BADANIE JAMY BRZUSZNEJ. WYWIAD: -trudności lub ból podczas połykania -występowanie niestrawności(z dokładnym określeniem czy jest to uczucie pieczenia, rozpierania czy nagromadzenie gazów) -występowanie nudności, wymiotów-okoliczności ich pojawienia się, wygląd i ilość. -bóle brzucha( najczęstsza dolegliwość) -apetyt, ciężar ciała, wzrost -spadek masy ciała w określonym odstępie czasu -wypróżnienia-ich regularność, konsystencja, barwa -ustalić czy pacjent stosuje uźywki (papierosy,kawa,alkohol) -ustalić czy pacjent przyjmuje jakieś leki,jak często i w jakich okolicznościach, czy nie jest uczulony. -czy pacjent chorowała na .żółtaczkę lub inne choroby przewlekłe. -ustalenie czy pacjent miał wykonywanie jakieś zabiegi operacyjne w obrębie jamy brzusznej w tym także przeszczepy narządów.
CHARAKTERYSTYKA BULÓW BRZUCHA: -główne umiejscowienie -promieniowanie -charakter -nasilenie -czas trwania -częstość występowania bólu lub okresowość -okoliczności występowania bólu -czynniki łagodzące -zjawiska towarzyszące
BÓLE TRZEWNE: Powstają w danym narządzie poprzez:
-zwiększenie ciśnienia wewnątrz narządu -nadmierne rozciągnięcie ściany narządu
Są trudne do zlokalizowania, mają zwykle charakter napadowy w postaci tzw.kolik. Najczęściej umiejscawiają się: *w nadbrzuszu-choroby pęcherzyka,zołądka,12-cy, *w śródbrzuszu-choroby jelita cienkiego, wyrostka i kątnicy *w podbrzuszu-choroby okrężnicy poprzecznej i zstępującej Wyjątkiem są bóle w kolce nerkowej, które prawie zawsze umiejscawiają się po prawej lub lewej stronie ciała, mają charakter promieniujący.
BÓLE SOMATYCZNE: Powstają wskutek drażnienia zakończeń bólowych nerwów rdzeniowych. Ból ten jest stały, ma charakter kłujący, nasila się przy zmianie pozycji, chory odczuwa ból w określonej okolicy ciała. Ból odczuwany jest w miejscu odległym niebezpośrednio związanym z siedliskiem choroby.
Bóle somatyczne pojawiają się w wyniku:
-drażnienia powierzchni otrzewnej toksynami bakteryjnymi, sokiem żołądkowym, jelitowym, trzustkowym,żółcią,moczem,krwią. -wynik nacieczenia zapalnego,pociągania lub skręcania otrzewnej,ocerania o siebie zmienionych zapalnie powierzchni. -uszkodzenie nerwów międzyżebrowych poza otrzewną,na ich przebiegu od otrzewnej do rdzenia np.przy krwiakach,naciekach,guzach zaotrzewnowych. Zazwyczaj towatzryszy im bolesność uciskowa i napięcie powłok.
OKREŚLENIE NATĘŻENIA BÓLU ZA POMOCĄ SKALI VASS Pacjent sam dokonuje oceny natężenia bólu w skali od 0 do 10. 0-brak bólu 2-lekki ból 4-umiarkowany ból 6-silny ból 8-bardzo silny ból 10-ból niemożliwy do zniesienia.
W badaniu jamy brzusznej należy uwzględnić również informacje odzwierciedlające funkcjonowanie innych narządów np.układ moczowy, które mogą rzutować na interpretację wyników badania jamy brzusznej. Dane te dotyczą: -ilości moczu -barwy moczu -częstości mikcji -parcia na mocz -nietrzymania moczu.
CZYNNIKI WARUNKUJĄCE BADANIE JAMY BRZUSZNEJ: Warunki które ułatwiają badanie: -oświetlenie: naturalne,sztuczne,lampa bezcieniowa -pełna ekspozycja brzucha -pacjent zrelaksowany
Należy pamiętać, aby: -pacjent miał opróżniony pęcherz moczowy(ok.30min.przed badaniem) -leżał w pozycji grzbietowej z poduszką pod głową, czasami można podłożyć wałek pod kolana, celem zmniejszenia napięcia mięśni brzucha. -kończyny górne pacjenta były ułożone wzdłuż ciała -zmniejszyć napięcie pacjenta poprzez podjęcie rozmowy na inny temat niż sytuacja zdrowotna,w której się obecnie pacjent znajduje. -na końcu badać okolicę w której pacjent odczuwa ból -badanie palpacyjne jamy brzusznej wykonuje się w takiej pozycji(stojącej lub siedzącej)aby biodra osoby badającej znajdowały się na wysokości ciała poacjenta.
Najdogodniejszą pozycją badającego jest miejsce z prawej strony chorego.
Podczas badania należy obserwować TWARZ chorego: 1).Kredowobiała twarz z kroplami potu na czole i w okolicy brwi może sugerować ostrą niewydolność. 2).Szaroblada twarz z zapadniętymi oczami,apatycznym wyrazem, obserwuje się u chorych we wstrząsie np..w skutek perforacji żołądka,ostrego zapalenia trzustki lub po urazach jamy brzusznej. 3).Twarz o ostrych,wyrzezbionych rysach,z wciągniętymi policzkami i zapadniętymi gałkami ocznymi,ze smutnym,tępym wyrazem, może świadczyć o ostrym zapaleniu otrzewnej,ciężkiej toksemii lub odwodnieniu.
PODZIAŁ TOPOGRAFICZNY JAMY BRZUSZNEJ:
Jama brzuszna dzieli się na 4 kwadranty, utworzone są przez linię środkową ciała i linię poprzeczną przechodzącą przez pępek pod kątem prostym.
PRAWY GÓRNY KWADRANT: -wątroba -pęcherzyk zżółciowy -drogi wątrobowe i żółciowe -nerka prawa -jelito cienkie w tym 12-ca -jelito grube:część wstępująca i poprzecznica -głowa trzustki -żołądek
LEWY GÓRNY KWADRANT: -trzustka(trzon i ogon) -żołądke(trzon i część wpustowa) -śledziona -jelito cienkie -jelito grube:część poprzeczna,zstępująca -nerka lewa
PRAWY DOLNY KWADRANT: -jelito grube w tym kątnica,wyrostek robaczkowy -moczowód prawy -część pęcherza moczowego u kobiet: -jajnik prawy,moczowód prawy,przydatek prawy, -część macicy.
LEWY DOLNY KWADRANT: -Znajdują się prawie wszystkie narządy i ich części,które wypełniają kwadrant prawy dolny,z wyjątkiem wyrostka robaczkowego.
Podział przedniej ściany brzucha na 9 segmentów.
Przeprowadzenie 2 równoległych linii pionowych: -środkowoobojczykowej prawej -środkowoobojczykowej lewej
Oraz 2 linii poziomych:
-górnej-przechodzi przez najniższy punkt w kontach żeber -dolnej-przechodzi przez kolce biodrowe przednie górne.
SEGMENTY: -podżebrowy prawy -nadbrzuszny -podżebrowy lewy -boczny prawy -pępkowy -boczny lewy -pachwinowy prawy -łonowy -pachwinowy lewy
Miejsca przecięcia linii pionowych i poziomych wskazują okolice osłuchiwania tętnic nerkowych: prawej i lewej,oraz tętnic biodrowych wspólnych-prawej i lewej.
OGLĄDANIE
Odsłaniając brzuch pacjenta obserwujemy kontury brzucha i ewentualnie widoczną perystaltykę. W następnej kolejności patrzymy na:
OGLĄDANIE:
Skóra
Blizny - ich lokalizacja.
Rozstępy - kiedy powstały. Różowo- purpurowe rozstępy w zespole
Cushinga( wydzielanie hormonów przez
Nadnercza- kobiety w okresie rozrodczym,
Czasami w alkoholizmie)
Poszerzenie żył. Poszerzenie żył w zwężeniu żyły próżnej Normalna sieć może być widoczna dolnej
Pępek
Jego kontur, lokalizacja
Objawy zapalenia, przepukliny.
Kontur brzucha
Jest płaski lub wklęsły. Czy nie ma Nadłonowe wybrzuszenie może
miejscowych wybrzuszeń. świadczyć o wypełnionym pęcherzu
Zaobserwować trzeba również okolicę lub ciężarnej macicy.
pachwinową.
Powiększenie narządów
Podczas oddychania zaobserwować, Asymetria powiększonych organów.
czy powiększona wątroba lub śledziona
widoczna jest poniżej łuku żebrowego
Guzy
Perystaltyka
Należy obserwować przez kilka minut,
jeżeli podejrzewana jest niedrożność
jelitowa. U osób bardzo szczupłych może
być widoczna.
Pulsacje
Normalna pulsacja aorty jest często Zwiększona pulsacja- w tętniaku aorty
widoczna w nadbrzuszu lub przy zwiększonym ciśnieniu
pulsacyjnym.
OSŁUCHIWANIE: Osłuchiwanie pozwala ocenić: Jakość i ilość szmerów jelitowych Odgłosy perystaltyki jelit:(stwierdzając zwiększoną lub zmniejszoną motorykę) -można je określić jako bulgotanie,przelewanie,trzaski lub szelesty -średnio powinny pojawiać się co 5-10 sekund. -zwykle występują seriami -w warunkach prawidłowych są stałe i mają tendencje do nierytmicznego mieszania się. -brak szmerów może wystąpić np.przy zapaleniu otrzewnej (na skutek przedziurawienia wrzodu żołądka,wyrostka robaczkowego,dużych wylewów krwi,żółci lub moczu)przy niedrożności mechanicznej szmery nasilają się i słabną naprzemiennie. -brak ruchów perystaltycznych może wystąpić np.przy całkowitym porażeniu jelit(osłuchujemy wszystkie4 kwadranty;zawsze zaczynamy od prawego dolnego kwadrantu).
Szmer tętniczy: -osłuchujemy w kierunku”buczeń” nad: *aortą *tętnicą biodrową *tętnicą udową *tętnice nerkową przy użyciu lejka stetoskopu
Odgłosy tarcia: -w przypadku patologicznych zmian np.guz wątroby wysłuchujemy za pomocą lejka ststoskopu szmer żylny nad wątrobą,określamy jego buczenie żylne(rój pszczół).
-W ostrym nieżycie żołądka i jelit oraz w zatruciach pokarmowych stwierdza się głośne szmery perystaltyczne o zmiennym natężeniu,bez charakterystycznego dla niedrożności mechanicznej okresowego narastania.Tego typu sznmerom nie towarzyszy ból
-Tony serca i szmery oddechowe nie przenoszą się zwwyke przez jamę brzuszną,szłyszy się je jedynie przy wzdęciu jelitowym lub w przypadku obecności krwi w wolnej jamie brzusznej.
TARCIE W OTRZEWNEJ: -stłumienie odgłosu -płynw jamie otzrewnej przemieszcza się wraz ze zmainą pozycji ciała
OPUKIWANIE: Opukiwanie brzucha pozwala ocenić: -rozmieszczenie narządów o określonej wielkości -proporcje narządów -rozkład obszarów odgłosu bębenkowego i stłumienia
Dokonując oceny wątroby opukowo, określamy rozległość stłumienia w linii środkowo-obojczykowej i środkowej ciała. Pozwala to stwierdzić wielkość narządu.
CZYNNIKI FIZJOLOGICZNE WPŁYWAJĄCE NA WIELKOŚĆ NARZĄDÓW: -płeć-kobiety najczęściej mieszczą się wdolnej granicy normy,mężczyzni zaś w górnej . -wzrost-osoby wyższe mają zazwyczaj większe narządy -typ budowy sylwetki ciała-osoby tzw.”drobnej budowy'mają nieco mniejsze narządy.
Stłumienie wątroby w normalnych warunkach rozciąga się w zdłuż: -prawej linii sutkowej od V żebra do końca łuku żebrowego -w linii prawej pachowej środkowej na przestrzeni VII-IX żebra.
OPUKIWANIE WĄTROBY: -Opukiwanie zaczynamy w linii środkowoobojczykowej na poziomie nieco poniżej pępka,przesuwając się do góry w kierunku wątroby. -Ustalamy dolny brzeg wątroby,wysłuchując pierwsze stłumienie wypuku -Następnie ustalamy górny brzeg wątroby,zaczynając nad polami płucnymi w linii środkowoobojczykowej.Słyszymy najpierw rezonans(w płucach znajduje się dużo powietrza) następnie,przesuwając się w kierunku wątroby,pierwsze stłumienie wypuku określa jej górny brzeg. -większa rozpiętość stłumienia świadczy o powiększeniu wątroby. -Niepowiększona wątroba mieści się pod łukiem żebrowym.
BADANIA PALPACYJNE: CELE: -stwierdzenie napięcia mięśniowego powłok brzusznych -określenie umiejscowienia i stopnia bolesności uciskowej -stwierdznienie głębszym badaniem obecności guzów,oporów,tętnień,włączając w to kontrolę wątroby,śledziony,nerek -wywołanie objawu otrzewnowego(objaw Blumberga) -wykonanie palpacji okolic wrót przepuklinowych.
Należy pamiętać aby ręce były ogrzane.
PALPACJA LEKKA (POWIERZCHNIOWA) Płytkie badanie,barzo łagodnie,całą dłonią ułożoną na płasko,delikatnie oceniając obronę mięśniową i tkliwość.Badanie przeprowadzasię całą powierzchnią dłoni,we wszystkich 4 kwadrantach. -ocena napięcia mięśni brzucha-brzuch miękki,twardy,deskowato twardy -stwierdzenie czy występują opory mięśniowe,obrona mięśniowa-bolesność uciskowa,rozlana, ograniczona,bolesne punkty McBurey'a.
PALPACJA GŁĘBOKA: Ocenia się obecność: -wyczuwalnych tworów lub tkliwość -bolesność kolejnych okolic brzucha. -Pozwala wykryć guzy lub większe opory.
GUZY NIEZAPLANE: -nowotwory żołądka,jelita grubego,macicy -torbiele jajników,wątroby -pęcherz wypełniony moczem
Są łatwe do oceny palpacyjnej. Są one -wyraznie odgraniczone - zwykle niebolesne -dają się przesuwać -niektóre są ruchome oddechowo(tylko bardzo duże guzy w jamie brzusznej lub guzy zaotrzewnowe są nieruchome).
GUZY ZAPALNE: -są zle odgraniczoe -mają niewyrazne,wątpliwe zarysy -najczęściej wyczuwa się je jako wzmożony opór,który dopiero po całkowitym rozluznieniu mięsni w uśpieniu daje się dobrze wybadać. -są tkliwe i bolesne -rzdko można je poruszać.
BADANIE PALPACYJNE WĄTROBY: -Lewą rękę podkładamy pod plecy ,a prawą umieszczamy pod prawym łukiem żebrowym -Prosimy pacjenta o wykonanie głębokiego wdechu,i w tym czasie uciskamy palcami pod prawym łukiem żebrowym,przy wydechu nadal utrzymujemy uciski. -Badając wątrobę zwracamy uwagę na: *wielkość narządu *twardość(może wskazywać na marskość wątroby) *kształt (zdrowa wątroba jest gładka) *tkliwość(występuje przy zapaleniu wątroby lub zastoinowej niewydolności krążenia)
BADANIE PALPACYJNE NERKI: Łatwiej przeprowadzić to badanie u osób szczupłych i dzieci.
-Badanie przeprowadza się w pozycji leżącej. -Badanie polega na uchwyceniu nerki pacjenta pomiędzy palcami badającego -Lewą rękę układamy pod tylnym łukiem żebrowym pacjenta, a prawą wzdłuż linii środkowo-obojczykowej pod prawym łukiem żebrowym. -Pacjent wykonuje głęboki wdech, a badający jednocześnie uciska swoje dwie ręce, które pozostają w tym samym ułożeniu także w czasie wydechu.
Jeżeli nerki są prawidłowych rozmiarów, trudno jest je uchwycić. Powiększenie nerki może być spowodowane obecnością: -torbieli -raka -wodonercza W pozycji siedzącej sprawdza się czy w okolicy kąta żebrowo kręgowego nie występuje bolesność, tkliwość, która może sugerować infekcję nerki.
OBJAWY BRZUSZNE OTRZEWNOWE:
OSTRY BRZUCH: Bolesny brzuch na całej powierzchni. Jest twardy-deskowato twardy; świadczy to o ostrym rozlanym zapaleniu otrzewnej.
OBJAW GOLDFMANA: Podczas badania palpacyjnego nerki ocenia się również tkliwość okolicy okołonerkowej, poprzez przyłożenie lewej ręki do badanie jej okolicy(nad nerką) i uderzanie w nią prawą ręką. patologia-czyli objaw Goldfmana-występuje przy bolesności tej okolicy. Określa się to jako objaw Goldfmana prawo-lub lewostronnie dodatni. Badanie wykonuje się w pozycji siedzącej.
OBJAW BLUMBERGA: -Pacjent w pozycji leżącej na plecach. -Powoli uciskamy palcami tkliwy obszar, a następnie gwałtownie zwalniamy ucisk. Silny ból przy zwalnianiu ucisku nazywamy dodatnim objawem Blubmerga, który świadczy o ostrym ograniczonym zapaleniu otrzewnej. -Bój jest wynikiem nagłej zmiany ciśnienia w jamie brzusznej i następstwem gwałtownego, mechanicznego poruszania bardzo wrażliwej na wszystkie bodźce, zapalnie zmienionej otrzewnej ściennej.
OBJAW CULLENA- Występują krwawe podbiegnięcia skóry w olokicy pępka,występuje w postaci martwiczo-krwotocznej ostrego zapalenia tzrustki.
OBJAW MURPHY'EGO: -U pacjenta leżącego na plecach”zahaczamy”kciuk pod prawym łukiem żebrowym,na brzegu mięśnia prostego i porsimy pacjenta,aby zrobił głęboki wdech i nabrał powietrza -Ostra bolesność i nagłe zatrzymanie oddechu świadczy o dodatnim objawie. -Objaw ten można stwierdzić w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego.
TECHNIKA BALOTOWANIA: -Stosuje się ją aby odnalezć narząd lub wyczuwalny twór w jamie brzusznej z obecnym wodobrzuszem. -Sztywno wyprostowane palce umieszczamy na brzuchu chorego i krótko uciskamy nimi w kierunku struktury ocenianego narządu lub wyczuwalnego tworu i próbujemy dotknąć jej powierzchni.
OBJAW CHEŁMOŃSKIEGO: -Należy do grupy objawów wstrząsowych -Polega na uderzaniu prawą dłonią częścią boczną w część grzbietową dłoni lewej,ułożonej na nadbrzuszu prawym. -Następnie należy powtórzyć tę czynność po stronie lewej nadbrzusza. -Podczas badania pacjent dokonuje oceny tkliwości okolicy nadbrzusza. -W przypadku stwierdzenia tkliwości w okolicy prawego nadbrzusza stwierdzamy objaw Chełmońskiego dodatni prawy. Przyczynami może być: *marskość wątroby *ostre lub przewlekłe zapalenie wątroby *schorzenia w obrębie woreczka żólciowego np.kamica woreczka żółciowego.
TECHNIKA ZACHACZANIA: Stosuje się ją do palpacyjnego badania wątroby. Należy stanąć z prawej strony klatki piersiowej pacjenta i umieścić obydwie dłonie obok siebie, z palcami poniżej dolnej granicy stłumienia wątroby. Uciskamy w głąb i do góry, próbując wyczuć wątrobę w czasie, gdy pacjent wykonuje wdech. Można w ten sposób zbadać wątrobę której nie daje się wyczuć podczas tradycyjnej palpacji.
HEPATOMEGALIA: Powiększenie wątroby, Przyczyny: Czynne i bierne przekrwienie wątroby, Ostre i przewlekłe zapalenia wątroby (wirusowe, kiła)marskość wątroby, Nowotwory wątroby, Choroby krwi(białaczki, ziarnice)Złośliwe czerwienice, niedokrwistości.
SPLENOMEGALIA: -powiększenie śledziony -Przyczyny; ostre i przewlekłe zapalenia, posocznice, dur brzuszny, choroby krwi, zaburzenia krążenia wrotnego, przewlekła niewydolność krążenia, ropnie, guzy.
WODOBRZUSZE: Gromadzenie się płynu przesiękowego lub wysiękowego w obrębie jamy brzusznej. Przyczyny to: stany zapalne otrzewnej, nowotwory otrzewnej, zastój żylny w następstwie nadciśnienia wrotnego czy niewydolności krążenia.
PACJENT Z WODOBRZUSZEM:
-oznaczamy obszary występowania odgłosu bębenkowego oraz stłumienia,stwierdza się dzięki temu położenie płynuktóry zwykle przemieszcza się na stronę położoną niżej,co wpływa na zmianę położenia brzegu stłumienia.odległość pomiędzy oznaczoną pierwszą granicą wypuku i stłumiena bębenkowego orza drugą granicą,uzyskaną w tej samej linii ale w ułożeniu pacjenta na boku,świadczy o obecności płynu w obrębie jamy brzusznej,ale nnie jest bezpośrednim dowodem,dlatego badanie wykonuje się w pozycju leżącej na plecach i w pozycji na boku.W przypadku wodobrzusza badanie może być wykonywanie przez dwie osoby, jedna uciska brzuch boczną stroną dłoni w linii pośrodkowej a druga delikatnie uderza w boczną ścianę brzucha. Wyczuwalna palpacyjnie fala sugeruje obecność wodobrzusza.
PODEJRZENIE ZAPALENIA WYROSTKA ROBACZKOWEGO: W przypadku klasycznego zapalenia wyrostka ból na początku umiejscawia się w okolicy pępka. Na pytanie o aktualne umiejscowienie się bólu pacjent wskazuje zazwyczaj dolną prawą okolicę brzucha. Następnie prosimy pacjenta aby zakaszlał i jednocześnie wskazał miejsce bólu, który także lokalizuje się w dolnej prawej okolicy brzucha. Należy sprawdzić czy nie występuje nadmierne napięcie mięśni, które może być obecne podczas wystąpienia dodatniego objawu Blumberga, jeżeli podrażniona jest otrzewna. Jeżeli wyrostek położony jest zakątniczo, wskazane będzie zbadanie pacjenta per rectum, a w przypadku kobiet również per vaginam.
NIEDROŻNOŚĆ JELIT: Stan chorobowy w którym dochodzi do zahamowania przechodzenia treści jelitowej przez przewód pokarmowy.
NIEDROŻNOŚĆ MECHANICZNĄ dzielimy ją w zależności od : -przebiegu choroby -wysokości umiejscowienia przeszkody -przyczyny niedrożności Wyróżniamy ostrą i przewlekła. Podział ze względu na umiejscowienie przeszkody: -wysoka-jelito cienkie -niska-jelito grube Przebieg niedrożności jest tym ostrzejszy im niedrożność jest wyżej umiejscowiona PRZYCZYNY: Niedrożność z zadzierzgnięcia: Towarzyszy jej ucisk naczyń krwionośnych krezki. Zaburzenia krążenia krezkowego prowadzi do niedokrwienia a następnie do martwicy jelita.
Następstwem martwicy jest rozległe zapalenie otrzewnej i stan septyczny. Przyczyny: -uwięznięcie przepukliny -skręt jelita wokół krezki(zrosty) Dotyczy przede wszystkim jelita cienkiego. Niedrożność z zatkania: Zamknięciu światła jelita nie towarzyszy zaburzenie krążenia krezkowego. Dotyczy głównie jelita grubego. Przyczyny: -Najczęstszą przyczyną zatkania światła jelita jest rak okrężnicy i odbytnicy. -Kamienie żółciowe, -Ucisk od zewnątrz przez guz nowotworowy lub zapalny -zrosty NIEDROŻNOŚĆ PORAŻENNA: Przyczyną zahamowania przechodzenia treści jelitowej przez przewód pokarmowy jest zanik ruchów perystaltycznych jelta. Przyczyny: -zapalenie otrzewnej -odruchowa atonia jelit -wtórna niedrożność porażenna -pooperacyjna atonia jelit Porażenie ma charakter przejściowy,niekiedy jednak trwa długo. Niedrożność mechaniczna może przejść w porażenną. Objawy: -bóle -wymioty -zatrzymanie gazów i stolca -wzdęcie brzucha -zaburzenia perystaltyki jelit. Następstwa: -zmiany miejscowe w pętli zadzierzgniętej -zaburzenia ogólnoustrojowe -ubytek płynu komórkowego, zmniejszenie objętości krwi krążącej, zapalenie otrzewnej Następstwa te prowadzą do wystąpienia wstrząsu oligowolemicznego i stanu septycznego co w konsekwencji prowadzi do wystąpienia wstrząsu septycznego. W długotrwałej niedrożności występują objawy uszkodzenia wątroby,układu siateczkowo-śródbłonkowego.Powstają zaburzenia wodno-elektrolitowe i kwasowo-zasadowe na początku zasadowica następnie kwasica metaboliczna).