszcie obecność szkodliwych substancji w powietrzu otaczającym. Pewien wpływ ma praca w zimnie i wilgoci, z możliwością częstych przeziębień. Przewlekły nieżyt oskrzeli jest 10 razy częściej przyczyną zgonów górników, w porównaniu do pracowników umysłowych. Dym papierosowy niszczy mechanizmy obronne oskrzeli, hamuje ruch rzęsek nabłonka oskrzelowego i wydzielanie śluzu. Uszkodzone mechanizmy obronne sprzyjają rozwojowi zakażeń oskrzeli.

Objawy

Początkowo objawy są dyskretne, występuje kaszel poranny, tak częsty u palaczy papierosów i niewielkie odpluwanie, które nie budzi niepokoju pacjenta. Wydzielina początkowo jest śluzowa, a w czasie zakażeń dróg oddechowych przechodzi w ropną. Kaszel staje się dokuczliwy, wykrztuszanie plwociny jest utrudnione wskutek jej zwiększonej lepkości. Ilość plwociny waha się od kilku do kilkuset mililitrów na dobę. Kaszel bywa mało skuteczny, wskutek czego dochodzi do zalegania wydzieliny. Zaostrzenie choroby cechuje się dusznością, oddechy staja się płytkie, niejednokrotnie przyśpieszone. Osłuchiwaniem stwierdza się świsty i furczenia, które niekiedy ustępują po kaszlu i wykrztuszeniu plwociny.

Diagnozowanie

Przewlekły nieżyt oskrzeli rozpoznaje się na podstawie długo utrzymującego się kaszlu zwykle połączonego z wykrztuszaniem.

Leczenie

Ze względu na długotrwały i nawracający charakter schorzenia powinno być konsekwentne i długotrwałe.

• Osoba paląca bezwzględnie powinna zarzucić palenie

• Robotnicy narażeni na działanie szkodliwych wyziewów, jak również osoby pracujące w złych warunkach

atmosferycznych, powinni zmienić pracę

• Zabiegi mające na celu usuwanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego (nawadnianie, leki rozrzedzające plwocinę, fizjoterapia)

• Zwalczanie zakażenia (antybiotyki)

• Zwalczanie skurczu oskrzeli (leki rozszerzające oskrzela)

• Zwalczanie wtórnej alergizacji (kortykosteroidy) i niewydolności krążenia (leki nasercowe, moczopędne).

Należy dążyć do tego, aby kaszel był skuteczny, tzn. ażeby chory kaszląc wykrztuszał łatwo plwocinę. Ważna jest właściwie przeprowadzona poranna toaleta drzewa oskrzelowego.

Zakażenia należy zwalczać konsekwentnie za pomocą celowanego antybiotyku.

Stosowane leki rozszerzające oskrzela (beta₂ - adrenergiczne) przeważnie w postaci aerozoli, kotrykosteroidy. Pomocne są proste środki takie jak: inhalacje lub aerozole, leczenie ułożeniowe i oklepywanie klatki piersiowej, ćwiczenia fizyczne, odpowiednie odżywianie, leczenie tlenem.

Wskazówki dla pacjenta

Pacjent powinien posiadać wiedzę o swojej chorobie, co wpływa na przebieg choroby, jak unikać nawrotów choroby a tym samym pogłębiania się zmian w układzie oddechowym.

• Zapobiegaj przeziębieniom i infekcjom dróg oddechowych, które zaostrzają przebieg choroby.

• Wykonuj codziennie gimnastykę oddechową, codziennie wykonuj toaletę poranną drzewa oskrzelowego.

• Unikaj przebywania w przegrzanych pomieszczeniach, unikaj miejsc zadymionych.

• Zażywaj systematycznie leki zalecone przez lekarza, przestrzegaj terminów wizyt kontrolnych u lekarza rodzinnego.

• Utrzymuj codzienny, równomierny i systematyczny wysiłek fizyczny, dbaj o kondycję ogólną.

• Racjonalnie się odżywiaj, dbaj o prawidłowa masę ciała - ogranicz spożycie cukru, uwzględnij w codziennej diecie owoce, warzywa, chude mięso, ziarna zbóż.

PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA PŁUC (POCHP)

Stan chorobowy charakteryzujący się zmniejszeniem przepływu powietrza w oskrzelach, spowodowanym przez przewlekłe zapalenie oskrzeli (chorobę dróg oddechowych) lub rozedmę (uszkodzenie tkanki śródmiąższowej z powiększeniem przestrzeni powietrznych). Upośledzenie przepływu powietrza na ogół się nasila, może mu towarzyszyć nadreaktywność oskrzeli. Klinicznie przewlekłe zapalenie oskrzeli określa się jako kaszel i wykrztuszanie trwające przez 3 miesiące w ciągu dwóch kolejnych lat, przy czym wykluczono inne przyczyny takiego kaszlu (np. astmę, rozstrzenie oskrzeli, torbielowatość płuc). Rozedmę histopatologicznie definiuje się jako nieprawidłowe powiększenie przestrzeni powietrznych.

Przyczyny POChP

• Najistotniejszy czynnik wpływający na powstanie POChP to palenie papierosów. Udowodniono niezbicie, że niewiele osób niepalących choruje na POChP, jednak choroba dotyka większości palaczy.

• Zanieczyszczenia środowiska (dymy przemysłowe)

• Nadreaktywność oskrzeli, astma i atopia również mogą się przyczynić do powstania POChP.

• Niedobór AAT (jest to białko wytwarzane przez wątrobę,
  a jego główne działanie polega na hamowaniu elastazy granulocytów obojętnochłonnych.

Objawy POCHP

Typowy pacjent z POChP przed wystąpieniem pierwszych objawów wypala od ponad 20 lat przynajmniej jedną paczkę papierosów dziennie. Choroba przeważnie rozpoczyna się w piątej dekadzie życia kaszlem i wykrztuszaniem lub ostrą chorobą układu oddechowego. Duszność pojawia się w szóstej lub siódmej dekadzie, ale bywa również objawem dominującym. Duszność może mieć charakter upośledzający i prowadzić do takiego obniżenia wydolności wysiłkowej, że nawet niezbyt intensywne ćwiczenia wywołują nasilenie objawów. Plwocina początkowo pojawia się tylko rano i jest śluzowata. W czasie zaostrzeń choroby może być ropna. Okresowo mogą występować ostre zakażenia układu oddechowego charakteryzujące się kaszlem, ropną plwociną i świszczącym oddechem, dusznością, a czasami gorączką.

Świszczący oddech i duszność podawane w wywiadach mogą prowadzić do błędnego rozpoznania astmy. W miarę postępowania choroby przerwy między zaostrzeniami skracają się. W późnym okresie może dojść do hipoksemii wywołującej sinicę, bardziej nasiloną w skutek zwiększenia liczby krwinek czerwonych. Występowanie porannych bólów głowy sugeruje hiperkapnię. U chorych z hipoksemią i hiperkapnią może dojść do powstania serca płucnego z niewydolnością prawo komorową serca. Większość epizodów krwioplucia jest spowodowana nadżerkami nabłonka, a nie nowotworem. Rak płuca częściej występuje u palących dotkniętych POChP, pojawienie się krwioplucia zwiększa prawdopodobieństwo, że doszło do rozwoju nowotworu.

Diagnozowanie POCHP

Rozpoznanie choroby opiera się na szczegółowym wywiadzie, badaniach przedmiotowych, oraz na podstawie badań dodatkowych:

W badaniach przedmiotowych początkowo świsty i furczenia mogą występować podczas nasilonego wydechu. W miarę narastania obturacji nadmierne rozdęcie płuc staje się coraz wyraźniejsze i zwiększa się wymiar tylno-przedni klatki piersiowej. Maleje ruchomość przepony; ulega ona spłaszczeniu. W tym okresie choroby nasilają się dodatkowe objawy osłuchowe nad płucami , a tony serca często stają się cichsze. U podstawy obu płuc często wysłuchuje się trzeszczenia. Osoby w zaawansowanym stadium choroby mogą przyjmować pozycję zmniejszającą duszność, np. pochylać się do przodu opierając się zarazem na łokciach. Wydech powietrza często odbywa się przez zasznurowane usta z wyraźnym napięciem mięśni brzucha.

• rtg klp (nie tylko w celu potwierdzenia rozedmy, lecz także ze względu na wykluczenie innych chorób o podobnych objawach),

• Tomografia komputerowa (służy jako zasadnicze badanie oceniające wskazania do wycięcia tkanki płucnej z powodu pęcherzy rozedmowych i pozwalające rozpoznawać rozstrzenie oskrzeli),

• Badanie czynnościowe układu oddechowego: pomiar szczytowego przepływu powietrza za pomocą aparatu Wrighta, ocenia się drożność oskrzeli.

• Spirometria: mierzy składowe objętości i pojemności powietrza zawartego w płucach, oraz szybkość przepływu powietrza przez drogi oddechowe

• Pulsoksymetria (nieinwazyjny ciągły pomiar wysycenia hemoglobiny tlenem we krwi tętniczej),

• Badanie plwociny,

• Gazometria (pozwala na rozpoznanie niewydolności oddechowej, bada się krew tętniczą).

Działania lecznicze w POCHP

Cel leczenia to:

• Zapobieganie dalszemu pogarszaniu się czynności układu oddechowego,

• Złagodzenie objawów choroby,

• Leczenie pojawiających się powikłań.

Leczenie pacjentów z objawową postacią POChP polega na działaniach przedłużających życie i na działaniach łagodzących objawy choroby.

Działania przedłużające życie to:

• zaprzestanie palenia,

• tlenoterapia u osób z hipoksemią.

Działania łagodzące objawy choroby:

• Farmakoterapia (leki rozszerzające oskrzela, antagoniści receptorów ၢ₂-adrenergicznych, leki holinolityczne, teofilina, leki przeciwzapalne, leki mukolityczne, antybiotyki, ၡ₁-antytrypsyna, leki wpływające na ośrodek oddechowy, leki nasercowe, szczepienia),

• Rehabilitacja (edukacja, wsparcie psychologiczne, gimnastyka oddechowa),

• Odżywianie i leczenie chirurgiczne.

Rokowanie w POCHP

Rokowanie, co do czasu życia osób ze znacznie obniżoną wartością FEV₁ jest złe. W przypadkach, gdy FEV₁ wynosi poniżej 30% wartości należnej, prawdopodobieństwo przeżycia 5 lat wynosi 50%. Jedynym sposobem leczenia, który wydłuża okres przeżycia jest domowa tlenoterapia.

U osóbz hipoksemią musi być jednak stosowana, przez co najmniej 15h w ciągu doby. Okres przewidywalnego przeżycia wydaje się lepiej korelować z wartością FEV₁ osiąganą po zastosowaniu leku rozszerzającego oskrzela. Nie wykazano dotychczas, aby stosowanie leków antycholinergicznych wpływało na okres przeżycia, pomimo,że wykazują one korzystne działanie, np. dodatkowe działanie rozszerzające oskrzela podczas ich łącznego podawania z lekami ၢ-adrenergicznymi.

PROBLEMY PIELĘGNACYJNE I ZDROWOTNE PACJENTA w POCHP

• Duszność typu obturacyjnego.

• Kaszel i trudności z odpluciem wydzieliny.

• Trudności w zasypianiu i budzenie się w nocy spowodowane dusznością.

• Niepokój przed nasileniem duszności.

• Obrzęki kończyn dolnych.

Rozwiązywanie problemów pacjenta

Duszność typu obturacyjnego.

Cel: Zmniejszenie duszności.

Realizacja: zapewnienie poczucia bezpieczeństwa poprzez rozmowę, ułożenie chorego w pozycji wysokiej lub w półwysokiej (dogodnej dla pacjenta), podanie tlenu zleconego przez lekarza, założenie do żyły wenflonu, podanie zleconych leków (nebulizacja, leki dożylne), zapewnienie właściwego mikroklimatu w sali (wietrzenie sali i nawilżanie powietrza), zapewnienie luźnej bielizny osobistej, stała obserwacja (zabarwienia skóry, pomiar tętna, ciśnienia krwi, częstości oddechu), oszczędzanie pacjentowi wysiłku poprzez pozostawienie go w łóżku, pomoc przy karmieniu, komasację zabiegów pielęgniarskich.

Ocena: Po podjętych działaniach duszność zmniejszyła się.

Kaszel i trudności z odpluwaniem wydzieliny-dyskomfort

Cel: Ułatwienie odksztuszania wydzieliny i złagodzenie kaszlu.

Realizacja: oklepywanie pleców, wykonanie nebulizacji, nawilżenie powietrza w sali, dostarczenie pojemnika na odksztuszaną wydzielinę, wykonanie drenażu ułożeniowego, nauczenie i zachęcenie pacjenta do wykonywania gimnastyki oddechowej, podanie zleconych leków wykrztuśnych, podawanie ciepłych płynów do picia, obserwacja charakteru odksztuszanej wydzieliny, edukacja pacjenta co do konieczności codziennej higieny drzewa oskrzelowego.

Ocena:Po podjętych działaniach pacjent łatwiej odkrztusza wydzielinę, kaszel jest mniej uciążliwy.

Trudności w zasypianiu i budzenie się w nocy spowodowane dusznością.

Cel: Umożliwienie choremu pełnego odpoczynku nocnego.

Realizacja: stworzenie odpowiedniej atmosfery na sali, zapewnienie właściwego mikroklimatu w sali (wietrzenie sali i nawilżanie powietrza), godziny podawania leków dostosować do potrzeb chorego (leki przeciw duszności podać przed snem chorego jeśli duszność najczęściej pojawia się w godzinach nocnych), podanie zleconych leków nasennych i uspokajających.

Ocena: Dzięki działaniom chory w nocy spał, duszność nie wystąpiła.

Niepokój przed nasileniem duszności.

Cel: Zmniejszenie lęku występującego u pacjenta.

Realizacja: rozmowa z chorym na temat choroby i okoliczności występowania duszności, nauczenie chorego samoobserwacji i radzenia sobie w momencie wystąpienia duszności, nauczenie chorego korzystania z inhalatorów osobistych, poinformowanie go o niebezpieczeństwie przedawkowania, rozmowa z rodziną na temat choroby pacjenta i sposobów radzenia sobie w razie duszności pacjenta, częsta obecność przy chorym i zapewnienie go o ciągłym nadzorze (poinformowanie o przyłóżkowym dzwonku
i możliwości skorzystania z niego w każdej chwili), możliwość kontaktu z rodziną.

Ocena: Chory jest spokojniejszy, wie jak radzić sobie z dusznością, wie, że może liczyć na pomoc w każdej chwili.

Dyskomfort spowodowany Obrzękami kończyn dolnych.

Cel: Zapobieganie narastaniu obrzęków kończyn dolnych.

Realizacja: ułożenie obrzękniętych kończyn wyżej, pouczenie pacjenta, aby nie siedział długo ze spuszczonymi nogami (zaleca się, aby pacjent leżał w łóżku z nogami wyżej ułożonymi), obserwacja i pomiar obrzęków, zalecenie diety bogato białkowej z ograniczeniem sodu, podanie zleconych leków.

Ocena: Obrzęki na kończynach dolnych znacznie się zmniejszyły.

EDUKACJA ZDROWOTNA PACJENTA - Plan edukacji:

Przekazanie wiedzy na temat: jednostki chorobowej, konieczności systematycznego zażywania leków, ubocznych skutków długotrwałego przyjmowania leków sterydowych, umiejętności radzenia sobie w momencie wystąpienia duszności, niebezpieczeństwa przedawkowania leków, konieczności zaprzestania palenia.

Instruktaż dotyczący korzystania z: nebulizatora, leków wziewnych (inhalatory osobiste, dyski, inhalatory proszkowe).

Umiejętności dotyczące gimnastyki oddechowej:

• konieczność wykonywania przez pacjenta gimnastyki oddechowej (poprawa mechanizmu oddechowego, złagodzenie objawów choroby, zwiększenie tolerancji wysiłku, poprawa jakości życia),

• zapoznanie z rodzajem ćwiczeń,

• przygotowanie do ćwiczeń (przewietrzenie pokoju, zażycie leków wykrztuśnych, wykonanie inhalacji, lub wypicie ciepłego napoju i wykrztuszenie zalegającej wydzieliny),

• zapoznanie z zestawem ćwiczeń zalecanych dla pacjenta.

Ogólne zalecenia dotyczące życia z POChP: wietrzenie pomieszczeń, higieniczny tryb życia, zakaz palenia, częste spacery na świeżym powietrzu, konieczność codziennej „toalety oskrzeli”.

20

---