FLORA FIZJOLOGICZNA CZŁOWIEKA

FLORA FIZJOLOGICZNA

• drobnoustroje zasiedlające w warunkach fizjologicznych powierzchnię skóry i błon śluzowych głównie górnych dróg oddechowych, przewodu pokarmowego oraz dróg moczowo-płciowych

DROBNOUSTROJE ZWIĄZANE Z ORGANIZMEM CZŁOWIEKA (Z WYJ. WIRUSÓW) MOŻNA PODZIELIĆ NA:

• DROBNOUSTROJE SYMBIOTYCZNE - współżyją z organizmem gospodarza i wspomagają go

• DROBNOUSTROJE OBOJĘTNE (KOMENSALNE) - w zasadzie nieszkodliwe dla organizmu gospodarza, korzystają z jego resztek (wydzielin i wydalin), przetwarzając je na swoje potrzeby i nie czyniąc szkody; kolonizują błony śluzowe i skórę

• DROBNOUSTROJE CHOROBOTWÓRCZE (PATOGENNE) - szkodliwe dla organizmu

MIKROORGANIZMY TWORZĄCE FLORĘ FIZJOLOGICZNĄ MOŻNA

PODZIELIĆ NA:

• STAŁYCH REZYDENTÓW (flora naturalna stała) - są to drobnoustroje towarzyszące człowiekowi przez całe życie

• PRZEJŚCIOWYCH REZYDENTÓW (flora naturalna przejściowa) - pojawiają się okresowo, pochodzić mogą od innych ludzi, zwierząt, ze środowiska (wody, powietrza, pożywienia); należą do niej bakterie niechorobotwórcze lub potencjalnie chorobotwórcze

Skład ilościowy i jakościowy mikroflory jest zależny od:

• właściwości fizjologicznych kolonizowanych miejsc (temperatury, pH, wilgotności, potencjału oksydoredukcyjnego)

• wieku

• stanu odporności organizmu

• nawyków żywieniowych i higienicznych

• terapii lekami przeciwdrobnoustrojowymi

KORZYSTNA ROLA FLORY FIZJOLOGICZNEJ

• stanowi element odporności nieswoistej poprzez:

- zajęcie miejsc wiązania na powierzchni komórek gospodarza przez bakterie komensalne

zapobiega adhezji bakterii chorobotwórczych do tych powierzchni

- wytwarzanie substancji hamujących rozwój mikroorganizmów chorobotwórczych

(bakteriocyny - Escherichia coli, mucyna, kwasy tłuszczowe - Salmonella)

- wydzielanie substancji uszkadzających prawidłowa flora wytwarza substancje

metaboliczne hamujące rozwój bakterii chorobotwórczych

• stymuluje aktywność układu odpornościowego

• źródło witamin (np. witaminy K - udział w procesie krzepnięcia krwi, B1, B2, B6, B12)

• stymuluje różnicowanie i prawidłowe funkcjonowanie nabłonka jelitowego

• udział w inaktywacji substancji toksycznych

• pomaga w trawieniu i wchłanianiu pokarmów (wytwarzanie enzymów)

• hamują wchłanianie cholesterolu

NIEKORZYSTNA ROLA FLORY FIZJOLOGICZNEJ

• źródło zakażeń endogennych (drobnoustroje oportunistyczne)

• mogą powodować powstanie miejscowych zmian chorobotwórczych np. Streptococcus mutans, wchodzący w skład prawidłowej flory jamy ustnej, wywołuje próchnicę przez wytwarzanie galaretowatych złogów, które umożliwiają adhezję bakterii wytwarzających kwasy do szkliwa zębowego. Powodują one demineralizację szkliwa, co sprzyja rozwojowi próchnicy.

• translokacja bakterii z miejsc pierwotnego występowania np. z przewodu pokarmowego przez nabłonek śluzówki do trzewnego i systemowego układu krążenia

FLORA FIZJOLOGICZNA SKÓRY

• prawidłowa zdrowa skóra skolonizowana jest przez liczne bakterie, które występują na jej powierzchni, w głębszych warstwach i wokół gruczołów łojowych i potowych

• stali rezydenci

- gronkowce koagulazo-ujemne (CNS)

Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus hominis, Staphylococus haemolyticus

- mikrokoki (Micrococcus spp.)

- Corynebacterium spp.

- Propionibacterium spp.

- Acinetobacter spp.

- grzyby drożdżopodobne (Candida spp., Pityrosporum spp.)

• skład mikroflory skóry będzie zależał od wieku, poziomu higieny osobistej, temperatury i wilgotności środowiska, w którym przebywa człowiek oraz wydolności układu odpornościowego

• w wysokiej temperaturze i dużej wilgotności mikroflora skóry ulega zwiększeniu

• u osób starszych bakterie Gram-dodatnie mogą być zastępowane przez grzyby (np. Candida albicans)

• czasowi / przejściowi rezydenci

- Staphylococcus aureus (nosicielstwo)

- pałeczki jelitowe (Escherichia coli)

- Pseudomonas spp.

- enterokoki

Osiedlaniu się drobnoustrojów chorobotwórczych na skórze zapobiega:

• złuszczanie naskórka

• kwaśny odczyn skóry

• hamowanie wzrostu bakterii przez kwasy tłuszczowe

• działanie lizozymu wytwarzanego przez gruczoły łojowe

• aktywność związana ze skórą tkanką limfatyczną (SALT), którą tworzą m.in. keratynocyty, limfocyty T, komórki śródbłonka naczyń

FLORA FIZJOLOGICZNA DRÓG ODDECHOWYCH

• w części wspólnej dla układu oddechowego i trawiennego - jama ustna i gardło istnieją dwa typy powierzchni kolonizowanych przez drobnoustroje:

• stali i przejściowi rezydenci błon śluzowych nosa i jamy ustnej: gronkowce koagulazo-ujemne, paciorkowce (Streptococcus spp.), Moraxella spp.,

Corynebacterium spp.

• nosicielstwo jama nosowo-gardłowa: Corynebacterium diphteriae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae

• liczba drobnoustrojów w niższych odcinkach dróg oddechowych jest mniejsza

• tchawica sporadycznie może być skolonizowana mikroorganizmami pochodzącymi z tylnej ściany gardła

• oskrzela, oskrzeliki i pęcherzyki płucne w warunkach zdrowia są jałowe

Kolonizacji i inwazji dróg oddechowych bakteriami chorobotwórczymi zapobiegają:

• skupiska tkanki limfatycznej związane z błonami śluzowymi (MALT), oskrzelami (BALT) i jamą nosową (NALT)

• obecne na powierzchni śluzówek wydzielnicze IgA

• obecność nabłonka rzęskowego, śluzu, które mogą przemieszczać mikroorganizmy do góry z oskrzelików, oskrzeli i tchawicy poza dolne drogi oddechowe

FLORA FIZJOLOGICZNA PRZEWODU POKARMOWEGO

JAMA USTNA I GARDŁO

• płytka nazębna: pałeczki z rodzaju Actinomyces, paciorkowce jamy ustnej (Streptococcus viridans, Streptococcus milleri, Streptococcus mutants, Streptococcus salivarius)

• kieszonki dziąsłowe: pałeczki beztlenowe z rodzaju Bacteroides i Prevotella

PRZEŁYK I ŻOŁĄDEK

• w stanach fizjologicznych przy dobrze funkcjonującym układzie wydzielania soku żołądkowego na błonach śluzowych przełyku i żołądka nie ma stałej flory bakteryjnej

• drobnoustroje pojawiają się przejściowo i pochodzą z jamy ustnej i gardła oraz ze spożytego pokarmu, większość z nich ginie szybko w silnie kwaśnym środowisku żołądka

• u ludzi z zaburzeniami trawiennymi (niedokwaśność, spowolnienie perystaltyki jelit) mikroorganizmy mogą kolonizować żołądek

JELITO CIENKIE

• w początkowym odcinku - dwunastnica, jelito czcze występują nieliczne drobnoustroje (Enterococcus spp., Lactobacillus spp.), co wiąże się z obecnością żółci i soku trzustkowego, kwaśnym odczynem środowiska, intensywną perystaltyką jelit

• w końcowym odcinku - jelicie krętym, pH jest wyższe (zbliżone do obojętnego) i miejsce to zasiedlane jest przez liczne drobnoustroje.

JELITO GRUBE

• silnie skolonizowane przez liczne mikroorganizmy:

- beztlenowe pałeczki Gram-ujemne (Bacteroides spp., Prevotella spp., Fusobacterium

spp.)

- względnie beztlenowe pałeczki Gram-ujemne (Escherichia coli, Proteus spp.,

Enterobacter spp., Klebsiella spp., Citrobacter spp.

- pałeczki Gram-dodatnie (Clostridium spp., Lactobacillus spp., Actinomyces spp.)

- ziarenkowce Gram-dodatnie (Enterococcus spp., Peptostreptococcus spp., Peptococcus

spp., Streptococcus spp.)

• nosicielstwo: Salmonella spp., Shigella spp.

Kolonizacji i inwazji przewodu pokarmowego drobnoustrojami chorobotwórczymi zapobiegają:

• obecny w ślinie lizozym i laktoperoksydaza o właściwościach przeciwbakteryjnych

• „oporność kolonizacyjna” polega na zajęciu przez bakterie flory fizjologicznej receptorów na komórkach naskórka lub nabłonka, co uniemożliwia zajęcie powierzchni przez obce drobnoustroje

• kwaśne pH soku żołądkowego

• tkanka limfatyczna w błonie podśluzowej i śluzowej jelit (GALT)

• obecność wydzielniczej IgA na powierzchni nabłonka jelit

FLORA FIZJOLOGICZNADRÓG MOCZOWO-PŁCIOWYCH

• w warunkach fizjologicznych układ moczowy: nerki, moczowody, pęcherz moczowy, górny odcinek przewodu moczowo-płciowego u mężczyzn są jałowe

• dolna część cewki moczowej u obu płci może być miejscem bytowania drobnoustrojów, pochodzących najczęściej z błon śluzowych i skóry okolic krocza

• błona śluzowa pochwy jest miejscem bytowania licznych mikroorganizmów:

- głównie Lactobacillus spp.

- Eubacterium spp.

- ziarenkowce Gram-dodatnie (Staphylococcus epidermidis i inne CNS, Enterococcus

spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.)

- pałeczki Gram-ujemne (Bacteroides spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp.,

Gardnerella vafinalis)

- ziarenkowce gram-ujemne (Verionella spp.)

ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE

Bakterie i grzyby wchodzące w skład prawidłowej mikroflory są zdolne do wywołania zakażenia u osób z osłabioną odpornością.

PATOGEN OPORTUNISTYCZNY to drobnoustrój, który zwykle nie jest chorobotwórczy dla odpornego, zdrowego gospodarza, ale może wywołać zagrażające życiu infekcje u pacjentów z uszkodzonym układem obronnym.

KLASYFIKACJA CZYNNIKÓW, KTÓRE OSŁABIAJĄ DZIAŁANIE UKŁADU ODPORNOŚCIOWEGO

• czynniki pierwotne (wrodzone): upośledzenie funkcji neutrofili, upośledzenie układu dopełniacza, choroby genetyczne zmieniające funkcję limfocytów B lub T

• czynniki wtórne (nabyte):

- zniszczenie prawidłowej ciągłości skóry (np. oparzenia, rany chirurgiczne)

- uszkodzenie prawidłowej ochrony śluzówkowej (np. utrzymywane na stałe cewniki

moczowe),

- choroby nowotworowe - szczególnie układu siateczkowo - śródbłonkowego (np.

białaczki, chłoniaki, szpiczaki)

- zakażenie wirusem HIV

- niedożywienie

- choroby metaboliczne

- usunięcie śledziony

- leki immunosupresyjne wykorzystywane w terapii przeciwnowotworowej, po

przeszczepach narządów lub szpiku i w chorobach autoimmunologicznych

NOSICIELSTWO DROBNOUSTROJÓW

NOSICIELSTWO jest stanem specyficznej równowagi immunologicznej wytwarzającej się między drobnoustrojem a organizmem gospodarza - nosiciela, przy której drobnoustrój bytuje w makroorganizmie nie powodując objawów zakażenia.

NOSICIEL jest potencjalnym źródłem zakażenia szczególnie dla wrażliwych na

zakażenie osób przebywających w jego otoczeniu. Dlatego ze względów epidemiologicznych ważne jest wykrywanie nosicielstwa drobnoustrojów chorobotwórczych i ich eradykacja.

Nosicieli dzieli się na:

• NOSICIELI ZDROWYCH tj. osoby, które nie chorowały i nie miały objawów chorobowych

• NOSICIELI OZDROWIEŃCÓW tj. osoby po przebytych chorobach zakaźnych, u których nadal namnaża się czynnik chorobotwórczy, ale już nie powoduje objawów chorobowych

NOSICIELSTWO

• stałe (długotrwałe)

• przejściowe (krótkotrwałe)

Czynniki wpływające na nosicielstwo

• wiek

• kontakt z innymi nosicielami

• warunki życia (tj. odżywianie, sytuacja mieszkaniowa)

• działanie czynników uszkadzających nabłonek dróg oddechowych (palenie, papierosów, przebyte infekcje wirusowe, niska wilgotność powietrza upośledzająca transport śluzowo - rzęskowy

• duże zagęszczenie osobnicze na małej powierzchni (żłobki, przedszkola, domy opieki, szpitale)

• antybiotykoterapia

Nosicielstwo a rozwój zakażenia

• nosicielstwo patogennych drobnoustrojów może poprzedzać rozwój choroby, bowiem kolonizacja błon śluzowych czy skóry daje możliwość drobnoustrojom penetracji okolicznych tkanek i układów, łożyska krwi czy ośrodkowego układu oddechowego

• do rozwoju poważnych (inwazyjnych) zakażeń dochodzi jedynie u niewielkiej liczby nosicieli

• wystąpienie choroby zależy od wielu czynników, w tym funkcjonowania układu immunologicznego gospodarza czy zjadliwości samego drobnoustroju

Nosicielstwo najczęściej dotyczy drobnoustrojów bytujących na błonach śluzowych dróg oddechowych, przewodu pokarmowego oraz we krwi.

Przykłady drobnoustrojów, w przypadku których często występuje nosicielstwo

• Staphylococcus aureus

• Streptococcus b- hemolizujący grupy A

• Streptococcus pneumoniae

• Haemophilus influenzae

• Moraxella catarrhalis

• Neisseria meningitidis

• Salmonella thypi

• Shigella dysenteriae

• Corynbacterium diphteriae

• wirus Epstein-Barra (EBV)

• Cytomegalovirus (CMV)

• wirus zapalenia wątroby typu A, B, C

Nosicielstwo nosogradłowe wybranych patogenów

Paciorkowiec b- hemolizujący grupy A - Streptococcus pyogenes

- powoduje najczęściej zapalenie gardła i migdałków, zapalenie ucha i zatok przynosowych, ropne zakażenia skóry i tkanki podskórnej, posocznicę, zapalenie płuc, bakteryjne zapalenie

- wsierdzia i zakażenia okołoporodowe

- późne następstwa zakażeń: gorączka reumatyczna, ostre kłębuszkowe zapalenie nerek

Paciorkowiec b- hemolizujący grupy A - Streptococcus pyogenes

- stan nosicielstwa paciorkowców grupy A określa się jako obecność patogenów na błonie śluzowej gardła przy braku objawów chorobowych i odpowiedzi immunologicznej nosiciela na antygeny

- nosicielstwo częste u dzieci

- stała obecność bakterii chorobotwórczych w nosogardle wiąże się zwłaszcza ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na zapalenie ucha środkowego u małych dzieci czy zapalenia zatok u dzieci starszych

Streptococcus pneumoniae

- najważniejszy czynnik etiologiczny bakteryjnego zapalenia płuc

- inne zakażenia: zapalenie ucha środkowego, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie zatok, zapalenie oskrzeli

- nosicielstwo pneumokoków w jamie nosowo- gardłowej jest powszechne w populacji (5 - 70%) i znacznie częstsze u dzieci niż u dorosłych

- nosicielstwo pneumokoków jest okresowe, bezobjawowe i zwykle ustępuje samoistnie po kilku miesiącach, nie wymaga antybiotykoterapii, prawdopodobnie stanowi naturalny etap nabywania odporności

- zakażenie szerzy się drogą kropelkową przez bezpośredni kontakt z nosicielem lub chorym

- grupami największego ryzyka dla zakażeń są niemowlęta, dzieci i osoby starsze powyżej 65 roku życia

- w profilaktyce zaleca się szczepienia ochronne z grup ryzyka, które chronią zarówno przed zakażeniami, jak i nosicielstwem

- dostępne szczepionki: 23- walentna (nie jest wystarczająco immunogenna dla dzieci poniżej 2 roku życia) i 7-walentna (rekomendowana dla niemowląt i dzieci poniżej 2 roku życia)

Staphylococcus aureus

- czynnik etiologiczny wielu postaci zakażeń (zakażenia skóry, układu oddechowego, układu

krążenia, układu moczowo-płciowego, układu ruchu)

- w przenoszeniu się i rozprzestrzenianiu w środowisku szczególną rolę przypisuje się

nosicielom bezobjawowym

- nosicielstwo na błonach śluzowych i skórze nozdrzy przednich

- ocenia się, że w warunkach zdrowia kolonizuje on od 20-30% populacji, w tym szczepy MRSA (szczepy gronkowca złocistego oporne na metycylinę) stanowią 1-9%

- wśród personelu medycznego nosicielstwo (stałe lub przejściowe) jest znacznie wyższe i wynosi od 60-80%

- CA-MRSA (pozaszpitalne szczepy gronkowca złocistego oporne na metycylinę), HA-MRSA (szpitalne szczepy gronkowca złocistego oporne na metycylinę)

Neisseria meningitidis

- ma zdolność przylegania do komórek nabłonka nosa i gardła

- jedynym i naturalnym miejscem bytowania jest śluzówka jamy nosowo-gardłowej człowieka

- do kolonizacji śluzówki dochodzi drogą kropelkową od osoby wcześniej skolonizowanej

- u osób z wrażliwych z wrót zakażenia rozprzestrzenia się drogą krwi i dociera do opon mózgowo-rdzeniowych (tkanka docelowa) → namnażanie się bakterii, wywołanie zapalenia opon mózgowo - rdzeniowych

Haemophilus influenzae

- wrotami zakażenia wszystkich szczepów Haemophilus są górne drogi oddechowe (jama nosowo - gardłowa)

- zakażenia inwazyjne wywołane są głównie wywołane przez szczepy typu b - szczepy otoczkowe (np. zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych, zapalenie oskrzeli, zapalenie nagłośni, zapalenie zatok)

- nosicielstwo pałeczek hemofilnych w jamie nosowo-gardłowej jest powszechne (ok. 70- 90%), głównie szczepy bezotoczkowe

- w celu zapobiegania inwazyjnym zakażeniom u dzieci stosuje się szczepionkę przeciw otoczkowemu typowi b

5

---