Diagnostyka niepłodności mechanicznej.

Metody określające stan anatomiczny

• Persuflacja

• HSG

• Salipgosonografia kontrastowa

• Selektywna salpingografia

• Histeroskopia

• Laparoskopia z chromotubacją

• Salpingoskopia

Metody określające czynność jajowodów

• Persuflacja kimograficzna

• Metoda Fernstroma (wstępujące i zstępujące przenoszenie jajowodowe)

• HSS (^Tcalb)

Histerosalpingografia

• Ważny test w diagnostyce niepłodności

• Zdjęcie Rtg macicy i jajowodów.

• Badanie pozwala zobrazować wnętrze macicy i jajowodów.

• Zdjęcie ujawnia nieprawidłowości wewnątrz macicy oraz w jajowodach (zwężenia i rozszerzenia- sactosalpinx)

HSG- warunki wykonania

• Pierwsza faza cyklu

• I lub II⁰ cytologiczny

• 1 lub 2⁰ czystości pochwy

• Ujemny test termiczny

• Brak stanu zapalnego w narządzie rodnym

(OB., badanie ginekologiczne, temperatura)

Stopnie czystości pochwy

• 1⁰. Pałeczki kwasotwórcze (Lactobacillus acidophilus), komórki powierzchowne i pośrednie nabłonka wielowarstwowego nierogowaciejącego pochwy

• 2⁰. Pałeczki kwasotwórcze, komórki powierzchowne i pośrednie nabłonka pochwy, przecinkowce, leukocyty

• 3⁰. Nieliczne pałeczki kwasotwórcze, komórki nabłonka pochwy, leukocyty, przecinkowce, ziarniaki Gram (+) (gronkowce, paciorkowce, sześcianki, pakietowce) ziarniaki Gram (-) (dwoinki rzeżączki, krętki)

• 4⁰. Komórki wszystkich warstw nabłonka pochwy, leukocyty, obfita mieszana flora bakteryjna, ziarniaki jak w 3⁰, pałeczki Gram (+) i Gram (-), rzęsistek pochwowy i grzyby

Wskazania do laparoskopii diagnostycznej

• Niepłodność

• Nieprawidłowy wynik histerosalpingografii

• Podejrzenie endometriozy

• Niemożność zajścia w ciążę po kilku cyklach AIH/IUI

• Podejrzenie anomalii rozwojowych w obrębie narządów płciowych

• Ocena narządów miednicy mniejszej przed planowanym zabiegiem mikrochirurgicznym, IVF i in. metodami wspomaganego rozrodu (ART.).

• Niewyjaśniona przyczyna niepłodności

• Zespół bólowy miednicy mniejszej

• Podejrzenie ciąży ektopowej

• Endometrioza miednicy mniejszej

• Podejrzenie nowotworu w miednicy mniejszej

• Laparoskopia „second look” (powtórnego wglądu)

• Istnienie nadal dolegliwości po farmakologicznym lub operacyjnym leczeniu endometriozy

• Ocena skuteczności leczenia nowotworów jajnika

• Niemożność zajścia w ciążę po upływie 6-12 miesięcy od zabiegu mikrochirurgicznego

Wskazania do laparoskopii operacyjnej

• Operacje laparoskopowe w ciąży ektopowej jajowodowej

• Koagulacja segmentu jajowodu

• Wycięcie segmentu jajowodu

• Nacięcie jajowodu i aspiracja jaja płodowego

• Operacje na macicy

• Zeszycie rany po perforacji

• Przednie podwieszenie macicy

• Wyłuszczenie mięśniaków

• Usunięcie macicy

• Operacje laparoskopowe jajników

• Biopsja jajników

• Uwolnienie zrostów okołojajnikowych

• Usunięcie torbieli, punkcja i aspiracja płynu z torbieli

• Częściowa resekcja jajników

• Koagulacja lub waporyzacja laserowa powierzchni jajnika

• Usunięcie jajników

• Operacje laparoskopowe na jajowodach

• Uwolnienie zrostów okołojajowodowych

• Plastyka i odtworzenie nowych ujść brzusznych

• Usunięcie jajowodów

• Laparoskopia operacyjna w leczeniu endometriozy

• Biopsja

• Usuwanie zrostów

• Elektrokoagulacja ognisk endometriozy

• Usuwanie torbieli endometrialnych

• Sterylizacja w laparoskopii

• Operacyjne leczenie zespołu bólowego w miednicy mniejszej

• Wycięcie węzłów chłonnych miednicy mniejszej

Bezwzględne przeciwwskazania do laparoskopii

• Znaczna niewydolność krążeniowo- oddechowa

• Wstrząs hypowolemiczny

• Niedrożność jelit

• Zapalenie otrzewnej

• Rozległa przepuklina brzuszna lub przeponowa

• Duże guzy w jamie brzusznej

Względne przeciwwskazania do laparoskopii

• Nadmierna masa ciała

• Ciąża wewnątrzmaciczna (duże ryzyko urazu macicy > 16 Hbd, ograniczone możliwości wizualizacji pozostałych narządów)

• Przebyte zapalenie otrzewnej

• Poprzedzająca laparoskopię laparotomia

• Nietolerancja pozycji Trandelenburga

• Ciężkie choroby serca i płuc

Powikłania laparoskopii

• Powikłania anesezjologiczne

• Nieudana próba laparoskopii lub wytworzenia odmy otrzewnowej

• Bezpośredni uraz:

• Narządów miednicy

• Jelita

• Dróg moczowych

• Krwotok

• Z naczyń miednicy i krezki jajowodu

• Ze ściany brzucha

• Z krezki jelita

• Ze ścian bocznych miednicy i naczyń jajnika

• Zakażenie

• Rany w powłokach brzusznych

• W miednicy

• Dróg moczowych

Histeroskopia

Ocena kanału szyjki, jamy macicy i ujść macicznych jajowodów.
Pozwala na wykonywanie operacji wewnątrzmacicznych

Wskazania do histeroskopii

Diagnostyczne:

• Krwawienia z jamy macicy o nieustalonej etiologii (włącznie z krwawieniami po menopauzie)

• Niemożność zajścia w ciążę i jej donoszenia

• Ocena wyników zabiegów wykonanych w obrębie jamy lub rogów macicy (przecięcie zrostów, cięcie cesarskie, reimplantacja jajowodów)

• Obecność ciał obcych w macicy

• Nieprawidłowości w badaniu HSG (przegrody, zrosty, wady rozwojowe)

• Ocena endometrium (nieprawidłowe krwawienia, kontrola leczenia rozrostów endometrium)

Operacyjne

• Pobieranie wycinków

• Usuwanie ciał obcych (w tym IUD)

• Przecinanie zrostów wewnątrzmacicznych

• Usuwanie polipów

• Elektroresekcja endometrium, resekcja mięśniaków podśluzówkowych

• Ubezpłodnienie (korki silikonowe)

Przeciwwskazania do histeroskopii:

• Świeżo przebyty lub istniejący stan zapalny narządów płciowych

• Obfite krwawienie z macicy

• Ciąża

• Rak szyjki macicy

• Powikłania histeroskopii

• Uszkodzenie ściany macicy

• Krwawienie

• Zakażenie

• Zator płucny (rzadko, przy medium gazowym CO₂)

Endometrioza

Endometrioza - definicja

Choroba polegająca na przemieszczeniu

tkanki endometrialnej poza jamę macicy.

Teorie powstawania endometriozy

Recklinghausen 1885 - z przewodów Wolffa
Cullen 1896 - z przewodów Mullera,
Iwanhofen 1898 - metaplazja nabłonka otrzewnej,
Meyer 1903 - j.w. wpuklanie się nabłonka w podścielisko, sprzyjają: działanie hormonów, czynniki zapalne,
Pick 1905 - j.w. odnośnie nabłonka płciowego jajnika,
Sampson 1922 - "miesiączkowanie wsteczne",
Halban 1924 - rozplem dróg limfatycznych ,
Navrital i Kramer 1936 - rozplem naczyniowy ,
Mc Weigh 1955 - z komórek wieńca promienistego komórki jajowej,
Weed i wsp. 1980 - niewydolność układu immunologicznego wywodzącego się z przewodów Müllera,
Malick 1982 - wrodzona lub nabyta osłabiona aktywność
fibrynolityczna otrzewnej.

Endometrioza - patogeneza

Dokładna pathogeneza nieznana

Trzy główne teorie:

1. Teoria implantacyjna:

(Sampson´s theory) - bezpośrednia implantacja komórek endometrialnych, typowo, drogą wstecznego miesiączkowania.

Endometriosis- pathogenesis

• Metaplazja wielopotencjalnych komórek pierwotnej jamy ciała w jamie otrzewnej (Meyers theory). Oznacza, że w specjalnych warunkach wielopotencjalne komórki mogą przekształcić się w komórki endometrialne

• Rozsiewanie komórek endometrialnych drogą naczyń krwionośnych lub limfatycznych (Halbans theory) - odległa lokalizacja endometriozy może być wyjaśniona tą teorią ( LN, opłucna, nerki)

Możliwości współdziałania różnych czynników wywołujących
na formowanie się ognisk endometriozy

Endometrioza
podział Semma

Wewnętrzna endometrioza narządów płciowych:
Adenomyosis

(tkanka endometrialna w mięśniu macicy)

• Adenomyoma

(tkanka endometrialna w mięśniaku macicy)

• Endometrioza w ścianie jajowodu

Endometrioza
podział Semma

Zewnętrzna endometrioza narządów płciowych:

• Jajnik:

• - endometrioma (tkanka endometrialna głęboko w jajniku jako guz)

• - na powierzchni jajnika

• Więzadła macicy: krzyżowo-maciczne, obłe.

• Jajowody

• Załamek pęcherzowo-maciczny i zatoka Douglasa

• Otrzewna miednicy wokół macicy

• Szyjka macicy

• Sklepienia pochwy, pochwa

• Krocze

Endometrioza
podział Semma
Endometrioza poza narządem płciowym

• Esica, odbytnica, wyrostek robaczkowy

• Pęcherz moczowy

• Pępek

• Blizny pooperacyjne

• (laparotomie, cięcia cesarskie)

• Sieć

• Jelito cienkie

• Kanał udowy

• Ramiona, kończyny dolne

• Płuca, opłucna

• Mózg

• Nerki

Lokalizacja endometriozy w obrębie miednicy mniejszej

Więzadła krzyżowo-maciczne 63%

Jajniki na powierzchni 56%

głęboko (endometrioma) 19,5%

Dołek jajnikowy 32,5%

Zagłębienie pęcherzowo-maciczne 21,5%

Zatoka Douglasa 18,5%

Więzadło szerokie macicy 7,5%

Jelita 5,0%

Jajowody mesosalpinx 4,5%

salpingitis isthmica nodosa 3,0%

Macica 4,5%

Endometrioza- powikłania

• Niepłodność

• Poronienia

• „Stany nagłe” w jamie brzusznej

• (pęknięcie lub skręt torbieli endometrialnej)

Niepłodność

• W grupie niepłodnych kobiet endometrioza występuje w 30-50%

• W grupie kobiet z endometriozą niepłodność występuje w 30-70%

Wyższy stopień endometriozy -

Mniejsza szansa na ciążę.

Prawdopodobne przyczyny niepłodności
wywołane średnio- lub minimalnie nasiloną endometriozą

Czynność jajników

endokrynopatie

- brak owulacji

- LUFs

- ↑ PRL

luteoliza wywołana przez PG F₂

zaburzenia dojrzewania oocytów

Czynność jajowodów

upośledzenie ruchomości jajowodów

i/lub rzęsek wywołane ↑ PG

Prawdopodobne przyczyny niepłodności
wywołane średnio- lub minimalnie nasiloną endometriozą

Zaburzenia współżycia płciowego

• dyspareunia

• ograniczenie częstości stosunków płciowych

• Wpływ na plemniki

• zwiększona fagocytoza plemników przez pobudzone makrofagi

• unieruchomianie przez przeciwciała

Prawdopodobne przyczyny niepłodności
wywołane średnio- lub minimalnie nasiloną endometriozą

Zagnieżdżanie zarodka

• wpływ na przeciwciała endometrialne

• niewydolność ciałka żółtego

• Utraty niskich ciąż

• wywołana przez PG odpowiedź immunologiczna

• częstsze wczesne poronienia

Infertility
reasons

• Distortion of the elements of the reproductive tract and damage to the ovary (obstruction of the uterine tube, adhesions, cysts)

• Functional infertility (the influence of prostaglandin, IL-5, IL-6, complement: C3,C4 macrophages, LT helper, LT supresors, NK - anovulation, luteal phase inadequacy, phagocytosis of sperm, oocytes, unproper conditions to the implantation

Endometriosis
the risk factors

• Congenital anomalies that promote retrograde menstruation

• Short period, long lasting menstruation

• Dysmenorrhea

• First and second degree relatives have had endometriosis

Główne objawy w endometriozie
wg Litschgi 1985

- dysmenorrhoe 42,4%

- niepłodność 31.0%

- bóle przedmiesiączkowe 30,5%

- dolegliwości brzuszne 18,0%

- dyspareunia 13,8%

- krwawienia maciczne 15,8%

- bóle podczas oddawania stolca i moczu 5,8%

- liczne dolegliwości 10,2%

- bez dolegliwości bólowych 24,2%

Objawy endometriozy w zależności od
umiejscowienia ognisk endometriozy

Układ rozrodczy

• bolesne miesiączkowanie

• bóle podbrzusza i miednicy

• bolesne współżycie płciowe

• niepłodność

• nieregularne miesiączki

• skręcanie/pękanie guzów endometrialnych jajników

• bóle w dolnym odcinku kręgosłupa

Objawy endometriozy w zależności od
umiejscowienia ognisk endometriozy

Układ pokarmowy

• cykliczne bóle skurczowe

• krwawienia z odbytu

• biegunki

• zaparcia

Układ moczowy

• cykliczne krwawienia / bóle

• zatrzymania mikcji

Blizny, pępek

• cykliczne bóle i krwawienia

Płuca

• cykliczne krwioplucia

Częstość występowania endometriozy

Badanie USG
w rozpoznawaniu endometriozy

- torbiele (głównie > 2 cm)
- adenomyosis

Płyn otrzewnowy

Prawidłowo :

- faza folikularna 5 ml

- owulacja 20 ml
- faza lutealna 11 ml

W endometriozie obserwowana jest zwiększona ilość płynu: 1 - 100 ml, a w 30 - 40 % przypadków krwisty płyn.
(brak korelacji pomiędzy objętością płynu otrzewnowego, a stopniem zaawansowania endometriozy)

Skład komórkowy płynu otrzewnowego

• makrofagi leukocyty 0,5 - 2 x 10

• limfocyty z czego 85% to makrofagi
  neutrofile

• eozynofile

• komórki tuczne
  komórki międzybłonka

Aktywność żerna makrofagów otrzewnowych
w/g Muscato i wsp. 1982

Trójstopniowe leczenie endometriozy
wg Semma

I koagulacja, waporyzacja ognisk endometriozy
II leczenie hormonalne
III koagulacja, waporyzacja w przypadku ognisk endometriozy (ewentualnie operacje rekonstrukcyjne) wyleczenie 93,7%; ciąże 41% w/g Semma

Leczenie hormonalne endometriozy
1. Androgeny
2. Estrogeny ( Kornaky 1956

3. Estro-progestageny ( Kustner 1959 )

- ciąża rzekoma - znaczne blokowanie osi przysadkowo- jajnikowej, zmiany doczesnowo-martwiczo-włókniste ognisk endometriozy,
- stosowanie 2 - 3 tabl./dz. przez 6 - 15 miesięcy,
- objawy uboczne : bóle głowy i sutków, mdłości, przybór masy ciała, krwawienia, osłabienie libido, zmiana barwy głosu, depresja, zmiany zakrzepowo-zatorowe,
- wyleczenie 84% ?, ciąże 47,3%.

4. Progestageny ( Ferine 1962 )

- blokowanie osi podwzgórze-przysadka-jajniki,
- działają tylko na komórki zawierające receptory P,
- zmiany doczesnowo-martwiczo-włókniste ognisk endometriozy
- działanie uboczne: plamienia

Lynestrenol - pochodna 19 - nortestosteronu (Orgametril , Endometril) 5 - 10 mg/dz. przez 6 - 12 miesięcy,
-wyleczenie całkowite 81,2 %,
częściowe 12,7% ,
brak poprawy 6,1% , ciąże 35,8% w/g Palatyńskiego
Chlormadynon - pochodna 17 alfa progesteronu,
4 mg/dz. przez 6 - 12 miesięcy,
- wyleczenie całkowite 77,5%,
częściowe 16,0%
brak poprawy 6,5%, ciąże 35,8% w/g Palatyńskiego
Octan medroksyprogesteronu - 20 mg/dz doustnie lub
Depo - Provera 150 mg/tyg. przez 6 - 12 miesięcy
5. Danazol - ( Greenblatt i wsp. 1971 )
pochodna 17β etynylo-testosteronu
200 mg, 400 mg, 600 - 800 mg/dz przez 6 - 12 miesięcy,
- w/g Barbieri i Ryan 1982 - zapobiega okołoowulacyjnym pikom FSH i LH i nie obniża podstawowych stężeń tych hormonów, nie wiąże wewnątrzkomórkowych receptorów estrogenowych, wiąże receptory androgenowe, progesteronu i glikokortykoidów, wiąże się z SHBG i CBG, zwiększa metaboliczny klirens progesteronu oraz hamuje enzymy cholesterolu, 3 αHSD, 17α HSD, 11β hydroksylaza, 21 hydroksylaza, nie hamuje aromataz, powoduje zanik i zmiany włókniste ognisk endometriozy.
6.Gestrynon - pochodna 19-nortestosteronu

7. Agoniści GnRH
Buserelina (Synarel) - donosowo 900 µg/dz przez 3 - 6 miesięcy
podskórnie 400 µg/dz
Nefarelina - 200 - 400 µg 2 x dz przez 6 miesięcy
Dekapeptyl-Depo - 3,75 mg co 28 dni przez 6 miesięcy
- po krótkim pobudzeniu znaczne zahamowanie czynności osi
podwzgórze-przysadka-jajniki, znaczny hypoestrogenizm
- działania uboczne : wary, bóle głowy, zaburzenia emocjo-
nalne, zmiany zanikowe sutków i narządu rozrodczego,
suchość pochwy, odwapnienie kości
- zanik endometriozy: zupełny 18 - 20%,
częściowy 39 - 45%,
bez wpływu 3 - 4%,
pogorszenie 3 - 4%,
ciąże po leczeniu 30 - 52%
GnRh agonists
endometriosis treatment

• Triptorelin -

Decapeptyl depot a 3.75 mg inj i.m.1x/28d,

Dipherelinum SR a 3.75 mg inj i.m. 1x/28d

• Goserelin -

Zoladex a 3.6 mg inj s.c 1x/28d

Therapy 3 - 6 months

Rekonstrukcyjne zabiegi operacyjne
w niepłodności spowodowanej endometriozą
zasadniczo nie operować przed wyleczeniem endometriozy
- niektóre torbiele czekoladowe jajników
- utrzymujące się pojedyncze ogniska endometriozy pomimo leczenia, przy istniejących wskazaniach do zabiegu mikrochirurgicznego
- ograniczone endomyozis

Współistnienie endometriozy z innymi chorobami
PCO 52,8 %
zapalenie narządów miednicy 28,3 %
mięśniaki 32,8 %
adenomyosis 28,8%

---