Radiologia klatki piersiowej

Nieswoiste zmiany zapalne płuc w obrazie radiologicznym.

Stan zapalny płuca - jest to gromadzenie się wysięku i elementów komórkowych w świetle pęcherzyków. Tkanka płucna staje się nacieczona i bezpowietrzna, co objawia się zacienieniem na zdjęciu rentgenowskim. (Klisza jest jaśniejsza). Kształt, wielkość i umiejscowienie tego obszaru zależą od rodzaju zapalenia.

Zapalenie płatowe - ostra choroba bakteryjna rozpoznawana na podstawie typowego obrazu radiologicznego. Objawy kliniczne występują wcześniej niż radiologiczne i wcześniej ulegają regresji. Zdjęcia radiologiczne mają szczególną wartość przy ocenie przypadków nietypowych, powikłanych oraz przy ocenie dynamiki zmian. Zajęty zapaleniem jest z reguł cały płat a granica pomiędzy tkanką zdrową i chorą jest ostra gdyż wyznacza ją szczelina międzypłatowa. Dodatkowo mogą być widoczne powietrzne pasma oskrzeli. W okresie ustępowania zmian pojawiają się plamiste przejaśnienia stopniowo zlewające się w miarę upowietrzania się płuca. Przez parę tygodni utrzymują się jeszcze pasemkowate zagęszczenia, które zanikają po paru tygodniach.

W kilku procentach dochodzi do powikłań, spośród których można wymienić ropień płuc, zapalnie opłucnej, przewlekłe zapalenie płuc, marskość. Zapalenie płatowe należy różnicować z wysiękowym zapaleniem opłucnej, niedodmą, marskością (radiologicznie) oraz zapaleniem na tle swoistym (bakteriologicznie). W marskości i niedodmie objętość płata jest zmniejszona, co pociąga za sobą przemieszczenie szczelin międzypłatowych i wnęk, przeciągnięcie śródpiersia oraz zwężenie międzyżebrzy. W zapaleniu płatowym objętość płata jest niezmieniona a położenie wnęk i szczelin prawidłowe. Wolny płyn w jamie opłucnej różnicujemy na podstawie przemieszczania się jego podczas zmiany pozycji. Jeśli jest to płyn otorbiony to przylega do ściany klatki piersiowej i w niczym nie przypomina granic płata. Przy dużej ilości płynu śródpiersia jest przemieszczone w kierunku strony zdrowej, czego nie widuje się przy zapaleniu płatowym.

Zapalenie odcinkowe, segmentalne - ze względu na ubogie objawy w badaniu fizykalnym badanie rentgenowskie oddaje tu duże usługi. Obraz radiologiczny jest identyczny jak w zapaleniu płatowym tyle tylko, że zajmuje mniejszy obszar.

Odoskrzelowe zapalenie płuc - najczęstsze u dzieci i ludzi starszych. Spotykane jako powikłanie chorób zakaźnych, zwykle grypy, a także pod postacią zapalenia płuc zachłystowego, pooperacyjnego i na tle istniejących rozstrzeli oskrzeli. Charakterystyczne dla tego zapalenia jest umiejscowienie zmian zwykle w płatach dolnych. Ogniska są pojedyncze lub mnogie, różnego kształtu, nieostro odgraniczone, czasem zlewające się ze sobą. Obraz radiologiczny jest dość znamienny, wymaga jednak różnicowania z zawałem płuca i naciekiem swoistym, zwłaszcza, jeśli ognisko jest pojedyncze i umiejscowione w typowych dla gruźlicy miejscach. Odróżnia się to na podstawie dynamiki procesu chorobowego, gdyż proces gruźliczy w odróżnieniu od ognisk nieswoistych trwa ponad 2 tygodnie pomimo intensywnego leczenia.

Zapalenie płuc i opłucnej - niejednokrotnie zapalenie przebiega od początku z odczynem z opłucnej. Zwykle ilość płyny jest niewielka i objawia się zacienieniem kąta przeponowo-żebrowego. Niekiedy ilość płynu narasta wypełniając dużą część jamy opłucnej. Badania radiologiczne nie pozwalają rozróżnić charakteru płynu w jamie opłucnej. W korzystnych przypadkach płyn ulega resorpcji razem z ustępowaniem zmian zapalnych. Niebezpiecznym powikłaniem jest powstanie ropniaka opłucnej. Odróżnienie stanu zapalnego od zawału płuca jest bardzo trudne a czasem niemożliwe, gdyż obraz radiologiczny tych dwóch jednostek jest niezmiernie podobny.

Gronkowcowe zapalenie płuc - rzadko pierwotne, częściej jako powikłanie w przebiegu posocznicy gdzie źródłem jest ognisko ropne w ustroju - czyrak, migdałki, kości, ucho środkowe. Przebieg kliniczny jest ciężki, nieraz piorunujący, mogący u niemowląt doprowadzić w kilka godzin do śmierci. Zwraca tu uwagę duża dysproporcja pomiędzy ciężkimi objawami klinicznymi a niewielkimi radiologicznymi. W okresie pełnego rozwoju choroby charakterystyczna jest wielopostaciowość zmian - od zmian śródmiąższowych do ropni z zajmowaniem opłucnej. Ogniska gronkowcowego zapalenia płuc mają dużą skłonność do ropienia, rozpadu i zajmowania opłucnej. Obrzęk zapalny błony śluzowej oskrzeli prowadzi na drodze mechanizmu wentylowego do tworzenia pęcherzy rozejmowych, te z kolei pękając są przyczyną powstawania odmy opłucnowej. Wszystkie te zjawiska powodują, że gronkowcowe zapalenie płuc cechuje wielopostaciowość i zmienność obrazu rentgenowskiego z godziny na godzinę. Za gronkowcowym zapaleniem płuc przemawiają: ciężki stan kliniczny, zmienność i wielopostaciowość obrazu radiologicznego, rozsiane nacieki w obu płucach ze skłonnością do tworzenia mnogich ropni i zajęcia opłucnej.

Zapalenie płuc na tle wirusowym - nacieki zapalne dotyczą w tym przypadku raczej tkanki podścieliskowej - zrębu płuca, a nie pęcherzyków. W związku z tym stwierdza się niewiele odchyleń w badaniu fizykalnym. Badanie radiologiczne ma tu znaczenie w ustaleniu prawidłowego rozpoznania. We wczesnym okresie choroby charakterystyczne jest wzmożenie rysunku płucnego, ze zmniejszoną przejrzystością pól płucnych. Następnie pojawiają się nacieki zapalne umiejscowione przywnękowo i szerzące się ku obwodowi wzdłuż oskrzeli i naczyń w postaci pasmowatych lub plamistych cieni. Zmiany mogą być jedno lub obustronne.

Pierwotniakowe zapalenie płuc - wywoływane przez Pneumocistis carini zaliczanego do pierwotniaków i wywołującego infekcje oportunistyczne. Dotyczy to osób o słabszej odporności - wcześniaków, chorych leczonych immunosupresyjnie i chorych na AIDS. Spotyka się je również w mieszanych infekcjach bakteryjnych, wirusowych, grzybiczych, u biorców narządów przeszczepionych, u chorych leczonych cytostatykami. W obrazie patomorfologicznym nacieki zapalne zajmują zarówno podścielisko jak i pęcherzyki płucne. W obrazie radiologicznym zwracają uwagę plamiste, zlewające się obustronne zacienienia, porównywane do szyby mlecznej lub obrzęku płuc. W obrębie nacieków widoczne są miejscami pasma oskrzeli i drobne pęcherzyki rozedmy. Przebieg kliniczny jest najczęściej ostry, niekiedy piorunujący i nieraz kończy się śmiercią ze względu na brak odporności.

Ropień płuca - Rozróżnia się ropnie pierwotne powstałe w niezmienionej tkance płucnej (krwiopochodne, ciało obce w oskrzelu) oraz wtórne, rozwijające się na podłożu innego procesu chorobowego, np. zapalenia płuc, zawału, rozstrzeli, nowotworu, torbieli. Może być pojedynczy lub mnogi, rozmiarów wiśni lub całego płata. Najczęściej występuje w dolnym płacie prawego płuca. Obraz radiologiczny nie różni się początkowo od zapalenia. Martwica rozpływna prowadzi jednak do wytworzenia mas martwiczych, które zostają wydalone na zewnątrz przez oskrzela drenujące. Powstaje jama dająca przejaśnienie na zdjęciu przeglądowym. Małe jamki można wykazać na zdjęciu warstwowym. Ropień stopniowo się opróżnia i powiększa a jego zarysy z nieregularnych i zatokowych stają się wygładzone. Powstaje wówczas typowy obraz ropnia z poziomem płynu widocznym w pozycji stojącej. W przypadku złego drenażu, niewłaściwego leczenia lub oporności na antybiotyki naciek wokół ropnia może się powiększać a rozpad stopniowo rozprzestrzeniać. Korzystnym przebiegiem jest opróżnienie ropnia z wytworzeniem blizny. Niekiedy ropień przechodzi w stan przewlekły i prowadzi do powikłań w postaci przerzutów ropnych do narządów odległych lub przebicia do jamy opłucnej z wytworzeniem ropniaka opłucnej z odmą. Obraz radiologiczny wymaga różnicowania z jamą gruźliczą, zakażoną torbielą, rozpadającym się nowotworem oraz otorbionym ropniakiem opłucnej.

Odma, niedodma, rozedma.

Niedodma może powstawać w dwóch głównych mechanizmach:

- z ucisku

- z wchłonięcia

W obu mechanizmach dochodzi do bezpowietrzności pęcherzyków płucnych ze zmniejszeniem objętości dotkniętego niedodmą obszaru i do odpowiednich objawów radiologicznych. Przykładem niedodmy z ucisku jest zapadnięcie się płuca pod wpływem duże ilości płynu lub powietrza w jamie opłucnej. Płuco jest wówczas widoczne jako spadnięte przywnękowo. Przyczyną niedodmy z wchłonięcia jest zamknięcie się oskrzela i wtórne do tego wchłonięcie powietrza z pęcherzyków płucnych. Najczęściej jest to spowodowane przez rak oskrzela, rzadziej zmiany zapalne, urazowe, guzy łagodne, ciało obce, bądź ucisk z zewnątrz przez powiększone węzły chłonne. Obraz radiologiczny zależy od mechanizmu powstania, rozległości oraz czasu trwania niedodmy i charakteryzuje się:

- bezpowietrznością i jednorodnym zacienieniem odpowietrzonego obszaru

- brakiem objawu powietrznych pasm oskrzeli

- zmniejszeniem objętości odcinka niedomowego z wtórnymi następstwami tego faktu takimi jak przemieszczenie szczelin międzypłatowych i wklęsły ich zarys, uniesienie przepony, zwężenie międzyżebrzy, przemieszczenie wnęk i śródpiersia na stronę niedodmową.

Odma jest to nagromadzenie się powietrza pomiędzy listkami opłucnej ściennej i trzewnej, z utworzeniem komory odmowej w miejscu szczelinowatej jamy opłucnej. Powietrze może się dostać przez nakłucie - odma diagnostyczna lub lecznicza, bądź samoistnie, na skutek urazu, czy przetoki opłucnowo-oskrzelowej. Obraz radiologiczny charakteryzuje się powietrzną przestrzenią z brakiem rysunku płucnego w obwodowej części klatki piersiowej na tle krzyżujących się żeber. Jeśli komora odmowa jest mała i trudno dostrzec granice uciśniętego płuca to należy wykonać zdjęcie w fazie wydechu, które ułatwia rozpoznanie. W przypadku odmy pod ciśnieniem płuco może być całkowicie zapadnięte w postaci niedomowego tworu, leżącego przywnękowo, przywnękowo serce i śródpiersie są przemieszczone na stronę zdrową. Niekiedy komora odmowa składa się z kilku komór oddzielonych od siebie zrostami opłucnej, które przytrzymują płuco przy ścianie klatki piersiowej. Często odmie towarzyszy płyn. Warunkiem jego uwidocznienia jest konieczność wykonania zdjęcia w pozycji stojącej.

Rozedma płuc jest to stan tkanki płucnej, w którym dochodzi do rozdęcia pęcherzyków, ścieńczenia i zaniku przegród międzypęcherzykowych oraz zmniejszenia łożyska naczyń włosowatych. Opisywana dawniej rozedma starcza nie jest rozedmą, lecz polega na zwiększeniu objętości płuc na tle zaniku elementów sprężystych. Prawdziwa rozedma rozwija się na tle mechanizmu zaporowego w drzewie oskrzelowym. Najczęstszymi przyczynami rozedmy są przewlekłe nieżyty oskrzeli, dychawica oskrzelowa, śródmiąższowe zapalenie płuc. Rozpoznanie opieramy na poniższych objawach radiologicznych. Klatka piersiowa znajduje się w ustawieniu wdechowym, żebra mają przebieg poziomy, międzyżebrza są szerokie, a przepona płaska, nisko ustawiona i wykazuje małą ruchomość oddechową. Kąty przeponowo-żebrowe zbliżają się do kąta prostego. Podczas prześwietlania stwierdza się nadmierną przejrzystość pól płucnych, które nie ciemnieją w fazie wydechu. W ustawieniu bocznym przestrzeń pomiędzy mostkiem a śródpiersie jest szeroka, nadmiernie jasna i nie zanika podczas głębokiego wydechu. Rysunek naczyniowy płuc jest zmieniony - rozgałęzienia tętnicy płucnej we wnękach są szerokie, natomiast na obwodzie następuje redukcja rysunku naczyniowego. Jest to najbardziej typowy obraz rozedmy. Opory w krążeniu małym prowadzą do rozwoju serca płucnego.

Rozedma dotyczy zwykle obu płuc, lecz może występować wybiórczo w segmencie, płacie lub jednym płucu. Przypadek ten zdarza się w przypadkach rozedmy zastępczej, kiedy to wskutek resekcji, marskości lub niedodmy pewnej części płuca, sąsiednie odcinki ulegają rozdęciu, wypełniając wolną przestrzeń. Na uwagę zasługuje postać rozedmy pęcherzowej, z wytworzeniem cienkościennych okrągłych pęcherzy, które umiejscowione podopłucnowo, mogą pękać, doprowadzając do samoistnej odmy opłucnowej. Pęcherze takie są nieraz trudne do odróżnienia od torbieli powietrznej. Tomografia komputerowa jest obecnie najbardziej czułą metodą we wczesnym wykrywaniu zmian typu rozedmy.

Gruźlica płuc, podział, symptomatologia radiologiczna.

Badania radiologiczne są obecnie metodą z wyboru w diagnostyce i ocenie dynamiki procesu chorobowego we współczesnej ftyzjatrii (gruźlicologii?). W przebiegu procesu gruźliczego możemy zaobserwować dwa główne typy zmian - zmiany wysiękowe i wytwórcze. Odpowiednikiem tych zmian jest swoisty naciek tkanki płucnej, a zmian wytwórczych - ognisko ziarniny gruźliczej, zwane gruzełkiem. Zarówno naciek, jak i ziarnina swoista mają skłonność do martwicy, serowacenia i rozpadu wytworzeniem jam. W okresie gojenia naciek ulega resorpcji lub rozwijają się zmiany włókniste, które mogą doprowadzić do marskości. Często widuje się także zwapnienia. Zmianom morfologicznym odpowiadają następujące cechy obrazu radiologicznego:

Zmianom wysiękowym odpowiada obraz nacieku, różnej wielkości, od małych okrągłych ognisk do nacieku całego płata.

Zmiany wytwórcze ukazują się jako guzki, różnej wielkości, zwykle ostro odgraniczone, pojedyncze lub tworzące skupiska.

Serowacenie nie daje typowych objawów do momentu wytworzenia się jamy gruźliczej.

Rozpad daje obraz jamy w postaci okrągłego, owalnego lub nieregularnego cienia.

Zmiany włókniste przedstawiają się w postaci pasmowatych nieregularnych smug lub drobnych blizenek.

Zwapnienia mają charakter bezpostaciowych wysycanych cieni w węzłach chłonnych i tkance płucnej.

Przebieg kliniczny i obraz radiologiczny gruźlicy płuc cechuje duża wielopostaciowość, co utrudnia wprowadzenie jednolitego podziału. Od 1954r obowiązuje poniższa klasyfikacja:

1. Gruźlica pierwotna bez uchwytnych zmian narządowych.

2. Gruźlica pierwotna węzłów chłonnych i węzłowo-płucna.

3. Ostra gruźlica prosówkowa.

4. Gruźlica płuc rozsiana podostra i przewlekła.

5. Gruźlica płuc guzkowa i włóknisto-guzkowa.

6. Gruźlica naciekowa

7. Zapalenie płuc serowate

8. Gruźlica płuc przewlekła włóknisto-jamista.

9. Marskość gruźlicza płuc.

10. Gruźlicze zapalenie opłucnej suche i wysiękowe.

Ad 1) Z reguły dotyczy dzieci i młodzieży. Rozpoznanie opiera się na zmianie odczynów tuberkulinowych z ujemnych na dodatnie u dziecka nieszczepionego przeciw gruźlicy lub u szczepionego po wygaśnięciu odczynów. W okresie tym obraz radiologiczny nie wykazuje zmian.

Ad 2) W znacznej większości dotyczy dzieci. Najczęstszą postacią jest zespół pierwotny Ghona, na który składa się ognisko swoistego odoskrzelowego zapalenia płuc i powiększone węzły chłonne we wnęce. Pomiędzy tymi dwoma elementami widać nacieczone naczynia chłonne w postaci smug. Zmiany te mogą ulec serowaceniu i rozpadowi lub wygoić się z pozostawieniem blizenek lub zwapnień. W gruźlicy węzłowej można wykazać powiększenie węzłów przytchawiczych i wnękowych w postaci policyklicznych cieni widocznych na zdjęciach przeglądowych, a szczególnie wyraźnie na zdjęciach warstwowych wnęk i śródpiersia. Ucisk oskrzela przez powiększone pakiety węzłów chłonnych może doprowadzić do zaburzeń powietrzności tkanki płucnej (rozedma wentylowa, niedodma). Szczególne niebezpieczeństwo w gruźlicy węzłowej stanowią przetoki węzłowo-oskrzelowe i ich następstwa w postaci rozsiewu drogą aspiracji do drzewa oskrzelowego oraz zmian bliznowatych ściany oskrzeli.

Ad 3) Może wystąpić w każdym okresie choroby i w każdym wieku jako wyraz rozsiewu krwiopochodnego. Zmiany mogą dotyczyć wielu narządów, najczęściej spotykamy je w płucach. Klinicznie występuje ciężka toksemia, gorączka i duszność. Obraz rentgenowski płuc może być prawidłowy. W pełnym okresie rozwoju oba pola płucne są usiane niezmiernie licznymi, drobnymi ogniskami o średnicy kilku milimetrów. Wszystkie ogniska mają tę samą wielkości i charakter. Najgęściej są ułożone w górnych częściach płuc i przywnękowo, a najrzadziej w częściach nadprzeponowych. Na podkreślenie zasługuje fakt, że pojedyncze ogniska w gruźlicy prosówkowej są niewidoczne. Obraz taki należy różnicować z pylicą, sarkoidozą, hemosyderozą i carcinosis miliaris.

Ad 4) Do grupy tej zalicza się zmiany powstałe na skutek rozsiewu przez układ krwionośny i chłonny. Ogniska takie mogą mieć różną wielkość i charakter, ale typowe jest ich umiejscowienie. Obejmują mianowicie zwykle górne i środkowe pola płucne. Rozwój choroby przebiega rzutami w postaci nawracających wysiewów, które mają tendencję do gojenia się przez zwłóknienie.

Ad 5) Postać ta dotyczy zwykle szczytów i okolic podobojczykowych. Liczba ognisk jest nieduża a obszar zmian ograniczony. Na zdjęciach widoczne są jedno lub obustronne zagęszczenia guzowate, czasem w skupieniach, innym razem pojedyncze dobrze wysycone i odgraniczone.

Ad 6) Odpowiada ognisku zapalenia płuc z przewagą procesów wysiękowych z tendencją do serowacenia i rozpadu. Klinicznie przebiega bezobjawowo lub z objawami toksemii gruźliczej. W obrazie radiologicznym wyróżnia się kilka postaci:

1. Najbardziej typową - naciek wczesny Assmana, zwykle w okolicy podobojczykowej widoczny jako okrągły cień, o średnicy do kilku centymetrów, o słabym wysyceniu kontrastowym i nieostrych granicach.

2. Czasem występują plamiste, nieregularne cienie, miejscami zlewające się ze sobą, umiejscowione również w górnych polach płuc.

3. Czasem proces zajmuje cały segment 6 dając obraz nacieku okołownękowego.

4. Odmienną postacią zaliczaną do tego typu jest gruźliczak - tuberculoma. Jest to twór powstały wskutek otorbienia mas serowatych, radiologicznie dających obraz cienia okrągłego, różnej wielkości, najczęściej około 2cm. Zarysy gruźliczaka są ostre dzięki otaczającej go torebce. We wnętrzu widoczne są czasem drobne zwapnienia lub ogniska rozpadu. Obraz wymaga różnicowania z licznymi zmianami dającymi cienie okrągłe a przede wszystkim z postacią pierwotną i przerzutową nowotworów płuc.

Wszystkie te zmiany, jeśli nie są leczone, ulegają martwicy serowatej i rozpadowi z wytworzeniem jamy, a nawet mnogich jam. Gruźlica naciekowa, jeśli jest wcześnie leczona, goi się przez wessanie lub zwłóknienie. W miarę postępu procesu włóknistego zmiany stają się wyraźniej wysycone i ograniczone. W obrębie nacieku pojawiają się pasemkowate zagęszczenia.

Ad 7) Jest to ostra postać gruźlicy szerzącej się przez oskrzela. Naciek swoisty obejmuje wówczas cały płat lub część płata. Wcześnie dochodzi do martwicy serowatej i rozpadu. W początkowym okresie obraz radiologiczny niczym się nie różni od płatowego zapalenia płuc na tle nieswoistym. Rozpoznanie opiera się na bakteriologicznym badaniu plwociny.

Ad 8) Cechuje się współistnieniem zmian włóknistych i rozpadu. Rozwija się w przebiegu poprzednio wymienionej postaci. Najczęściej jako następstwo gruźlicy naciekowej. Klinicznie przebiega z okresami remisji, prowadząc w późnych okresach do charłactwa. W obrazie radiologicznym zwraca uwagę duża wielopostaciowość zmian, od świeżych nacieków i ognisk rozpadu do wysiewów oskrzelowo i krwiopochodnych oraz zmian włóknistych. Zwykle występują zmiany wtórne w postaci rozstrzeni oskrzeli, rozedmy płuc i zrostów opłucnej. Jama gruźlicza wypełniona masami serowatymi nie jest widoczna na zdjęciu. Po przebiciu do drenującego oskrzela i odkrztuszeniu zawartości jama uwidacznia się jako okrągławe przejaśnienie - początkowo o nieregularnych zarysach, w miarę oczyszczania - ostro ograniczone. Świeża jama jest zwykle ograniczona naciekiem. W tym okresie może być niewidoczna na zdjęciu przeglądowym. Stare jamy mają przeważnie wygładzone brzegi i grubą włóknistą otoczkę, dając typowy obraz cienia pierścieniowatego. Rzadko w ich obrębie widzimy treść płynną, układającą się poziomo w pozycji stojącej. Należy zwrócić uwagę, że nie zawsze wielkość jamy odpowiada wielkości ogniska rozpadu. Istnieje postać tak zwanej jamy naddymalnej, jeśli w oskrzelu wytworzy się mechanizm wentylowy. Badanie tomograficzne odgrywa istotną rolę w rozpoznawaniu procesu rozpadowego, a zwłaszcza, jeśli jama jest mała, otoczona naciekiem, lub znajduje się w marskim odcinku płuca albo jest przysłonięta przez nawarstwienia opłucnej. Na zdjęciach warstwowych widzimy okrągławe przejaśnienie, od którego odchodzi oskrzele drenujące - obraz porównywany do rakiety tenisowej. Warunkiem stwierdzenia jamy jest stwierdzenie przynajmniej w dwóch sąsiednich warstwach, że obrysy ogniska tworzą zamknięty pierścień.

Ad 9) Jest to następstwo i końcowa faza procesów naciekowych i jamistych. Marskością określamy zwłóknienie miąższu płucnego, przebiegające ze zmniejszeniem objętości i powietrzności odpowiedniego obszaru płuca. Marskość gruźlicza dotyczy z reguły górnych płatów i daje typowy obraz radiologiczny. Wdać wówczas jednolite zacienienie szczytu i części pola podobojczykowego oraz przemieszczenie sąsiednich narządów wskutek zmniejszenia objętości marskiego płata. Wnęka jest uniesiona ku górze, tchawica, a czasem śródpiersie przeciągnięte na stronę chorą, międzyżebrza zwężone, sąsiednie odcinki płuc zmienione rozedmowo. W obrębie obszarów marskich powstają z reguły rozstrzenia oskrzeli widoczne na zdjęciach warstwowych.

Ad 10) Może towarzyszyć każdej postaci gruźlicy płuc, lecz występuje również jako postać odosobniona bez zmian płucnych, często je wyprzedzając. Obraz radiologiczny nie różni się od nagromadzenia płynu w jamie opłucnej na tle innych przyczyn.

Rak oskrzela - postępowanie diagnostyczne.

Najczęściej spotykany nowotwór płuc, guz złośliwy pochodzenia nabłonkowego. W ostatnich latach stopień zapadalności na raka płuc poważnie wzrasta. W zależności od budowy histologicznej wyróżnia się 3 postacie raka płuc:

1. Grupę raków niedrobnokomórkowych

2. Rak drobnokomórkowy niezróżnicowany

Najbardziej złośliwą i najwcześniej dającą przerzuty jest postać aplastyczna. Klinicznie obraz raka nie jest charakterystyczny i obejmuje kaszel, krwioplucie, zwyżki temperatury ciała, bóle w klatce piersiowej. We wczesnym okresie przebieg choroby jest bezobjawowy, badanie fizykalne nie wykazuje odchyleń. Dlatego tak wielka jest tu rola badań radiologicznych i wielka jest także odpowiedzialność spoczywająca na radiologu. Wszystkie wątpliwe przypadki należy przebadać pod kątem zmian nowotworowych.

Obraz radiologiczny raka oskrzela cechuje wielopostaciowość zmian, zależna od umiejscowienia, wielkości nowotworu i objawów wtórnych. W zależności od umiejscowienia wyróżniamy postać wnękową i obwodową.

Postać wnękowa - punktem wyjścia nowotworu jest oskrzele główne, płatowe lub segmentalne. Stanowi 90% przypadków. Jednym z najwcześniejszych objawów może być rozedma wentylowa spowodowana niecałkowitym zamknięciem oskrzela. Podczas prześwietlenia występuje wówczas wahadłowy ruch śródpiersia, które na wdechu znajduje się w linii pośrodkowej a na wydechu przemieszcza się ku stronie zdrowej. Objaw ten jest jednakże krótkotrwały i szybko ustępuje miejsca całkowitej niedrożności oskrzela w postaci niedodmy. Częściowe zwężenie oskrzela doprowadza do zalegania wydzieliny, co prowadzi do zapalenia płuc. Często jest to pierwszy objaw nowotworu oskrzeli. Płat, który ulega niedodmie na skutek zamknięcia światła oskrzela, zmniejsza swą objętość, ma wklęsłe granice. Pozostałe płaty ulegają zastępczej rozedmie. Łatwo można przeoczyć niedodmę dolnego płata lewego płuca, gdyż w pozycji przednio-tylnej kryje się on za sylwetką serca. Uwidacznia się go wtedy w pozycji skośnej przedniej prawej między kręgosłupem a sercem, w postaci trójkątnego cienia podstawą zwróconego do przepony. Na zdjęciu tylno-przednim widoczne jest wówczas przemieszczenie lewej wnęki ku dołowi i zastępcza rozedma płata górnego. W późniejszym okresie cień wnęki staje się szerszy i zbity. Rozróżnienie prawidłowych elementów naczyniowych na zdjęciu przeglądowym staje się trudne. Zależy to od rozrastającej się masy guza i przerzutów do węzłów chłonnych. Duże znaczenie diagnostyczne ma w tym okresie badanie tomografii komputerowej. Pozwala ono ocenić odległość nacieku od rozwidlenia tchawicy a także rozległość nacieku, stopień zwężenia i zarysy ścian. W odcinku nacieczonym światło oskrzela z reguły jest zwężone, przy czym zarysy ścian mogą być gładkie lub nieregularne. Następnym krokiem jest bronchoskopia, której celem jest potwierdzenie wniosków wynikających z innych badań i pobranie wycinków do badania histopatologicznego. Rozpoznanie mikroskopowe decyduje o wyborze terapii.

Postać obwodowa jest niezmiernie trudna do rozpoznania. Nieprawidłowy cień jest, co prawda, doskonale widoczny na tle powietrznego płuca, lecz trudno go odróżnić od innych procesów dających podobne objawy. Rak obwodowy najczęściej daje cień okrągły, rzadziej nieregularny, z wypustkami w kierunku sąsiadującej tkanki płucnej. Zwapnienia w guzie przemawiają raczej za etiologią zapalną. Martwica i rozpad w obrębie guza może świadczyć o raku, ale również o gruźliczaku. W takich sytuacjach rozpowszechnia się metoda biopsji guzka w płucu przez nakłucie igłą ściany klatki piersiowej pod kontrolą rentgenotelewizji. Metoda ta daje w 80% przypadków pozytywny wynik. Jeśli nie można przeprowadzić biopsji to należy dokonać częściowej resekcji płuca. Pomimo pewnego odsetka błędów rozpoznawczych stanowisko takie jest usprawiedliwione, gdyż niebezpieczeństwo powstawania przerzutów jest znaczne. W przypadkach wątpliwych zalecana jest retrospektywna ocena porównawcza z badaniami, które wykonano uprzednio. Niedopuszczalna jest natomiast obserwacja zmiany z zalecaniem badań kontrolnych, która w przypadku zmiany nowotworowej opóźnia wdrożenie właściwego leczenia.

Szczególnym przypadkiem obwodowego raka płuca jest guz Pancoasta. Jest to guz szczytu płuca przebiegający ze zniszczeniem żeber i naciekiem splotu barkowego i nerwu współczulnego, dając silne bóle barku, zaniki mięśni ramienia oraz zespół Hornera. Radiologicznie daje on zacienienie szczytu, a w późniejszym okresie zniszczenie przylegających żeber.

Rak oskrzela szerzy się drogą chłonną i krwionośną. Rak daje przerzuty bliskie do węzłów chłonnych wnęki i śródpiersia oraz odległe do mózgu, kości, nadnerczy. Do najczęstszych należą przerzuty do węzłów chłonnych. We wnęce pojawiają się wówczas guzowate masy o policyklicznych zarysach. Dochodzi do rozszerzenia śródpiersia. Wtórnie pojawia się porażenie nerwu przeponowego z wystąpieniem paradoksalnego ruchu przepony. Jeśli naciek nowotworowy przejdzie na opłucną powoduje powstanie wysięku, zasłaniającego nieraz cień samego guza. Rak oskrzela z przerzutami jest najczęstszą przyczyną wystąpienia zespołu żyły głównej górnej.

Operacyjność nowotworu zależy od wielu czynników. Nieoperacyjne są przypadki, w których:

1. Naciek nowotworowy oskrzela głównego znajduje się blisko rozwidlenia tchawicy, uniemożliwiając amputację oskrzela.

2. Widoczne są powiększone węzły chłonne wnęk lub śródpiersia.

3. Wystąpiły objawy porażenia przepony

4. W badaniach naczyniowych rozpoznano naciek żyły głównej górnej lub tętnicy płucnej.

5. Widoczne są przerzuty w układzie kostnym.

W ocenie operacyjności nowotworu największe znaczenie ma tomografia komputerowa, dzięki której można dość dokładnie dokonać oceny stopnia zaawansowania nowotworu.

Gruczolak oskrzela - guz łagodny rosnący powoli wewnątrz oskrzela o potencjalnie niskim stopniu złośliwości. Budowa mikroskopowa jest zróżnicowana - carcinoid, cylindroma, adenoma i o budowie mieszanej. Częściej u kobiet w wieku 30-40 lat. Klinicznie przebiega bezobjawowo, jeśli jest obficie unaczyniony może dawać krwioplucie. Radiologicznie daje objawy, kiedy zamknie światło oskrzela, powodując wtórnie niedodmę. Rzadko przerasta przez ścianą oskrzela dając obraz cienia okrągłego. Rozpoznanie możliwe jest podczas bronchoskopii.

1. Przerzuty nowotworowe do płuc.

Rozprzestrzeniają się na drodze krwionośnej lub chłonnej. Najczęstszym źródłem przerzutów są nowotwory nerek, sutka i kości. Są to guzy umiejscowione w dorzeczu żyły głównej górnej i dolnej. Typową postacią przerzutów są liczne cienie okrągłe, rozsiane w obu płucach, zwłaszcza w środkowych i dolnych częściach. Wielkość ognisk przerzutowych może być jednakowa lub częściej zróżnicowana. Zarysy zwykle są ostre. Kolejne badania kontrolne wykazują pojawianie się nowych przerzutów i powiększenie już istniejących.

Jeśli przerzuty szerzą się drogą naczyń chłonnych to rozwija się lymphangitis carcinomatosa - częste w przypadkach raka sutka i żołądka. Od wnęk ku obwodowi szerzą się wówczas pasmowate cienie zgrubiałych naczyń chłonnych. W miąższu płucnym powstaje obraz siateczki z małymi rozsianymi guzkami. Niekiedy widujemy przerzuty pojedyncze w postaci okrągłego cienia na obwodzie, który należy różnicować z gruźliczakiem i obwodową postacią pierwotnego raka oskrzela. Przez długie miesiące przerzuty mogą być nieme klinicznie i często są rozpoznawane przypadkowo. W wykrywaniu i ocenie przerzutów największą rolę spełnia tomografia komputerowa.

2. Płyn w jamie opłucnej - etiologia, symptomatologia radiologiczna.

Najczęstszą przyczyną obecności płynu w jamie opłucnej jest zapalenie opłucnej w większości spowodowane zakażeniem gruźliczym, a także zapaleniem nieswoistym, urazem, nowotworem, odczynem w przebiegu zapalenia płuc, zawału lub ropnia podprzeponowego. Suche zapalenie opłucnej nie daje żadnych zmian w obrazie radiologicznym. Objawem pośrednim może być upośledzenie ruchomości oddechowej przepony jako wyraz odruchu bólowego. W zapaleniu wysiękowym badanie radiologiczne pozwala na określenie ilości i umiejscowienia płynu oraz ocenę czy jest on wolny, czy otorbiony. Nie można rozpoznać charakteru płynu, ponieważ wysięk, przesięk, ropa, krew i chłonka pochłaniają promienie RTG w jednakowym stopniu. Mała ilość płynu gromadzi się początkowo w tylnej części zatoki przeponowo-żebrowej, a następnie w kącie przeponowo-żebrowym. Kąt ten w warunkach prawidłowych jest ostry i o gładkich zarysach. W obecności płynu ulega zatarciu i zacienieniu, nie rozwiera się podczas głębokiego wdechu i wykazuje łukowatą linię płynu, który przemieszcza się w czasie oddychania. Małą ilość płynu można wykazać na zdjęciu wykonanym poziomym promieniem przy ułożeniu pacjenta na boku. Płyn rozlewa się wówczas wzdłuż klatki piersiowej dając przyścienne zacienienie. W miarę zwiększania ilości płyn gromadzi się w dolnej części jamy opłucnej, powodując zacienienie dolnych partii płuca. Górna granica płynu tworzy charakterystyczną linię Ellisa-Damoiseau, przebiegającą łukowato do góry i boku klatki piersiowej ku dołowi i przyśrodkowo. Kształt tej linii jest uwarunkowany rozkładem ciśnień panującym wewnątrz jamy opłucnej i pęcherzykach oraz tym, że w części przyśrodkowej wnęka przytrzymuje płuco przy śródpiersiu. W pozycji stojącej zacienienie wywołane obecnością płynu jest największe u podstawy płuc i stopniowo zmniejsza się ku górze i przyśrodkowo, w leżącej - w szczycie płuca. Duża ilość płynu przemieszcza śródpiersie na stronę zdrową, powoduje obniżenie przepony, rozszerzenie międzyżebrzy i uciśnięcie płuca. Na tej podstawie odróżniamy obecność płynu od obecności zacienienia na tle zapalenia lub niedodmy płuca. Jeśli na skutek zrostów i płaszczyznowych zlepów dojdzie do otorbienia płynu, to obraz radiologiczny przedstawia się odmiennie, w zależności od umiejscowienia. Nierzadko spotyka się płyn w obrębie szczelin międzypłatowych. W pozycji tylno-przedniej płyn w szczelinie między górnym i dolnym płatem powoduje zacienienie dużej części płuca z wyjątkiem szczytu. Intensywność cienia narasta ku dołowi. Sytuacja taka wymaga uzupełnienia zdjęciem w pozycji bocznej. Uwidacznia ono wówczas w miejscu typowym dla szczeliny charakterystyczny, ostro odgraniczony cień, kształtu wrzeciona lub osełki, zakończony z obu stron linijnymi zgrubieniami opłucnej. Zrosty u podstawy płuca powodują nieostrość zarysów przepony i mogą przedstawiać się jako namiotowate cienie, napinające przeponę przy wdechu. Płaszczyznowe zrosty pociągają przeponę ku górze i upośledzają jej ruchomość. Zrosty w szczelinach są widoczne w postaci linijnych cieni wzdłuż anatomicznych granic odpowiednich płatów. Fibrothorax - najczęściej jest stanem zejściowym ropniaka opłucnej. Masywne zgrubienia i zrosty opłucnej otaczają płaszczem całe płuco, powodując zmniejszenie przejrzystości i objętości połowy klatki piersiowej, ze zwężeniem międzyżebrzy, podciągnięciem przepony ku górze i retrakcją śródpiersia na stronę chorą. Pleuritis calcarea - masywne zgrubienia opłucnej powstałe po nawarstwieniach włóknikowych. W ich obrębie mogą odkładać się sole wapnia, co daje charakterystyczny obraz radiologiczny.

Guzy śródpiersia - podział, metody badania.

Anatomiczne rozmieszczenie nieprawidłowych mas w śródpiersiu pozwala na ich identyfikację. Z tego powodu dzielimy śródpiersie na zdjęciu bocznym klatki piersiowej na przednie, środkowe i tylne. Granicę między nimi stanowi płaszczyzna czołowa, przechodząca przez tchawicę i obie wnęki. Część przednia leży ku przodowi od tchawicy i blaszki osierdzia pokrywającej serce od przodu. Część środkowa obejmuje tchawicę i zawartość worka osierdziowego. Część tylna położona jest ku tyłowi od tchawicy i tylnej powierzchni osierdzia.

Guzy śródpiersia przedniego - najczęściej wywodzą się z grasicy, tarczycy, listków zarodkowych, takie jak torbiel skórzasta i potworniak, oraz torbiel osierdziowo-opłucnowa. Wole śródpiersiowe z reguły umiejscawia się w części przedniej, znacznie rzadziej w tyle, wpuklając się pomiędzy tchawicę a przełyk. Typowy dla wola jest bliski kontakt z tchawicą, która zwykle jest uciskana i przemieszczana, a czasem zwężona, czego następstwem bywa duszność określana jako stridor. W obrębie płatów tarczycy często spotyka się zwapnienia bezpostaciowe i ziarniste, lub w ścianach torbieli koloidowych pierścieniowate. W różnicowaniu guzów tarczycy z guzami innego pochodzenia pomocna jest scyntygrafia izotopowa.

Guzy grasicy mogą przebiegać bezobjawowo, lecz niejednokrotnie występują u chorych z miastenią. W tym przypadku wykrycie guza jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego. Guzy wychodzące z grasicy to łagodne i złośliwe grasiczaki, torbiele, a także zmiany przerostowe. Jeśli guz ma małe rozmiary może kryć się w cieniu śródpiersia, nie będąc widocznym na zdjęciu klatki piersiowej. Większe guzy wychylają się z jednej, bądź drugiej strony, a na zdjęciu profilowym wypełniają przestrzeń zamostkową. Rozpoznanie potwierdza tomografia komputerowa - wykazując zwapnienia, bądź płyn w torbieli.

Guzy zawiązkowe rozwijają się z pierwotnych komórek zarodka, przetrwałych w śródpiersiu, takich jak torbiel skórzasta, łagodny i złośliwy potworniak. Guzy te rosną powoli i długo są bezobjawowe. Wykrywane są przypadkowo lub, gdy osiągną znaczne rozmiary i zaczną dawać objawy uciskowe. Guzy łagodne mają zwykle kształt okrągły lub owalny a złośliwe policykliczny, choć nie jest to regułą. Gwałtowny wzrost świadczy o krwotoku, lub progresji guza do postaci złośliwej. Uwidocznienie w przednim śródpiersiu guza z widocznym cieniem zęba, lub tkanki kostnej, przemawia za potworniakiem. Tętnienie udzielone od aorty lub serca wymaga różnicowania z tętniakiem. Rozpoznanie potwierdza ostatecznie tomografia komputerowa wykazująca płyn w torbielach, zwapnienia w potworniak itp.

Torbiel osierdziowo-opłucnowa, czyli celomatyczna umiejscawia się typowo w kącie przeponowo-sercowym prawym od przodu. Ponieważ ma cienką ścianę i wypełniona jest płynem surowiczym - zmienia swój kształt na zdjęciach wykonanych w fazie wdechu i wydechu. Różnicuje się ją z otorbionym płynem w opłucnej i przepukliną przeponową. W rozpoznaniu pomocne jest USG, CT, nakłucie diagnostyczne.

Guzy śródpiersia środkowego - zmiany wywodzące się najczęściej z układu chłonnego. W śródpiersiu środkowym znajduje się najwięcej grup węzłów chłonnych. Guzy te dają typowy obraz policyklicznych tworów w jednej lub obu wnękach, bądź poszerzenia śródpiersia w kształcie komina przy powiększeniu węzłów przytchawiczych. W nielicznych przypadkach konieczna jest tomografia komputerowa, która pozwala na odróżnienie powiększonych węzłów chłonnych od struktur naczyniowych. Wykonuje się wtedy badanie dwufazowe z kontrastem. Przyczynami powiększenia węzłów chłonnych mogą być przerzuty nowotworów, choroby układu chłonnego - ziarnica, białaczka, mięsak limfatyczny, zmiany zapalne - gruźlica, mononukleoza, sarkoidoza, Istnieją pewne cechy, uważane za charakterystyczne w zmianach pochodzenia węzłowego. Obustronne zajęcie węzłów wnęk spotyka się często w sarkoidozie. Współistnienie powiększenia węzłów wnęki i przytchawiczych zwykle po stronie prawej świadczy o ziarnicy złośliwej. Rozrost pakietów węzłowych o nieostrych zarysach, z naciekiem tkanki płucnej, uważa się za typowy dla lymphosarcoma. Zwapnienia obrączkowate na obwodzie węzłów charakteryzują zmiany pylicze. Zmiany ziarniste jak owoc morwy - przebyty proces gruźliczy. Mimo to rozpoznanie etiologii na podstawie obrazu radiologicznego często nie jest możliwe. Pomocne wówczas są współistniejące objawy płucne, charakter zwapnień, czy informacje kliniczne. Pewne rozpoznanie można dopiero ustalić na podstawie biopsji węzłów obwodowych lub na drodze bronchoskopii, czy medianoskopii.

Drugą, rzadziej spotykaną grupę guzów śródpiersia stanowią torbiele rozwojowe, a wśród nich torbiel oskrzelopochodna. Umiejscowiona jest najczęściej w okolicy rozdwojenia tchawicy, które unosi ku górze, przemieszczając oskrzele główne. Z racji zawartości śluzowo-płynnej ma zwykle kształt kulisty i charakterystyczną gęstość tomografii komputerowej. Torbiele rozwojowe z komórek cewy pokarmowej, czyli torbiele enterogenne umiejscawiają się w śródpiersiu środkowotylnym.

Guzy śródpiersia tylnego - najczęściej pochodzenia neurogennego. Wychodzą z korzeni czuciowych i komórek zwojów współczulnych. Ich budowa histologiczna może być różna. Wymienia się guzy o budowie neurinoma, neuofibroma, neuroblastoma, schwannoma, ganglioneuroma. Mogą przebiegać bezobjawowo, lub dawać bóle pleców, bóle korzonkowe, objawy neurologiczne ucisku rdzenia. Rosnąc powoli mogą dawać brzeżne nadżerki, wskutek ucisku na przylegające struktury kostne. Przykładem jest guz klepsydrowaty, dający typowy objaw poszerzenia otworu międzykręgowego na poziomie, w którym guz wychodzi z kanału kręgowego do śródpiersia.

W wykryciu guza pomocne są zdjęcia klatki piersiowej i kręgosłupa. Potwierdzenie uzyskujemy dzięki tomografii komputerowej, bądź rezonansowi magnetycznemu. W tylnym śródpiersiu spotyka się również zmiany innego pochodzenia jak przepuklina przeponowa, procesy wychodzące z przełyku, zmiany okołokręgowe - krwiak pourazowy, ropień opadowy, gruźliczy, powiększone węzły chłonne.

Tętniaki aorty piersiowej - są określane jako guzy rzekome gdyż wymagają różnicowania z guzami śródpiersia, podczas gdy same oczywiście guzami nie są.

1. Zmiany patologiczne śródpiersia wychodzące z układu chłonnego.

Czytaj temat powyżej.

2. Wskazania do zdjęć warstwowych, tomografii komputerowej i ultrasonografii - w schorzeniach płuc, opłucnej, śródpiersia.

3. Diagnostyka różnicowa - niedodmy, zapalenia płuc i płynu w opłucnej.

4. Radiologiczne cechy powiększenia jam serca: lewego przedsionka, lewej komory i prawej komory.

Powiększenie lewego przedsionka - jest położony najwyżej i najbardziej ku tyłowi. Powiększenie lewego przedsionka charakteryzuje się utworzeniem podwójnego łuku na prawym i lewym zarysie serca, uniesieniem lewego oskrzela z poszerzeniem kąta rozwidlenia, modelowaniem przełyku ku tyłowi na zdjęciu bocznym, powiększeniem uszka z uwypukleniem łuku pośredniego na lewym zarysie serca i wypełnieniem tak zwanej talii serca.

Powiększenie prawej komory - prowadzi do przesunięcia zarysu w lewo z uniesieniem i zaokrągleniem koniuszka ponad przeponą na zdjęciu tylno-przednim oraz powoduje zwiększone przyleganie serca do mostka na zdjęciu bocznym. Pośrednim objawem może być poszerzenie pnia płucnego.

Powiększenie lewej komory - daje wydłużenie długiej osi serca z przemieszczeniem koniuszka serca w lewo i ku dołowi poniżej przepony za zdjęciu przednio-tylnym oraz uwypukleniem dolno-tylnego zarysu serca w kierunku kręgosłupa na zdjęciu bocznym.

Powiększenie obu komór - nie zawsze pozwala na stwierdzenie, jaki jest udział każdej z nich. Decydujące znaczenia ma tutaj echokardiografia, która jest najbardziej czułą metodą w ocenie zmian morfologicznych i czynnościowych w sercu.

5. Metody badań radiologicznych układu krążenia.

Podstawowym badaniem radiologicznym serca jest wykonanie zdjęcia przeglądowego w rzucie tylno-przednim i bocznym z odległości 2 metrów. Tuż przed ekspozycją chory połyka zawiesinę barytową w celu uwidocznienia przełyku, co ułatwia ocenę wielkości lewego przedsionka. Prześwietlamy tylko w wybranych wypadkach, za pomocą telewizyjnego wzmacniacza obrazu. Ocenia się w ten sposób dynamikę skurczowo-rozkurczową ścian serca, tętnienie aorty i obecność ewentualnych zwapnień zastawkowych.

Echokardiografia jako metoda nieinwazyjna i powszechnie dostępna, wysunęła się na pierwsze miejsce wśród badań diagnostycznych serca i dużych naczyń. Początkowo używano prezentacji TM - time motion, która pozwalała na ocenę ruchomości zastawek, ścian i przegród serca. Obecnie jest stosowana nowoczesna echokardiografia dwuwymiarowa.(2D) - pozwalająca na uzyskiwanie obrazów anatomicznych w czasie rzeczywistym - pozwala na ocenę wielkości i kształtu jam serca, ruchomości i grubości ścian przedsionków i komór. Standardowo stosuje się przekroje wzdłuż osi krótkiej czterołamowe długiej serca, dwu i czterojamowe. Zastosowanie metody dopplerowskiego odwzorowania przepływów pozwala na uwidocznienie zarówno fali zwrotnej w niedomykalnościach zastawek serca, jak i wykazanie przecieków wewnątrzsercowych. Badanie to pozwala na ocenę objętościową wielkości rzutu serca, przepływów i powierzchni ujść zastawkowych.

Tomografia komputerowa z podaniem kontrastu pozwala na rejestrację poprzecznych przekrojów uwidaczniających 4 jamy serca, osierdzie i duże naczynia.

Wprowadzenie metody rezonansu magnetycznego spowodowało, że tomografia komputerowa straciła na znaczeniu w diagnostyce dużych naczyń. Ostatnio wprowadzono nową technikę akwizycji danych w zakresie rezonansu magnetycznego - GRE-MR, w której bez stosowania środków cieniujących, w szybkich sekwencjach echa gradientowego uwidocznione są zarówno jamy serca, jak i duże naczynia w ruchu. Rezonans magnetyczny, dzięki dużej rozdzielczości i uwzględnieniu rozkładu gęstości protonów sercu oraz parametrów ich ruchu w postaci czasów relaksacji T1 i T2, pozwala na wierne odtworzenie obszaru serca i dużych naczyń. Stosuje się metodę statyczną echa spinowego oraz dynamiczną echa gradientowego. W sekwencjach echa spinowego mięsień serca, dając silny sygnał, jest jasny i dobrze widoczny na tle niskosygnałowej czarnej krwi wypełniającej jamy. Odwrotna sytuacja występuje w echu gradientowym - krew jest jasna, natomiast mięsień ciemno-szary. Stosując tę metodę możemy wybierać praktycznie dowolne płaszczyzny przekroju, niedostępne innym badaniom. MR jest metodą z wyboru, jeśli echokardiografia nie dała pewnej odpowiedzi. W różnych skomplikowanych patologiach serca, wadach wrodzonych, wadach wielozastawkowych jest to metoda najbardziej precyzyjna i najmniej inwazyjna. Wskazania do stosowania rezonansu rozszerzają się i obejmują zarówno patologię serca, jak i zmiany okołosercowe - guzy serca, wady wrodzone serca i dużych naczyń, koarktację aorty, nabyte zastawkowe wady serca, choroby mięśnia serca, takie jak kardiomiopatia przerostowa i rozstrzeniowa, następstwa choroby niedokrwiennej serca, choroby osierdzia. Jest to także bezcenna metoda w rozpoznawaniu rozwarstwiających tętniaków aorty. Stosując odpowiednie programy możemy w nieinwazyjny sposób dokonać pomiarów wszystkich parametrów hemodynamicznych serca. Zastosowanie w praktyce kardiologicznej ogranicza tylko mała dostępność i wysoki koszt metody. Nową metodą rezonansu magnetycznego jest spektroskopia MRS dostarczająca informacji o metabolizmie komórek mięśnia sercowego w różnych grupach patologii, a szczególnie w sercu przeszczepionym. Echokardiografia i rezonans magnetyczny ograniczyły zdecydowanie wskazania do cewnikowania serca i angiokardiografii. Z badań angiograficznych w dalszym ciągu szerokie zastosowanie znajduje wybiórcza arteriografia tętnic wieńcowych - koronarografia. Badanie to pozwala na uwidocznienie ilości i charakteru zmian w tętnicach wieńcowych, a to pozwala z kolei zakwalifikować chorego do balonikowania, bypassów - operacyjnego założenia pomostów omijających, bądź leczenia zachowawczego.

Badanie scyntygraficzne jest badaniem uzupełniającym. Polega ono na wypełnieniu jam serca substancją radioaktywną lub nagromadzeniu znacznika w obrębie mięśnia sercowego. Szybkość gromadzenia i rozkład znacznika rejestruje się za pomocą gammakamery. Metoda ta znajduje zastosowanie głównie w różnych stadiach choroby niedokrwiennej serca..

6. Symptomatologia radiologiczna serca mitralnego i serca aortalnego.

(Powierzchnię zastawek wyraża się w cm² na m² powierzchni ciała.)

Najczęstszą przyczyną prowadzącą do zwężenia mitralnego jest reumatyczne zapalenie wsierdzia, które powoduje zniekształcenie i zarośnięcie spoideł i płatków zastawki. W efekcie tworzą one szczelinowaty kanał w kształcie rybiego pyszczka.

Prawidłowa powierzchnia rozkurczowa ujścia mitralnego w warunkach prawidłowych wynosi od 4 do 6 cm². Zmniejszenie tej powierzchni do 1,5 - 1,0 cm² powoduje powstawanie gradientu ciśnienia pomiędzy przedsionkiem a komorą w wartości około 25 mmHg. Jest to ciśnienie zbliżone ciśnieniu osmotycznemu białek osocza i zbliżona do wartości ciśnienia w żyłach płucnych. Przekroczenie tej wartości powoduje powstanie obrzęku płuc. Zwężenie zastawki dwudzielnej nasila się z biegiem czasu. Doprowadza do coraz większego wzrostu ciśnienia w żyłach płucnych. Jako mechanizm obronny wyzwala się początkowo skurcz, a później przerost mięśniówki naczyń płucnych, co doprowadza do powolnego wzrostu oporu w krążeniu małym. Powoduje to rozszerzenie lewego przedsionka i przeciążenie prawej komory, która przerasta. Wtórnie dochodzi wtedy do względnej niedomykalności zastawki trójdzielnej.

We wczesnym okresie choroby obraz płuc i serca bywa prawidłowy. Czasami można dostrzec niewielkie powiększenie lewego przedsionka. Powiększa się on głównie ku tyłowi i na prawo. Duży przedsionek wykazuje również powiększenie na stronę lewą. Na zdjęciu tylno-przednim duży przedsionek powoduje uwypuklenie, najpierw ze strony prawej, później także lewej. W projekcji bocznej tylna ściana lewego przedsionka uwypukla się w kierunku kręgosłupa. Duży lewy przedsionek unosi ku górze lewe oskrzele, rozwiera kąt rozwidlenia tchawicy oraz przesuwa przełyk w prawo i do tyłu. Podanie zawiesiny cieniującej pozwala na wczesne uwidocznienie powiększenia lewego przedsionka. Poszerzony pień płucny powoduje uwypuklenie na lewym zarysie sylwetki serca poniżej łuku aorty. Brak jednak ścisłej korelacji między szerokością pnia płucnego a wysokością ciśnienia w tętnicy płucnej. Poniżej zarysu pnia płucnego uwypuklenie tworzą: uszko lewego przedsionka i droga odpływu prawej komory, co prowadzi do wyrównania talii serca. Sylwetka serca przybiera wówczas konfigurację mitralną. Określenie to oznacza wypełnienie talii serca, czyli wcięcia lewego zarysu sylwetki sercowo-naczyniowej.

Komora prawa na zdjęciu tylno-przednim powiększa się w lewo z uniesieniem koniuszka serca ku górze ponad zarysem lewej kopuły przepony. Przy dużym powiększeniu prawej komory może ona tworzyć lewy zarys serca. Na zdjęciu bocznym objawem powiększenia prawej komory jest przyleganie do mostka na większej przestrzeni.

W stenozie mitralnej lewa komora wskutek zmniejszonego rzutu jest mała a aorta wąska. Ocena wielkości jam serca opiera się głównie na echokardiografii. Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej pozwala wczesną ocenę objawów zastoju żylnego, nadciśnienia płucnego i przewlekłego obrzęku śródmiąższowego. Z punktu widzenia patofizjologii i hemodynamiki wady oraz zmian w obrazie radiologicznym można wyróżnić cztery okresy.

Okres I - nieznaczne zwężenie ujścia mitralnego, 3,0 -3,5 cm². Niewielkie zaburzenia hemodynamiczne. Obraz krążenia płucnego i serca prawidłowy. Objawy osłuchowe pozwalają na rozpoznanie fazy początkowej wady.

Okres II - umiarkowane zwężenie, rozkurczowa powierzchnia 1,5 -1,0 cm². Ciśnienie spoczynkowe mierzone w lewym przedsionku i żyłach płucnych dochodzi do 29 mmHg. Aby zapewnić przepływ przez zwężone ujście, ciśnienie w tętnicy płucnej musi być wyższe od ciśnienia w żyłach płucnych o około 10-15 mmHg i wynosić 30-35 mmHg. W obrazie radiologicznym obserwujemy wybiórcze poszerzenie żył górnopłatowych i obkurczenie dolnopłatowych, co pośrednio świadczy o podwyższeniu ciśnienia w lewym przedsionku. Obraz taki jest skutkiem różnych procesów hemodynamicznych. W pozycji pionowej różnica ciśnienia hydrostatycznego i hydrokinetycznego pomiędzy żyłami górnopłatowymi a dolnopłatowymi wynosi 16 mmHg. Wynika z tego, że ciśnienie w dolnych żyłach płucnych szybciej przekroczy wartość krytyczną 30 mmHg, co może prowadzić do obrzęku płuc. Dochodzi wówczas do uruchomienia mechanizmu obronnego w postaci skurczu tętniczek przedwłosowych płatów dolnych. Zmniejsza to przepływ przez płaty dolne a zwiększa przez tętniczki płatów górnych, które ulegają wyraźnemu poszerzeniu. Ciśnienie w tętnicy płucnej jest wówczas tylko nieznacznie podwyższone a pień i główne rozgałęzienia tętnicy płucnej tylko nieznacznie poszerzone. Wysiłek fizyczny, stany emocjonalne, późny okres ciąży, poród - wskutek zwiększenia rzutu minutowego prawej komory mogą doprowadzić do ostrego obrzęku płuc z przesączaniem płynu przesiękowego do światła pęcherzyków. W obrazie radiologicznym daje to charakterystyczny objaw symetrycznych zacienień w kształcie motyla w przywnękowych częściach płuc. Spotyka się tu jednak dużą zmienność obrazu.

Okres III - rozkurczowa powierzchnia ujścia mitralnego wynosi 1,0 cm² i mniej.

Spoczynkowe ciśnienie w żyłach płucnych przewyższa 30 mmHg, natomiast ciśnienie w tętnicy płucnej może kilkakrotnie przekroczyć normę i wynosić do 140 mmHg. Mechanizm obronny w postaci zgrubienia ścian drobnych naczyń płucnych i samych pęcherzyków chroni przed wystąpieniem ostrego obrzęku płuc. Zwiększa jednak opór naczyniowy i obciąża prawą komorę. Obraz radiologiczny charakteryzuje się szerokim pniem płucnym, z poszerzeniem naczyń wnękowych, podobnie poszerzone są rozgałęzienia tętnicze i żylne górnopłatowe, przy wyraźnie wąskich dolnopłatowych, co dowodzi dużego i zaawansowanego nadciśnienia płucnego. Przewlekły śródmiąższowy obrzęk płuc występujący w tym okresie charakteryzuje się przechodzeniem osocza do zrębu płuc, czyli przestrzeni miąższowych, dając obraz siateczki. Dochodzi równocześnie do nadmiernego wypełnienia drobnych naczyń chłonnych. Pojawiają się linie Kerleya położone w częściach nadprzeponowych płatów dolnych, odpowiadające nagromadzeniu się płynu przesiękowego w przegrodach międzyzrazikowych. Długotrwały, przewlekły obrzęk prowadzi do zwłóknienia, które jest już zmianą nieodwracalną. Ponadto może dojść do licznych drobnych wylewów krwi z odkładaniem się ognisk hemosyderyny i wapnieniem ognisk, prowadzącym do wtórnej hemosyderozą płucnej. Ogniska te występują głównie w dolnych partiach płuc, co pozwala na różnicowanie ich z gruźlicą prosówkową. Radiologicznie objawy wady są silnie wyrażone. Lewy przedsionek może być duży, podobnie prawa komora jest znacznie powiększona i uwypukla cię szeroki pień płucny. Dużej prawej komorze może towarzyszyć powiększenie prawego przedsionka jako wyraz względnej niedomykalności zastawki trójdzielnej.

Okres IV - schyłkowy. Powierzchnia ujścia mitralnego jest mniejsza od 0,5 cm². Serce jest olbrzymie, lewy przedsionek tętniakowato poszerzony. Bardzo duża prawa komora, znaczne powiększona zarówno w lewo, prawo i ku przodowi. W okresie tym z reguły powiększony jest także prawy przedsionek. Dochodzi do zmniejszenia pojemności wyrzutowej, zmniejsza się również przepływ płucny, czego wyrazem są węższe naczynia górnopłatowe w porównaniu z poprzednim okresem. Naczynia wnękowe są znaczne, a nawet tętniakowato poszerzone, co w połączeniu z wąskimi naczyniami górno i dolno płatowymi daje obraz amputacji wnęk. W końcowej fazie dochodzi do poszerzenia żyły głównej górnej i nieparzystej, a w jamach opłucnowych gromadzi się płyn, jako wyraz niedomogi prawokomorowej. Rozpoznanie opiera się na objawach klinicznych, echokardiografii serca oraz typowym obrazie radiologicznym.

Niedomykalność zastawki dwudzielnej - najczęstszą przyczyną jest również reumatyczne zapalenie wsierdzia. Doprowadza ono do zniszczenia płatków, skrócenia strun ścięgnistych, zniekształcenia pierścienia zastawek. Względna niedomykalność mitralna - czynnościowa, powstaje wskutek rozstrzeni lewej komory i rozciągnięcia pierścienia zastawki, najczęściej wskutek wady zastawki aorty, nadciśnienia tętniczego, kardiomiopatia rozstrzeniowej. Badanie radiologiczne uwidacznia powiększenie lewego przedsionka, który uwypukla się zarówno na lewym, jak i prawym zarysie serca oraz wykazuje wyraźne tętnienie. Lewa komora powiększa się w lewo i ku tyłowi, a koniuszek serca się obniża. Aorta może być prawidłowa lub stosunkowo wąska, szczególnie w nasilonych postaciach niedomykalności, gdy rzut lewej komory do aorty jest zmniejszony. Rysunek naczyniowy płuc jest na ogół prawidłowy. Niedomykalność mitralna jest dobrze tolerowana przez długi czas. Z biegiem czasu dochodzi jednak do niedomogi lewokomorowej i spadku objętości wyrzutowej lewej komory. Podwyższenie ciśnienia końcoworozkurczowego w komorze a także ciśnienia w lewym przedsionku i żyłach płucnych może prowadzić do objawów podobnych jak w zwężeniu zastawki mitralnej. Częściej spotyka się zwapnienia niż w stenozie. Rozpoznanie opiera się na objawach klinicznych i echokardiografii. W przypadku ostrej niedomykalności mitralnej powstającej na skutek pęknięcia struny ścięgnistej lewy przedsionek może mieć prawidłową objętość, podczas gdy ciśnienie w nim znacznie wzrasta. Badanie radiologiczne jest przydatne w ocenie stanu krążenia i dynamiki rozwoju wady.

Skojarzona wada mitralna - jest to jednoczesne występowanie zwężenia i niedomykalności mitralnej. W obrazie radiologicznym mamy do czynienia z powiększaniem obu komór serca i poszerzeniem lewego przedsionka. Krążenie płucne wykazuje podobne objawy do tych, które obserwujemy w zwężeniu mitralnym. Badaniem pozwalającym na rozpoznanie jest echokardiografia. Przedoperacyjnej oceny dokonuje się wykonując wentrykulografię lewokomorową lub dynamiczne badanie w sekwencji echa gradientowego z zastosowaniem rezonansu magnetycznego, co pozwala na określenie stopnia fali zwrotnej i ciśnienia wewnątrz komory.

Zwężenie zastawki aorty - rozwija się na ogół na tle choroby reumatycznej, miażdżycy i ma charakter zwężenia zastawkowego. Prawidłowa powierzchnia skurczowa ujścia aortalnego wynosi 3,0 - 4,0 cm². Zwężenie powierzchni ujścia do około 1cm² jest zwężeniem krytycznym. Powoduje ono powstanie skurczowego gradientu pomiędzy lewą komorą a aortą. Powoduje to oporowe, skurczowe przeciążenie lewej komory. W ciasnej stenozie gradient komorowo-aortalny może nawet przekraczać 200 mmHg. Do momentu, w którym przerost mięśnia sercowego zapewnia jeszcze prawidłowy przepływ systemowy mówimy o okresie wyrównania wady. Z czasem dochodzi do rozstrzeni i niewydolności lewej komory ze wzrostem ciśnienia końcoworozkurczowego oraz odpowiednio wyższym ciśnieniem w lewym przedsionku i żyłach płucnych. Obraz krążenia płucnego przypomina wówczas objawy spotykane w zwężeniu lewego ujścia żylnego - cechy przewlekłego zastoju i obrzęku śródmiąższowego. W wyrównanej wadzie krew tryskająca pod dużym ciśnieniem z zastawki aortalnej powoduje powstanie silnych wirów turbulentnych, które prowadzą do poszerzenia części wstępującej, co określane jest jako rozszerzenie poza miejscem zwężenia. Aorta wstępująca w pewnych warunkach może ulec tętniakowatemu poszerzeniu, wykazując wzmożoną amplitudę tętnienia. Często zdarzają się zwapnienia. Obraz radiologiczny przez wiele lat może pozostawać prawidłowy, ponieważ mięsień przerasta dośrodkowo i nie wpływa to na jego wielkość w zdjęciu rentgenowskim. Z czasem wskutek poszerzenia jamy lewej komory dochodzi do powiększenia jej w lewo i ku tyłowi, zależne także od stanu napięcia mięśnia sercowego. Na sercu widać aortalną konfigurację serca z powiększeniem lewej komory i poszerzoną aortą wstępującą. Rozpoznanie ustala się na podstawie echokardiografii, która wykazuje pogrubiałe płatki zastawki, zwężenie ujścia aortalnego oraz ewentualne zwapnienia. Obraz jest charakterystyczny i przedstawia kopułkowate pogrubienie płatków zastawki, tworzących tak zwany rybi pyszczek. Badanie to pozwala również na ocenę przerostu mięśnia lewej komory oraz poszerzenia jej światła. Do oceny hemodynamicznej i morfologicznej wady używano cewnikowania serca, które obecnie jest wykonywane rzadziej ze względu na inwazyjny charakter. Współcześnie wykorzystuje się raczej do tego celu sekwencje dynamiczne - GRE-MR.

Niedomykalność zastawki aorty - powstaje w wyniku przebytej choroby reumatycznej, bakteryjnego zapalenia wsierdzia. Kiła sercowo-naczyniowa jest obecnie niezwykle rzadką przyczyną. W przebiegu tej wady dochodzi do uszkodzenia a czasem całkowitego zniszczenia płatków zastawki. Powoduje to przeciążenie objętościowe komory lewej, która wykonuje o wiele większą pracę, pompując krew do aorty, gdzie panuje wysokie ciśnienie rozkurczowe. Mechanizmami kompensacyjnymi utrzymującymi właściwą pojemność wyrzutową, są rozszerzenie światła lewej komory oraz wzrost ciśnienia w jej obrębie. Obraz radiologiczny przedstawia znacznie poszerzoną i żywo tętniącą aortę piersiową oraz powiększoną lewą komorę. Objawy te są tym bardziej nasilone, im większa jest objętość zwrotnego strumienia krwi, cofającego się z aorty do lewej komory. W badaniu echokardiograficznym można uwidocznić wyraźną separację i brak domykania się płatków w czasie rozkurczu serca. Cewnikowanie potwierdza znaczną amplitudę ciśnień. Określa także wysokość ciśnienia końcoworozkurczowego w lewej komorze. Aortografia pozwala na uwidocznienie wielkości i kształtu cofającej się zwrotnej fali krwi z aorty do lewej komory. Badanie to może być zastąpione dynamiczną aortografią rezonansu magnetycznego.

Skojarzona wada aortalna - stwierdza się powiększenie lewej komory i poszerzenie aorty. Ciasne zwężenie wyklucza dużą niedomykalność, dlatego wybiórcze poszerzenie aorty wstępującej przemawia raczej za zwężeniem zastawkowym, a nie niedomykalnością. Objawy te bywają zawodne.

Wada wielozastawkowa - współistnienie wad zastawki dwudzielnej, aortalnej, trójdzielnej doprowadza do znacznego powiększenia wszystkich jam serca, spowodowanego złożonym przeciążeniem oporowym i objętościowym. Dochodzi do wytworzenia serca olbrzymiego (cor bovium) charakteryzującego się workowatym poszerzeniem i słabym tętnieniem. Wskutek znacznie obniżonego rzutu krwi z prawej komory do płuc naczynia krążenia małego na zdjęciu przeglądowym są wąskie. Należy różnicować z płynem w jamie osierdzia, co umożliwia echokardiografia.

7. Zmiany w krążeniu płucnym - zastój, obrzęk pęcherzykowy i obrzęk śródmiąższowy.

Zastój - podstawowe cechy zastoju zostały podane przy wadach zastawki mitralnej.

Obrzęk pęcherzykowy - obrzęk zasadniczo przypomina zapalenie. Cechami charakterystycznymi zagęszczeń pęcherzykowych jest prawidłowo zachowana objętość płuca przy występowaniu zacienień - pomocne przy różnicowaniu z niedodmą oraz tak zwany air-bronchogram - pasma powietrznych oskrzeli widoczne na tle płuca - pomocne przy różnicowaniu z płynem w opłucnej.

Obrzęk śródmiąższowy - patrz zastawka mitralna. Istnieją 3 postacie zmian śródmiąższowych: siateczkowate, guzkowate, pasmowate.

Zmiany siateczkowate są to cienkie linijne struktury nakładające się na rysunek pól płucnych, tworzące obraz siatki, symetryczne i umiejscowione przywnękowo i w dolnych partiach płucnych. Obrazują zmiany włókniejące, charakterystyczne dla przewlekłego obrzęku.

Zmiany guzkowate - drobne guzki charakterystyczne dla gruźlicy prosówkowej i innych schorzeń.

Zmiany pasmowate - linijne cienie, dość mocno wysycone, obrazują procesy gojenia. Znaczne nasilenie świadczy o marskości płuca.

8. Symptomatologia serca płucnego oraz serca w przebiegu nadciśnienia tętniczego.

Serce płucne - Przyczyny występowania serca płucnego leżą w zmianach organicznych i czynnościowych płuc oraz chorobach upośledzających ruchomość klatki piersiowej, co prowadzi do nadciśnienia płucnego, a następnie do przerostu i niewydolności prawej komory. Choroby takie jak rozedma, zwłóknienie, spastyczny nieżyt, guzkowe zapalenie tętnic, zakrzepica w tętnicach płucnych, prowadzą do redukcji łożyska naczyniowego, co zwiększa opory w łożysku płucnym. Znaczną rolę w rozwoju nadciśnienia płucnego odgrywają też zaburzenia czynnościowe - opierające się na odruchu pęcherzykowo-naczyniowym. Na zdjęciu widać niskie ustawienie przepony, pionowe ustawienie serca - może się wydawać małe, mimo przerostu prawej komory. Pień płucny jest uwypuklony na lewym zarysie serca, główne gałęzie są poszerzone a obwodowe wyraźnie zwężone - charakterystyczny objaw nadciśnienia płucnego. W zaawansowanych przypadkach spotyka się obraz „amputacji wnęk”.

Nadciśnienie tętnicze - obraz zależy od wielu czynników: wartości ciśnienia, czasu trwania choroby, wieku chorego, stanu naczyń wieńcowych. Początkowo nie ma zmian w obrazie radiologicznym. Z czasem pojawia się niewielkie poszerzenie aorty wstępującej. W okresie tym lewa komora jest jeszcze prawidłowa, lub tylko nieznacznie poszerzona. Następnie dochodzi do poszerzenia i wydłużenia aorty, zarówno w obrębie łuku, jak i części zstępującej. Część wstępująca coraz bardziej uwypukla się w prawo i ku przodowi, łuk aorty wychyla się w lewo i ku górze, sięgając niemal do poziomu stawu mostkowo-obojczykowego. Aorta zstępująca wychyla się ku stronie lewej i ma kręty przebieg. W obrębie łuku często widoczne są blaszki miażdżycowe ze zwapnieniami. Serce przybiera w tym okresie konfigurację aortalną.

9. Miażdżyca, choroba niedokrwienna - udział diagnostyki rentgenowskiej w rozpoznawaniu tych schorzeń.

Koronarografia, rentgenokinematografia i badanie dynamiczne rezonansu magnetycznego. Zawały serca powodują rozstrzeń serca i powiększenie jego sylwetki w zdjęciu rentgenowskim, nawet do postaci serca olbrzymiego (cor bovium).

10. Wskazania do aortografii, arteriografii kończynowej, angiografii i koronarografii.

11. Płyn w osierdziu, etiologia, różnicowanie, metody diagnostyczne.

Wysiękowe zapalenie osierdzia, nowotwory pierwotne i przerzutowe - tyle książka.

12. Zastosowanie technik cewnikowania naczyń do celów diagnostycznych i terapeutycznych.

13. Zastój, nadciśnienie płucne, obrzęki płuc.

Różnicowanie okrągłego cienia w płucu

Dane	Guz łagodny	Guz złośliwy
Kliniczne wiek objawy palenie papierosów epidemiologia	<35 lat nieobecne nie kontakt z gruźlicą	>35 lat obecne tak kontakt z karcynogenami
Radiologiczne wielkość kontur zwapnienia zmiany satelitarne czas podwojenia	<3 cm gładki blaszkowate, rozlane, centralne częste <30 lub >490 dni	>3 cm z wypustkami rzadkie, ekscentryczne rzadkie 30-490 dni
Tomografia komputerowa wzmocnienie po podanych środkach cieniujących	+/-	+

Radiologia klatki piersiowej

11

---