Pytania:

1. Zespoły bólowe kręgosłupa lędźwiowego, najczęstsze przyczyny, sposoby diagnostyki i leczenia VIII - 2.

2. Kliniczne i radiologiczne objawy ciasnoty kanału kręgowego lędźwiowego odcinka kręgosłupa, sposoby leczenia XIV - 1.

Bóle kręgosłupa [bóle „krzyży”]:

- gł. skarga chorych, powszechność, znaczenie też społeczne i ekonomiczne

- rozmaite źródła i etiologia:

Podział czynnościowo - anatomiczny:

1. ból tranzytowy - czynność przewodzenia sygnałów; przeniesiony skądś lub dokądś

2. ból własny, miejscowy - unerwienie czuciowe lokalnych struktur; torebek, więzadeł, okostnej, ...

3. chromanie przestankowe [dodaje Malawski]

Podział przyczyn [za Rąpałą]:	Podział przyczyn [wg Liptona]:
niestabilność międzykręgowa zwężenie kanału kręgowego zmiany w tylnych stawach kręgosłupa	ból pochodzenia kostnego [złamania, deformacje] ból wychodzący ze struktur mięśniowo - powięziowych [więzadła, mięśnie, torebki stawowe] ból pochodzenia nerwowego [neuritis, arachnoitis] ból wychodzący ze stawów międzywyrostkowych ból psychogenny ból nowotworowy

Podział etiologiczny:

1. uszkodzenie krążka międzykręgowego lub stenoza [90% !]

2. zmiany zwyrodnieniowo- zapalne [pierwotne i wtórne]

3. zaburzenia statyczno- dynamiczne

4. wady wrodzone

5. zakażenia swoiste i nieswoiste

6. ZZSK

7. guzy kręgosłupa, rdzenia i kanału kręgowego

8. ciąża, schorzenia ginekologiczne, urologiczne, miażdżyca,...

Podział stenoz [Onkye, Till, Kirkaly, Willis]: wrodzone; rzadkie [3%], rozkład rasowy, geograficzny i rodzinny, nabyte: pochodzenia krążkowego [dyskopatia] pochodzenia zwyrodnieniowego [skolioza, kręgozmyki, zesztywnienia st. kk. dln,..] pochorobowe [Scheuermann, pozapalne, tbc, neo, złamania,..] pourazowe jatrogenne [usztywnienia bez wycięcia więzadła żółtego,..] idiopatyczne, developmental stenosis lub centralne [kanału kręgowego] obwodowe [kanału korzeniowego] mieszane

Podział dyskopatii: wypuklina [protrusio] przepuklina [herniatio] wypadnięcie [prolapsus] oddzielenie [sequestratio] Predysponują: w odc. lędźwiowym: hypolordoza, ch. Scheuermanna, skolioza spondyloza anomalie wrodzone zm. pourazowe i pozapalne nierówność kk. dln. np. po amputacji w odc. szyjnym: torticollis blok kostny zm. pourazowe i pozapalne amputacje kk. górnej Ciąg zmian patogenetycznych [wg Kim]: uszkodzenie pierścienia włóknistego zwyrodnienie i obniżenie dysku [discosis i osteochondrosis] osteofity kręgów sąsiednich [spondyloartrosis] zwężenie kanału kręgowego, kształt treflowy [stenosis] ograniczenie ruchomości segmentu

Diagnostyka:

- wywiad, oglądanie, badanie, testy,

- badania dodatkowe - RTG czynnościowe, wenografia nadoponowa, mielografia, SCT, CT kontrastowe, CT osiowe, RM,

- stenozy bezwzględne < 10 mm, względne 11 - 12 mm [Verbiest]; zachyłka bocznego < 5 mm a-p; przy powierzchni kanału < 75 mm [Schönström]; przy proporcji pow. trzonu do kanału > 1 : 4,5 [Jones & Thompson]

- test terapeutyczny [aspirynowy w Otwocku], test pentotalowy Waltersa, test stopniowego znieczulania rdzeniowego, wybiórcza blokada korzeni, injekcja do dysku w dyskografi [do 2 ml norma], ew. nawet bez kontrastu

- badanie psychiatryczne

- diagnostyka różnicująca dyskopatię od stenozy [W.K.]:

dyskopatia	stenoza
młodzi < 40 r.ż.	mniej młodzi, > 40r.ż.
ból ostry	ból tępy, mniej nasilony
wyraźnie jednostronny	zwykle symetryczny
nasila się w czasie dnia pracy	zmniejsza się w czasie dnia i po gimnastyce
narasta w kyfozie [pacjent nie chce siadać - test „krzesła”]	ulga w kyfozie [ krzesło, kucanie,..]
próba marszu 5' nie zmienia bólów kończyn	próba marszu 5' osłabia nogi
z czasem zmniejsza się i tępieje	narasta nieleczony
o. Lasegue'a jednostronny, wyraźny	o. Lasegue'a symetryczny; słaby lub brak
b. ograniczona ruchomość odc. lędźwiowego	duża ruchomość odc. lędźwiowego
skolioza reflektoryczna	brak
drętwienia łydek, kostek i paluchów [jeden niski poziom dyskopatii]	drętwienia wyżej łydek: uda z przodu , kolana od wewn. [zmiany na kilku poziomach od L2]
siła m. czworogłowego w normie	„ustępowanie” kolan

Zmiany radiologiczne w bólach krzyża [wg Nachemsona]:

duże prawdopodobieństwo związku:	wyjątkowo powiązane:	kwestionowany związek:
kręgozmyk średniego i dużego stopnia mnogie, wyraźne zwężenia dysków wrodzona kyfoza duża skolioza osteoporoza ZZSK osteochondroza [Scheuermann]	ukryta tarń dwudzielna ⇓ kąt lędźwiowo - krzyżowy poj. zwężenie krążka i obj. spondylozy zm. zwyrodnieniowe st. międzywyrostkowych zwapnienie krążków międzykręgowych kręgi dodatkowe, sakralizacja L lumbalizacja kręgów S hyperlordoza śr. stopnia guzki Schmorla	kręgoszczelina kręgozmyk lekkiego stopnia kyfoza skolioza średniego stopnia tyłozmyk kręgowy skolioza lędźwiowa hyperlordoza

Leczenie:

- przyczynowe, objawowe; zachowawcze, operacyjne,

1. dyskopatii:

- leżenie obłożne 3 tyg. w pozycji krzesełkowej; łóżeczko gipsowe, gorset gips, wyciąg, p-bólowe, NSLPZ

- agresywne nieoperacyjne - sterydy nadoponowo

- uruchamianie i przeciwwskazania [dźwiganie, schylanie, siedzenie, ..]

- gorset ortopedyczny 4 - 6 m-cy

- wskazania do leczenia operacyjnego:

1. brak poprawy mimo leczenia zachowawczego 3 m-ce lub

2. objawy neurologiczne [ubytki, mielografia (+), o. Lasegue'a (+)] [trwające > 2 - 3 tyg. mimo leczenia; Kiwerski]

3. częste nawroty

4. stopień zaawansowania w RTG

- op. Holmesa & Rothmana: laminektomia częściowa z częściową facetektomią [1/2 wyr, stawowych jeszcze zapewnia stabilność], usunięcie krążka i więzadła żółtego, maksymalna hemostaza, płaty tłuszczu do oddzielenia opony i korzeni od mięśni; spondylodeza tylno- boczna lub fiksacja transpedicularna, PLIF, ALIF, ew. CAGE aby uniknąć niestabilności; przeszczep żebra jako proteza dysku [Gruca - histor.?]

- inne: usztywnienie tylno- boczne bez lub z instrumentarium; fenestracja; dyscektomia laparoskopowa tylna lub przednia; foraminotonia; chemonukleoliza już historyczna

2. stenozy:

- ćwiczenia postawy i mm. brzucha; prostotrzymacz; fizykoterapia; sterydy; NSLPZ;

- wskazania do leczenia operacyjnego:

1. przy braku poprawy

2. objawach neurologicznych [j.w. + chromanie przestankowe]

3. w uchwytnych zmianach obrazowych

4. w stenozach wrodzonych pierwotnych

- operacja j.w., ale: laminektomia kilkupoziomowa, zwykle obustronna, od L₂ w dół aż uzyska się tętnienie opony twardej + usunięcie dysków z uszkodzonym pierścieniem włóknistym [próba z ostrzyknięciem (+)]; ew. spondylodeza, jeśli wycięto wyrostki, najlepiej międzypoprzeczna;

Dokument Końcowy Seminarium Szkoły Zespołów Bólowych Kręgosłupa

Konstancin, 2. - 4. 10. 1999.

• 80% populacji odczuwa ZBK

• taktyka wymaga jednoczesnych działań diagnostycznych i terapeutycznych

diagnostyka :

1. dokładnie zebrany wywiad

2. precyzyjne badanie kliniczne

3. konwencjonalne rtg odcinka objętego procesem chorobowym lub innych, jeżeli wynika to z badania klinicznego

4. laboratoryjne badania dodatkowe w celu wykluczenia innych przyczyn ZBK

5. badania obrazowe [CT, RM, Sc] nie w pierwszym etapie; [za wyjątkiem osób < 25 r.ż. z deficytem neurologicznym, gdzie RM jest badaniem z wyboru ! ]

terapia :

1. farmakoterapia - NSLPZ + analgetyki + myorelaxantia + ew. uspokajające, nasenne i p-lękowe

2. inne p-bólowe - ostrzyknięcia okołokręgowe lub znieczulenie dokanałowe w odp. przypadkach

3. ograniczenie ruchowe - leżenie w pozycji bezbólowej, wykluczanie ruchu, ortezy

4. fizjoterapia

5. psychoterapia i socjoterapia

6. hospitalizacja w odp. przypadkach

7. w przewlekłych ZBK długoterminowa terapia 1. + 3. + rehabilitacja + 5.;

8. wskazania do interwencji chirurgicznej występują w 0,5% przypadków

• istotnym elementem jest pełna i aktualna dokumentacja oraz pisemne oświadczenie świadomej zgody pacjenta :

Ja, niżej podpisany zostałem w jasny i zrozumiały dla mnie sposób poinformowany o istocie mojego schorzenia, możliwościach postępowania diagnostycznego i leczenia oraz ewentualnych powikłaniach. Miałem możliwość zadawania pytań, na które uzyskałem wyczerpujące odpowiedzi. Wyrażam zgodę na ............................................................... ......................... ........................ .............................. podpis pacjenta podpis lekarza. miejscowość i data

Zmiany zwyrodnieniowe odcinka szyjnego kręgosłupa

• etiopatogeneza analogiczna jak w bólach krzyża

• czynniki sprzyjające: przeciążenia, wady wrodzone [np. zrosty kręgów, wrodzony wąski kanał kręgowy] i przebyty uraz

• osteofity krawędzi mogą uciskać na rdzeń, dołączają się wtedy objawy ogniskowe rdzenia aż do ognisk malacji [najwyższy, IV° ucisku]

• obrazy kliniczne:

1. zespół korzeniowy - wciągnięte w proces korzenie rdzeniowe ⇒ bóle, drętwienia, zaburzenia czucia, niekiedy niedowłady w obrębie kończyn górnych

2. zespół mielopatii szyjnej - ucisk przedniej powierzchni rdzenia ⇒ niewydolność krążenia w zakresie t. rdzeniowej przedniej ⇒ wiotki niedowład kk. górnych zależny od niedokrwienia rogów przednich rdzenia, spastyczny niedowład tułowia i kk. dolnych zależny od niedokrwienia szlaków piramidowych; najcięższą postacią jest zespół SLA - dodatkowo zaburzenia mowy i połykania

3. zespół tętnicy kręgowej - omamy słuchowe, zawroty głowy, zaburzenia widzenia

• diagnostyka: RTG, mielografia, MR !

2

---