Pytania:

1. Złamanie kości łódeczkowatej, podział, zasady leczenia. XL - 4.

• i inne uszkodzenia kości ręki, rany ręki, z. de Quervaina

Uszkodzenia ręki

• odcinki ręki: nadgarstek [carpus], śródręcze [matacarpus], palce [digiti]: pollex, index, medius, anularis, minimus

• stawy ręki: DIP - PIP - MP - CMC

• dwa łuki: poprzeczny i podłużny ze szczytami na główce III k. śródręcza

• chwyty: precyzyjny 3 - punktowy, siłowy, szczypczykowy [pensetowy], koncentryczny, hakowy

• więzadła stawów ręki:

• w. poboczne promieniowe nadgarstka [lig. collaterale carpi radiale]

• w. poboczne łokciowe nadgarstka [lig. collaterale carpi ulnare]

• w. dłoniowe promieniowo - nadgarstkowe [lig. radiocarpeum palmare]

• w. grzbietowe promieniowo - nadgarstkowe [lig. radiocarpeum dorsale]

• w. łukowate dłoniowe nadgarstka [lig. arcuatum carpi palmare]

• w. łukowate grzbietowe nadgarstka [lig. arcuatum carpi dorsa1e] i inne

• ww. poprzeczne głębokie śródręcza [ligg. metacarpea transversa profunda] - łączące między sobą st. śródręczno - palcowe

• w skład ręki wchodzi 27 kości:

1. łódeczkowata [os scaphoideum], poprzednio łódkowata [naviculare] - największa kość szeregu bliższego, powierzchnia bliższa jest wypukła i gładka i łączy się stawowo z dalszym końcem k. promieniowej, powierzchnia dalsza, również gładka i wypukła łączy się stawowo z k. czworoboczną większą oraz czworoboczną mniejszą, powierzchnia promieniowa jest chropowata i wąska, do niej przyczepia się więz. poboczne promieniowe nadgarstka, na powierzchni grzbietowej znajduje się wąski chropowaty rowek, do którego przyczepiają się więzadła, powierzchnia dłoniowa wytwarza u dołu i bocznie guzek k. łódeczkowatej, do którego przyczepia się troczek zginaczy i przyczep bliższy odwodziciela krótkiego kciuka

2. księżycowata [os lunatum], poprzednio półksiężycowata - kształt półksiężyca

3. trójgraniasta [os triquetrum]

4. grochowata [os pisiforme]

5. czworoboczna większa [os trapezium], wielokątna większa [multangulum majus] - na powierzchni dłoniowej przyczepiają się przeciwstawiacz kciuka, odwodziciel i zginacz krótki kciuka

6. czworoboczna mniejsza [os trapezoideum], wielokątna mniejsza [multangulum minus] - do powierzchni dłoniowej przyczepia się zginacz krótki kciuka

7. główkowata [os capitatum]

8. haczykowata [os hamatum]

• powierzchnia dłoniowa nadgarstka wytwarza bruzdę dłoniową [sulcus carpi], po bokach znajduje się wyniosłość promieniową [eminentia carpi radialis] utworzona przez guzek k. łódeczkowatej i guzek k. czworobocznej większej oraz wyniosłość łokciowa [eminentia carpi ulnaris] utworzona przez k. grochowatą i haczyk k. haczykowatej, między tymi wyniosłościami rozpięty jest troczek zginaczy uzupełniający bruzdę w kanał nadgarstka [canalis carpi], przez który biegnie 9 ścięgien zginaczy palców i nerw pośrodkowy

Złamania kości nadgarstka

Złamania kości łódeczkowatej [fr. o. scaphoidei]:

• stosunkowo częste, na drugim miejscu w uszkodzeniach kości nadgarstka, bardzo często przeoczane

• 
  mechanizmy pośrednie: upadek na wyprostowaną rękę lub awulsyjne złamanie guzka przez więzadło poboczne promieniowe nadgarstka

• podział anatomiczny złamań:

1. złamanie awulsyjne guzka

2. złamanie w odcinku obwodowym [10%]

3. złamanie przewężenia [tali - 70%]

4. złamanie w odcinku bliższym, również awulsyjne z pociągnięcia przez w. promieniowo - nadgarstkowe dłoniowe, goją się najgorzej, największe prawdopodobieństwo martwicy

• należy różnicować z os naviculare bipartum congenitum, os centrale, os radiale externum, epilunatum, hypolunatum, ...

• 
  podział wg przebiegu szczeliny złamania:

1. poprzeczno - skośne

2. poprzeczne

3. 
   pionowo - skośne

4. 
   
   
   skośne Trojana

• objawy:

• 
  ból w tabakierce i przy supinacji z oporem

• trudna diagnostyka radiologiczna : zdjęcia porównawcze w czynnościowym ustawieniu ręki, skośne, z wyciągiem, po 10 - 14 dniach, scyntygrafia

• zawsze zagrożenie martwicą odłamu bliższego, szczeg. w obu złamaniach d)

• leczenie zachowawcze:

• zasadą jest rozpoczynanie leczenia po stwierdzeniu objawów klinicznych złamania i kończenie po stwierdzeniu objawów radiologicznych zrostu [!]

• dobrzo domodelowany op. gipsowy z kciukiem [w opozycji] do podstawy paliczka bliższego kciuka i w lekkiej radializacji, ujęcie stawu łokciowego na 6 tyg., aby wykluczyć ruchy rotacyjne, średnio 12 tyg. ale indywidualnie trzeba przedłużać lub skracać

• kontrola radiologiczna i zależnie od tego kontynuowanie leczenia

• odwapnienie wszystkich kości śródręcza z wyjątkiem odłamu bliższego i niewielkie torbielki rokują źle, przemieszczenie rotacyjne Kesslera i boczne McLaughlina rokują tez źle

• radiologiczne objawy zrostu - objaw Trojana

• leczenie operacyjne

• wskazanie pierwotne typ d) oraz przemieszczenia Kesslera i McLaughlina [przemieszczenia rotacyjne można ocenić dopiero po porównaniu z drugą ręką, objawem niestabilności jest szczelina w osi k. łódeczkowatej

1. dojście operacyjne nad guzkiem, drut kierunkowy, rtg, kalibrowana rurka tnąca do stawu łódkowo - księżycowatego i kaniulowana śruba samodociskowa Herberta, kierunkowy Kirschner wygiąć i zostawić lub wyjąć

2. sposób otwarty - cięcie bagnetowe, odsuwa się gałązkę grzbietową nerwu prom., ku górze odsuwa się ścięgno długiego prostownika kciuka, prostownik krótki i odwodziciel ku dołowi, odcięcie więzadła od szczytu wyrostka rylcowatego daje wgląd, zespolenie śrubą lub kołkiem kostnym [Matti - Russe], bdb w stawach rzekomych

3. staw rzekomy - przeszczep kostny korowo - gąbczasty uszypułowany na części m. nawrotnego czwobocznego z obwodowej części przyczepu do kości promieniowej [P. A. Med.]

4. m. Matti - Russe - przeszczep w rynnę

5. 
   m. Murraya - przeszczep kołkowaty w nawiercony tunel

6. m. Tylmana - jak Russe, ale samoklinujący się przeszczep w „jaskółkę”

Złamania k. trójgraniastej:

• awulsyjne na grzbietowej stronie oraz złamania trzonu

Złamanie k. księżycowatej:

• najczęściej kompresyjne; zwykle przeoczane

Jałowa martwica k. księżycowatej:

• Kienböck, 1910, Wien

• osteochondrosis aseptica Kienböck

• dorośli mężczyźni

• wskutek mikrourazów [ręka wiodąca], niestosunek k. łokciowej, miejscowe zaburzenia krążenia

• okresy choroby:

1. okres: sporadyczne nikłe bóle przy prawidłowej ruchomości, rozlana sklerotyzacja [wykrywalność przypadkowa np. przy urazie, w pełni skuteczny diagnostycznie tylko RM]

2. okres: fragmentacji, osłabienia siły i zakresu ruchów

3. okres: krańcowe zapadnięcie oraz uogólnione zmiany zwyrodnieniowe

• leczenie :

1. okres ⇒ unieruchomienie i ćwiczenia naprzemiennie, szyny radializujące na noc

2. okres ⇒ nawiercanie, przeszczep uszypułowany na pronatorze, proteza silikonowa, usztywnienie międzynadgarstkowe,

3. okres ⇒ j.w., usztywnienie lub resekcja bliższego rzędu nadgarstka, skrócenie k. łokciowej ?

Złamania k. haczykowatej:

• najczęściej haczyka, co można zobaczyć dopiero na zdjęciu celowanym ukazującym kanał nadgarstka

• unieruchomienie 6 tyg. + okresowe badanie nerwu łokciowego; przy jego usidleniu leczenie operacyjne z wycięciem wolnego fragmentu

Złamanie k. główkowatej: rzadkie

Zwichnięcia kości nadgarstka [podział Watson-Jonesa]:

1. zwichnięcia około[pół]księżycowate nadgarstka i ręki

• luxatio carpi perilunaris

• z urazu pośredniego z przemieszczeniem grzbietowym

• RTG: w projekcji a-p kość księżycowata jest prawidłowo trapezoidalna, w projekcji bocznej powierzchnia stawowa półksiężycowata jest wolna, k. główkowata jest przemieszczona grzbietowo i dogłowowo, pozostałe kości nadgarstka wobec niej nie są przemieszczone

• czasem zaburzenia unerwienia z zakresu n. pośrodkowego

• nastawienie zachowawcze lub operacyjne cięcie poprzeczne od grzbietu ręki z czasową transfiksją drutami Kirschnera, zwichnięcie zastarzałe > 14 dni ⇒ operacyjnie

• gips 6 - 8 tyg.

zwichnięcie około[pół]księżycowate ręki powikłane złamaniem kości łódeczkowatej

• zwichnięcie przezłódkowo - około[pół]księżycowate, luxatio transnaviculoperilunaris

• nastawienie jak poprzednio wyciągiem w osi ręki i unieruchomienie wystarczająco długie do wygojenia kości łódeczkowatej [do 6 m-cy]

• leczenie operacyjne - przypadki zastarzałe lub niedostateczne nastawienie kości łódeczkowatej ⇒ z dojścia grzbietowego i zespolenie kości główkowatej z księżycowatą przy pomocy drutu Kirschnera, w kość łódeczkowatą od razu przeszczep korowo - gąbczasty

• zwichnięcie ręki wokół księżycowatej i łódeczkowatej

• zwichnięcie okołołódkowato - [pół]księżycowate, luxatio perinaviculolunaris

• upadek na wyprostowaną rękę ⇒ przemieszczenie kości nadgarstka i ręki grzbietowo

• nastawienie i unieruchomienie w lekkim zgięciu grzbietowym na 8 tyg.

• leczenie operacyjne i czasowe ustalenie drutem Kirschnera j.w.

• zwichnięcie kości księżycowatej

• luxatio ossis scaphoidei

• upadek na rękę w różnym zgięciu grzbietowym ⇒ głównie zwichnięcie dłoniowe

• czasem dotknięty nerw pośrodkowy

• RTG: zmieniony kształt kości księżycowatej z rombu na trójkąt oraz poszerzenie przestrzeni między łódeczkowatą i trójgraniastą - w projekcji bocznej dłoniowe przemieszczenie kości księżycowatej, kość główkowata ustawia się w przedłużeniu osi kości promieniowej w odróżnieniu od zwichnięcia okołoksiężycowatego, kiedy kość główkowata przemieszcza się grzbietowo

• nastawienie [wyciąg, zepchnięcie kciukiem] i unieruchomienie w zgięciu 45° na 2 tyg. ⇒ w ustawieniu pośrednim na następne 2 tygodnie

• nastawienie operacyjne, gdy: uszkodzony nerw pośrodkowy, niemożność nastawienia i zwichnięcie zastarzałe - dostęp grzbietowy lub dłoniowy

• dostęp dłoniowy kształtu S: między m. dłoniowym długim a zginaczem promieniowym nadgarstka, przecięcie więzadła poprzecznego, odsunięcie dołokciowe zginaczy II - V i nerwu pośrodkowego, uwidocznienie kości księżycowatej i główkowatej, podniesienie podważką kości główkowatej i wciśnięcie księżycowatej, unieruchomienie w grzbietowej łusce gipsowej na 3 tygodnie, czasem lepsze pierwotne wycięcie przy zaburzeniach ukrwienia

• zagrożenie jałową martwicą k. księżycowatej

• zwichnięcie kości księżycowatej powikłane złamaniem łódeczkowatej

• wszystko jak wyżej, tylko częściej konieczne leczenie operacyjne z powodu złego nastawiania się złamania k. łódeczkowatej

6. zwichnięcia kości księżycowatej i łódeczkowatej - j.w

7. ... nie ma ograniczeń w możliwościach kombinacji tych przemieszczeń [...], każda kość może zostać zwichnięta do przodu lub inaczej, pozostałe kości mogą zostać zwichnięte do tyłu w stosunku do jednej kości, która pozostaje w normalnym położeniu [Watson-Jones]

Niestabilność k. łódeczkowatej i księżycowatej

• po urazach nadgarstka nie doprowadzających do zwichnięć, czy złamań kości nadgarstka

• kąt zawarty między osią kości łódeczkowatej i księżycowatej na bocznym RTG winien wynosić między 30° a 60° [Dobyns i Linscheid]; dołek pow. stawowej dla k. główkowatej „patrzy” nadmiernie grzbietowo lub dłoniowo

• w przypadkach uporczywych dokonuje się rekonstrukcji więzadła księżycowato - łódeczkowatego z dostępu grzbietowego

Niestabilność rotacyjna k. łódeczkowatej

• uporczywe bóle i trzaski w stawie promieniowo - nadgarstkowym

• zmiana kąta Dobynsa i Linscheida

• próba odtworzenia więzadła księżycowato - łódeczkowatego, usztywnienie stawu księżycowato - łódeczkowatego

Zwichnięcia w stawach nadgarstkowo - śródręcznych

1. przednie I kości przy zł. Bennetta, Rolanda, ...

2. V i IV kości jako najswobodniejszych

• nastawianie bez trudności

• niekiedy dodatkowa stabilizacja drutem Kirschnera

• bóle lub niestabilność ⇒ usztywnienie

Usztywnienia nadgarstka:

• wskazania: nieodwracalne uszkodzenia, porażenia np. Volkmanna, zapalenia ropne

• usztywniać staw promieniowo - I rzędowo nadgarstkowy

• w zgięciu grzbietowym 30° zapewniającym chwyt ręki, III kość w osi przedramienia

• m. Gilla & Steina: zsunięty i odwrócony przeszczep k. promieniowej na nadgarstek

• m. Abbotta & Saundersa: cięcie poprzeczne z wytworzeniem płatów kostno - torebkowych wypełnionych przeszczepami gąbczastymi, szwy

• m. Haddada & Riordana: przeszczep korowo - gąbczasty 2,5 X 5 cm wklinowany w rynnę od k. promieniowej do podstaw kości II i III śródręcza

Złamania kości śródręcza

1. Złamania szyjek

• podgłowowe, z reguły z kątowym ustawieniem odłamów

• L. zachowawcze: sposobem Jahssa - zgięcie w stawie śródręczno - paliczkowym i paliczkowym do 90° ⇒ unieruchomienie 4 tygodnie

• L. operacyjne: 1 drut Kirschnera w osi kości śródręcza od głowy; m. Tubiany: 2 cienkie druty od nasady „tam i z powrotem” na 2 razy

2. Złamania trzonów

1. złamania poprzeczne z kątowym zagięciem przeważnie w kierunku grzbietowym

2. złamania skośne ze skróceniem i rotacyjnym przemieszczeniem

1. L.: zachowawcze w op. gipsowym m. Jahssa

2. L.: operacyjne w złamaniach skośnych - Mikrozespol

3. Złamania podstaw kości śródręcza

• złamania zaklinowane i stabilne, mogą być powikłane zwichnięciami

• złamania stabilne bez przemieszczenia należy unieruchomić przez 14 dni

• złamania niestabilne - operacyjnie: fiksacja drutem Kirschnera

Złamania I kości śródręcza [bokserskie]:

• odwodziciel długi kciuka przemieszcza dogłowowo i grzbietowo odłam dalszy, mięśnie kłębu kciuka przywodzą odłam dalszy, mięśnie prostowniki kciuka supinują odłam dalszy

1. typ I Bennetta:

• zwichnięcie I kości i pozostawienie małego odłamanego fragmentu przyczepionego do łokciowego więzadła nadgarstkowo - śródręcznego

• przezskórne zespolenie drutem Kirschnera odłamów i I kości śródręcza z czworoboczną czyli wielokątną większą [m. Wagnera]

• dwupoziomowe zespolenie drutami Kirschnera I z II kością śródręcza [m. Iselina]

• płytka „T” czyli „Y” w wieloodłamowych

• typ II Bennetta:

• 
  
  
  
  duży fragment

• postępowanie j.w. [m. Iselina]

• typ III Rolanda

• 
  
  
  rozkawałkowanie podstawy I kości śródręcza

• 
  unieruchomienie gipsowe

• 
  
  
  
  l. czynnościowe

• złamanie pozastawowe

Złamania paliczków

• niestabilne złamania wskazaniem do leczenia operacyjnego [zł. z przemieszczeniem odłamów paliczka obwodowego, zł. stawowe z przemieszczeniem odłamów, zł. paliczka środkowego, zł. spiralne i powikłane zwichnięciami

• zł. paliczka bliższego i środkowego [odłamy paliczka bliższego wskutek działania sił mięśniowych ustawiają się w kierunku dłoniowym

• L.: zachowawczo lub operacyjnie: druty Kirschnera, śruby, płytki, ustawienie w opatrunku gipsowym w pozycji czynnościowej Jahssa [ustawienie pośrednie, utrzymane dłużej może wywołać obkurczenie się rozluźnionych więzadeł pobocznych PIP - Dziak] lub bezpiecznej Jamesa [kąt MCP ok. 100°, IP prawie wyprostowane], Iselin podaje standardowe aparatowanie [appareil standard] z szyną grzbietową [ew. dłoniową], palce doklejone plastrami, opuszki wolne, nadgarstek unieruchomiony gipsem do szyny, kąty 70°, 10° i 10°, ale po zespoleniu 120°, 10° i 10°.

• złamanie paliczka obwodowego:

• zamknięte bez przemieszczenia odłamów - unieruchomienie na 3 tygodnie; złamania z przemieszczeniem odłamów przez przyczepiające się ścięgna wymagają zaopatrzenia operacyjnego; złamania awulsyjne ⇒ zaopatrzenie ścięgien - szyna Stacka, czyste oderwanie ścięgna do tygodnia od urazu też zachowawczo 6 - 8 tygodni i jeśli nie przyrosło sami ⇒ do operacji

Zwichnięcia palców:

Zwichnięcie stawu śródręczno - paliczkowego kciuka:

• zwichnięciom często towarzyszy uszkodzenie więzadeł pobocznych i jeżeli po nastawieniu boczna niestabilność przekracza 65° to trzeba leczyć operacyjnie

• zwichnięcia proste po nastawieniu ⇒ unieruchomienie przez 4 tygodnie

• zwichnięcia nieodprowadzalne ⇒ odsłania się z dostępu bocznego [nieodprowadzalność wynika z zaciśnięcia się torebki stawowej wokół szyjki kości śródręcza, szczególnie w trakcie wyciągu osiowego

• nastawianie: najpierw przeprost ⇒ potem przywiedzenie z jednoczesnym wypychaniem podstawy zwichniętego paliczka ponad głowę kości śródręcza

Zwichnięcia kciuka w stawie międzypaliczkowym:

• najczęściej otwarte, lecz rzadko z uszkodzeniem ścięgien

• nastawienie i unieruchomienie w niewielkim zgięciu przez 3 tygodnie

Zwichnięcie stawów śródręczno - paliczkowych palców II - V:

• najczęściej palce II i V

• palec w przeproście, głowa sterczy po stronie dłoniowej

• zwichnięcia proste nastawia się i unieruchamia w zgięciu na 3 - 4 tygodnie

• zwichnięcia złożone nie dają się nastawić z powodu rozerwania płytki dłoniowej i zaklinowania głowy między więzadłem pływackim i płytką dłoniową z jednej strony, więzadłem powierzchownym poprzecznym z drugiej, mięśniami glistowatymi z trzeciej a ścięgnami zginaczy wskaziciela i powięzią nadścięgnową z czwartej strony

• leczenie operacyjne z dojścia dłoniowego i unieruchomienie w lekkim zgięciu

Zwichnięcia stawów międzypaliczkowych:

• prawie zawsze uszkodzenie płytki dłoniowej oraz co najmniej jednego z pobocznych

• często potrzebne nastawianie otwarte z powodu wkleszczenia w stawie bocznego pasma prostownika

• zwichnięcia powikłane złamaniami należy nastawić i unieruchomić w dużym zgięciu, alternatywą leczenie operacyjne

• zwichnięcie na stronę dłoniową jest powikłane wyrwaniem przyczepu centralnego prostownika z podstawy paliczka środkowego i należy to naprawić przy użyciu drutu Kirschnera na 4 - 5 tygodni

Uszkodzenia płytki dłoniowej:

• częściej w bliższych stawach międzypaliczkowych, często z uszkodzeniem pasma centralnego prostownika

• należy odtworzyć stabilność palca sposobem np. Bunnela, nawet z czasową stabilizacją stawu przy użyciu drutów Kirschnera

Uszkodzenia w. pobocznych:

• zależność napięcia od pozycji powyżej

• unieruchomienie lub zeszycie

Uszkodzenie więzadeł pobocznych kciuka:

• z reguły uszkodzeniu ulega więzadło odłokciowe [„kciuk narciarzy”], przeważnie jednocześnie uszkodzenie płytki dłoniowej oraz przyczepu przywodziciela kciuka

• objaw Smitha: podwichnięcie dłoniowe paliczka > 3 mm ⇒ całkowite uszkodzenie, często oderwanie z odłamem kostnym

• uszkodzenia świeże i częściowe leczy się unieruchomieniem w lekkim zgięciu i opozycji

• w uszkodzeniach całkowitych [odchylenie > 45°, podwichnięcie > 3 mm] ⇒ naprawa operacyjna - stabilizacja drutem Kirschnera, szew Bunnella

• uszkodzenia zastarzałe ⇒ zabiegi rekonstrukcyjne z przeszczepianiem ścięgien i przenoszeniem przyczepu przywodziciela kciuka

• bóle i zmiany zwyrodnieniowe ⇒ usztywnienie

Zespół [choroba] de Quervaina:

• tendovaginitis stenosans m. abductoris longi et extensoris brevis pollicis

• kobiety 50 - 60 lat

• zapalenie i zmiany wytwórcze pochewki ścięgnistej I przedziału prostowników [kostno - ścięgnisty kanał utworzony od dołu przez rowek kości promieniowej, od góry przez troczek prostowników]

• mikrourazy wskutek prac ręcznych, anomalie rozwojowe, gościec, ...

• bóle przy wyproście i odwiedzeniu kciuka, test Finkelsteina: ulnaryzacja z kciukiem w zamkniętej dłoni ⇒ ból; test Muckarda: j.w., ale bez zaciskania kciuka

• trzeba różnicować ze zmianami pourazowymi, jałową martwicą kości księżycowatej i łódeczkowatej, zmianami zwyrodnieniowymi, zapaleniem powierzchownej gałązki n. promieniowego; podobne objawy zapalenia wyr. rylcowatego k. promieniowej [styloiditis radii]

• leczenie zachowawcze w początkowej fazie choroby: odciążenie, unieruchomienie, NSLPZ

• leczenie operacyjne: resekcja pochewki i odbarczenie ścięgna

Uszkodzenia skóry ręki

• łuk dłoniowy powierzchowny [arcus palmaris superficialis] powstaje z połączenia tętnicy łokciowej z gałęzią dłoniową powierzchowną tętnicy promieniowej i oddaje trzy tętnice dłoniowe wspólne palców, leży między rozcięgnem dłoniowym a ścięgnami zginaczy palców

• łuk dłoniowy głęboki [arcus palmaris profundus] jest utworzony przez gałąź końcową tętnicy promieniowej łączącą się z gałęzią dłoniową głęboką tętnicy łokciowej, leży na podstawach kości śródręcza, oddaje 3 tętnice dłoniowe śródręcza

• kolejność zaopatrywania urazu wieloukładowego ręki [wg Heima]:

1. stabilizacja złamań

2. szew ścięgien

3. rekonstrukcja naczyń

4. rekonstrukcja nerwów

5. rekonstrukcja żył

6. odtworzenie lub plastyka skóry

• w ranach zmiażdżonych i zabrudzonych obowiązuje zasada „nagłości odroczonej” Iselina: odłożenie naprawy na 3 - 8 dni z kąpielą 2 x dz. po 30' w płynie dezynfekującym, np. sterinolu 0,5%

• skóry na ręce nie szyć szwem Donatiego

• paznokieć wszyć z powrotem po okrojeniu jego brzegów, bo loża degeneruje

• również w krwiaku podpaznokciowym odwarstwić go, nie dziurawić paznokcia ! [Iselin]

• skórę odkażać, ranę tylko płukać Ringerem

• przy uszkodzeniu zginaczy szynować też sąsiednie palce

• do unieruchomienia kciuka najlepsza szyna gipsowa

• amputacja w stawach IP jest lepsza, niż niewielki odcinek paliczka

• najważniejsze to zachować czucie skóry w miejscu jej pracy [opuszki !!!] [dotąd - wg Heima]

• nie dokonywać cięć na dłoniowych stronach palców i nie przedłużać w ten sposób na dłoń

• każdy palec otwiera się z cięcia środkowo - bocznego omijając pęczek naczyniowo - nerwowy właściwy i zostawiając go po stronie grzbietowej

• przedłużanie cięcia na dłoń z palca II i III do punktu A [przecięcie osi palca II z bliższą bruzdą zgięciową dłoni] oraz z palca IV i promieniowej części V do punktu B [przecięcie osi palca III z dalszą bruzdą zgięciową dłoni]

• wskaziciel otwiera się po stronie promieniowej i przedłuża na dłoń w bruździe zgięciowej bliższej

• palce V nie należy otwierać po stronie łokciowej

• opuszkę kciuka otwiera się cięciem po przekątnej od strony łokciowej do promieniowej, dalej wzdłuż strony promieniowej paliczka bliższego, przez bruzdę zgięciową kciuka do strony łokciowej i przez bruzdę przeciwstawną kciuka na dłoni

• cięcie Kocha - Masona: wzdłuż bruzdy zgięciowej dalszej do punktu B stąd do A, w bruździe przeciwstawnej kciuka do nadgarstka, tam poprzecznie pod kątem prostym na stronę łokciową i dalej wzdłuż k. łokciowej

• na grzbietowej stronie cięcia w „Z”, nad stawami poprzecznie do osi długiej

• uszkodzenia naczyń bezpośrednio po podziale tętnicy dłoniowej wspólnej na tt. dłoniowe własne palców stanowi bezwzględne wskazanie do rekonstrukcji naczyniowej

• nerwy palców szyjemy techniką mikroskopowa do wysokości środkowego paliczka, ale na ostro tylko w wyjątkowo sprzyjających okolicznościach - na razie tylko zbliżyć i zaznaczyć kolorową, niewchłanialną nitką

• przeszczepy skóry:

1. płaty wolne:

1. pośredniej grubości - perforować go, opatrunek przyszyć na 7 dni, od 14. dnia na powietrzu

2. pełnej grubości [Wolfe - Krauze] - pacjent odzyskuje czucie, szew pierwotny, z pachy, z okolic kostek, zza ucha, z okolicy dłoniowej nadgarstka

3. złożone

2. płaty uszypułowane:

1. płat przesunięty

2. płat skrzyżowany z sąsiedniej okolicy:

• płaty krzyżowe palców - z wyboru do pokrywania ubytków na dłoniowych powierzchniach palców, przede wszystkim na paliczku bliższym i środkowym oraz na opuszce kciuka i palca małego, zwracać uwagę na tętnicę palcową i nerw palcowy, miejsce pobrania przykrywa się wolnym przeszczepem skóry pełnej grubości

• płat grzbietowy Iselina na szypule skórno - naczyniowej grzbietowej w ubytku skóry na grzbietowej stronie palców

• płaty z kłębu kciuka [dobre na każdy palec z wyjątkiem palca małego] przy ubytkach przechodzących na dłoniową stronę opuszki, odcinanie płatów optymalnie po 3 tygodniach, nie zszywać ubytku

3. płaty unaczynione:

• obustronny płat nerwowo - naczyniowy Kutlera - Biddulpba [V⇒Y] w obwodowych amputacjach opuszki palców

• identycznie, ale nie poboczne, lecz jeden od strony dłoniowej Tranquilli - Leali, również Atsoya - Kleinerta [oba zachowują czucie skóry

• płaty z odległych okolic ciała - ograniczona długość, uwzględnić obkurczania się szypuły

• płat pachwinowy McGregora: wzdłuż więzadła pachwinowego w kierunku kolca biodrowego przedniego górnego

• płat nadbrzuszny Showa - Payne'a: ponad środkową częścią więzadła pachwinowego ku górze

• płat naramienno - piersiowy Bakamjiana: zaopatrywany przez osiowe naczynia odchodzące od perforatorów tętnicy piersiowej wewnętrznej

1

1

a

b

c

d

a

b

c

d

a)

b)

c)

d)

---