NEURALGIA NERWU TRÓJDZIELNEGO

(rwa twarzowa, tic douloureux, nerwoból)

Charakterystyka bólu

TN to bardzo silny, nieznośny (niejednokrotnie będący przyczyną samobójstw) ból twarzy określany przez większość chorych jako krótkotrwały, kłujący lub przeszywający. Zwykle zlokalizowany jest po jednej stronie twarzy w okolicy brody lub/i policzka lub/i czoła. Charakterystyczne dla TN są miejsca na twarzy lub wewnętrznej stronie policzka (tzw. punkty spustowe), których dotyk inicjuje napady bólu. U części chorych ataki bólu pojawiają się bez jakiejkolwiek uchwytnej przyczyny, mogą ustąpić samoistnie na kilka miesięcy lub lat, żeby powrócić nawet ze zwiększoną siłą. Bóle w przebiegu TN rzadko występują w nocy (chory nie budzi się z bólem). Większość chorych z TN początkowo trafia do stomatologów z podejrzeniem chorób zębów, inni trafiają do neurologów lub laryngologów.

Dane statystyczne

TN dotyka 100 mężczyzn oraz 200 kobiet na milion mieszkańców i rozpoczyna się zwykle w 60-70 roku życia. Bóle po prawej stronie twarzy występują pięć razy częściej niż po stronie lewej.

Etiologia

Etiologia TN może być idiopatyczna lub może być objawem toczącego się procesu chorobowego. U wszystkich chorych przed rozpoczęciem leczenia należy wykluczyć "wtórną" postać TN, czyli spowodowaną: procesem rozrostowym, stwardnieniem rozsianym lub malformacją naczyniową. W tym celu w CSK MON WIM wykonywane jest badanie MRI oraz MRA (rezonans magnetyczny po podaniu kontrastu oraz rezonans magnetyczny w opcji naczyniowej). Dzięki wykonanym badaniom obrazowym można wykluczyć wtórną postać TN, a u części chorych z idiopatyczną TN istnieje możliwość uwidocznienia naczynia krwionośnego, które może być przyczyną neuralgii (konflikt naczyniowo-nerwowy).

Anatomia i fizjologia

Nerw trójdzielny jest głównie nerwem czuciowym, który przekazuje informacje z twarzy i jamy ustnej do mózgu. Nerwy: oczny, szczękowy i żuchwowy unerwiają czuciowo odpowiednio: czoło, policzek i brodę (ryc.).

Te trzy gałęzie nerwu trójdzielnego wchodząc do jamy czaszki łączą się w zwoju nerwu trójdzielnego (w zwoju Gassera) i wspólnie wnikają do pnia mózgu. Nerw trójdzielny składa się z wielu włókien, z których część przenosi informacje dotyczące dotyku, bólu lub temperatury, a część steruje ruchami mięśni żwaczy. Poszczególne włókna nerwowe otoczone są osłonką mielinową, która stanowi dla nich między innymi izolację, czyli pobudzenie włókna czuciowego - pozwala pacjentowi czuć tylko dotyk, pobudzenie włókna bólowego - wywołuje tylko ból, stymulacja włókna ruchowego - wywołuje tylko skurcz mięśnia.

Patomechanizm

Przyczyna wystąpienia TN nie jest jednoznacznie określona. Obecnie teorię konfliktu naczyniowo-nerwowego uznaje się za dominującą. W celu uwidocznienia konfliktu naczyniowo-nerwowego w CSK MON WIM wykonywane jest badanie MRI oraz MRA. Niestety, pomimo dynamicznego rozwoju technik neuroobrazowania, do dzisiaj nie ma metody, dzięki której można by jednoznacznie stwierdzić, bądź wykluczyć, konflikt naczyniowo-nerwowy. Może on być przyczyną powstawania pewnej grupy zespołów neurologicznych: neuralgii trójdzielnej , neuralgii językowo-gardłowo-błędnej, połowiczego kurczu twarzy, lekoopornego, złośliwego nadciśnienia. U tych chorych niekorzystnie przebiegające naczynie krwionośne rytmicznie pobudza i drażni nerw czaszkowy w miejscu jego wyjścia/wejścia do pnia mózgu. Wtedy mikrodekompresja naczyniowa, tj. odizolowanie naczynia od nerwu/pnia mózgu jest leczeniem z wyboru. Uznaje się, że przyczyną TN jest demielinizacja ("pozbawienie izolacji") włókien nerwu trójdzielnego przy pniu mózgu, w wyniku czego dochodzi do nieprawidłowego pobudzania włókien nerwowych, tj dochodzi do "spięcia" pomiędzy pozbawionymi izolacji włóknami nerwowymi czuciowymi i bólowymi. Istnieje wiele chorób, w wyniku których dochodzi do demienilizacji. Przyjmując teorię konfliktu naczyniowo-nerwowego za przyczynę TN, to metody farmakologiczne i przezskórne są jedynie leczeniem objawowym, a izolując naczynie od nerwu stwarza się teoretyczną możliwość regeneracji jego osłonki mielinowej, czyli jest to leczenie przyczynowe.

Leczenie

Niestety, nie ma jednej, idealnej metody leczenia TN, która byłaby skuteczna dla każdego chorego i żadna z tych metod nie jest obojętna dla jego organizmu. Metody leczenia można podzielić na farmakologiczne i chirurgiczne. W większości ośrodków leczenie rozpoczyna się podawaniem leków przeciwpadaczkowych (carbamazepina, kwas walproinowy, etc.) lub baclofenu i u większości chorych jest ono skuteczne. Przy długotrwałym stosowaniu leków występują objawy uboczne lub rozwija się na nie oporność, co zmusza do ich odstawienia. Typowe leki przeciwzapalne i przeciwbólowe (w tym narkotyczne) są zwykle nieskuteczne. Brak skuteczności lub tolerancji dla leczenia farmakologicznego zmusza prawie połowę chorych z TN do przyjmowania blokad lub niszczenia obwodowych części nerwu trójdzielnego. Tego typu leczenie może być skuteczne, niesie jednak za sobą ryzyko wystąpienia, trudno poddającej się leczeniu, niedoczulicy bolesnej. Leczenie neurochirurgiczne można rozważać tylko wtedy, gdy leczenie farmakologiczne okaże się nieskuteczne lub niemożliwe ze względu na objawy uboczne.

Zabiegi przezskórne

Zabiegi przezskórne na zwoju trójdzielnym: thermolezja, mikrokompresja balonem oraz gliceroliza polegają na selektywnym uszkodzeniu nerwu trójdzielnego. Z trzech wymienionych metod przezskórnych najefektywniejsza i najbezpieczniejsza jest thermolezja. Zabieg przezskórnej thermolezji przeprowadzany jest w celu uszkodzenia temperaturą ok. 70^oC włókien nerwu trójdzielnego przewodzącego ból. Włókna te są bardziej wrażliwe na temperaturę niż włókna przenoszące czucie dotyku, czyli trwałe uszkodzenie włókien przewodzących czucie dotyku wymaga zwykle wyższej energii niż stosowanej podczas przezskórnej thermolezji. Dzięki stymulacji śródoperacyjnej istnieje możliwość selektywnego uszkodzenia konkretnej gałęzi nerwu trójdzielnego, która jest przyczyną bólu. Selektywność przeprowadzanego zabiegu ogranicza zakres niedoczulicy, a możliwość śródoperacyjnego monitorowania zakresu uszkodzenia zmniejsza ryzyko wystąpienia niedoczulicy bolesnej.

Przygotowanie chorego i przebieg zabiegu przezskórnej thermolezji w TN

Rhizotomię przezskórną można traktować jako pierwszy etap leczenia neurochirurgicznego TN.
Pacjent z TN przyjmowany jest zwykle dzień przed lub w dniu zabiegu. W krótkotrwałym znieczuleniu dożylnym sonda stymulująca wprowadzana jest do zwoju nerwu trójdzielnego (ryc.).

Kluczową, dla skuteczności zabiegu, jest współpraca pomiędzy operowanym a lekarzem. Lekarz, stymulując odpowiednią gałąź nerwu trójdzielnego, uzyskuje odpowiedź od chorego, gdzie pojawia się mrowienie, tj. w okolicy czoła, policzka czy brody. Tylko dzięki precyzyjnym odpowiedziom chorego operator może zweryfikować położenie sondy stymulującej. Po zweryfikowaniu jej położenia, w krótkotrwałym znieczuleniu dożylnym, lekarz uszkadza odpowiednią gałąź nerwu trójdzielnego.
Niedoczulica, która pojawiła się po zabiegu najczęściej ustępuje po dwóch miesiącach. Bezpośrednio po zabiegu chory stwierdza poprawę.
Chory jest wypisywany do domu w dniu zabiegu lub w dniu następnym. Leki przeciwpadaczkowe (przeciwbólowe) są stopniowo odstawiane. W razie nawrotu dolegliwości zabieg można powtórzyć.

Przygotowanie chorego i przebieg zabiegu mikrodekompresji naczyniowej TN

Mikrodekompresja naczyniowa jest zalecana, jako leczenie z wyboru, u osób z bólami czoła (pierwsza gałąź nerwu trójdzielnego) bez względu na wiek lub u chorych, u których dotychczasowe leczenie (w tym przezskórna thermolezja) było nieskuteczne.
Po wykonaniu badań obrazowych i laboratoryjnych chory przyjmowany jest do szpitala dzień przed planowanym zabiegiem. W znieczuleniu ogólnym neurochirurg wykonuje niewielką kraniotomię zasutkową (niewielki otwór w czaszce za uchem, cięcie skóry znajduje się zwykle w skórze owłosionej głowy, nie ma konieczności golenia całej głowy). Po uwidocznieniu nerwu trójdzielnego i naczynia będącego przyczyną TN izoluje się je przy użyciu Teflonu (ryc.).

Tkanki są warstwowo szyte (w tym kość). Chory jest wypisywany do domu w trzeciej dobie po zabiegu, szwy są zdejmowane w siódmej.
Efekt leczniczy zwykle nie jest widoczny bezpośrednio po zabiegu lecz dopiero po kilku tygodniach. Leki przeciwpadaczkowe (przeciwbólowe) są stopniowo odstawiane.