Złamania podkrętarzowe kości udowej. VI - 3.
Złamanie trzonu kości udowej, patomechanika, sposoby leczenia. XXXII - 3.
Zasady leczenia czynnościowego wieloodłamowych złamań trzonów kości udowej. XIX - 3.
Złamania dalszego odcinka kości udowej - podział, leczenie. XXX - 3.
Złamania podkrętarzowe kości udowej
odłam bliższy ustawiony zawsze w zgięciu, odwiedzeniu i rotacji zewn. [iliopsoas, pośladkowe], a dalszy w przywiedzeniu i rotacji zewn. [przywodziciele]
podział złamań:
typ A: stabilny, linia przełomu biegnie skośnie od góry i boku ku dołowi i przyśrodkowo
typ B: niestabilny, linia przełomu biegnie od przyśrodka i góry ku dołowi i bokowi, również wieloodłamowe
leczenie zachowawcze:
wyciąg pionowo za nadkłykcie 6 - 8 tyg. ⇒ gips 8 tyg.
leczenie czynnościowe na szynie Grucy z wyciągiem nadkostkowym przez 8 - 10 tyg.
leczenie operacyjne:
płyta kątowa Neufeldta, śrubopłytka Richardsa
pręty Endera, Rusha, Grosse-Kempfa, Gamma, Künchera
płyta kątowa Osteo o długim ramieniu lub prosta przy długiej szczelinie
w przypadku dużego ubytku po stronie przyśrodkowej uzupełnić przeszczepami autogennymi ⇒ gips 10 - 12 tyg.
Złamania izolowane krętarza mniejszego:
awulsyjne, u sportowców
L. : zachowawcze w niewielkim przemieszczeniu, operacyjne w dużym: dostęp Ludloffa, zespolenie śrubą korowa lub gąbczastą
Złamania izolowane krętarza większego:
rzadkie; z urazu bezpośredniego bądź awulsyjne
L : indywidualne
Złamania trzonu kości udowej
mechanizm bezpośredni: uderzenie lub przejechanie ⇒ od strony urazu trójkątny fragment sięgający połowy trzonu i przechodzący linia na stronę drugą, możliwe uszkodzenie mięśni, naczyń i nerwów
mechanizm pośredni: warunkiem czynnik sprzyjający np. osteoporoza, ⇒ złamanie skośne lub spiralne
możliwy wstrząs - krwiak do 2 l., złamanie może maskować urazy panewki stawu biodrowego, kolana,..
na odłamy działają mięśnie:
odwodziciele przez krętarz większy i iliopsoas poprzez mniejszy ⇒ zginają udo i rotują zewnętrznie
przywodziciele poprzez przyśrodkową pow. trzonu ⇒ przywodzą
brzuchaty łydki z tyłu nad kłykciami ⇒ zginają dalszy odłam
w zależności od miejsca przełomu powstają typowe przemieszczenia, dlatego dzielimy złamania na:
typ |
przemieszczenie bliższego odłamu |
przemieszczenie dalszego odłamu |
|
zgięty, zrotowany na zewnątrz, odwiedziony |
przywiedziony, zrotowany zewn. wraz z m. krawieckim, |
|
odwiedziony |
przywiedzenie |
|
zsunięty do przodu po przedniej powierzchni odłamu dalszego |
przywiedziony, zgięty do tyłu, krawędź bliższa może uszkodzić naczynia i nerwy ! |
leczenie zachowawcze:
rzadko możliwe nastawienie i unieruchomienie w opatrunku gipsowym, niezalecane
wyciąg bezpośredni za dalszą nasadę kości udowej 1/6 ciężaru ciała
leczenie czynnościowe wg Tylmana: wyciąg nadkostkowy 6 - 12 kg na szynie Grucy w zgięciach po 45° biodra i kolana z przeciwyciągiem ciężarem ciała ⇒ kontrola RTG i korekcja pelotami ⇒ ćwiczenia izometryczne ⇒ między 3 - 4 tyg. dodać ruchy bierne ⇒ powoli zmniejszać wyciąg ⇒ po 8 - 12 tyg. zrost kliniczny ⇒ usprawnianie
niektórzy: najpierw wyciąg nadkłykciowy ⇒ nadkostkowy po 3 - 4 tyg.
leczenie operacyjne:
wskazania względne - złamania niestabilne, urazy wielonarządowe i wielomiejscowe
dostęp poniżej lub przez pasmo biodrowo - piszczelowe równolegle do jego tylnej krawędzi, uważać i kontrolować tętnicę udową
zespolenie śródszpikowe otwarte lub zamknięte [wymaga toru wizyjnego], można wzmocnić śrubami lub pętlą drutu, gwóźdź powinien dochodzić do końca jamy szpikowej i wystawać 1 cm nad miejscem wprowadzenia
stabilizator Zespol kompresyjnie, neutralizująco, rzadziej mostująco
płytki i śruby AO z dociskiem lub dociskowe, minimum 3 śruby w odłamie dalszym, w obwodowym złamaniu można też płytkę L, w części bliższej długą płytę kątową
Złamania dalszego końca kości udowej [podział wg ASIF; AO]
zewnątrzstawowe:
skośne proste
z odłamem pośrednim
wieloodłamowe
wewnątrzstawowe [kłykci]
kłykieć boczny
kłykieć przyśrodkowy [z w. krzyżowymi]
oba kłykcie
zewnątrzstawowe i zł. kłykci
dwa kłykcie i nadkłykciowe w Y
dwa kłykcie i wieloodłamowe nadkłykciowe
zmiażdżeniowe kłykciowo- nadkłykciowe
Złamania nadkłykciowe kości udowej
mechanizm bezpośredni, w starszym wieku możliwy pośredni
odłam dalszy przemieszczany głównie przez m. brzuchaty łydki do tyłu, przywodziciele ustawiają go koślawo
rzadko powikłania uszkodzeniem tętnicy [rekonstrukcja naczyń ⇒ zespolenie ⇒ rewizja naczyń; Tylman odwrotnie] oraz nerwów [stabilizacja ⇒ rewizja nerwów]
podział typów złamań:
zaklinowany, bez przemieszczenia odłamów; ok. 30%; przeważnie ludzie starsi, często ze zmianami zwyrodnieniowymi
przywiedzeniowy
odwiedzeniowy
wieloodłamowy; często otwarty; działanie dużej siły na powierzchnię przednia zgiętego kolana ⇒ duże uszkodzenie m. czworogłowego
leczenie złamań typu I:
unieruchomienie w gipsie 4 - 6 tyg.
leczenie typów II i III:
nastawienie wyciągiem jednoczasowym w zgięciach po 90° ⇒ gips
zespolenie półkryte prętami Rusha [Gruca] na stole wyciągowym
zespolenie płytą L; dostęp wzdłuż przegrody międzymięśniowej przez powięź szeroką ⇒ leczenie czynnościowe
leczenie typu IV:
leczenie czynnościowe [wyciąg nadkostkowy 1/7 ciężaru ciała]:
etapy: |
średni czas trwania |
okres gojenia się kości |
wykonywane ćwiczenia: |
|
organizacji krwiaka |
|
|
2 tyg. |
metaplazji komórkowej |
czynne prostowanie kolana przeciw oporowi wyciągu 10 x 20 ⇒ ⇒ 10 x 150 |
|
2 tyg. |
kostniny pierwotnej |
j.w. + bierne zginanie biodra i kolana na szynie Grucy |
|
2 tyg. |
kostniny pierwotnej |
j.w. + czynne zginanie biodra przeciw oporowi wyciągu + izometryczne zginaczy kolana |
|
2 - 3 tyg. |
przebudowy beleczkowej |
zdjąć wyciąg ⇒ pionizacja ⇒ kule ⇒ ćwiczenia oporowe kolana i biodra |
Złamania śródstawowe [kłykciowe] dalszej nasady kości udowej
warstwy chrząstki stawowej:
powierzchowna
podstawowa pośrednia
podstawowa głęboka
linia graniczna
wapniejąca
kość podchrzęstna
skład: woda [75%], chondrocyty [produkują protokolagen i proteoglikany uaktywniane poza komórką], matrix [subst. międzykomórkowa], kolagen, proteoglikany,..
ściśle związane ze złamaniami nasady bliższej podudzia
tematyka jednocześnie specyficzna dla złamań śródstawowych - to te, które dochodzą do stawu, a odłamana część wchodzi w jego skład anatomiczny lub czynnościowy [Gruca]
podział ASIF [AO] ⇒ patrz wyżej, punkty B i C
podział złamań [za Kusiem]:
nadkłykciowe niskie poprzeczne
nadkłykci połączone ze złamaniem kłykci - linie przełomu w kształcie V, T i Y
pojedyńczych kłykci izolowane
uszkodzenie ciężkie obarczone często złym efektem czynnościowym
powikłania po złamaniach kłykciowych kolana [również piszczeli]:
Pierwotne:
Uszkodzenie naczyń i nerwów
Uszkodzenie zachyłka nadrzepkowego
Uszkodzenie głowy przyśrodkowej lub prostej
Uszkodzenie chrząstki wzrostowej
Wtórne
Wczesne:
Przemieszczenie odłamów
Porażenie nerwu strzałkowego
Zakażenia
Zapalenie żył
Zator tętnicy płucnej
Zapalenie płuc
Późne:
Zrost wadliwy, opóźniony, brak zrostu
Zaniki mięśniowe
Przykurcz wyprostny
Przykurcz Volkmanna
Choroba Sudecka
zasady leczenia: anatomiczne nastawienie powierzchni stawowych + wczesne ruchy bierne ⇒ czynne w stawie, unieruchomienie max. krótko, operacja ma nastawić idealnie odłamy i skrócić do minimum okres unieruchomienia przez mocne zespolenie
leczenie zachowawcze - czynnościowe wg Tylmana:
okres gojenia się kości |
postępowanie |
I - krwiaka niezorganizowanego [ 3 dni ] |
|
II - organizacji krwiaka [ 10 dni ] |
|
III - metaplazji komórkowej [ 15 dni ]
|
|
IV - kostniny pierwotnej [ 50 dni ] |
|
V - przebudowy beleczkowej [ 150 ? dni ] |
|
leczenie operacyjne:
wskazania [wg Sheltona & Zimmermana]:
duże odłamy nie nastawiające się na wyciągu
zrost opóźniony, zły lub brak
niezborność powierzchni nie pozwalająca na wczesne ruchy
złamania otwarte
gonartroza
konieczność osteotomii nadkłykciowych
interpozycja tkanek miękkich
złamania patologiczne
złamania powikłane
nastawianie anatomiczne powierzchni stawowych + we wgnieceniach przeszczepy kostne + duży wybór metod stabilizacji dobieranych indywidualnie: druty Kirschnera, śruby z dociskiem, podkładką lub przeciwnakrętką, płyty AO, gwoździe, zespolenia mieszane + szycie więzadeł + propozycje usuwania łąkotki (?!) dla zwiększenia przestrzeni [Ficat, Gosset]
podziały i postępowanie częściowo odmienne przy obecności chrząstki wzrostowej
uraz rzadki: zł. 4,1% złamań k. dolnej u dzieci, złuszczenie urazowe 3%
warstwy chrząstki wzrostowej [licząc od zewnątrz, od obwodu, od jądra kostnienia przynasady]:
pole końcowe [ara termnalis]
strefa rozrodcza [zona germinativa]
strefa rozrostowa [zona proliferativa] - chondrocyty ułożone w sznurach
strefa przerostowa [zona hypertrofica] - duże chondrocyty w sznurach
strefa zwyrodnieniowa [zona degenerativa] - duże chondrocyty z obrzękiem cytoplazmy
strefa zwapnienia [zona calcificans] - zanik żywych chondrocytów ⇒ zwapniałe
dwa układy naczyniowe: E - od nasady, odżywczy i M. - od przynasady, wzrostowy
podział złuszczeń - złamań wg Koszli:
oddzielenie się bez przemieszczenia: czasem objaw„blaszki” [linijna warstewka kości odłamana z przynasady; w db RTG widoczny w 30% - 50% ; đ przy podejrzeniu wykonać RTG czynnościowe]
częściowe oddzielenie się nasady: nierówna szerokość „chrząstki nasadowej”
oddzielenie się nasady z pełnym przemieszczeniem
oddzielenie się nasady z klinowym fragmentem przynasady: najczęstsze, 85% ;
złamanie nasady w długiej osi kości: najrzadsze
złamanie przynasadowe: b. mały wpływ bezpośredni na nasadę
podział wg Blounta:
złuszczenie pod wpływem siły prostopadłej do długiej osi kończyny
rokowanie db
złuszczenie pod wpływem siły skośnej
rokowanie niepewne
złuszczenie pod wpływem siły osiowej
rokowanie złe: poszerzenie nasady = zł. na wylot przez chrząstkę wzrostową,
⇒ może zablokować wzrost
podział wg Bergenfeldta:
bez zmian w RTG
złamanie nasady
złuszczenie z blaszką kostną z przynasady -31%)
złuszczenie ze złamaniem przynasady -50%
złuszczenie ze złamaniem nasady i przynasady łącznie
złamanie przynasady
podział wg Aitkena:
złuszczenie nasady:
z przemieszczeniem
z przemieszczeniem i oderwaniem klina z przynasady [92%]
złamanie nasady:
zwykłe
nasady i przynasady z klinem kostnym
B1 i B2 dają zaburzenia wzrostu
leczenie: nastawienie w znieczuleniu ogólnym ⇒ gips biodrowo - stopowy [Koszla] na 6 - 8 tyg. ⇒ odciążenie 2 tyg.; gips zakładany w zgięciu kolana 60° - 135° zależnie od wymogów korekcji; w złuszczeniach kontrole co 3 - 6 m-cy ⇒ przy epifizjodezie ⇒ blokowanie chrząstki po stronie zdrowej