ŻÓŁTACZKI
Kryteria rozpoznania fizjologicznej
Początek w 2-3 dobie
Wzrost stęż. B < 5mg/dl/dobę
Stęż.B <12,9ml/dl; wcześniaki <15mg/dl
Kryteria rozpoznania patologicznej
Początek w 1.dobie
Stężenie B w 1.dobie życia >7 mg/dl
Szybki stęż. B (>5 mg/dl/dobę, >0,3 mg/dl/h)
Stęż. B całkowitej w surowicy przekracza dopuszczalne normy (hiperbilirubinemia)
stęż. B pośredniej (wolnej)
Hemoliza (ch.hemolityczna)
Zespół objawów występujących w wyniku rozpadu erytrocytów płodu opłaszczonych swoistymi przeciwciałami matczynymi IgG przechodzącymi przez łożysko
Występuje m.in.w konflikcie serologicznym
postacie
Niedokrwistość hemolityczna,
Żółtaczka hemolityczna z szybko wzrastającym stęż.B,
Obrzęk uogólniony płodu
Zwiększone krążenie jelitowo-wątrobowe (zwężenie odźwiernika, niedrożność smółkowa, niedroż.jelit)
Niedobór transferazy glukuronowej
stęż. B bezpośredniej (związanej)
zespół TORCH
Posocznica
Niedrożność dróg żół.
Niedobór alfa-antytrypsyny
Mukowiscydoza
Noworodkowe zapalenie wątroby
Galaktozemia
Główne czynniki ryzyka hiperbilirubinemii
Steż.B przed wypisem ze szpitala w strefie dużego ryzyka.
Żółtaczka w 1.d.ż.
Ch.hemolityczna.
Wiek ciążowy 35.-36.tyg.
Fototerapia u poprzedniego potomstwa.
Krwiak okolicy głowy, podbiegnięcia krwawe.
Karmienie wyłącznie piersią.
Rasa żółta.
Czynniki ryzyko hiperbilirubinemii zmniejszające
Stęż.B w strefie małego ryzyka.
Wiek ciążowy >41tyg.
Karmienie wyłącznie sztuczną mieszanką.
Rasa czarna.
Wypis ze szpitala po 72.godz.życia.
Czynniki ryzyka
Żółtaczka w rodzinie.
Wystąpienie żółtaczki u poprzedniego dziecka.
Choroby wątroby w rodzinie.
Choroby matki w ciąży (przeziębienia, nikotynizm, cukrzyca).
Leki stosowane w ciąży (tokolityki, wit.K, sulfonamidy, kontrasty radiologiczne).
Powikłania okr.porodowego (OXY, urazy, niedotlenienie, zbyt późne zaciśnięcie pępowiny).
Zakażenie wewnątrzmaciczne
Powikłania
Uszkodzenie mózgu - encefalopatia bilirubinowa
Niechęć do ssania,
Apatia,
Hipotonia,
Osłabienie odruchów,
Odgięciowe ułożenie głowy,
Oczopląs,
Drgawki,
Zanik reakcji odruchowych i śpiączka.
Rozpoznanie
Schemat Kramera - ocena zażółcenia powłok skórnych.
I 4-8m%
II 5-12m%
III 8-16m%
IV 11-18m%
V >18m%
Fototerapia
Fotooksydacja = rozpad wolnej B w skórze i tk.podskórnej na bezbarwne, nietoksyczne subst. rozpuszczalne w wodzie i łatwo wydalane z żółcią i moczem.
Bilirubina absorbuje padające światło niebieskie (425-475 nm), zielone i białe.
Skuteczność zależy od długości światła, natężenia promieniowania,wielkości naświetlanej pow.
Średnia skuteczność: B o 1-2mg%/4-6h.
zagrożenia
Przegrzanie, oparzenie.
Odwodnienie.
Zesp.brązowego dziecka (ciemne, szarobrązowe zabarwienie skóry i moczu).
Rumień cieplny i wysypki skórne.
Rozluźnione stolce, przyspieszenie pasażu jelitowego.
Odseparowanie od matki.
Utrudniona obserwacja dziecka.
Uszkodzenie siatkówki oka.
Zmiany rytmów biologicznych.
Trombocytopenia (skrócony czas przeżycia płytek krwi).
przeciwwskazania
Wrodzona porfiria erytropoetyczna (CEP, 1 z objawów jest m.in.przewrażliwienie na światło)
Cholestaza znacznego stopnia (zastój żółci)
pamiętać!
Najpierw sprawdzić urządzenie.
Odpowiednia odległość lampy od dziecka (40-45cm).
Okryć inkubator białym materiałem nieograniczającym dostępu światła lampy.
Odsłonić jak największą powierzchnię skóry.
Do skóry nie mogą dotykać żadne plastikowe elem.
Ograniczenie stosowania kremów, maści, leków miejscowych.
Zmiana pozycji min.co 3h.
Zasłonić oczy dziecku.
Sprawdzanie temp.co 4h.
Monitorowanie nawodnienia, tętna, oddechu.
Podczas pielęgnacji zdejmujemy dziecku okulary (kontakt wzrokowy!).
Dokładne dokumentowanie czasu trwania terapii.
Obserwacja intensywności i czasu zażółcenia oraz aktywności dziecka.
Obserwacja liczby, konsystencji, koloru stolców.
Transfuzja wymienna
Założenie cewnika do ż.pępkowej i upuszczanie małymi porcjami krwi dziecka, a wpuszczanie krwi dawcy
używamy modyfikowanej krwi pełnej (erytrocyty+osocze), zgodnej z gr.krwi dziecka i poddanej próbie krzyżowej z krwią matki
wskazania
Nieskuteczna fototerapia
Ch.hemolityczna
Obrzęk płodu i niewydolność krążenia
Stęż.B we krwi pępowinowej >4,5mg/dl
stęż.B o 0,3mg/dl/godz.
stęż.B o >5mg/dl/10h
powikłania ostre
Skrzep, zator powietrzny
Tachykardia, zaburzenia rytmu serca
Bezdech
Sinica wymagająca resuscytacji
Hiperkalcemia,
Hipokalemia (drgawki, drżenia), hipomagnezemia, hipoglikemia
Zapalenie pępka
Krwawienie z odbytu, kikuta pępowiny, do OUN
Zakażenie
Zaburzenia gosp. kwasowo-zasadowej
Żółtaczka związana z karmieniem piersią
Żółtaczka wczesna
Najczęściej obserwowana postać żółtaczki na oddziałach noworodkowych
Rozpoczyna się w 2 - 3 dobie życia
Stężenie bilirubiny > 12 mg/dl
Najwyższe jej stężenie występuje w 3 - 6 dobie życia
Spowodowana nieprawidłowościami związanymi z karmieniem piersią - tzw. żółtaczka dzieci karmionych piersią, żółtaczka z braku pokarmu
przyczyny
Zbyt późne pierwsze karmienie po porodzie
Ograniczenie częstości i czasu trwania kolejnych karmień
Dopajanie noworodków
Opóźnienie pasażu smółki
Późniejsza kolonizacja bakteryjna jelit
postępowanie
Karmienie piersią w pierwszych dobach życia:
często (powyżej 8 na dobę), obfite, skuteczne
Niedopajanie noworodków (wodą, herbatą, wodą z glukozą)
Ewentualne nawadnianie dożylne noworodków odwodnionych
Żółtaczka późna
Rozwija się po 5 dniu życia
Trwa do kilku tygodni, a nawet do 3 miesiąca życia
max. stężenie bilirubiny pod koniec 2 tyg. życia i wynosi 20-30 mg/dl
często rodzinnie, u zdrowych, donoszonych noworodków
Niektóre składniki pokarmu kobiecego mogą zaburzyć przemianę przemianę bilirubiny - tzw. żółtaczka mleka kobiecego
przyczyny
Zwiększona jelitowa absorbcja niezwiązanej bilirubiny
Opóźnione pierwsze karmienie, niedostateczna podaż pokarmu
Zwolnienie pasażu jelitowego, smółki
Zmiany metabolizmu kwasów żółciowych
Zaburzenia przemiany bilirubiny w wątrobie
rozpoznanie
należy wykluczyć
Infekcje
Wrodzone defekty transferazy glukuronowej i in.
Hipotyreozę
Zaburzenia cholestazy
Krwiaki podokostne
Leki stosowane u noworodka
Cukrzycę matki
Wywiad - Przedłużająca się żółtaczka u poprzednich dzieci tej matki karmionych piersią
Próba diagnostyczno - lecznicza
Określenie wyjściowego stężenia bilirubiny w surowicy krwi dziecka
Przerwanie karmienia piersią na 12 -24 godz.
Po 12 godz. kontrola poziomu bilirubiny
Potwierdzone rozpoznanie = spadek stężenia bilirubiny o min. 2 mg% do wyjściowego poziom
leczenie
Obserwacja noworodka
Częste i efektywne karmienie
Przerwanie karmienia piersią na 24-28 godz. i podawanie odciąganego pokarmu po pasteryzacji
Fototerapia