Diagnostyka czynnościowa pacjentów po urazach rdzenia kręgowego, Ortopedia





Aleksander Ronikier
Wydział Rehabilitacji
AWF Warszawa
 
Diagnostyka czynnościowa pacjentów po urazach rdzenia kręgowego.

Potrzeba diagnostyki czynnościowej u osób po urazach rdzenia kręgowego wynika z następujących przesłanek:
- zmiana trybu życia SCI związana z ciężkim urazem,
- mała aktywność ruchowa spowodowana urazem obniża wydolność fizyczną
( 1 na 4 SCI osiąga parametry VO2 max. i inne cechy funkcjonalne zbliżone do normy populacyjnej koniecznej dla tych chorych do skutecznej egzystencji,

Obniżenia wydolności populacji SCI wynika z tego że:
- 40 % tych chorych ma ponad 45 lat,
- 1 na 4 żyje obecnie ponad 20 lat po urazie.
Pacjenci ci potrzebują określonego poziom wydolności do utrzymania odpowiedniej aktywności ADL. 

Im wyższy poziom uszkodzenia rdzenia tym niższa aktywność fizyczna ograniczone możliwości funkcjonalne i bardziej obniżona wydolność fizyczna ( 1 na 4 paraplegików podczas testu wydolnościowego V02 max. osiąga wynik umożliwiający w pełni aktywne życie i uczestnictwo w rekreacji fizycznej.
Osoby z SCI na skutek obniżonej aktywności fizycznej popadają w swoistą „
secondary disabilities”. 
Mark S; Nash D,- Cardiovascular Fitness after Spinal Cord Injures.
Demos Medical Pub. Inc. 2003


AktywnośĆ fizyczna SCI poprawia wydolność pacjentów;
12 tyg. ćwiczenia wytrzymałości lokomocyjnej na wózku ( 15 wysiłek maksymalny 2x dziennie) spowodował szczególnie widoczne efekty w pierwszych 2 tygodniach obniżenia parametrów krążeniowych o 10 % bez istotnych zmian w wytrzymałości tlenowej.
Mukherjee G i wsp,- Physical fitness training for wheelchair ambulation by the arm crank propulation technique.
Clinical Rehabilitaion, 15 (2), 2001.

Zakres urazu rdzenia wpływa istotnie na parametry funkcjonalne; 37 chorych podzielono na
4 podgrupy:
1. C 5-C6 wysoka tetraplegia -10 osób.
2. C 6/7 niska tetraplegia - 9 osób.
3. Tetraplegia niecałkowita - 7 osób.
4. Paraplegia 11 osób.
Badano stan zdrowia poprzez pomiary wydolności fizycznej (VO2 max), mocy wysiłku, a także
parametry psychologiczne, socjologiczne i inne cechy fizyczne w ramach zintegrowanego Sickness Impact Profile.


W diagnostyce fizjologicznej o stanie zdrowia, wydolności fizycznej i zagrożeniach CHD ważne są obserwacje profilu lipidowego chorych. Zbadano profil lipidowy, insulinoodporność oraz wydolność (VO2 max) w grupach
po 6 paraplegików podczas treningu;
-1 godz., 3 x tyg. przez 2 miesiące:
- z intensywnością 70-80 HR max. i 40-50 HR max.
Trening fizyczny znacząco poprawił wydolność badanych, lecz profil lipidowy ( TC/HDL-C oraz TG ) znacząco się obniżył tylko w grupie ćwiczącej z większą intensywnością.
De Grot P: Hjeltnes N i wsp. “ Effect of training intensity on physical capacity, lipid profile and insulin sensitivityin early rehabilitation on spinal cord injury”,Spinal Cord, 41(12) 2003.
 

Skuteczna lokomocja decyduje o egzystencji pacjentów z SCI. Zbadano jej zależność od poziomu uszkodzenia rdzenia u 178 pacjentów podczas 6 miesięcznej rehabilitacji. Obserwowano:
-
Wolking Index for SCI (WISCI) ocena szybkości lokomocji (0-14 m/sec),
-
Lower Extremity Motor Score (LEMS) -(0-10 m/sec).
Zaobserwowano istotną zależność pomiędzy skuteczną lokomocją a poziomem uszkodzenia rdzenia kręgowego. W zmianach tych ważną rolę odgrywała osobnicza wydolność badanych.
Wirz M, van Hedel H I wsp. „ Musce force and gait performance: relationships after spinal cord injury” Arch.Phys.Med.Reh. 67(9) 2006.

 

Przegląd 65 prac opisujących wpływ aktywności fizycznej na wydolność SCI wskazuje, że ćwiczenia fizyczne powodują: poprawę profilu lipidowego, adaptację nerwową i krążeniową do wysiłku, wzrost oporu naczyniowego TPR, skuteczniejsze wypełnianie lewej komory, regulację wydzielania katecholamin, obniżenie zagrożenia osteoporozą, poprawę siły mięśni i WPM.
Jednak trening kończyn górnych fizjologicznie to:
- obniżone SV i CD o 10-30 % do normy zdrowia
- wzrost HR i BP
- V02 max. niższe o 30 % w stosunku do normy populacyjnej
 
Devillard X; Rimond D i wsp; “Effects of training programs for spinal cord injury”Ann.Readapt.Med.Phys. 5(6) 2007.
 




Zgodnie z
International Standarts for Classification of SCI opublikowaną przez Neurological Standards Committee w zakresie badań wydolności i diagnostyki tej grupy chorych musimy pamiętać, że występuje:
- obniżone BP, HR i CD na skutek ograniczenia kontroli parasympatycznej,
- wzrasta wydzielanie katecholamin,
- przepływ krwi w kończynach dolnych spada o 50-67% na skutek zaburzeń pracy układu autonomicznego,
wzrasta TC, LDL-C a spada wartość HDL-C,
zaburzenia termoregulacyjne,
zredukowana gęstość kości poniżej uszkodzenia rdzenia.Jacols P, Nash M; ”Exercise recommendations for individuals with SCI”, Sports Med.34(11) 2004.

Prowadzenia diagnostyki czynnościowej u pacjentów z SCI powinno być prowadzone zgodne z ICF ( International Classification of Functioning) wg. przedstawionego schematu:


Obciążenia wysiłkowe u pacjentów
z SCI nie powinny być stosowane jeśli:
Htc 25% poniżej normy,
Hb 8-10 g/Dl,
-  obniżone BPs spoczynkowe o więcej niż 20 mmHg,
-  wzrost wysiłkowy BPS > 250 mmHg
a BPd > 120 mmHg,
-  różnica HR w spoczynku i po zakończeniu ćwiczeń nie przekracza 20 ud/min.,
-  gorączka >37,7 o C,



DIAGNOSTYKA WYDOLNOŚCI PACJENTA
Ocena możliwości funkcjonalnych pacjenta w oparciu o badania wydolności.
1 MET (3.5 ml tlenu \ kg\ min)
STAN PO OKRESIE HIPOKINEZJI .
BMR MIERZONA W POZYCJI LEŻĄCEJ. KONIECZNE ĆWICZENIA IZOMETRYCZNE, PRZYŁÓŻKOWE ZAPOBIEGAJĄCE NIEDOWŁADOM I ODLEŻYNOM
. 2 MET ( 7 ml tlenu \ kg \ min)
POCZĄTKI REHABILITACJI SZPITALNEJ. ĆWICZENIA PRZYŁÓŻKOWE , WSPOMAGANA PIONIZACJA I KONTROLOWANA LOKOMOCJA W OBRĘBIE POKOJU.

SZPITAL. AKTYWNOŚĆ REKREACYJNA,

PROSTE ĆWICZENIA USPRAWNIAJĄCE I OGÓLNOKONDYCYJNE.
6 MET lub mniej ( 21 ml O2 \ kg \min )

GRANICA MOŻLIWOŚCI WYDOLNOŚCIOWYCH PACJENTÓW KARDIOLOGICZNYCH . PONIŻEJ TEGO PROGU MOGĄ WYSTĄPIĆ OBJAWY NIEWYDOLNOŚCI KRĄŻENIA, BÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ,

DUSZNOŚĆ WYSIŁKOWA.



4 - 7 MET (14-25 ml tlenu \ kg\ min)

PROGRAM REHABILITACJI DOMOWEJ Z OKRESOWĄ KONTROLĄ FIZJOTERAPEUTY. MOŻLIWOŚĆ PODJĘCIA PRACY
ZAWODOWEJ BEZ ZNACZĄCEJ
KOMPONENTY PRACY FIZYCZNEJ.

8 -10 MET( 28-35 ml tlenu \ kg \min)
PEŁNE MOŻLIWOŚCI ADL I PRACY ZAWODOWEJ BEZ OBAW O NAWRÓT NIEWYDOLNOŚCI KRĄŻENIOWEJ.
STAN WYDOLNOŚCI FIZYCZNEJ
POZWALAJĄCY NA UMIARKOWANY
WYSIŁEK FIZYCZNY.

WARTOŚĆ VO2 max. ml / kg / min. PARAPLEGIA (DAVIS)
kobiety mężczyźni
I NISKA < 5.4 <10.5 II< ŚREDNIA 5.4 - 16.2 10.5 - 21.9
III ŚREDNIA 16.7.1 - 27 22.0 - 33.4
IV > ŚREDNIEJ 27.2- 38.0 33.5 - 44.9
V WYSOKA > 38.0 >45.0

WSKAŹNIKI FIZJOLOGICZNE TESTU WYSIŁKOWEGO PARAPLEGIKÓW
O RÓŻNYM STOPNIU AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ
PARAMETR AKTYWNI NIEAKTYWNI
MOC PRACY(W) 97,1 61,7
CZAS WYS. min 13,3 9,9
HR max (w 6min) 181 183
VO2 max l/min 2,24 1,56
VE max l/min 105,6 68,8

Zużycie O2 ml /kg/metr-OEI









REAKCJA FIZJOLOGICZNE U PACJENTÓW Z URAZAMI RDZENIA KRĘGOWEGO
POCZĄTKOWY SPADEK MASY CIAŁA, POTEM WZROST I ZASTĘPOWANIE ATROFII MIEŚNI POPRZEZ ROZWÓJ TKANKI ŁĄCZNEJ, TŁUSZCZOWEJ I WODY
URAZ > Th-5 UPOŚLEDZA UNERWIENIE- SYMPATYCZNE I SKURCZ ŻYŁ GÓRNEJ CZEŚCI CIAŁA,
ZUŻYCIE W SPOCZYNKU V02 (TLEN) 2.8 ml /kg / min (n-3.5)

WZROST ILOŚCI WODY POZAKOMÓRKOWEJ.
SPADEK HDL-C RYZYKO CHD
UTRUDNIONY POWRÓT ŻYLNY



WYSOKOŚĆ USZKODZENIA RDZENIA DECYDUJE O MOTORYCZNYCH CZYNNOŚCIACH LOKOMOCYJNYCH PACJENTÓW Z SCI
PACJENCI Z C6 (TETRAPLEGIA) PORUSZAJĄ SIE WOLNIEJ:
---O 25% NIŻ PACJENCI Z C 7-8
---O 46% NIŻ CHORZY Z Th 2-8
---O 48% NIŻ PARAPLEGICY Z Th 10-L1
C6 (TETRAPLEGIA) SZYBKOŚĆ LOKOMOCJI STANOWI 50%(41 m / min) NORMY LOKOMOCYJNEJ PORUSZANIA SIĘ NA WÓZKU LUB ZDROWEGO CHODU.


DIAGNOSTYKA KLINICZNA 
1. Określić pełny obraz kliniczny pacjenta(stan upośledzenia funkcji, metody leczenia i rehabilitacji, stosowane leki itp.).

2. Informacje o zwyczajach żywieniowych (sposobie życia, aktywność zawodowa, warunki rodzinne i domowe, stan materialny, stan sprawności i zwyczaje ruchowe przed chorobą).



PROBLEMY BADAWCZE Z ZAKRESU FIZJOLOGII WYSIŁKU W REHABILITACJI.
1. Sprecyzować pojęcie wydolności fizycznej w odniesieniu do rehabilitacji (tolerancja wysiłku).
2. Określić, jakie wskaźniki wydolności są najbardziej diagnostyczne dla procesu rehabilitacji. Wykorzystać w diagnostyce
bardziej precyzyjne wskaźniki wydolności (progi metaboliczne, Próg AT, zmiany równowagi kwasowo-zasadowej, poziom substratów, zmiany elektrolitowe wykorzystywane współcześnie w diagnostyce wydolności w sporcie).



6. Ocenić, w jakim zakresie choroba lub upośledzenie danej funkcji wpływa na wydolność. Wpływ różnych okresów hipokinezji na stan wydolności.
7. Zbadać, jaki rodzaj ćwiczeń fizycznych w rehabilitacji najskuteczniej poprawia WF.
8. Zbadać, czy szpitalne badania kliniczne i laboratoryjne mogą być wykorzystane do prognozowania wydolności pacjenta (korelacje pomiędzy wskaźnikami fizjologicznymi a biochemicznymi).

Dziękuję za uwagę.

DIAGNOSTYKA KARDIOLOGICZNA

SKŁADOWE ELEKTROKARDIOGRAMU

WSKAZANIA DO BADANIA ELEKROFIZJOLOGICZNEGO
WERYFIKACJA OBJAWÓW MOGĄCYCH BYĆ SKUTKIEM ZABURZEŃ RYTMU ( OMDLENIA, KOŁATANIE SERCA)
POSZERZENIA DIAGNOSTYKI ARYTMII SERCA
OCENA RYZYKA NAGŁEGO ZGONU I ARYTMII W ROZNYCH CHOROBACH SERCA
OCENA SKUTECZNOŚCI STOSOWANYCH LEKÓW PRZECIW ARYTMICZNYCH

ODCINKI- SĄ TO FRAGMENTY LINII IZOELEKTRYCZNEJ POMIĘDZY ZAŁAMKAMI (PQ, ST, TP)

REPOLARYZACJA PRZEDSIONKÓW

ODCINEK S-T - FAZA REPOLARYZACJI

KOMÓR, W PRZYPADKU NIEDOKRWIENIA SERCA PRZEMIESZCZA SIĘ W DÓŁ, UNIESIENIE OZNACZA ŚWIEŻY ZAWAŁ SERCA.

GRANICZNE WARTOŚĆI HR PRZY WYSIŁKU SUBMAKSYMALNYM W DIAGNOSTYCE KARDIOLOGICZNEJ

WIEK (lata )

30 35 40 45 50 55 60 65

M 164 162 161 159 156 155 153 151

K 162 157 154 150 146 143 139 135

Wskazania do badania metodą Holtera

Diagnostyka inwazyjna serca

( cewnikowanie serca specjalną elektrodą)

( 1 kPa=7.5006 mm Hg )

(wysycenia krwi tlenem pO2)

pochłania promienie rengenowskie -

i umożliwia ocenę morfologiczną

( hemodynamika krążenia)

obciążające ( dymaniczne, statyczne)

DIAGNOSTYKA UKŁADU ODDECHOWEGO

== CIĄŻY, OTYŁOŚCI,

== OSŁABIENIU MIĘŚNI WYDECHOWYCH,

== WZROŚCIE OBJĘTOŚCI ZALEGAJĄCEJ;

WSKAŹNIKI FUNKCJI PŁUC

PULS TLENOWY V02 / HR

( ml tlenu/ jeden skurcz serca)

ZALEŻY OD: - SV, BP, AVD, FUNKCJI Układu Krążenia (x= 13-15 ml)

zmiany na skutek narastania kwasicy metabolicznej czy oddechowej.

REZERWA ODDECHOWA ( MVV_/ VE. max. podczas wysiłku)

(28 x FEV1+ 18)

10-13kPa 80-100mmHg

4,9-5,7 kPa 37-43mmHg

10------- ZASAD POSTĘPOWANIA W DIAGNOSTYCE REHABILITACYJNEJ

    1. RÓŻNICA W POSTĘPOWANIU REHABILITACYJNYM W ZALEŻNOŚĆI OD RODZAJU SCHORZENIA

2.Postępowanie zgodne ze stanem funkcjonalnym pacjenta

I-OCENA WSTĘPNA

II- LECZENIE

III- FIZJOTERAPIA)

  1. WIELOASPEKTOWA OCENA PRZYCZYN CHOROBY CZY URAZU

(UWARUNKOWANIA ZEWNĘTRZNE I WEWNĘTRZNE).

4. OKREŚLENIE UPOŚLEDZENIA FUNKCJI W STOSUNKU DO PRZEDCHOROBOWEJ AKTYWNOŚCI.

5.WŁASCIWE LECZENIE PIERWOTNYCH I WTÓRNYCH SKUTKÓW CHOROBY.

6. ZACHOWANIE WŁAŚCIWEGO POSTĘPOWANIA ETAPOWEGO-

I-WCZESNY-MINIMUM AKTYWNOŚCI

II--POŚREDNI- WZRASTAJĄCA AKTYWNOŚĆ

III--PÓŹNY- PEŁNA AKTYWNOŚĆ.

  1. LECZENIE I FIZJOTERAPIA SPECYFICZNE DO PIERWOTNYCH I WTÓRNYCH OBJAWÓW CHOROBY.

  1. NIE PRZYSPIESZAĆ PRZEBIEGU REGENERACJI TKANEK I FUNCJI NARZĄDÓW.

  1. OBSERWOWAĆ CZY NIE MA SKUTKÓW UBOCZNYCH STOSOWANYCH METOD REHABILITACJI

  1. NA KAŻDYM ETAPIE REHABILITACJI STOSOWAĆ SPECYFICZNE TESTY CZYNNOŚCIOWE DOSTOSOWANE DO STANU CHOREGO I WŁAŚCIWIE DIAGNOZUJĄCE POSTĘP USPRAWNIANIA.

CZYNNOŚCIOWA DIAGNOSTYKA REHABILITACYJNA

SWOISTA ADAPTACJA DO NAKŁADANYCH

OBCIĄŻEŃ FIZYCZNYCH

(SAID-Specific Adaptation to Imposed Demands)

ZASADY DIAGNOSTYKI CZYNNOŚCIOWEJ

1.=OCENA SPRAWNOŚCI I WYDOLNOŚCI PACJENTA PRZED ROZPOCZĘCIEM USPRAWNIANIA

2.= POCZĄTKOWA OCENA PACJENTA POD WZGLĘDEM KLINICZNYM

3.= LECZENIE SKUTKÓW PIERWOTNYCH I WTÓRNYCH CHOROBY LUB URAZU

4.=WYKONANIE TESTÓW FUNKCJONALNYCH- PORÓWNUJĄC NORMA ZDROWIA- STAN PACJENTA

5.=WIELOSPECJALISTYCZNA OCENA SKUTKÓW CHOROBY

6.=OKREŚLENIE MIEJSCA I PRZYCZYNY USZKODZEŃ I ZAKRESU UPOŚLEDZENIA FUNKCJI MOTORYCZNYCH

7.=WERYFIKACJA KLINICZNA I FUNKCJONALNA NA KAŻDYM ETAPIE USPRAWNIANIA

8.=ETAPOWA OCENA USPRAWNIANIA

== WCZESNA- MINIMALNA AKTYWNOŚĆ-ORTOSTATYKA

== POŚREDNIA-WZROST AKTYWNOŚCI -PIERWSZE OBCIĄŻENIA FIZYCZNE

== PÓŹNA- PEŁNA AKTYWNOŚĆ I PEŁNE OBCIĄŻENIE PRACĄ FIZYCZNĄ

9.=OCENA PIERWOTNYCH I WTÓRNYCH METOD REHABILITACJI

10.= OCENA SKURCZU MIĘŚNI ZGODNIE Z KIERUNKIEM PRZEBIEGU WŁÓKIEN I KOLAGENU.

11.=OCENA STANU ZAPALNEGO TKANEK

TESTY CZYNNOŚCIOWE

1. SPECYFICZNE DLA POMIARU,

2. ŁATWE DO WYKONANIA,

3. POWTARZALNE METODYCZNIE,

  1. METODYCZNIE ZWERYFIKOWANE,

  2. ZGODNE Z BADANĄ FUNKCJĄ.

RZETELNOŚĆ TESTU- POWTÓRZYĆ PO 2 TYG.

OSOBY STARSZE - TESTY IZOMETRYCZNE

SKALA WAŻNOŚĆI DIAGNOSTYCZNEJ

TESTU

(GRADACJA CECH)

0x08 graphic
1.WYDOLNOŚĆ FIZYCZNA (TOLERANCJA)

2.GIBKOŚĆ STAWOWA

3.WYTRZYMAŁOŚĆ MIĘŚNI

4. SIŁA MIĘŚNI

5.KOORDYNACJA N-M

6. MOC PRACY

7.CZAS REAKCJI

HARMONOGRAM BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH

>Przed rozpoczęciem programu usprawniania,

>Po zakończeniu określonego cyklu ćwiczeń i

programu motorycznego,

>Po okresie przerw w opiece terapeutycznej

( np. po wypisaniu na pewien okres do domu)

>Przed operacją lub innymi zabiegami

klinicznymi określając możliwości

funkcjonalne chorego.

>Po okresie hipokinezji.

DIAGNOZA FUNKCJONALNA I USPRAWNIANIE

CHOROBA ( DISEASE)

Manifestuje się klinicznie patologicznymi

zmianami w organizmie ujawnionymi

określonymi objawami wg. schematu:

Etiologia—Patologia-Objawy(symptomy)

SCHORZENIE (ILLNESS)

Manifestuje się zarówno zmianami patologicznymi jak i całym zachowaniem się chorego oraz jego relacjami z otoczeniem domowym czy zawodowym.

OBJAWY FIZYCZNE( PHYSICAL SIGNS)

Obserwowane bezpośrednie zmiany w

narządach lub organach ustroju

(Np.wzrost HR lub BP.)

SYMPTOMY CHOROBY (SYMPTOMS)

REAKCJE ORGANIZMU NA TE ZMIANY

CZASAMI SUBIEKTYWNE

( NP. ZŁE SAMOPOCZucie) nadmierna męczliwość ,

odmowa usprawniania, nadmierna drażliwość itp.)

USZKODZENIE URAZ-IMPAIRMENT

KONSEKWANCJE CHOROBY LUB URAZU

POWODUJĄCE UTRATĘ

FUNKCJI LUB ODCHYLENIE OD NORMY FIZJOLOGICZNEJ

O CHARAKTERZE:

1. ANATOMICZNYM,

2. MORFOLOGICZNYM,

3. FIZJOLOGICZNYM

4. PSYCHOLOGICZNYM.

O CHARAKTERZE:

CZASOWYM, STAŁYM, Z OBJAWAMI ZEWNĘTRZNYMI

LUB WEWNĘTRZNYMI.

NAJWAŻNIEJSZE ;

SZKIELETOWO — MIĘŚNIOWE.

NERWOWO --- MIĘŚNIOWE.

KRĄŻENIOWO --ODDECHOWE.

Warunki wykonywania testu

1--- bez zmęczenia,

2--ze szczegółowym wyjaśnianiem zasad diagnostycznych, testów i prób klinicznych,

3-z prowadzeniem właściwej dokumentacji,

4- z pełnym zabezpieczeniem medycznym,

5--- z interpretacją wraz z badanymi uzyskanych wyników.

Kryteria testów diagnostycznych

1----- opisowe - procentowe

2----- punktowe ( unikać oceny „0” )

3---- wskaźnikowe ( np. czas, wartość pracy)

4---- objawowe (subiektywne i obiektywne)



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Diagnostyka czynnościowa pacjentów po urazach rdzenia kręgowego ppt
Diagnostyka neurologiczna pacjentów po urazach rdzenia kręgowego
9-Diagnostyka fizjologiczna pacjentów po urazach rdzenia kręgowego, Wykłady-Ronikier, Ronikier1
11-DIAGNOSTYKA NEUROLOGICZNA PACJENTÓW PO URAZACH RDZENIA KRĘGOWEGO, Wykłady-Ronikier, Ronikier1
Funkcjonalna Rehabilitacja pacjentów po urazie rdzenia kręgowego, Ortopedia
56 Usprawnianie pacjentów po uszkodzeniu rdzenia kręgowego
Aktywizacja pacjenta po urazie rdzenia kręgowego
Postępowanie leczniczo usprawniające po uszkodzeniach rdzenia kręgowego, Chirurgia i Ortopedia
REHABILITACJA PO URAZACH ŚCIĘGNA ACHILLESA, Ortopedia i traumatologia
2006 04 Indeks chodzenia po urazie rdzenia kregowego
Wczesne toczenie krwi u pacjentów po urazach zwiększa ryzyko ARDS, MEDYCYNA, RATOWNICTWO MEDYCZNE, B
Rehabilitacja aktywna Trening samoobslugi w urazach rdzenia kregowego
(seks po uszkodzeniu rdzenia kregowego) LO3ASUGM3ZL3OQDMIRJOMNPSNBYMENPXGUNH33A
Problemy Pielęgnacyjne Pacjentów po urazach narządu ruchu, Pielęgniarstwo Studia

więcej podobnych podstron