HEMOSTAZA FIZJOLOGICZNA

hemostaza = zespół procesów fizjologicznych które zapewniają:

1. sprawne hamowanie krwawienia po przerwaniu ciągłości ściany naczyniowej

2. utrzymanie krwi w stanie płynnym w nieuszkodzonym naczyniu

3. utrzymanie szczelności łożyska naczyniowego

Głównymi elementami hemostazy są:

1. płytki krwi

2. układ krzepnięcia

3. układ fibrynolizy

4. ściana naczyń krwionośnych

PŁYTKI KRWI

TROMBOCYTY

hemostaza pierwotna = pierwotny czop płytkowy

1.uszkodzenie ściany naczynia

2. przyleganie (adhezja płytek)

3. aktywacja płytek (reakcja uwalniania)

4. dalsze gromadzenie płytek (agregacja)

Budowa i funkcja płytek

norma = 140-440 G/l [x10⁹l]

- są to najmniejsze bezjądrzaste komórki krwi

• powstają z fragmentów cytoplazmy - megakariocytów w szpiku kostnym pod wpływem wielu cytokin np.: trombopoetyny

ryc

OSOCZOWY UKŁAD KRZEPNIĘCIA

istota: przejście rozpuszczalnego białka osocza - fibrynogenu w nierozpuszczalną sieć fibryny

tzw.

hemostaza wtórna (umocnienie czopu płytkowego przez złogi fibryny

ryc

Fizjologiczne inhibitory krzepnięcia

1. antytrombina III (ATIII)

inaktywuje aktywny czynnik

II (trombina

X

IX, XI, XII (słabiej)

czynność płytek

kofaktorem AT III jest:

HEPARYNA!!! x1000 ↑↑↑ aktywności

2. kofaktor heparyny II (HC II)

inaktywuje tylko trombinę

jego aktywność potęgują siarczan dermatanu i heparyna

3. układ inhibitorowy białka C (białkoC+białko S+ trombomodulina [białko receptorowe śródbłonka naczyniowego])

inaktywuje trombinę, Va, VIIIa

4. inhibitor zewnątrzpochodnego szlaku krzepnięcia (TFPI)

inaktywuje kompleks TF-VIIa

UKŁAD FIBRYNOLIZY

fibrynoliza jest to enzymatyczne trawienie fibryny przez enzym zwany plazminą

istota: rozpuszczenie śródnaczyniowych złogów fibryny i utrzymanie drożności łożyska naczyniowego

Główne składniki układu fibrynolizy:

1. 
   plazminogen plazmina

2. aktywatory plazminogenu

tPA - tkankowy aktywator plazminogenu (śródbłonek naczyń)

u-PA - urokinaza (różne komórki)

[streptokinaza-białko paciorkowca]

3. inhibitory aktywatorów plazminogenu (środbłonek, wątroba,mięśnie gładkie)

PAI-1

PAI-2

4. inhibitory plazminy - α₂ - antyplazmina (wątroba)

ŚCIANA NACZYŃ KRWIONOŚNYCH

Prawidłowy śródbłonek jest nietrombogenną powierzchnią dysponującą potencjałem przeciwzakrzepowym:

1. stanowi anatomiczną barierę oddzielającą podśródbłonkową warstwę trombogenną

kolagen

fibronektyna

laminina

elastyna

2. powierzchnia śródbłonka pokryta jest glkozaminoglikanami glikokaliksu (siarczan heparanu) działających antykoagulacyjnie

3. na powierzchni komórek śródbłonka obecna jest trombomodulina, która wiążąc trombinę aktywuje antykoagulacyjne działanie białka C

4. śródbłonek uwalnia NO i PGI₂ hamujące adhezję i agregację płytek krwi

5. ekspresja powierzchniowa ektonukleotydaz - enzymów rozkładających ADP do adenozyny, która hamuje agregację płytek

6. uwalnianie t-PA i u-PA, co umożliwia rozpuszczanie fibryny i powstanie FDP chamujących krzepnięcie i funkcję płytek

Nieprawidłowy śródbłonek (uszkodzony, pobudzony przez mediatory zapalenia)

1. wzrost ekspresji TF

2. uwalnianie czynnik aaktywującego płytki (PAF)

3. wzrost ekspresji białek adhezyjnych dla płytek krwi i leukocytów

4. uwalnianie czynnika von Willebranda

5. uwalnianie endoteliny

6. uwalnianie PAI-1, PAI-2

7. zniesienie bariery anatomicznej

ZAKRZEP - czop hemostatyczny, który rozwijał się w sposób niedostatecznie kontrolowany lub w niewłaściwym miejscu

zakrzepy:

tętnicze

żylne

patogeneza zakrzepów

TRIADA VIRCHOWA:

1. Uszkodzenie śródbłonka

2. Zaburzenie przepływu krwi (zwolnienie)

3. Zmiany w układzie krzepnięcia i fibrynolizy

ZAKRZEPY TĘTNICZE

pęknięcie blaszki miażdżycowej

migotanie przedsionków

zawał mięśnia sercowego

zapalenie wsierdzia

wady zastawek serca

protezy zastawek serca

Powikłania: zator tętnic mózgowych, kończyn, nerki, krezki

ZAKRZEPY ŻYLNE

zakrzepowe zapalenie żył

zakrzepica żył głębokich (choroba zakrzepowo - zatorowa)

a) zator tętnicy płucnej

b) zespół pozakrzepowy

TRIADA VIRCHOWA

1. Czynniki powodujące uszkodzenie śródbłonka:

czynniki hemodynamiczne

nadciśnienie tętnicze

urazy mechaniczne

naczyniowe zabiegi diagnostyczne

naczyniowe zabiegi terapeutyczne

czynniki metaboliczne (miażdżyca)

hipoksja

hipercholesterolemia

hiperhomocysteinamia

tlenek węgla (palenie tytoniu)

węglowodory aromatyczne (jw.)

czynniki infekcyjne

posocznica

wstrząs septyczny

cewniki dożylne

wiremie (CMV, HIV)

czynniki immunologiczne

kompleksy immunologiczne

czynniki powodujące uszkodzenie wsierdzia

zawał mięśnia sercowego (podwsierdziowy, pełnościenny

zapalenie wsierdzia -choroba reumatyczna (paciorkowiec )

2. Czynniki powodujące zaburzenia przepływu krwi:

zwolnienie przepływu

powstanie zawirowań

czynniki powodujące zastój krwi w naczyniach i jamach serca

zastoinowa niewydolność krążenia

obwodowa niewydolność krążenia (wstrząs)

niewydolność żył obwodowych (żylaki)

zaburzenia rytmu (migotanie przedsionków)

unieruchomienie

pooperacyjne

długa podróż (+zgięte kończyny)

opatrunek gipsowy

czynniki powodujące zawirowania w przepływie krwi w naczyniach i jamach serca

zwężenie ujść jam serca (wady serca)

sztuczne zastawki serca

uszkodzenie pozapalne zastawek serca

(nierówności, narośla brodawkowate...)

ucisk na naczynie (guz nowotworowy, ciasny opatrunek)

pęknięta blaszka miażdżycowa

poliglobulia (wzrost lepkości krwi)

pierwotna (czerwienica)

wtórna (hipoksja)

odwodnienie

3. Zmiany w układzie krzepnięcia i fibrynolizy

Wrodzone trombofilie(dziedzicznie uwarunkowana skłonność do choroby zakarzepowo-zatorowej, ( poronień samoistnych i innych powikłań ciąży)

niedobór antytrombiny III

niedobór białka C

niedobór białka S

oporność na aktywne białko C [mutacja typu Leiden genu czynnika V (brak inaktywacji Va)]

mutacja genu protrombiny

hipoplazminogenemia

niedobór/ dysfunkcja trombomoduliny

zwiększona zawartość w osoczu cz. VIII, IX lub XI

niedobór/ dysfunkcja inhibitora zewnątrzpochodnego szlaku krzepnięcia (TFPI)

nadpłytkowść wtórna

pooperacyjna

poporodowa

pourazowa

pokrwotoczna

towarzysząca chorobom zapalnym

nowotworowym

przedostanie się do krwi dużej ilości czynników pobudzających krzepnięcie:

hemoliza wewnątrznaczyniowa

białaczki (promielocytowa)

urazy tkanek (czynnik tkankowy)

rozległe operacje

oparzenie

zmiażdżenie

ostre zapalenie trzustki

hiperfibrynogenemia

palenie tytoniu

ZAKRZEP

(skrzeplina)

(thrombus)

Jest to zażyciowe, wewnątrznaczyniowe skrzepnięcie krwi

Jest to krew w postaci ciała stałego powstała w naczyniu lub sercu za życia ustroju

skrzep= probówka

po śmierci

Budowa zakrzepu:

siatka fibryny

płytki krwi

erytrocyty, leukocyty

Rodzaje zakrzepów:

z. biały- przewaga włóknika i płytek krwi

z. czerwony-dużo erytrocytów

z. mieszany

z. zwężający (przyścienny):

powstaje po uszkodzeniu śródbłonka

zlokalizowany przy ścianie naczynia

budowa: z. biały

z. zamykający

powstaje przy zwolnieniu przepływu krwi

bez kontaktu ze ścianą naczynia

zamyka światło naczynia

budowa: z. czerwony

z. przedłużony

„głowa” przytwierdzona do ściany naczynia

budowa z. biały

„ogon” unoszony z prądem krwi

budowa: z. czerwony, z. mieszany

Zejście zakrzepów

1. rozmiękanie

fibrynoliza

fagocytoza

leki fibrynolityczne

[t-PA]

[streptokinaza]

2. organizacja (zwłóknienie, zwapnienie)

zgrubienie ściany naczyniowej

zesztywnienie (↓ podatności)

zwężenie światła naczynia

zamknięcie światła naczynia

3. oderwanie

zator

ZATOR

(embolia)

Jest to zaburzenie przepływu krwi w wyniku zatkania światła naczynia przez płynący wraz z prądem krwi czop o średnicy większej niż średnica danego naczynia.

wędrówka zaczopowanie

materiału (zator)

zatorowego

materiały zatorowe:

stałe:

zakrzep

blaszka miażdżycowa

komórki nowotworowe

przerzut nowotworu

(płuca, mózg, kości)

kolonie bakteryjne (ropnie przerzutowe)

pasożyty

ciekłe:

krople tłuszczu

wody płodowe

gazowe:

powietrze (urazy żył szyjnych i klp)

azotowe (dekompresja-choroba kesonowa)

↓ rozpuszczalności gazów przy przejściu z ciśnienia wysokiego do niskiego

zator prosty:

płynie z prądem krwi

z. żylny do naczyń płucnych

z. tętniczy do naczyń tętniczych

zator skrzyżowany

z. żylny do układu tętniczego

1. nieprawidłowe połączenia pomiędzy prawą i lewą połową serca

2. przetrwały przewód tętniczy Botala

3. przetoki tętniczo-żylne w pucach

zator wsteczny

cofanie się czopa pod prąd krwi

1. ciężki czop

2. wolny przepływ krwi

Powikłania zatorów:

zatory żylne

zator płuc

zatory tętnicze:

udar mózgu

zawał serca

ostre niedokrwienie kończyn dolnych

ostra niewydolność nerek

zawał krezki

ZAKRZEPY ŻYLNE

• zakrzepowe zapalenie żył

• zakrzepica żył głębokich (choroba zakrzepowo - zatorowa):

a) zator tętnicy płucnej

b) zespół pozakrzepowy

ZAKRZEPOWE ZAPALENIE ŻYŁ

Jest to zapalenie żył powierzchownych z wytworzeniem zakrzepu w miejscu zmienionym chorobowo

- 90% przypadków dotyczy kończyn dolnych i jest następstwem miejscowych mikrourazów u chorych z żylakami żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej

- kończy górne-zakażony cewnik, leki drażniące śródbłonek

• wędrujące zakrzepowe zapalenia żył-nawracające, o zmiennej lokalizacji, też w żyłach niezmienionych żylakowato (np. rak trzustki)

• -wczesny okres zakrzepowo - zarostowego zapalenia tętnic (choroba Buergera)

Objawy zakrzepowego zapalenia żył:

1. zaczerwienienie

2. ból

3. ocieplenie

4. wyczuwalne zgrubienie

5. [brak obrzęku kończyny]

Rozpoznanie:

1. obraz kliniczny

2. podwójna ultrasonografia (wykluczenie zakrzepicy żył głębokich

Postępowanie terapeutyczne:

1. leki przeciw bólowe i przeciwzapalne

2. heparyna tylko w przypadku przymusowego unieruchomienia lub zajęcia żyły odpiszczelowej

3. leczenie żylaków

4. niewskazane jest kładzenie chorego do łóżka-unieruchomienie sprzyja rozprzestrzenianiu się procesu zapalno-zakrzepowego na układ żył głębokich

ZAKRZEPICA ŻYŁ GŁĘBOKICH

choroba dotyczy zlewiska żyły głównej dolnej

żż. miednicy

żż. kończyny dolnej

Czynniki ryzyka zakrzepicy żył głębokich

(Phlebothrombosis)

1. internistyczne

• posocznica

• otyłość

• unieruchomienie

• niewydolność krążenia

• otyłość

• wstrząs

• zawał serca

• czerwienica prawdziwa

• zaawansowany wiek

• odwodnienie

• leczenie estrogenami

• żylaki

• zespół antyfosfolipidowy

[nadkrzepliwość, poronienia, małopłytkowść, przeciwciała antyfosfolipidowe np.: płytek krwi]

• nowotwory złośliwe [np.: rak trzustki]

2. chirurgiczne

• stany pooperacyjne

• duże zabiegi ortopedyczne (wszczepienie endoprotezy stawu biodrowego0

• złamania

• urazy kończyn dolnych i miednicy

• unieruchomienie kończyny dolnej

3. zgięcie żyły podkolanowej

• długie przebywanie w pozycji siedzącej

w samochodzie

w samolocie („zakrzepica samolotowa”)

4. wrodzone przyczyny skłonności do zakrzepów (trombofilii)

• niedobór białka C

• niedobór białka S

• oporność na aktywne białko C

• niedobór antytrombiny III

• dysfibrynogenemia

[młody wiek, nawroty, dodatni wywiad rodzinny]

Powikłania zakrzepicy żył głębokich

1. zator płuc (zatorowość płucna)

2. zespół pozakrzepowy i przewlekła niewydolność żylna

3. nawroty zakrzepicy

4. siny obrzęk bolesny („niebieskie zapalenie żył”)

ZATOROWOŚĆ PŁUCNA

zator płuc = niedrożność jednej z tętnic płucnych,, spowodowana zawleczeniem przez strumień krwi materiału zatorowego którym jest najczęściej zakrzep

90%-dorzecze żyły głównej dolne

30% żż. miednicy

60% żż uda

też żż podudzia

Patofizjologia:

1.niedrożność pnia płucnego lub jego odnóg

↓

2. wzrost oporów naczyń płucnych

↓

3. zmniejszenie objętości minutowej serca

↓ RR (HIPOTONIA)

ponadto

a). otwarcie połączeń tętniczo-żylnych w płucach (niedotlenienie)

b) odruchowy skurcz naczyń płucnych oraz uwalnianie przez płytki TXA₂ i serotoniny

↓

dalsze zwiększenie oporów w naczyniach płucnych

Objawy kliniczne:

• duszność i przyspieszenie oddychania

• ból w klatce piersiowej

• częstoskurcz

• kaszel

• uczucie lęku i niepokoju

• omdlenie i wstrząs

Powikłania:

- zapalenie opłucnej (ból w klatce pierziowej nasilający się podczas oddychania)

• zawał płuca + krwioplucie

• zapalenie płuc

• ropiń płuc

• prawokomorowa niewydolność serca

Rozpoznanie:

• D dimery (produkty degradacji fibryny i fibrynogenu)

• badanie gazometryczne (pO₂ i pCO₂)

• Ekg - (częstoskurcz, niepełny blok prawej odnogi, „P-pulmonale”, uniesienie odcinka ST w III odprowadzeniu .....)

• echokardiografia (obecność zakraepu, poszerzenie pnia płucnego i prawych jam serca, niedomykalność zastawki trójdzielnej, paradoksalny ruch przegrody w kierunku lewej komory, pomiary ciśnień w jamach serca)

• Rtg (uniesienie przepony, „luka naczyniowa”, zacienienia tkanki płucnej [zawał płuca])

• cewnikowanie prawej połowy serca-pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej i opór naczyń płucnych

• spiralna tomografia komputerowa z użyciem środka cieniującegp

• angiografia płuc (ubytek wypełnienia tętnic środkiem cieniującym)

• scyntygrafia perfuzyjna płuc z użyciem abuminy znakowanej technetem

• + rozpoznanie zakrzepicy żył głębokich

Postępowanie z chorym

1. „jak z jajkiem” by nie spowodować dalszych zatorów

2. pozycja półsiedząca

3. tlen

4. dostęp do żyły centralnej-pomiar o.c.ż.

NIE wkłucia DOMIĘŚNIOWE!

5. leki uspokajające, przeciwbólowe

6. leki przeciwkrzepliwe-heparyna

7. leki fibrynolityczne (masywny zator) - streptokinaza, t-PA, u-PA

8. miejscowe leczenie fibrynolityczne-cewnik

9. embolektomia płucna

10. zapobieganie chorobie zakrzepowo - zatorowej

Zespół pozakrzepowy

dotyczy żyły biodrowej i udowej

objawy kliniczne→ stopy i podudzia

Patofizjologia:

• zakrzep

• organizacja łącznotkankowa → zniszczenie zastawki →„sztywna rura”

• niewydolność zastawki żylnej

• nadciśnienie żylne w pozycji stojącej

• wsteczny odpływ krwi żylnej

• ucisk na zastawki żył przeszywających (łączą żyły głębokie z powierzchownymi, krew płynie z żył powierzchownych do głębokich)

• zniszczenie zastawek żył przeszwających

• wykształcenie krążenia obocznego

• wyłączenie krążenia z pewnych obszarów żylnych

• zaburzenia krążenia włośniczkowego i odpływu limfy

↓

przebarwienia troficzne

owrzodzenia goleni

Niewydolność żylna

(zespół przewlekłego zastoju żylnego)

1. odwracalny obrzęk

poszerzenie żył na przyśrodkowej i bocznej powierzchni stopy

żylaki

2. stały obrzęk

plamica i hemosyderoza skóry

„twardzina” skóry

zaniki skórne

sinica

3. owrzodzenie podudzi

(trudno gojące)

miejsce szczególnie narażone:

okolica żył przeszywających nad kostką przyśrodkową

siny obrzęk kończyny

masywne zamknięcie żył kończyny dolnej

↓

nagle występujący obrzęk

↓

wtórny ucisk tętnic

objawy:

• bardzo duży obrzęk kończyny

• sine zabarwienie kończyny

• oziębienie kończyny

• brak tętna

powikłania:

• wstrząs hipowolemiczny

• koagulopatia ze zużycia (DIC)

• zgorzel kończyny

• ostra niewydolność nerek

Objawy kliniczne zakrzepicy żył głębokich:

1. jednostronny obrzęk kończyny

grzbiet stopy

okolica kostek

podudzia

cała kończyna (zakrzep w odcinku udowo - biodrowym)

2. bolesność stała lub prowokowana przez ucisk

ból nasila się przy chodzeniu i staniu, łagodnieje przy unieruchomieniu

3. czerwono-sine zabarwienie skóry

czerwone- wzrost przepływu przez naczynia włosowate

zasinienie - zastój-niedotlenienie - hipoksja

4. nadmierne wypełnienie żył powierzchownych (zablokowanie przepływu krwi przez żyły głębokie)

5. ocieplenie skóry

6. gorączka

Rozpoznanie:

1. ultrasonografia podwójna wzmocniona kolorem

2. flebografia

3. D dimery

4. rezonans magnetyczny

5. ustalenia przyczyny zakrzepicy żż. głębokich

Leczenie:

1. stosowanie ucisku na kończynę- bandaż elastyczny, pończochy uciskowe (poprawa przepływu żylnego i limfatycznego)

2. niektórzy zalecają pozostawienie łóżku (7 dni) z wysoko ułożoną kończyną

nie stosować ciepła na kończynę!

3. leczenie przeciwzakrzepowe-heparyna

niefrakcjonowana - i.v.

małocząsteczkowa -s.c.

4. leczenie fibrynolityczne - streptokinaza, t-PA, u-PA (przy masywnym obrzęku, „niebieskie zapalenie żył”+wstrząs, zator płucny)

5. trombektomia za pomocą cewnika

6. miejscowa fibrynoliza

Powikłania zakrzepicy żył głębokich:

1. zator płucny (jedna z najczęstszych przyczyn zgonu u chorych hospitalizowanych)

2. zespół pozakrzepowy

---