234. Patogeneza, podział i szerzenie się nowotworów złośliwych trzonu macicy. Przekwitanie a nowotwory endometrialne. (Stachura cz. 2 T II)

Podział nowotworów złośliwych trzonu macicy ze względu na pochodzenie tkankowe (wg WHO):

1. Rak błony śluzowej(endometrium), carcinoma endometrii
   najczęstsze:

• Gruczolakorak endometria lny adenocarcinoma endometrioides

• Rak brodawkowaty surowiczy ca. Papillare serosum

• Rak jasnokomórkowy ca. Clarocellulare

2. Nowotwory mezenchymalne

1. Nowotwory podścieliska -> bardzo rzadkie <2%

2. Nowotwory z mięśni gładkich

• Mięśniakomięsak gładko komórkowy Leyomiosarcoma
  nie mylić z leyomioma który jest niezłośliwy

3. N. mieszane

• Guz mieszany złośliwy Mullera (mięsakorak) carcinosarcoma

4. Inne

5. Przerzutowe

Ca. Endometrii

Jego powstanie przypisuje się działaniu estrogenów(zarówno egzo i endogennych).Uznane czynniki ryzyka:

• Długie trwanie okresu rozrodczości

• Niezachodzenie w ciążę

• Otyłość

• Cykle bezowulacyjne

• Cukrzyca

• Współistniejące guzy hormonalnie czynne jajnika lub zesp. Steina Leventhala

Podejrzewa się również zwiększoną ekspresję receptorów dla estrogenów w endometrium.

Związek z przekwitaniem jest taki że im ono później tym większe ryzyko raka endometrium(dłuższa ekspozycja na estrogeny). Sama choroba zaczyna się średnio 55-60 czyli tuż po okresie przekwitania.

Szerzy się przez naciekanie bł. Mięśniowej trzonu macicy i okolicznych tkanek. Przerzuty drogą limfatyczna przeważnie węzły chłonne miednicy mniejszej lub przyaortalne. W zaawansowanych krwią do płuc, wątroby, oun, skóry (głowy i szyi przeważnie).

Carcinosarcoma

Niemal zawsze po menopauzie. Jego występowanie może być poprzedzone napromienianiem miednicy mniejszej, może też mieć związek z przewlekłą stymulacją estrogenową. Daje przerzuty odległe drogą chłonną i krwią.

Leyomiosarcoma

Występuje z jednakową częstością przed i po menopauzie. Po menopauzie w przeciwieństwie do leyomioma nie ulega regresji. Przerzuty głównie drogą krwionośną do płuc, kości i mózgu.

235. Przyczyny morfologiczne krwawień z jamy macicy. (Stachura cz. 2 T II, kruś fakhoura)

Przyczyny krwawień patologicznych z jamy macicy:

• Organiczne

• Powikłania ciąży

• Czynnościowe

Jak dla mnie morfologiczne przyczyny krwawień to te nie czynnościowe.

1. Nowotwory endometrium

2. Krwawienia w chorobach bł. mięśniowej macicy

• Mięśniak gładko komórkowy leyomioma. Najczęstszy niezłośliwy nowotwór macicy (10-20% populacji). Tendencja do cofania się po menopauzie(związek estrogenów z patogenezą). Dobrze odgraniczony, ale nie ma torebki. W dużych mięśniakach obserwuje się martwicę, wapnienie i szkliwienie. Mięśniaki podśluzówkowe powodują obfite i przedłużające się krwawienie, może powodować zanik lub owrzodzenie endometrium.

• Mięśniak gładko komórkowy miesakowy leyomiosarcoma ->patrz nr234

• Adenomyosis -ogniska błony śluzowej trzonu macicy w jej błonie mięśniowej. Krwawienie miesiączkowe nieregularne obfite, nie ustępuje po łyżeczkowaniu. Zmiana częstsza u wieloródek.

• Gruczolistość (endometriosis) ogniska błony śluzowej trzonu macicy w innych miejscach układu rodnego lub poza nim, podlegają przeważnie cyklowi miesięcznemu. Umiejscowienie w jajniku powoduje wytworzenie torbieli czekoladowej (cystis picea). Choroba charakterystyczna dla wieku rozrodczego cofa się po menopauzie

3. Krwawienia z macicy wywołane jej nieprawidłowym położeniem
   prawidłowo przodozgięcie i przodopochylenie. Zmiany położenia mogą wywoływać przekrwienie bierne i obfitsze krwawienia.

4. Krwawienia spowodowane zmianami w szyjce macicy

• Zapalenie szyjki macicy cervicitis następstwo zakażenia bakteryjnego. Zakażeniu sprzyjają uraz poporodowy, zabiegi ginekologiczne.

• Polip błony śluzowej szyjki macicy polypus cervicalis. Łagodny rozrost bł. śluzowej. Etiologia zapalna lub hormonalna. Główny objaw krwawienie kontaktowe. Metaplazja do nabłonka wielowarstwowego płaskiego, dysplazja. Mimo to złośliwienie bardzo rzadko.

• Brodawczak płaskonabłonkowy papiloma planoepitheliale. Zwykle zmiana pojedyncza często mylona z kłykcina. Palczasty rozrost nabłonka wielowarstwowego płaskiego

• Nadżerka części pochwowej szyjki macicy.
  a. erosio vera w wyniku zapaleń lub urazów odarcie nabłonka wokół ujścia zewnętrznego kanału szyjki macicy
  b. pseudoerosio przesunięcie nabłonka walcowatego w miejsce wielowarstwowego płaskiego (zakażenie HIV)
  nadżerki bywają źródłem krwawienia

• Kłykciny ->nie tylko narządy płciowe zewnętrzne ale również kanał szyjki macicy.

• Dysplazja nabłonka wielowarstwowego płaskiego.

• Rak szyjki macicy.

5. Związane z ciążą

• Poronienie wczesne

• Poronienie późne

• Ciąża pozamaciczna

• Nowotwory trofoblastu

• Zaśniad groniasty

• Nabłoniak kosmówkowy kosmówczak

• Przedwczesne odklejanie się łożyska

• Łożysko przodujące

6. W przebiegu chorób ogólnoustrojowych

• Przekrwienie w niewydolności prawo komorowej (apoplexia Uteri)

• W przypadku skazy krwotocznej

236. Schemat podziału nowotworów jajników (histogeneza i złośliwość) (Stachura cz. 2 T II)

1. Nowotwory z nabłonka powierzchniowego i podścieliska:

• Surowicze

• Śluzowe

• Endometrioidne

• Jasnokomórkowe

• Z nabłonka przejsciowego

Łagodne(adenoma), o granicznej złośliwości, złośliwe(carcinoma)

2. Nowotwory ze sznurów płciowych i podścieliska jajnika

• Ziarniszczak folliculoma ->potencjalnie złosliwy

• Grupa włókniako -otoczkowiaków (thecoma) ->łagodne

• Guzy z kom. Sertolego i leydiga (androblastoma)

• Guz z komórek lipidowych(z kom. Steroidowych)-> łagodne lub złośliwe

3. Nowotwory germinalne (zarodkowe)

• Rozrodczak dysgerminoma ->złośliwy

• Nowotwór pęcherzyka żółtkowego yolk sack tumor ->złośliwy

• Rak zarodkowy carcinoma embryonale ->złośliwy

• Nabłoniak kosmówkowy ->złośliwy

• Potworniak teratoma(niedojrzały, dojrzały, lity, torbielowaty, jednolistkowy) ->łagodne i złośliwe

• Guzy germinalne mieszane gonadoblastoma

4. Nowotwory mieszane

5. Nowotwory niesklasyfikowane

6. Nowotwory przerzutowe

7. Nowotwory niewystępujące typowo w jajniku (np. lymphoma)

237. Torbiele jajników. (Stachura cz. 2 T II, kruś fakhoura)

• T. około jajnikowa (c. paraovarialis) rozwija się z resztek przewodu Gartnera lub kanalików Kobelta. Leży między jajnikiem a jajowodem. Wypełniona przejrzystym płynem.

• T. pęcherzykowa (c. follicularis) otoczona komórkami warstwy ziarnistej pęcherzyka jajnikowego i otoczki wewnętrznej. Średnica do kilku cm w jednym jajniku może być kilka.

• T. ciałka żółtego (c. corporis lutei) zaczyna się krwiakiem ciałka żółtego. W miarę resorpcji krwi powstająca jamka wypełnia się płynem surowiczym. Powstają min. w przebiegu zaśniadu groniastego albo kosmówczaka w następstwie nadmiaru gonadotropin i progesteronu.

• T. z wgłobienia (c. ex inclusione) tworzą się poprzez wpuklanie powierzchni jajnika i zamykanie wejścia do wpuklonego zachyłku. Torbiel drobna o nabłonku sześciennym bez znaczenia klinicznego.

• T. czekoladowa czyli smolista (c.picea) powstaje w jajniku w ognisku endometriozy. Wokół torbieli znajduje się zrąb typowy dla bł. śluzowej trzonu macicy. Wokół torbieli histiocyty przeładowane hemosyderyna, wnętrze wypełnione krwią barwy czekoladowej lub smolistej

238. Choroba i nowotwory trofoblastyczne. (Stachura cz. 2 T II)

Ciążowa choroba trofoblastyczna stanowi spektrum zmian, których cechą wspólną jest proliferacja trofoblastu. Zmiany te obejmują zaśniad groniasty, zaśniad groniasty inwazyjny oraz nowotwory trofoblastyczne: nabłoniaka kosmówkowego(choriocarcinoma), guz trofoblastyczny

• Zaśniad groniasty (mola hydatidosa) jest chorobą w której występuje obrzęk podścieliska kosmków łożyskowych i rozrost trofoblastu. Obrzęk jest tak duży że w wyskrobinach makroskopowo przypomina małych rozmiarów winogrona. Jest spowodowany nieprawidłowym zapłodnieniem i nieprawidłową gameto genezą. W zaśniadzie groniastym kompletnym proces zapłodnienia dokonuje się na tzw. pustym jaju (bez matczynego dna). Nie dochodzi do rozwoju zarodka. W zaśniadzie częściowym kariotyp tri- lub tetraploidalny( zapłodnienie dwoma plemnikami haploidalnymi lub jednym diploidalnym). Powstały zarodek może utrzymać się kilka tygodni.

• Zaśniad groniasty inwazyjny (mola hydatidosa invasiva vel destruens). Najczęściej zaśniad kompletny w którym dochodzi do naciekania błony mięśniowej macicy i/lub naczyń krwionośnych

• Nabłoniak kosmówkowy (choriocarcinoma, chorioepithelioma). Nowotwór złośliwy różnicujący się w kierunku kom. trofoblastu. Guz allogeniczny w stosunku do gospodarza. Często bywa poprzedzony zaśniadem groniastym, poronieniem, nieprawidłową ciążą. Histologicznie zbudowany z kom. nowotworowych typu syncytiotrofoblastu i cytotrofoblastu. Najczęstszy objaw kliniczny to nieprawidłowe krwawienia z macicy i niekiedy cuchnące upławy. Przerzuty do płuc i innych narządów.

• Guz trofoblastyczny miejsca łożyskowego. Guz ten naśladuje inwazję myometrium przez prawidłowy trofoblast w miejscu implantacji. W następstwie prawidłowej ciąży rzadko zaśniadu. Zbudowane z kom. pośrednich trofoblastu. Najczęściej inwazyjny miejscowo rzadko złośliwy.

239. Nowotwory hormonalnie czynne jajnika(Stachura cz. 2 T II)

• Ziarniszczak (folliculoma) potencjalnie nowotwór złośliwy, który wykazuje różnicowanie w kierunku komórek warstwy ziarnistej pęcherzyka jajowego. W różnym wieku ale głównie po menopauzie. ¾ przypadków nadmierna produkcja estrogenów. Najczęściej guzy jednostronne, otorebkowane.

• Włókniak (fibroma), otoczkowiak (thecoma) i włókniakootoczkowiak (fibro -thecoma) nowotwory łagodne wywodzące się z podścieliska jajnika. Obecność kom. otoczki pęcherzyka w guzie związana z produkcja estrogenów. Włókniak nieczynny hormonalnie bo to tylko fibroblasty. Czynne otoczkowiaki i włókniakootoczkowiaki.

• Guz z kom. sertolego i leydiga (jądrzak) są to guzy zbudowane z kom. przypominających kom. sertolego i leydiga o różnym stopniu zróżnicowania wymieszanych w różnych proporcjach. Część guzów wydziela estrogeny i progesteron, u połowy pacjentek występują zaś objawy androgenizacji.

• Obojnaczak rzadki nowotwór łagodny o utkaniu jądrzaka różnicuje się w kierunku ziarnisz czaka.

• Guz z kom. steroidowych. Nowotwór łagodny hormonalnie czynny, wydziela testosteron, może również kortyzol, estrogeny i progesteron. Dwa typy nowotwór lutealny podścieliska i nowotwór z kom. leydiga

240. Zapalenie przydatków adnexitis(Stachura cz. 2 T II)

Zapalenie przydatków to zapalenie jajnika(jajników) i jajowodów.

Zap. jajników (oophoritis) jest zwykle powikłaniem zapalenia jajowodu, wyrostka robaczkowego lub okrężnicy esowatej, rzadziej zakażenie za pomocą krwi (paciorkowce, gonokoki, pałeczka okrężnicy, prątek gruźlicy). Zapalenie ostre jest początkowo ograniczone do powierzchni i warstwy tuż pod powierzchnią (zapalenie włóknikowe) albo poprzez pęknięty pęcherzyk jajnikowy postępuje w głąb(zapalenie ropne). Ponieważ jest zwykle związany z ropniakiem jajowodu, tworzy się ropień jajowodowo -jajnikowy (abscessus tuboovarialis). Zapalenie przewlekłe charakteryzuje się naciekiem zapalnym, a potem włóknieniem.

Zap. jajowodu (salpingitis) bywa powodowane przez gronkowce, paciorkowce, pałeczkę okrężnicy, dwoinki rzeżączki i prątki gruźlicy. Zapalenie bakteryjne następuje przeważnie z jamy macicy albo przez ciągłość, np. w rzeżączce, albo naczyniami chłonnymi lub krwionośnymi. Zakażenie gruźlicze następuje za pośrednictwem krwi zaczyna się od jajowodu, ale wtórnie obejmuje bł. śluzową jamy macicy i nawet szyjki.
Zapalenie ostre ropne dotyczy bł. śluzowej (ropa gromadzi się w świetle jajowodu), jeżeli zakażenie pochodziło z jamy macicy, albo bł. mięśniowej, gdy rozprzestrzeniło się z przymacicza i więzadła szerokiego żyłami i naczyniami chłonnymi. Zapalenie jajowodu często obejmuje jajnik.

Zapalenie przewlekłe bywa zejściem zapalenia ostrego albo też ma charakter przewlekły od początku. W ścianie znajduje się naciek z komórek jednojądrowych, łatwo ulega ona włóknieniu, zniekształceniu i zrostom z otoczeniem. Zarastanie ujść jajowodów kończy się ropniakiem, wodniakiem(hydrosalpinx) lub krwiakiem (haematosalpinx).

W zapaleniu przewlekłym gruźliczym w ścianie tworzy się serowaciejąca ziarnina. Jajowód ulega znacznemu zniekształceniu, jest pogrubiały, przypomina rogi baranie. Zapalenie to jest jednym z częstszych powodów niepłodności.

241. wymienić nowotwory łagodne i złośliwe sutka(Stachura cz. 2 T II)

1. Nowotwory nabłonkowe

1. Ca. Non invasivum

• Ca. intraductale

• Ca. lobulare In situ

2. Ca. invasivum

• Ca. ductale

• Ca. lobulare

• Ca. tubulare et cribriforme

• Ca. mucinosum

• Ca. medullare

• Ca. papillare

• Ca. apocrinale

• Ca. neuroendocrinale

• Ca. clarocellulare

• Ca. secretans

3. Ca . pageti rak pageta

4. Brodawczak śródprzewodowy (papilloma intraductale) łagodny

5. Brodawczakowatość kwitnąca brodawki sutka papilomatosis Florida papollae mammae
   

2. Nowotwory nienabłonkowe

1. Mięsaki sarcomata

• Angiosarcoma

2. Chłoniak złośliwy nieziarniczy (lymphoma malignum)

3. Nowotwory nienabłonkowe łagodne: fibromatosis, leyomioma, lipoma, haemangioma, myofibroblastoma
   

3. Nowotwory mezenchymalno -nabłonkowe

1. Włókniako -gruczolak fibro adenoma

2. Guz liściasty tumor phyllodes

4. Przerzuty nowotworowe do sutka

Najczęściej z raka płuc, nerek, żołądka, jajnika i tarczycy.

242. Podstawowe rodzaje raków sutka i ich przebieg(Stachura cz. 2 T II)

1. Rak nieinwazyjny Ca. non invasivum -kom. nowotworowe rosną w nabłonku przewodów sutka (neoplazja śródprzewodowa) lub wypełniają pęcherzyki gruczołowe i przewodziki końcowe zrazików, ale nie naciekają podścieliska.

• Rak śródprzewodowy, ca. ductale in situ -kom. nowotworowe rosną w nabłonku wyścielającym przewody sutka, mogą tapetować również pęcherzyki zrazików, ale nie naciekają błony podstawnej nabłonka i otaczającego podścieliska. Jest to przykład neoplazji wewnątrznabłonkowej która nie daje przerzutów. Jest często zmianą wieloogniskową, zwykle w jednym sutku. Objawy kliniczne pod postacią guza lub wycieku z brodawki sutka.

• Rak zrazikowy nieinwazyjny, ca. lobulare in situ -zmiana mikroskopowa niewyczuwalna palpacyjnie, wykrywana na ogół przypadkowo w biopsji pobranej z innego powodu. Kom. rakowe wypełniają poszerzone pęcherzyki gruczołowe i przewodziki końcowe wewnątrz i zewnątrz zrazikowe, co prowadzi do często do zwiększenia rozmiarów całego zrazika w porównaniu ze zrazikami niezajętymi przez raka. Rozpoznanie nieinwazyjnego raka zrazikowego związane jest ze zwiększonym ryzykiem rozwoju raka inwazyjnego.

2. Rak inwazyjny ca. invasivum -nacieka podścielisko, a zatem może dawać przerzuty. Najczęstszym typem histopatologicznym jest rak przewodowy. Inne typy znacznie rzadziej

• Rak przewodowy inwazyjny ca. ductale invasivum -makroskopowo twardy guz o widocznych na przekroju nieregularnych obrysach. Na przekroju czasem widoczne białawe ogniska będące wyrazem martwicy, elastozy, czasem zwapnienia. Histologicznie gniazda, sznury grupy kom. rakowych czasem pojedyncze komórki naciekające podścielisko. Cytologiczne cechy złośliwości wyrażone w różnym stopniu od dobrze zróżnicowanych z małym polimorfizmem do dużego stopnia anaplazji. Kom. rakowe mogą naciekać naczynia chłonne, krwionośne, a także pnie nerwowe.

• Rak zrazikowy inwazyjny ca. lobulare invasivum -typowa klasyczna postać zbudowana jest z małych komórek o niewielkim polimorfizmie. Zwraca uwagę brak kohezji. Często występują kom. sygnetowa te. Kom rakowe układają się w długie szeregi (pojedynczo lub po dwie komórki obok siebie). Często tworzą koncentryczne sznury dookoła prawidłowych przewodów, co sprawia wrażenie tarczy strzelniczej. W 90% towarzyszy mu rak zrazikowy nieinwazyjny. Większość r. zrazikowych posiada receptory estrogenowe i/lub progesteronowi.

• Rak rdzeniasty sutka, ca. medullare mammae -wyraźnie odgraniczony od otaczającej tkanki, co widać szczególnie dobrze na przekroju. Ma bardzo miękką konsystencję. W większych guzach mogą być zmiany torbielowate, krwotoczne i martwica. Cztery cechy mikroskopowe pozwalające na rozpoznanie raka rdzeniastego: dobrze odgraniczony zewnętrzny obrys guza, obfity naciek z limfocytów i kom. plazmatycznych, syncytia lny typ wzrostu, liczne mitozy i duży stopień atypii jąder.

• Rak cewkowy, ca. tubulare -na przekroju nieregularny gwieździsty obrys(wymaga różnicowania z gwieździstą blizną). Mikroskopowo zbudowany z małych cewek gruczołowych utworzonych przez jedną warstwę kom. rakowych. Część apikalna tych kom. typowa dla wydzielania apokryfowego. Zwraca uwagę nieregularny kształt cewek gruczołowych. Cewki te nie są z zewnątrz otoczone przez kom. mioepitelialne. Cewki naciekają podścielisko w sposób nieregularny. Ponad 90% tych raków posiada rp. estrogenowe.

• Rak śluzowo twórczy, galaretowaty, ca. mucinosum, gelatinosum -makroskopowo guz miękki dobrze odgraniczony od tk. otaczających. Powierzchnia przekroju sliska, śluzowata, połyskująca. Cecha charakterystyczna mikroskopowo rozległe jeziorka śluzu , w których pływają kom rakowe, które mogą tworzyć cewki gruczołowe lub małe lite gniazdka

• Rak brodawkowaty, ca. papillare -inwazyjna postać rzadko<%. Makroskopowo zwykle dobrze odgraniczony . zwykle widoczne zmiany torbielowate i wylewy krwotoczne. Dobrze zróżnicowany tworzy struktury brodawkowate.

• Rak wydzielniczy -rak ten znany jako młodzieńczy występuje często u nastolatek i dzieci. Makroskopowo dobrze odgraniczony w środku często widoczne ogniska szkliwienia. Mikroskopowo kom. rakowe, które wykazują znaczną wakuolizację cytoplazmy, pas dodatnią. Mitozy są nieliczne

243. Strategia postępowania w przypadku podejrzenia, bądź obecności guza sutka (Onkologia pod redakcją R. Kordka, Rak Piersi -nowe nadzieje i możliwości leczenia M. Pawlicki)

W przypadku guza piersi podstawową metodą wykrywania jest badanie przez dotyk w celu wykrycia guza -badanie palpacyjne. Badanie palpacyjne z uwzględnieniem obrazu klinicznego oraz badania mammograficznego i ultrasonograficznego nie są metodami pozwalającymi na jednoznaczne rozpoznanie nowotworu, a w szczególności -rozpoznanie jego złośliwego charakteru.

Podstawowym badaniem, które pozwala na ustalenie takiego rozpoznania w przypadku zmian w piersi, jest badanie w mikroskopie świetlnym fragmentu guza. Badanie to pozwala ustalić czy mamy do czynienia z nowotworem czy zmianą nienowotworową, czy jest to nowotwór złośliwy, jaki jest jego typ histologiczny. Istnieje kilka rodzajów biopsji: aspiracyjna ciękoigłowa, gruboigłowa, biopsja chirurgiczna. BAC jest podstawową metodą diagnostyki palpacyjnie wyczuwalnych guzów piersi. Badanie to jest niezbędne do ustalenia dalszego postępowania terapeutycznego.

Niemniej jedynym badaniem pozwalającym na postawienie pewnej diagnozy jest badanie histopatologiczne, gdzie materiał pochodzi z biopsji gruboigłowej, bądź chirurgicznej gdzie pobiera się wycinek guza bądź cały guz.

Leczenie chorych jest leczeniem skojarzonym, obejmuje metody terapi miejscowej (chirurgię i radioterapię) oraz metody leczenia systemowego(chemioterapię i hormonoterapię). Postępowanie chirurgiczne jest główną metodą leczenia. W chirurgii raka piersi wyróżnia się zabiegi diagnostyczne(min. biopsja chirurgiczna, klinowe wycięcie fragmentu guza, biopsja węzła wartowniczego), lecznicze, paliatywne i rekonstrukcyjne. Podstawową zasadą w chirurgii piersi jest zasada doszczętności onkologicznej, druga uzyskanie jak najwięcej informacji o stopniu zaawansowania regionalnego.

244. Zapalenie jądra i najądrza (Stachura cz. 2 T II)

Zapalenie jądra (orchitis) może być krwiopochodne lub powstające przez ciągłość w następstwie zapalenia najądrza (epididymitis). Zap. najądrza jest znacznie częstsze niż jądra, z wyjątkiem zapalenia jądra w nagminnym zapaleniu przyusznic. Izolowane zapalenie jądra należy do rzadkości. Gruźlica i rzeżączka wpierw dotyczą najądrza, podczas gdy kiłowe zapalenie obserwuje się najpierw w jądrze.

• Nieswoiste zap. najądrza i jądra, epididymitis et orchitis non specyfica -najczęstszą przyczyna są bakterie gram ujemne. Do zapalenia dochodzi drogą limfatyczną lub przez nasieniowód, gdy istnieje zapalenie w układzie moczowym. Możliwe też zakażenie krwiopochodne. Może być ostre i przewlekłe. Powikłaniem przewlekłego jest rozrost tk. łącznej i bliznowacenie najądrza i jądra co może prowadzić do azoospermi i niepłodności.

• Zap. jądra w przebiegu świnki, orchitis parotidea -po pokwitaniu w 20-30% przypadków świnki, najczęściej jednostronnie. Kom. nabłonka rozrodczego kanalików mogą ulegać zwyrodnienu co prowadzi do utraty spermatogenezy. Zejściem procesu zapalnego jest małe zwłókniałe jądro

• Zapalenie najądrza w przebiegu rzeżączki

• Kiłowe zap. jądra i najądrza

• Gruźlicze zap. jądra i najądrza

• Ziarniniakowe zap. jądra, orchitis granulomatosa -występuje u mężczyzn w średnim wieku, prawdopodobnie na podłożu autoimmunologicznym. Ch. manifestuje się bolesnym powiększeniem jądra lub występuje jako bezbolesne stwardnienie, co może budzić podejrzenie guza nowotworowego jądra.

245. podział nowotworów jądra. (Stachura cz. 2 T II)

1. Nowotwory zarodkowe germinalne

1. Zmiana prekursorowi. Wewnątrzkanalikowa neoplazja kom rozrodczych

2. Guzy histologicznie jednorodne (40%)

• Nasieniak seminoma

• Nasieniak spermatocytowy seminoma spermatocyticum

• Rak zarodkowy ca. embryonale

• Nowotwór pęcherzyka żółtkowego

• Nabłoniak kosmówkowy choriocarcinoma

• Potworniak (teratoma): dojrzały (maturum), niedojrzały (immaturum), z transformacją złośliwą (cum transformatione maligna)

3. Guzy histologicznie niejednorodne (60%) postacie mieszane z nabłonka rozrodczego wielozarodkowiak (polyembryoma)

2. Nowotwory ze sznurów płciowych i podścieliska (4%)

1. Guzy dobrze zróżnicowane

• Guz z kom. leydiga

• Guz z kom. sertolego

• ziarniszczak

2. Guzy mieszane

3. Guzy częściowo zróżnicowane

3. Nowotwory mieszane(germinalne/ze sznurów płciowych i podścieliska <1%)

gonadoblastoma

4. Inne

246. Patomorfologia rozrostów łagodnych i złośliwych gruczołu krokowego. (Stachura cz. 2 T II)

• Rozrost guzkowy gruczołu krokowego (hyperplasia prostata nodularis) polega na pewnej przebudowie narządu i wytworzenia się otorebkowanych guzków średnicy 5-10 mm. W miejscu ujścia cewki moczowej tworzy się wtedy dodatkowy płat (Home'a), utrudniający przepływ moczu i powodujący jego zaleganie w pęcherzu. Mięśniówka pęcherza przerasta. Istotą formowania się guzków jest wieloogniskowy rozrost składników narządu: gruczołów, miocytów gładkich i komórek tkanki łącznej (fibrocytów i histiocytów). Nabłonek gruczołowy ulega czasem metaplazji w wielowarstwowy płaski, co jest uważane za skutek nadmiaru estrogenów.

• Rak gruczołu krokowego (adenocarcinoma prostata) -typowy rak gruczołowy o dojrzałości różnego stopnia. Zaczyna rosnąć od obwodu gruczołu, najpierw na jego tylnej części dlatego stosunkowo późno zaciska cewkę moczową. Rozwija się zarówno w gruczole nie zmienionym jak i rozrosłym. Późno przekracza torebkę narządu i dopiero potem nacieka otoczenie. Jeżeli szerzy się pochewkami nerwowymi powoduje silny ból. Charakterystyczne są przerzuty do kości zwłaszcza odcinek lędźwiowy kręgosłupa. Przerzuty osteoblastyczne i osteolityczne. Wzrost aktywności fosfatazy zasadowej i pojawienie się PSA. Rak gruczołu krokowego powoduje krwiomocz, a w późniejszych fazach utrudnia oddawanie moczu. Bywa powodem wodonercza i roponercza.

• Mięsaki gruczołu krokowego (rhabdomyosarcoma, leiomyosarcoma, fibrosarcoma, angiosarcoma) -są znacznie rzadsze niż raki (0,1%), ale przebiegają dużo szybciej i dają rozległe przerzuty do wielu narządów. Przerzuty do kości są zwykle osteolityczne.

247. na czym polega klasyfikacja Gleasona raka stercza. (artykuł Onkologia współczesna)

Jest to system klasyfikacji patomorfologicznej raka gruczołu krokowego. W systemie Gleasona zróżnicowanie tkanki gruczołowej jest określane pod małym powiększeniem w mikroskopie przy użyciu 5-stopniowej skali (1-5). Odnajduje się w preparacie 2 najbardziej skrajne obrazy histologiczne badanej tkanki, nazywane pierwszym i drugim, ocenia się je odrębnie, a następnie sumuje, uzyskując końcową ocenę cyfrową(2-10). Im wyższy stopień w skali Gleasona, tym gorsze zróżnicowanie nowotworu oraz większa złośliwość guza.

Ocena histologiczna klasyfikacja Gleasona

dobre zróżnicowanie 2-4 pkt

średnie zróżnicowanie 5-7 pkt

małe zróżnicowanie 8-10 pkt

Ocena stopnia zróżnicowania raka w skali Gleasona jest niezbędna w prawidłowej kwalifikacji do leczenia radykalnego. Jest ona niezależnym i niezmiernie istotnym czynnikiem rokowniczym, zarówno w przygotowaniu chorego, jak i w podejmowaniu dalszego leczenia.

248. Ropne zapalenie kości i szpiku u dzieci i dorosłych (patogeneza, przebieg i zmiany morfologiczne),Osteomyelitis purulenta (Stachura cz. 2 T II)

Zapalenie tk. kostnej przebiega w ścisłym związku z zapaleniem szpiku i postaje w wyniku zakażenia drobnoustrojami zwykle bakteriami. Drobnoustroje mogą wnikać w obręb kości i szpiku drogą krwiopochodną lub z otoczenia z zakażonych już tkanek, poprzez złamania, zranienia kości lub jako powikłanie zabiegów ortopedycznych.

Ostre zapalenie kości i szpiku, osteomyelitis acuta

Wywołana najczęściej gronkowcem złocistym, rozpoczyna się w okolicy przynasadowej kości długich, głównie u dzieci <15 r.ż. U dzieci <3 r.ż. często wywołane zakażeniem haemophilus influenzae. U dorosłych rzadziej zwykle w przebiegu cukrzycy, po operacjach narządu moczowo płciowego i u narkomanów. U chorych tych zapalenie umiejscawia się w obrębie trzonów kręgowych, prowadząc do ich częściowego zniszczenia (spondylitis). Do grupy zwiększonego ryzyka należą zakażeni HIV, dializowani oraz chorzy z niedokrwistością sierpowato krwinkową.
Pierwotne ognisko zakażenia może występować w różnych tkankach, skąd bakterie przedostają się do krwioobiegu. Następstwem tego jest osiedlanie się drobnoustrojów w okolicy przynasadowej. Naczynia włosowate tej okolicy cechuje obecność okienek ściany, co ułatwia osiedlanie się bakterii w szpiku oraz wiązanie ich przez kość. Wynikiem zakażenia jest powstanie ropni w szpiku, skąd treść ropna przenika na kość beleczkową, następnie na istotę zbitą i kanałami volkmana przechodzi pod okostną, prowadząc do powstania ropni podokostnowych. Uniesienie okostnej przez treść ropną jest przyczyną przerwania naczyń odżywczych kości, w następstwie czego dochodzi do obumarcia jej fragmentów i powstawania martwaków kostnych (sequestra). Naczynia okostnej pozostają nienaruszone i produkują nową odczynową kość, która otacza martwaki i ropnie kości. Ropnie mogą się również szerzyć w obrębie stawów. Klinicznie zapalenie przebiega z ostrymi objawami (gorączka, bóle kostne, ograniczenie ruchu kończyny).

Podostre zapalenie kości i szpiku, osteomyelitis subacuta

Proces może przebiegać bezobjawowo lub dawać objawy o nieznacznym nasileniu. Typową zmianą jest tzw. Ropień Brodiego, który radiologicznie przedstawia obraz wyraźnie odgraniczonego rozrzedzenia otoczonego warstwą reaktywnej kości. Zmiany takie występują w okolicy przynasadowej kości piszczelowej, udowej oraz kościach stawu skokowego.

Przewlekłe zapalenie szpiku i kości, osteomyelitis chronica

Zapalenie to stanowi zejście zap. kości którego leczenie nie przyniosło wyników. Charakterystyczne jest przetrwanie drobnoustrojów, które prowadzą do słabo nasilonego niszczenia kości. Dochodzi do powstawania przetok skórnych, przez które wydobywają się martwaki kostne i ropa. Późnym powikłaniem może być rak płaskonabłonkowy skóry w ich bezpośrednim otoczeniu.

249. Swoiste zapalenie kości. (Stachura cz. 2 T II)

Gruźlica kości jest zwykle następstwem zakażenia krwiopochodnego, często dotyczy dzieci. Są zajęte głównie nasady i przynasady kości długich, gdzie słaby przepływ krwi ułatwia prątkom osiedlanie się. Zmiany gruźlicze rozwijają się najczęściej w kościach kończyn dolnych, dłoni i kręgosłupa. Gruźlica kości działa przede wszystkim osteolitycznie.

W razei gruźlicy kręgów odcinka piersiowego i lędźwiowego następuje zgniecenie kręgu i wygięcie kręgosłupa ku tyłowi (garb). Masy martwicze z kręgu mogą się przebić i opaść do miednicy mniejszej. Powstaje wtedy tzw. Ropień opadowy, czyli zimny (absces sus frigidus). Nie jest to ropień w ścisłym znaczeniu tego słowa. U dzieci gruźlica zajmuje trzony kości palców ręki lub stopy. Okostna rozrasta się wtedy i grubieje (tzw. Spina ventosa)

Zmiany kostne w przebiegu kiły -występują w przebiegu kiły drugorzędowej i trzeciorzędowej. Kiłowe zap. okostnej występuje u 20% chorych na kiłę drugorzędową. Proces ten prowadzi do tworzenia nowej kości, w następstwie czego kości długie ulegają zniekształceniu (podudzia szablaste). W kile trzeciorzędowej w obrębie kości dochodzi do powstania kilaków (gum mata), które się składają z centralnego pola martwicy otoczonego przewlekłym naciekiem zapalnym. W kile wrodzonej może dojśc do oddzielenia nasad trzonów kości (epiphyseolysis).

Zmiany zapalne spotyka się również w brucelozie, trądzie i promienicy.

250. Morfologia złamania i gojenia kości(Stachura cz. 2 T II)

Jeżeli nasilenie urazów przekracza zdolności adaptacyjne tkanki kostnej, wtedy dochodzi do przerwania jej ciągłości, określanej jako złamanie (fractura).

Rodzaj urazu oraz kierunek jego działania warunkuje przebieg lini złamania. Przerwanie ciągłości może dotyczyć całego przekroju kości(złamanie całkowite) lub tylko jego części (złamanie niecałkowite). W złamaniach całkowitych odłamy kostne mogą pozostawać w osi kości, bądź ulegać przemieszczeniu. Przemieszczone odłamy kostne mogą nie naruszać ciągłości tkanek (złamania zamknięte) bądź przebijać je razem ze skórą i wystawać na zewnątrz(złamania otwarte). Uraz o niewielkim nasileniu może prowadzić do złamania kości zmienionej wcześniej chorobowo(złamanie patologiczne).

Tk. kostna posiada zdolność do całkowitego odtworzenia swej struktury, z czasem miejsce złamania może stać się niewidoczne. Okres gojenia się złamania prostego wynosi 4-6 tygodni. Gojenie złamania składa się z trzech okresów między którymi nie ma ostrej granicy. W następstwie przerwania ciągłości naczyń kości i sąsiednich tkanek dochodzi do powstania krwiaka wrzecionowatego, który otacza miejsce złamania. Przerwanie zaś naczyń biegnących w kanałach haversa prowadzi do obumarcia niewielkich fragmentów istoty zbitej kości.

Zapalną fazę gojenia złamania cechuje tworzenie tkanki ziarninowej w siatce skrzepu, do którego wrastają naczynia z tkanki szpikowej i tkanek otaczających. Składniki komórkowe ziarniny i uszkodzonej tkanki uwalniają czynniki wzrostu i cytokiny które aktywują komórki osteoprogenitorowe znajdujące się w okostnej, jamie szpikowej i tkankach miękkich otaczających złamanie. Komórki te różnicują się w kierunku osteoblastów, chondroblastów i osteoklastów oraz rozpoczyna się przebudowa odłamów kostnych. Pod koniec pierwszego tygodnia dochodzi do powstania zrostu łącznotkankowego zwanego też modzelą wczesną (procallus).

W fazie naprawczej (zrostu kostnego) osteoblasty tworzą pod okostną oraz wewnątrz jamy szpikowej beleczki kości falistej, które są ułożone wzdłuż osi długiej kości. Równocześnie okolicę złamania otacza tk. chrzęstna w której rozpoczyna się proces kostnienia.. powstała w ten sposób tkanka kostnawa(modzel kostna callus) ulega stopniowej mineralizacji.

W fazie remodelowania modzel ulega zmniejszeniu, jama szpikowa zostaje odtworzona a kość uzyskuje pierwotną średnicę.

251. Podział i charakterystyka nowotworów pierwotnych rozwijających się w kościach(Stachura cz. 2 T II)

1. Nowotwory niezłośliwe różnicujące się w kierunku tkanki kostnej

• Kostniak osteoma -wolno rosnący guz, który uwypukla się na powierzchni kości osiągając 1,5-3cm średnicy. Najczęściej w części twarzowej czaszki i wpukla się w Obrę zatok obocznych nosa lub jamy ustnej. Histologicznie kostniaki zbudowane są z gęstej beleczkowej kości o cechach przebudowy, w której obrębie prawidłowa struktura tkanki jest zachowana.

• Kostniak kostninowy osteoid-osteoma -nowotwór kościotwórczy, którego cechują niewielkie rozmiary(do 2cm) ograniczony wzrost oraz skłonność oddziaływania na otaczające tkanki. Średni wiek chorych 19l, częściej mężczyźni, trzon kości udowej, piszczelowej, a następnie łuki kręgowe, kośc ramienna oraz małe kości dłoni i stóp.

• Kostniak zarodkowy osteoblastoma -kościotwórczy nowotwór 10-25 r.ż. w obrębie wszystkich kości, najczęściej łuki kręgowe, okolice przynasadowe i trzon kości długich. 10% agresywny wzrost jednak bez przerzutów. Daje częste wznowy miejscowe. Obraz histologiczny cechuje obecność przeplatających się pasma tkanki kostnawej lub kości falistej otoczone osteoblastami.

2. Nowotwory złośliwe różnicujące się w kierunku tkanki kostnej

• Mięsak kościopochodny osteosarcoma -najczęstszy nowotwór złośliwy kości, którego komórki syntetyzują tkankę kostnawą. Najczęściej w wieku 15-25 lat, ma związek z mutacją genu Rb. Częściej u mężczyzn, zajmuje okolice przynasadowe kości długich. Rozrost zaczyna się w obrębie kanału szpikowego, naciek nowotworowy niszczy warstwę korową kości i przechodzi na tkanki miękkie otoczenia. Rozległe przerzuty do płuc, kości i mózgu

3. Nowotwory niezłośliwe różnicujące się w kierunku niedojrzałej chrząstki

• Chrzęstniak zarodkowy chondroblastoma -między 15-25 r.ż. powolny wzrost i najczęściej na nasadzie dalszej kości udowej oraz bliższej piszczelowej. W obrazie histo głównie komórki przypominające płodowe chondroblasty.

• Włókniak chrzęstno śluzowaty fibromachondromyxoides -najczęsciej w drugiej dekadzie życia, cz przynasadowa i trzon kości udowej ,dobrze odgraniczony, miejscowe wznowy.

4. Nowotwory niezłośliwe różnicujące się w kierunku chrząstki szklistej

Nowotwory tej grupy mogą rozwijać się zarówno wewnątrz jamy szpikowej, jak i wyrastać na zewnątrz z powierzchni kości

• Chrzęstniak śródkostny enchondroma

• Kostniakochrzęstniak, wyrośl chrzęstnokostna

5. Nowotwory złośliwe różnicujące się w kierunku chrząstki szklistej

• chrzęstniakomięsak

6. Niezłośliwe nowotwory i rozrosty tkanki włóknistej

• Włókniak niekostniejący

• Dysplazja włóknista

• Dysplazja włóknisto -kostna

• Włókniak desmoplastyczny

7. Nowotwory złośliwe tkanki włóknistej

• Włókniakomięsak kości

• Mięsak włóknistohistiocytarny

8. Nowotwory o różnej lub nieustalonej histogenezie

• Guz olbrzymiokomórkowy kości

• Mięsak ewinga

• Szkliwiak

9. Nowotwory wywodzące się z pozostałości struny grzbietowej

Struniak chordoma

10. Nowotwory popromienne kości

252. Obraz morfologiczny i ewolucja reumatoidalnego zapalenie stawów (Stachura cz. 2 T II, kruś fakhoura)

Choroba autoimmunizacyjna o nieznanym antygenie. Wywołuje on powstanie przeciwciała klasy IgG. Z niewiadomych powodów odcinek F tej immunoglobuliny też nabiera cech antygeny, wobec czego powstają przeciwciała skierowane przeciw niemu IgM i IgG zwane czynnikami reumatoidalnymi.

Zapalenie obejmuje najczęściej drobne stawy rąk i stóp, kolanowy, łokciowy, nadgarstka, ramienny i skroniowo-żuchwowy, bardzo rzadko biodrowy. Następuje obrzęk tkanki okołostawowej, ale istotne jest zapalenie błony maziowej z naciekiem limfocytów, aż do tworzenia grudek chłonnych i z komórek plazmatycznych, z rozplemem błony maziowej oraz z ogniskami martwicy włóknikowa tej. Rozrosła błona maziowa z czasem pokrywa całą chrząstkę stawową, co powoduje jej martwicę, nadżeranie i rozpad. Ilość płynu stawowego wzrasta, staje się on mętny wskutek gromadzenia się granulocytów. Granulocyty i inne komórki nacieku zapalnego są źródłem enzymów lizosomalnych które dodatkowo uszkadzają łuszczkę i chrząstkę. Łuszczka łatwo krwawi w stawie gromadzą się więc skrzepy a wszystko to upośledza ruchomość stawów i może w końcu spowodować ich zarastanie i zesztywnienie. W nasadach kości wskutek osteolizy powstają torbiele rzekome zwane geodami. Przy zajętych stawach dochodzi do osteoporozy.

W skórze najczęściej przedramion, stawu łokciowego, wzdłuż ścięgna Achillesa, na tylnej powierzchni czaszki i na wysokości miednicy powstają guzki reumatoidalne. Twarde niebolesne średnicy ok. 2cm. Położone w środku guzka ognisko martwicy włóknikowej jest otoczone przez wydłużone makrofagi o układzie palisadowym.

Choroba różnie przebiega w różnych przypadkach. U połowy chorych po kilku latach przestaje postępować, czasem cofa się, ale u pozostałych rozwija się, postępuje z okresami remisji i nawrotów. Do ciężkiego kalectwa i unieruchomienia chorego dochodzi w 10% przypadków. Groźnym powikłaniem jest również skrobiawica (10-30% przypadków).

253. Patogeneza i morfologia dny (kruś fakhoura)

Dna moczanowa (diathesis urica) objawia się zwiększonym stężeniem kwasu moczowego we krwi oraz złogami kwasu moczowego i moczanów w tkankach. Powody wytrącania tych ciał nie są znane, a sprzyjają im: miejscowe zakwaszenie i zmiany fizykochemiczne w tkance łącznej oraz niższa niż gdzie indziej temperatura zajętej okolicy ciała. Wśród napadu silnego bólu moczany osadzają się w błonie maziowej stawów, np. palucha (podagra), kolana (onagra), stawu barkowego (omagra), rąk (chiragra). Wtórne niszczenie chrząstki i pokrycie jej przez rozrastającą się błonę maziową może się zakończyć zesztywnieniem stawu. Moczany gromadzą się także w innych strukturach stawu i w tkankach okołostawowych.

W skórze, zwykle małżowiny usznej, łokci, rąk i stóp tworzą się guzki dnawe o średnicy od kilku milimetrów do kilku centymetrów. Na przekroju są one białe od złogów moczanów. Badanie mikroskopowe ujawnia wokół miotełkowatych kryształów komórki olbrzymie typu około ciała obcego. W nerkach odkładają się moczany, a wobec ogólnego osłabienia odporności dość łatwo następuje zakażenie tego organu. W rezultacie ok. 105 chorych na dnę umiera z powodu niewydolności nerek. Nie wyjaśniono dotąd przyczyny skłonności tych chorych do zakrzepicy i znacznego nasilenia miażdżycy tętnic.

Jest często następstwem genetycznie uwarunkowanego zaburzenia przemian puryn, wtórnie powikłanie chorób rozrostowych takich jak czerwinica, białaczki, szpiczaki, Chłoniaki.

U noworodków złogi kwasu moczowego spotyka się w kanalikach zbiorczych piramid nerkowych. Nadają one brodawce barwę żółtą, co przypomina zawał i uzasadnia nazwę „zawał rzekomy z kwasu moczowego”. Odkładanie się kwasu moczowego odzwierciedla zaburzenie przemiany puryn w okresie po urodzeniu. Ma to znaczenie w medycynie sądowej jako dowód tego, że secjonowany noworodek był urodzony żywy.

254. Osteopenia, osteoporoza i krzywica: różnice pojęciowe (Stachura cz. 2 T II)

Osteopenia jest to zmniejszenie się masy kostnej, może ona występować w różnych stanach chorobowych o różnej patogenezie i morfologii. Mieszczą się tu : zmiany na tle nadczynności przytarczyc, dysplazja włóknista, niszczenie tkanki kostnej przez nowotwory i zapalenia oraz osteoporoza. Zaliczenie do tej grupy krzywicy i osteomalacji jest dopuszczalne (wg patomorfologia kliniczna kruś, fakhoura).

Może być osteopenia o ogniskowych zmianach kostnych(osteitis fibrosa cystica, dysplazja włóknista, nowotwory) oraz o uogólnionych zmianach kostnych (osteoporoza i osteomalacja).

Osteoporoza (tak jak osteomalacja) jest pojęciem węższym niż osteopenia. Jest uogólnioną chorobą metaboliczną, cechującą się zmniejszeniem masy kostnej i wobec tego dezorganizacją budowy kości jako narządu. Wyraża się rozrzedzeniem istoty gąbczastej lub ścieńczeniem istoty zbitej.

Krzywica u dzieci (rachitis), a osteomalacja u dorosłych, polegają na niedostatecznym uwapnieniu odtwarzanej kości. Jest to konsekwencja niedoboru kalcytriolu i zmniejszonego wskutek tego wchłaniania wapnia w jelicie. Nieodwapnienie nie powoduje zwiększonej łamliwości, ale zwiększa giętkość i upośledza jej wzrost na długość.

255. Choroba zwyrodnieniowa kości i stawów (Stachura cz. 2 T II)

Zapalenie kości i stawów, osteoarthritis -jest to postępujący zwyrodnieniowy proces chrząstki i leżącej pod nią kości, którego składowa zapalna jest słabiej wyrażona. Jest to najczęstsze schorzenie stawów, rzadko występuje przed 40r.ż. Występuje w dwóch postaciach pierwotnej i wtórnej. Rozmieszczenie zmian chorobowych nie jest jednakowe i wyróżnia się trzy typy choroby. Pierwszy typ z nasileniem zmian w stawie biodrowym oraz międzykręgowych. W drugim typie dotyczącym otyłych obejmuje staw kolanowy. W trzecim najrzadszym(ch. kellgrena) stawy dłoni, kolana i czasem staw biodrowy.

Poza bólami stawy są sztywne, a ich ruchomość ograniczona. W obrazie radiologicznym torbiele pod chrząstką stawową oraz wyrośla kostne.

---