Neuralgia nerwu trójdzielnego

Neuralgia nerwu trójdzielnego dotyka 100 mężczyzn oraz 200 kobiet na milion mieszkańców i rozpoczyna się zwykle w 60-70 roku życia. Bóle po prawej stronie twarzy występują pięć razy częściej niż po stronie lewej. U chorych z: neuralgią trójdzielną ,neuralgią językowo-gardłowo-błędną, połowiczym kurczem twarzy, lekoopornym, złośliwym nadciśnieniem - u tych chorych niekorzystnie przebiegające naczynie krwionośne rytmicznie pobudza i drażni nerw czaszkowy w miejscu jego wyjścia/wejścia do pnia mózgu (konflikt naczyniowo-nerwowy)

Przyczyny

Uważa się, że bóle wywołane są napadami i okresowymi wyładowaniem czuciowych neuronów zlokalizowanych w okolicy zwoju trójdzielnego. Ból wyzwala się w następstwie podrażnienia obwodowych obszarów spustowych np.: podrażnienie błony śluzowej jamy ustnej. Za najważniejszą przyczynę neuralgii nerwu trójdzielnego uważa się konflikt naczyniowo-nerwowy, który polega na ucisku zakończeń czuciowych nerwu trójdzielnego przez naczynia krwionośne w czaszce, w okolicy zwoju nerwu trójdzielnego. W wyniku tego ucisku dochodzi do demielinizacji (,,pozbawienia izolacji” - osłonki mielinowej) włókien nerwu trójdzielnego przy pniu mózgu, w wyniku czego dochodzi do 1)nieprawidłowego pobudzania włókien nerwowych, tj dochodzi do "spięcia" pomiędzy pozbawionymi izolacji włóknami nerwowymi czuciowymi i bólowymi. 2) W związku z utratą tych osłonek dochodzi do masywnego pobudzania nerwu przy minimalnym drażnieniu receptorów znajdujących się w tkankach miękkich twarzy. Najczęściej wyładowania te występują przy powiewie wiatru, goleniu, czy myciu twarzy, niekiedy przy jedzeniu, ziewaniu, kichaniu, powiewie chłodnego powietrza. Są to tzw. strefy spustowe, charakterystyczne dla tej choroby.

Powstaniu wyżej opisanego konfliktu sprzyja miażdżyca i nadciśnienie, jak i również brana jest pod uwagę reakcja alergiczna. Z innych przyczyn należy wymienić czynniki bezpośrednio drażniące nerw, jak:

• zapalenia toczące się wokół nerwu

• uszkodzenia

• zaburzenia w ukrwieniu nerwu

• ucisk korzenia nerwu przez zmienione mózgowe naczynia tętnicze lub żylne.

Różnicowanie

W tym miejscu należy zaznaczyć, że niektóre choroby w obrębie jamy ustnej są przyczyną bólów podobnych do neuralgii. Najprostszym przykładem jest ostre zapalenie miazgi (nerwu), kiedy występują silny, trudno do zlokalizowania ból.

Również zmiany zwyrodnieniowe w stawach skroniowo-żuchwowych mogą być przyczyną tak silnych bólów. Należy również wykluczyć inne zmiany w układzie kostnym np.: zęby zatrzymane, kostniaki, torbiele.

Objawy

Cechy charakterystyczne neuralgii nerwu trójdzielnego:

• czas trwania ataków od kilku do 2 minut,

• ból jest z reguły jednostronny ( brody, policzka, czoła)

• ból jest nagły, silny i ostry, krótkotrwały, kłujący lub przeszywający

• całkowity brak dolegliwości w okresach między napadami,

• ataki są podobne u wszystkich pacjentów,

• bóle pojawiają się i znikają nagle,

• charakterystyczne dla są miejsca na twarzy lub wewnętrznej stronie policzka (tzw. punkty spustowe), których dotyk inicjuje napady bólu.

• napady kolejne są coraz silniejsze,

• występuje aura, np.: zaczerwienie skóry, drgawki mięśni.

• dodatkowo atakom towarzyszy: łzawienie, skurcz mięśni, ślinotok, pogorszenie słuchu, zaburzenia smaku.

Objawy wyżej wymienione nie występują jednocześnie, choć mogą.

Leczenie

Niestety, nie ma jednej, idealnej metody leczenia TN, która byłaby skuteczna dla każdego chorego i żadna z tych metod nie jest obojętna dla jego organizmu. Metody leczenia można podzielić na farmakologiczne i chirurgiczne. W większości ośrodków leczenie rozpoczyna się podawaniem leków przeciwpadaczkowych (carbamazepina, kwas walproinowy, etc.) lub baclofenu i u większości chorych jest ono skuteczne. Przy długotrwałym stosowaniu leków występują objawy uboczne lub rozwija się na nie oporność, co zmusza do ich odstawienia. Typowe leki przeciwzapalne i przeciwbólowe (w tym narkotyczne) są zwykle nieskuteczne. Brak skuteczności lub tolerancji dla leczenia farmakologicznego zmusza prawie połowę chorych z TN do przyjmowania blokad lub niszczenia obwodowych części nerwu trójdzielnego. Tego typu leczenie może być skuteczne, niesie jednak za sobą ryzyko wystąpienia, trudno poddającej się leczeniu, niedoczulicy bolesnej. Leczenie neurochirurgiczne można rozważać tylko wtedy, gdy leczenie farmakologiczne okaże się nieskuteczne lub niemożliwe ze względu na objawy uboczne.

Zabiegi przezskórne

Zabiegi przezskórne na zwoju trójdzielnym: thermolezja, mikrokompresja balonem oraz gliceroliza polegają na selektywnym uszkodzeniu nerwu trójdzielnego. Z trzech wymienionych metod przezskórnych najefektywniejsza i najbezpieczniejsza jest thermolezja. Zabieg przezskórnej thermolezji przeprowadzany jest w celu uszkodzenia temperaturą ok. 70^oC włókien nerwu trójdzielnego przewodzącego ból. Włókna te są bardziej wrażliwe na temperaturę niż włókna przenoszące czucie dotyku, czyli trwałe uszkodzenie włókien przewodzących czucie dotyku wymaga zwykle wyższej energii niż stosowanej podczas przezskórnej thermolezji. Dzięki stymulacji śródoperacyjnej istnieje możliwość selektywnego uszkodzenia konkretnej gałęzi nerwu trójdzielnego, która jest przyczyną bólu. Selektywność przeprowadzanego zabiegu ogranicza zakres niedoczulicy, a możliwość śródoperacyjnego monitorowania zakresu uszkodzenia zmniejsza ryzyko wystąpienia niedoczulicy bolesnej.

Przygotowanie chorego i przebieg zabiegu przezskórnej thermolezji w TN

Rhizotomię przezskórną można traktować jako pierwszy etap leczenia neurochirurgicznego TN. Pacjent z TN przyjmowany jest zwykle dzień przed lub w dniu zabiegu. W krótkotrwałym znieczuleniu dożylnym sonda stymulująca wprowadzana jest do zwoju nerwu trójdzielnego (ryc.)

Kluczową, dla skuteczności zabiegu, jest współpraca pomiędzy operowanym a lekarzem. Lekarz, stymulując odpowiednią gałąź nerwu trójdzielnego, uzyskuje odpowiedź od chorego, gdzie pojawia się mrowienie, tj. w okolicy czoła, policzka czy brody. Tylko dzięki precyzyjnym odpowiedziom chorego operator może zweryfikować położenie sondy stymulującej. Po zweryfikowaniu jej położenia, w krótkotrwałym znieczuleniu dożylnym, lekarz uszkadza odpowiednią gałąź nerwu trójdzielnego. Niedoczulica, która pojawiła się po zabiegu najczęściej ustępuje po dwóch miesiącach. Bezpośrednio po zabiegu chory stwierdza poprawę. Chory jest wypisywany do domu w dniu zabiegu lub w dniu następnym. Leki przeciwpadaczkowe (przeciwbólowe) są stopniowo odstawiane. W razie nawrotu dolegliwości zabieg można powtórzyć.

Przygotowanie chorego i przebieg zabiegu mikrodekompresji naczyniowej TN

Mikrodekompresja naczyniowa jest zalecana, jako leczenie z wyboru, u osób z bólami czoła (pierwsza gałąź nerwu trójdzielnego) bez względu na wiek lub u chorych, u których dotychczasowe leczenie (w tym przezskórna thermolezja) było nieskuteczne.
Po wykonaniu badań obrazowych i laboratoryjnych chory przyjmowany jest do szpitala dzień przed planowanym zabiegiem. W znieczuleniu ogólnym neurochirurg wykonuje niewielką kraniotomię zasutkową (niewielki otwór w czaszce za uchem, cięcie skóry znajduje się zwykle w skórze owłosionej głowy, nie ma konieczności golenia całej głowy). Po uwidocznieniu nerwu trójdzielnego i naczynia będącego przyczyną TN izoluje się je przy użyciu Teflonu (ryc.).

Tkanki są warstwowo szyte (w tym kość). Chory jest wypisywany do domu w trzeciej dobie po zabiegu, szwy są zdejmowane w siódmej. Efekt leczniczy zwykle nie jest widoczny bezpośrednio po zabiegu lecz dopiero po kilku tygodniach. Leki przeciwpadaczkowe (przeciwbólowe) są stopniowo odstawiane.

U pacjentów z podejrzeniem neuralgii wykonuje się blokady ze środkiem znieczulającym, które łagodzą ból, jak również zleca się wykonanie zdjęcia radiologicznego, które ewentualnie wykluczy inne zębopochodne przyczyny bólu.

W okresie diagnozowania często lekarze przepisują środki przeciwbólowe z grupy NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne), np.: Metindol, Profenid, Relifex, Ibuprofen. Jednak w przypadku neuralgii leki te są nieskuteczne, co wskazuje na neuralgiczny charakter bólu.

W przypadku potwierdzenia neuralgii, lekami z wyboru są Karbamazepina oraz Baklofen. Równocześnie z podawaniem tych leków pomocne okazuje się stosowanie metod fizykoterapeutycznych np.: naświetlań lampą Solux, jonoferezy, laseroterapii, czy też akupunktury.

Jeśli przyczyną neuralgii nerwu trójdzielnego jest wspomniany konflikt naczyniowo-nerwowy wykonuje się zabiegi neurochirurgiczne polegający na odbarczeniu tegoż konfliktu. Jednak jest to zabieg wysokospecjalistyczny i ze względu na częstą recydywę rzadko podejmowany przez neurochirurgów.

1

Neuralgia n. V [e-mail]

---