Pytania:

  1. Zespoły bólowe kręgosłupa lędźwiowego, najczęstsze przyczyny, sposoby diagnostyki i leczenia VIII - 2.

  2. Kliniczne i radiologiczne objawy ciasnoty kanału kręgowego lędźwiowego odcinka kręgosłupa, sposoby leczenia XIV - 1.

Bóle kręgosłupa [bóle „krzyży”]:

- gł. skarga chorych, powszechność, znaczenie też społeczne i ekonomiczne

- rozmaite źródła i etiologia:

Podział czynnościowo - anatomiczny:

  1. ból tranzytowy - czynność przewodzenia sygnałów; przeniesiony skądś lub dokądś

  2. ból własny, miejscowy - unerwienie czuciowe lokalnych struktur; torebek, więzadeł, okostnej, ...

  3. chromanie przestankowe [dodaje Malawski]

    4. Podział przyczyn [za Rąpałą]:

    Podział przyczyn [wg Liptona]:

    1. niestabilność międzykręgowa

    2. zwężenie kanału kręgowego

    3. zmiany w tylnych stawach kręgosłupa

    1. ból pochodzenia kostnego [złamania, deformacje]

    2. ból wychodzący ze struktur mięśniowo - powięziowych [więzadła, mięśnie, torebki stawowe]

    3. ból pochodzenia nerwowego [neuritis, arachnoitis]

    4. ból wychodzący ze stawów międzywyrostkowych

    5. ból psychogenny

    6. ból nowotworowy

    Podział etiologiczny:

    1. uszkodzenie krążka międzykręgowego lub stenoza [90% !]

    2. zmiany zwyrodnieniowo- zapalne [pierwotne i wtórne]

    3. zaburzenia statyczno- dynamiczne

    4. wady wrodzone

    5. zakażenia swoiste i nieswoiste

    6. ZZSK

    7. guzy kręgosłupa, rdzenia i kanału kręgowego

    8. ciąża, schorzenia ginekologiczne, urologiczne, miażdżyca,...

    Podział stenoz [Onkye, Till, Kirkaly, Willis]:

    1. wrodzone; rzadkie [3%], rozkład rasowy, geograficzny i rodzinny,

    2. nabyte:

      1. pochodzenia krążkowego [dyskopatia]

      2. pochodzenia zwyrodnieniowego [skolioza, kręgozmyki, zesztywnienia st. kk. dln,..]

      3. pochorobowe [Scheuermann, pozapalne, tbc, neo, złamania,..]

      4. pourazowe

      5. jatrogenne [usztywnienia bez wycięcia więzadła żółtego,..]

    3. idiopatyczne, developmental stenosis

    lub

    1. centralne [kanału kręgowego]

    2. obwodowe [kanału korzeniowego]

    3. mieszane

    Podział dyskopatii:

    1. wypuklina [protrusio]

    2. przepuklina [herniatio]

    3. wypadnięcie [prolapsus]

    4. oddzielenie [sequestratio]

    Predysponują:

    w odc. lędźwiowym:

    hypolordoza, ch. Scheuermanna, skolioza

    spondyloza

    anomalie wrodzone

    zm. pourazowe i pozapalne

    nierówność kk. dln. np. po amputacji

    w odc. szyjnym:

    torticollis

    blok kostny

    zm. pourazowe i pozapalne

    amputacje kk. górnej

    Ciąg zmian patogenetycznych [wg Kim]:

    1. uszkodzenie pierścienia włóknistego

    2. zwyrodnienie i obniżenie dysku [discosis i osteochondrosis]

    3. osteofity kręgów sąsiednich [spondyloartrosis]

    4. zwężenie kanału kręgowego, kształt treflowy [stenosis]

    5. ograniczenie ruchomości segmentu

    Diagnostyka:

    - wywiad, oglądanie, badanie, testy,

    - badania dodatkowe - RTG czynnościowe, wenografia nadoponowa, mielografia, SCT, CT kontrastowe, CT osiowe, RM,

    - stenozy bezwzględne < 10 mm, względne 11 - 12 mm [Verbiest]; zachyłka bocznego < 5 mm a-p; przy powierzchni kanału < 75 mm [Schönström]; przy proporcji pow. trzonu do kanału > 1 : 4,5 [Jones & Thompson]

    - test terapeutyczny [aspirynowy w Otwocku], test pentotalowy Waltersa, test stopniowego znieczulania rdzeniowego, wybiórcza blokada korzeni, injekcja do dysku w dyskografi [do 2 ml norma], ew. nawet bez kontrastu

    - badanie psychiatryczne

    - diagnostyka różnicująca dyskopatię od stenozy [W.K.]:

    dyskopatia

    stenoza

    1. młodzi < 40 r.ż.

    1. mniej młodzi, > 40r.ż.

    1. ból ostry

    1. ból tępy, mniej nasilony

    1. wyraźnie jednostronny

    1. zwykle symetryczny

    1. nasila się w czasie dnia pracy

    1. zmniejsza się w czasie dnia i po gimnastyce

    1. narasta w kyfozie [pacjent nie chce siadać - test „krzesła”]

    1. ulga w kyfozie [ krzesło, kucanie,..]

    1. próba marszu 5' nie zmienia bólów kończyn

    1. próba marszu 5' osłabia nogi

    1. z czasem zmniejsza się i tępieje

    1. narasta nieleczony

    1. o. Lasegue'a jednostronny, wyraźny

    1. o. Lasegue'a symetryczny; słaby lub brak

    1. b. ograniczona ruchomość odc. lędźwiowego

    1. duża ruchomość odc. lędźwiowego

    1. skolioza reflektoryczna

    1. brak

    1. drętwienia łydek, kostek i paluchów [jeden niski poziom dyskopatii]

    1. drętwienia wyżej łydek: uda z przodu , kolana od wewn. [zmiany na kilku poziomach od L2]

    1. siła m. czworogłowego w normie

    1. „ustępowanie” kolan

    Zmiany radiologiczne w bólach krzyża [wg Nachemsona]:

    duże prawdopodobieństwo związku:

    wyjątkowo powiązane:

    kwestionowany związek:

    1. kręgozmyk średniego i dużego stopnia

    2. mnogie, wyraźne zwężenia dysków

    3. wrodzona kyfoza

    4. duża skolioza

    5. osteoporoza

    6. ZZSK

    7. osteochondroza [Scheuermann]

    1. ukryta tarń dwudzielna

    2. ⇓ kąt lędźwiowo - krzyżowy

    3. poj. zwężenie krążka i obj. spondylozy

    4. zm. zwyrodnieniowe st. międzywyrostkowych

    5. zwapnienie krążków międzykręgowych

    6. kręgi dodatkowe, sakralizacja L

    7. lumbalizacja kręgów S

    8. hyperlordoza śr. stopnia

    9. guzki Schmorla

    1. kręgoszczelina

    2. kręgozmyk lekkiego stopnia

    3. kyfoza

    4. skolioza średniego stopnia

    5. tyłozmyk kręgowy

    6. skolioza lędźwiowa

    7. hyperlordoza

    Leczenie:

    - przyczynowe, objawowe; zachowawcze, operacyjne,

    1. dyskopatii:

    - leżenie obłożne 3 tyg. w pozycji krzesełkowej; łóżeczko gipsowe, gorset gips, wyciąg, p-bólowe, NSLPZ

    - agresywne nieoperacyjne - sterydy nadoponowo

    - uruchamianie i przeciwwskazania [dźwiganie, schylanie, siedzenie, ..]

    - gorset ortopedyczny 4 - 6 m-cy

    - wskazania do leczenia operacyjnego:

      1. brak poprawy mimo leczenia zachowawczego 3 m-ce lub

      2. objawy neurologiczne [ubytki, mielografia (+), o. Lasegue'a (+)] [trwające > 2 - 3 tyg. mimo leczenia; Kiwerski]

      3. częste nawroty

      4. stopień zaawansowania w RTG

    - op. Holmesa & Rothmana: laminektomia częściowa z częściową facetektomią [1/2 wyr, stawowych jeszcze zapewnia stabilność], usunięcie krążka i więzadła żółtego, maksymalna hemostaza, płaty tłuszczu do oddzielenia opony i korzeni od mięśni; spondylodeza tylno- boczna lub fiksacja transpedicularna, PLIF, ALIF, ew. CAGE aby uniknąć niestabilności; przeszczep żebra jako proteza dysku [Gruca - histor.?]

    - inne: usztywnienie tylno- boczne bez lub z instrumentarium; fenestracja; dyscektomia laparoskopowa tylna lub przednia; foraminotonia; chemonukleoliza już historyczna

    2. stenozy:

    - ćwiczenia postawy i mm. brzucha; prostotrzymacz; fizykoterapia; sterydy; NSLPZ;

    - wskazania do leczenia operacyjnego:

      1. przy braku poprawy

      2. objawach neurologicznych [j.w. + chromanie przestankowe]

      3. w uchwytnych zmianach obrazowych

      4. w stenozach wrodzonych pierwotnych

    - operacja j.w., ale: laminektomia kilkupoziomowa, zwykle obustronna, od L2 w dół aż uzyska się tętnienie opony twardej + usunięcie dysków z uszkodzonym pierścieniem włóknistym [próba z ostrzyknięciem (+)]; ew. spondylodeza, jeśli wycięto wyrostki, najlepiej międzypoprzeczna;

    Dokument Końcowy Seminarium Szkoły Zespołów Bólowych Kręgosłupa

    Konstancin, 2. - 4. 10. 1999.

    diagnostyka :

    1. dokładnie zebrany wywiad

    2. precyzyjne badanie kliniczne

    3. konwencjonalne rtg odcinka objętego procesem chorobowym lub innych, jeżeli wynika to z badania klinicznego

    4. laboratoryjne badania dodatkowe w celu wykluczenia innych przyczyn ZBK

    5. badania obrazowe [CT, RM, Sc] nie w pierwszym etapie; [za wyjątkiem osób < 25 r.ż. z deficytem neurologicznym, gdzie RM jest badaniem z wyboru ! ]

    terapia :

    1. farmakoterapia - NSLPZ + analgetyki + myorelaxantia + ew. uspokajające, nasenne i p-lękowe

    2. inne p-bólowe - ostrzyknięcia okołokręgowe lub znieczulenie dokanałowe w odp. przypadkach

    3. ograniczenie ruchowe - leżenie w pozycji bezbólowej, wykluczanie ruchu, ortezy

    4. fizjoterapia

    5. psychoterapia i socjoterapia

    6. hospitalizacja w odp. przypadkach

    7. w przewlekłych ZBK długoterminowa terapia 1. + 3. + rehabilitacja + 5.;

    8. wskazania do interwencji chirurgicznej występują w 0,5% przypadków

    Ja, niżej podpisany zostałem w jasny i zrozumiały dla mnie sposób poinformowany o istocie mojego schorzenia, możliwościach postępowania diagnostycznego i leczenia oraz ewentualnych powikłaniach.

    Miałem możliwość zadawania pytań, na które uzyskałem wyczerpujące odpowiedzi.

    Wyrażam zgodę na ...............................................................

    ......................... ........................ ..............................

    podpis pacjenta podpis lekarza. miejscowość i data

    Zmiany zwyrodnieniowe odcinka szyjnego kręgosłupa

    1. zespół korzeniowy - wciągnięte w proces korzenie rdzeniowe ⇒ bóle, drętwienia, zaburzenia czucia, niekiedy niedowłady w obrębie kończyn górnych

    2. zespół mielopatii szyjnej - ucisk przedniej powierzchni rdzenia ⇒ niewydolność krążenia w zakresie t. rdzeniowej przedniej ⇒ wiotki niedowład kk. górnych zależny od niedokrwienia rogów przednich rdzenia, spastyczny niedowład tułowia i kk. dolnych zależny od niedokrwienia szlaków piramidowych; najcięższą postacią jest zespół SLA - dodatkowo zaburzenia mowy i połykania

    3. zespół tętnicy kręgowej - omamy słuchowe, zawroty głowy, zaburzenia widzenia

    2