NOWOTWORY PRZEŁYKU

• wykluczyć naciekanie raka gruczołowego żołądka

• gł. płaskonabłonkowe (90%)

• najczęściej w części ŚRODKOWEJ, najrzadziej w części GÓRNEJ

1. ŁAGODNE

• rzadkie

• gł. pochodzenia nienabłonkowego

• bezobjawowe

• najczęściej: LEYOMYOMA

• ZŁOŚLIWE

1. RAKI PŁASKONABŁONKOWE - 90%

2. GRUCZOLAKORAKI - z gr. śluzowych przełyku

3. MELANOMA

4. MIĘSAKORAK

5. FIBROSARCOMA

• 10% wszystkich nowotworw przewodu pokarmowego

• gł. pochodzenia nabłonkowego

• w 90% to rak płaskonabłonkowy

• 10% to gruczolakoraki - wywodzą się z gruczołów śluzowych lub metaplazji gruczołowej

• CZERNIAKI, MIĘSAKORAK - częściej u mężczyzn

• częściej u mężczyzn

Czynniki sprzyjające:

• alkoholizm (25x częściej)

• palenie tytoniu (7x)

• gorące potrawy

• przedłużony kontakt pokarmów z bł. sluzową (achalazja, zesp. Plummera i Vinsona, zwężenia przełyku)

• modzelowatość stóp i dłoni

Makroskopowo:

• najczęściej jest to zmiana polipowato-guzowata (do światła przełyku), rzadziej owrzodzenie do tkanek otaczających lub naciek śródścienny

Przerzuty:

• z części górnej - do ww. szyjnych

• z części środkowej - do okołotchawiczych

• z części dolnej - do ww. jamy brzusznej

Krwią:

• kratń, tarczyca

• tchawica

• płuca

• wątroba

• kości

• nadnercza

Leczenie: operacyjne

Objawy:

• ślinotok

• trudności w połykaniu (rak jest już wtedy zaawansowany)

• spadek masy ciała

• czkawka

• chrypka

• kaszel

• ból

Stany przedrakowe w przełyku:

• owrzodzenie

• achalazja

• leukoplakia

• oparzenia

• spożywanie gorących pokarmów

• przewlekłe stany zapalne

• zesp. Plummer-Wilsona

• przełyk Barreta (metaplazja nabł. wielowarstwowego płaskiego w gruczołowy żołądka)

Zmiana:

1. WCZESNA - białe zgrubienie bł. śluzowej

2. PÓŹNA - postacie:

1. EGZOFITYCZNA - 60%

2. ENDOFITYCZNA - nacieka w głąb śródpiersia

3. ŚRÓDŚCIENNA - usztywnienie przełyku i zwężenie światła

NOWOTWORY JELITA CIENKIEGO

1. NIEZŁOŚLIWE

• nieduże

• bezobjawowe

• jeśli rosną do światła -> niedrożność

1. GRUCZOLAK (ADENOMA)

2. ZŁOŚLIWE

1. RAK JELITA CIENKIEGO = GRUCZOLAKORAK

2. CHŁONIAK ZŁOŚLIWY (LYMPHOMA MALIGNUM)

3. RAKOWIAK (CARCINOID)

GRUCZOLAK

• pojedynczy lub mnogi (w polipowatości rodzinnej, zesp. Puetza-Jeghersa)

• gł. w XII i jelicie krętym

GRUCZOLAKORAK

• produkuje śluz

• rośnie egzofitycznie do światła

Objawy:

• niedrośność

• krwawienie

CHŁONIAK ZŁOŚLIWY

• jeśli jest wtórnym ogniskiem to jest mnogi

RAKOWIAK

• jest to guz, który histologicznie przypomina raka, ale ma niezłośliwy przebieg kliniczny

• wywodzi się z komórek KULCZYCKIEGO - epiblasty zaprogramowane w kierunku kom. nerwowych

• ma zdolność do redukcji soli srebra - zależy od lokalizacji:

• z górnego odcinka przewodu pokarmowego (do XII) - tylko przy obecności reduktora (ARGYROFILIA)

• środkowy odcinek (do wyrostka robaczkowego) - redukuje sole srebra

• końcowy odcinek - nie redukuje

• złośliwość zależy od lokalizacji - tylko te z wyr. robaczkowego nie dają przerzutów

• jeśli produkuje hormony, to nazwa pochodzi od produkowanego hormonu:

• GASTRINOMA (gastryna)

• VIPOMA (VIP)

• GLUCAGONOMA

Makroskopowo:

• mały guzek

Mikroskopowo:

• kom. jednakowe

5 typów histologicznych:

A. lite gniazda

B. układ beleczkowy

C. struktury rozetkowe

D. niezróżnicowany

E. mieszany

Zespół rakowiaka:

• związany z wydzielaniem serotoniny przez kom. neo

• serotonina jest degradowana do kw. 5-hydroksyoctowego (pojawia się w moczu jako marker)

Objawy:

• zaburzenia naczynioruchowe

• pobudzenie motoryki przewodu pokarmowego

• skurcze oskrzelowe

• zmiany w sercu

• powiększenie wątroby

RAKOWIAK WYROSTKA ROBACZKOWEGO

• bezobjawowe, wyjątek: GOBLET CELL CARCINOID - z kom. sygnetowatych

• częściej u kobiet

• rosną naciekająco

• nie rozwija się zespół rakowiaka

RAK WYROSTKA ROBACZKOWEGO - ADENOCARCINOMA

• wydziela śluz -> ŚLUZAK OTRZEWNEJ (MYXOMA PERITONEI)

• żółta obrączka na przekroju

NOWOTWORY ŻOŁĄDKA

1. NIEZŁOŚLIWE

1. NABŁONKOWE

1. GRUCZOLAKI (ADENOMA)

1. BRODAWCZAKOWATE - nałatwiej złośliwieje

2. CEWKOWE

3. CEWKOWO-BRODAWCZAKOWATE

2. NIENABŁONKOWE

1. NERWIAKI

2. MIĘSAKI (MYOMA)

3. NACZYNIAKI

4. TŁUSZCZAKI

2. ZŁOŚLIWE

1. GROCZOLAKORAK (ADENOCARCINOMA 1,2,3) - 70%

1. BRODAWKOWY (AD. PAPILLARE)

2. CEWKOWY (AD. TUBULARE) - 50% - jeden z najczęstszych

3. ŚLUZOTWÓRCZY (AD. MUCINOSUM) - śluz dodatni w >50% komórek

4. ŚLUZOWOKOMÓRKOWY (AD. MUCOCELLULARE) = SYGNETOWATOKOMÓRKOWY - śluz w < 50% komórek

2. RAK GRUCZOŁOWY i PŁASKONABŁONKOWY (CA ADENOSQAMOSUM = PLANOEPITHELIALE)

3. RAK PŁASKONABŁONKOWY (CA PLANOEPITHELIALE) - wykluczyć raka płaskonabłonkowego z przełyku

4. RAK NIEZRÓŻNICOWANY (CA NONDIFFERENTIATUM) - 30%

5. RAK NIESKLASYFIKOWANY

Cecha N - określa zajęcie ww. chłonnych:

Nx - nie badane

N0 - brak przerzutów

N1 - zajęcie ww. okołożoładkowych do 3 cm od ogniska

N2 - jw. dalej niż 3 cm

N3 - zajęcie innych grup ww. chłonnych

Rak żołądka

• najczęstszy nowotwór przewodu pokarmowego

• u mężczyzn na 2 miejscu (po raku płuca)

• u kobiet - na 3 (po raku sutka i szyjki macicy)

• częściej u mężczyzn, gł. po 40 r.ż.

• zależy od szeregu czynników wewnątrz- i zewnątrzpochodnychpochodnych

Lokalizacja:

1. w okolicy oddźwiernikowej - do 50% - najczęściej

2. na krzywiźnie mniejszej - do 30%

3. postać rozlana - do 15% => LINITIS PLASTICA

4. na krzywiźnie większej

Czynniki zagrożenia:

1. ZEWNATRZPOCHODNE

• miękka woda pitna

• gorące posiłki

• potrawy marynowane, solone, wędzone, smażone

• subs. azotowe

• węglowodory aromatyczne

• działanie ochronne witamin A, B1, B2 i C

• WEWNĄTRZPOCHODNE

• zanikowe zapalenie

• metaplazja jelitowa

• achlorydia soku żołądkowego

• polipy

• stan po resekcji

Stany przedrakowe w żołądku:

• polipy gruczołowe

• niedokrwistość złośliwa

• przewlekły wrzód, blizna powrzodowa

• niedojrzała metaplazja jelitowa

• chor. MENETRIERA - przewlekłe przerostowe zapalenie w obrębie dołeczków

• kikut po resekcji

• przewlekłe zapalenie żołądka

Karcynogeneza rozpoczyna się w strefie regeneracyjnej w dnach dołeczków.

Różnicowanie raka owrzodziałego od wrzodu zrakowaciałego:

1. rak - kom. neo w dnie i na obwodzie - pokrywają całą powierzchnię wrzodu

2. wrzód - kom. new tylko na obwodzie (obwałowanie), dno - typowa martwica

Objawy kliniczne:

1. RAK WCZESNY - "zespół małych objawów"

• brak apetytu, objawy dyspeptyczne

• spadek masy ciała i osłabienie

• złe samopoczucie, apatia

• wstręt do niektórych pokarmów - np. mięsa

• bóle w nadbrzuszu

• RAK ZAAWANSOWANY

• bóle w nadbrzuszu promieniujące do pleców i okolicy krzyżowej

• wymioty krwawe

• nasilony spadek m. ciała -> wyniszczenie

• krew w stolcu (utajona lub stolce smoliste)

• guz wyczuwany palpacyjnie

• objawy ostrych powikłań (krwotok, przebicie ściany żołądka, niedrozność)

• przerzuty:

• do ww. chłonnych (do nadobojczykowego LEWEGO - tzw. węzeł Virchowa)

• do watrobny, płuc, kości, jajników (guzy Krukenberga)

LINITIS PLASTICA

• rak twardy, rozlany

• bł. śluzowa wygładzona

• ściana żołądka wygląda jak podeszwa - gruba i twarda

• położony śródściennie

• często towarzyszy włóknienie

Typy budowy:

1. typ GUZOWATY





2. typ POWIERZCHNIOWY

1. wyniosły





1. płaski





1. wgłębiony





3. typ wydrążony





Zmiana:

• guz owrzodziały

• owrzodzenie lub naciek śródścienny prowadzą do pogrubienia ściany i wygładzenia fałdów

NOWOTWÓR JELITA GRUBEGO

• b. rzadko w jelicie cienkim (gł. naciekanie innych nowotworów)

• szczyt zachorowania po 50 r.ż.

• powstaje na podłożu:

• GRUCZOLAKA KOSMKOWEGO o średnicy > 2cm

• nie leczona polipowatość rodzinna - prawie w 100% prowadzi do raka

• COLLITIS ULCEROSA - 1-3%

• wśród czynników etiologicznych: czynniki dziedziczne i dieta bogata w tłuszcze i białka

Lokalizacja:

>70% - w odbytnicy

do 20% - okrężnica wstępująca

do 15% - zagięcie wątrobowe lub śledzionowe poprzecznicy

do 10% - poprzecznica

do 6% - wieloogniskowo:

1. SYNCHRONICZNIE - w tym samym czasie złosliwieje kilka polipów

2. METACHRONICZNE

RAK WCZESNY

• ograniczony do bł. śluzowej (ca. intramucosum)

• zazwyczaj nie daje przerzutów, nie ma inwazji naczyń

Makroskopowo:

• 4 formy morfologiczne:

1. POLIP GRUCZOLAKOWY z ogniskiem raka

2. mały RAK POLIPOWATY

3. GRUCZOLAK NIEUSZYPUŁOWANY

4. mały OWRZODZIAŁY RAK

1. 2. 3. 4.







RAK ZAAWANSOWANY

Makroskopowo:

Typy wzrostu:

1. guzy rosnące okrężnie, obrączkowo, zwężające światło

2. guzy owrzodziałe o wyniosłych brzegach

3. egzofityczne, kalafiorowate zmiany rosnące do światła

4. odcinkowe usztywnienie ściany

Klasyfikacja stopnia zaawansowania:

1. DUKESA

A - naciek ograniczony do ściany jelita

B - naciek przechodzi przez ścianę

C1 - nacieka całą grubość ściany, przerzuty do ww. chłonnych w rzucie guza

C2 - nacieka całą grubość ściany, przerzuty do ww. chłonnych w miejscu podwiązania naczyń krezkowych

D - duże zaawansowanie - odległe przerzuty

2. TNM

T - nacieczenie ściany

Tis - in situ

T1 - guz ograniczony do bł. śluzowej i podśluzowej

T2 - ograniczony do ściany jelita

T3 - guz nacieka całą grubość ściany jelita i tk. okołojelitowe

T4 - nacieka odległe narządy i tkanki

N - zajęcie ww. chłonnych

N0 - ww. nie zajęte

N1 - zajęcie 1-3 ww. okołojelitowych

N2 - zajęcie 4 lub > ww. okołojelitowych

N3 - zajęcie ww. wzdłuż gł. naczyń limfatycznych

M - przyrzuty odległe:

M0 - nie stwierdza się

M1 - obecne

3. Klasyfikacja HUTTERA i SOBINA

1. Tis N0 M0

2. T1 N0 M0 lub T2 N0 M0

3. T3 N0 M0 lub T4 N0 M0

4. dowolny T, N1 lub N2 lub N3, M0

5. dowolny T, dowolny N, M1

Objawy kliniczne:

1. krew w stolcu, czasem śluz

2. zaburzenia w oddawaniu stolca (zaparcia na przemian z bieghunkami, parcie na stolec, stolce ołówkowate, uczucie nipełnego wypróżnienia)

3. objawy całkowitej lub niepełnej niskiej niedrozności

4. bóle brzucha, okolicy krzyżowej

5. spadek masy ciała, osłabienie

6. niedokrwistość

7. ­ antygenu karcinoembrionalnego

8. guz wyczuwalny

Objawy kliniczne zalezne od lokalizacji:

1. Po stronie prawej okrężnicy

• bóle w prawym podbrzuszu lub podżebrzu

• niedokrwistość

• guz egzofityczny

• lepsze rokowanie - później niedrożność - szersze jelito, kał mniej zagęszczony

• Po stronie lewej

• zaparcia/biegunki

• stolce ołówkowate

• krew w stolcu

• guz płaski, prowadzi do niedrożności

• W odbytnicy:

• krew w stolcu

• zaparcia, stolce ołówkowate

• uczucie niepełnego wypróżnienia

• bóle w okolicy krzyżowej

Rak kanału odbytu i brzegu odbytu

• najgorsze rokowanie

Kanał odbytu - końcowy odcinek j. grubego, dł. 3-3.5 cm, rozciąga się między dolnym i górnym brzegiem mięśnia zwieracza WEWNĘTRZNEGO odbytu

• 2/3 nowotworów lokalizuje się w kanale odbytu

• 1/3 to raki brzegu odbytu

• w kanale - poniżej linii zębatej powstaja raki kloakogenne - mogą przypominać nabł. dróg moczowych

Klasyfikacja WHO - na koło nie obowiązuje :))

1. Now. nabłonkowe

1. Niezłośliwe

1. BRODAWCZAK PŁASKONABŁONKOWY

2. Złośliwe

1. RAK PŁASKONABŁONKOWY (KLOAKOGENNY)

1. WIELKOKOMÓRKOWY ROGOWACIEJĄCY

2. WIELKOKOMÓRKOWY NIEROGOWACIEJĄCY (CA TRANSITIONALE)

3. BASALOIDALNY (CA BASALOIDES)

2. RAK GRUCZOŁOWY (ADENOCARCINOMA)

3. RAK DROBNOKOMÓRKOWY (OWSIANOKOMÓRKOWY)

4. RAK NIEZRÓŻNICOWANY

Rak płaskonabłonkowy kanału odbytu:

• najczęstszy złośliwy kanału odbytu

• jeśli zlokalizowany powyżej linii zębatej - gorzej rokuje, ma szybszy wzrost i mniejsze zróżnicowanie

• częściej u kobiet, 50-60 r.ż.

• przerzuty do ww. okołoodbytnuiczych, zaotrzewnowych, krezkowych, pachwinowych

• naciekanie: zwieracz odbytu, pochwa, prostata, pęcherz moczowy - gorsze rokowanie

NOWOTWORY TRZUSTKI

1. Now. nabłonkowe niezłośliwe

1. Gruczolak torbielowaty trzustki (CYSADENOMA PANCREATIS)

• b. rzadki

• w torbielach trzustki - może złośliwieć

• w różnym wieku

• postacie:

• gruczołowy mikrotorbielowaty

• śluzowa torbiel gruczołowa - jedno lub wielokomorowa

• duży, okrągły twór zawierający śluz

• torebka wysłana nabł. walcowatym

• w 1/3 przypadków - łagodny

• Now. nabłonkowe złośliwe

1. RAK PĘCHERZYKOWY (CA ALVEOLARE) - przypomina budową gruczoły zewnątrzwydzielnicze

2. RAK PRZEWODOWY (CA CYLINDROCELLULARE) - NAJCZESTSZY

3. RAK GRUCZOŁOWY TORBIELOWATY (CYSTADENOCARCINOMA) - b. rzadki, powstaje na podłożu gruczolakotorbielaka

PANCREATOBLASTOMA

- utkanie: różne komórki (wrzecionowate, eozynofilne), układają się w twory gronkowe

Guzy hormonalnie czynne:

1. VIPOMA

• wywodzi się z kom. nie-A nie-B (tzw. kom. D1)

• występuje w obrębie wysepek i pęcherzyków produkujących VIP (-> pobudza wydzielanie wody i elektrolitów przez jelito -> BIEGUNKI)

Klinicznie:

• wodniste biegunki (> 3000ml/24h) -> odwodnienie

• HIPOKALIEMIA

• kwasica metaboliczna

• ZMNIEJSZONE wydzielanie soku żołądkowego

Rozpoznanie:

• ­ VIP

• nieprawidłowa tolerancja glukozy

• HIPERKALCEMIA

• INSULINOMA

• należy do grupy guzów APUDOMA

• wywodzi się z kom. b

• wydziala insulinę

• drobny guzek w trzonie lub ogonie

Klinicznie

• objawy związane z niedocukrzeniem

• niepokój tachykardia, osłabienie, zmęczenie

• zawroty głowy, zlewne poty, podwójne widzenie

• dezorientacja, złe samopoczucie

• utrata przytomnosci, drgawki

• objawy pojawiają się na czczo lub po wysiłku i ustępują po podaniu glukozy

• GASTRINOMA

• wywodzi się z kom. DELTA

• pojedynczy guzek w głowie lub ogonie, czasem w bł. podśluzowej dwunastnicy

• poowduje piorunująco przebiegającą ch. wrzodową (zesp. Zollingera-Ellisona)

• często złośliwieje

Klinicznie:

• objawy jak przy ch. wrzodowej dwunstanicy

• wodniste stolce

• HIPOKALIEMIA

• GASTRYNA -> ­ wydzialnia HCl -> wrzód żołądka, dwunastnicy i jelita

Rozpoznanie:

• gastryna na czczo > 150 ng/l

• USG

• angiografia pnia trzewnego - obecność charakterystycznego nacieczenia

• GLUKAGONOMA

• b. rzadki

• częściej u kobiet

• w ogonie trzustki

• często złośliwieje

• hormonalnie NIECZYNNY, ale może przejmować czynność wydzielniczą - powoduje cukrzycę o NIEWIELKIM nasileniu

• zmiany skórne, zapalenie języka, kącików ust

• niedokrwistość, Ż masy ciała

RAKOWIAK (CARCINOID)

• leży głęboko pod błoną śluzową, bł. śluzowa niezmieniona

• zbudowany z kom. KULCZYCKIEGO

• różna lokalizacja, najczęściej w wyrostku robaczkowym, ukł. oddechowym

Klinicznie:

• wydzielanie serotoniny: napadowe zaczerwienie twarzym, biegunki, ataki astmy

• jeśli w wyrostku jest nowotwór, to w 97% jest to rakowiak - wygląda jak śródściennie wtopiona obrączka

12

---