KONCEPCJA PNF

(Prioprioceptive Neuromuscular Facilitation)

P - proprioceptywne, ale też stymulujące inne receptory ciała (telereceptory, eksteroreceptory, itd.)

N - nerwowo-mięśniowe, aktywizujące struktury nerwowo-mięśniowe

F - facilitacja, ułatwianie, pomoc, torowanie

Krótki zarys historii

Lata 40 - Siostra Kenny pracuje z chorymi na Poliomyelitis wykorzystując ruchy naturalne.

1946 - Dr Herman Kabat wraz z Margaret Knott pracują nad rozwojem koncepcji PNF w Vallejo (Kalifornia).

1957 - Dr  Sedgewick  Mead  obejmuje  kierownictwo  Kaiser  Foundation  w Vallejo. Dalszy rozwój koncepcji w kierunku pracy z pacjentami.

Lata 50 - Pierwsze trzy- i sześciomiesięczne kursy w Vallejo, gdzie terapeuci z wielu krajów uczą się praktycznego i teoretycznego PNF.

Lata 70 - Maggie  Knott  daje  pierwsze  kursy  w  Europie   (Bad - Ragaz  w Szwajcarii).

1978 - Maggie Knott umiera. Jej pracę przejmują: Oei Hvistendahl, Marie-Luise Hink-Mangold oraz Susan Adler.

Lata 80 - Powstaje IPNFA - międzynarodowa organizacja zrzeszająca instruktorów PNF oraz osób zainteresowanych tą koncepcją.

Lato 1997 - Inge Berlin - Senior Instructor prowadzi w Warszawie, pierwszy w Polsce, licencjonowany przez IPNFA kurs podstawowy.

Czerwiec 1998 - Sue Adler - Senior Instructor prowadzi w Warszawie drugi kurs podstawowy.

Styczeń 1999 - Marcel Grzebellus - Advanced Instructor prowadzi w Warszawie pierwszy kurs rozwijający zakończony egzaminem i wręczeniem pierwszych w Polsce certyfikatów IPNFA uprawniających do pracy w koncepcji PNF z pacjentami z różnych dziedzin medycyny.

7 lipca 1999 - w Warszawie odbywa się spotkanie założycielskie Stowarzyszenia na Rzecz Rehabilitacji Funkcjonalnej - PNF w Polsce.

Koncepcję PNF tworzą:

1. Filozofia PNF

2. Zasady główne

3. Techniki

4. Wzorce ruchowe

5. Terapia funkcji życiowych (oddychanie, żucie, połykanie)

6. Nauka chodu

7. Praca na macie

8. Rehabilitacja ogólna

FILOZOFIA PNF

1. Pozytywne nastawienie do pacjenta i jego problemów (motywacja)

2. Globalna obserwacja pacjenta (nie tylko chora część ciała)

3. Mobilizacja rezerw pacjenta (pozytywne rozpoczęcie zabiegu)

4. Irradiacja i wzmocnienie

5. Uwzględnienie globalnych czynności ruchowych

6. Intensywny plan ćwiczeń (również domowych)

7. Myślenie funkcjonalne

8. Częsta zmiana pozycji wyjściowych

9. Zmiana kolejności aktywności ruchowej

10. Uzyskanie odpowiedzi na każdy bodziec

11. Bezbolesna praca z pacjentem

ZASADY GŁÓWNE

1. Kontakt manualny - chwyt lumbricalny

2. Kontakt werbalny

3. Kontakt wizualny

4. Opór manualny

5. Trakcja

6. Aproksymacja (kompresja) - szybka i powolna

7. Stretch - impuls pobudzający mięsień do skurczu lub stymulujący napięty mięsień do intensywniejszego skurczu

8. Mechanika ciała terapeuty

9. Wzorce ruchowe

10. Promieniowanie pobudzenia i wzmocnienie

11. Timing - fizjologiczny przebieg ruchu

12. Zmiana normalnej kolejności ruchu

13. Sumacja czasowa i przestrzenna bodźców

Celem stosowania zasad głównych jest:

• Poprawa mobilizacji

• Poprawa stabilizacji

• Stymulacja koordynacji

• Poprawa wytrzymałości

Kontakt manualny

Cele:

1. Stymulacja receptorów skóry

2. Torowanie kierunku ruchu

3. Możliwość pracy z oporem

Chwyt lumbricalny: stawy śródręczno-paliczkowe w lekkim zgięciu, stawy międzypaliczkowe palców ręki wyprostowane.

Dlaczego tak?

• dostosowanie palców ręki terapeuty do części ciała pacjenta

• lepsza możliwość dawkowania oporu przeciwko wszystkim kierunkom ruchu, szczególnie przeciwko rotacji

• możliwość kontrolowania przez terapeutę kierunku ruchu

• mniejsze prawdopodobieństwo zadania pacjentowi bólu

• zabezpieczenie stawów promieniowo-nadgarstkowych terapeuty

Kontakt werbalny

Cele:

1. Uświadomienie choremu oczekiwanego ruchu (przyrównanie go do codziennej funkcji)

2. Stymulacja przez krótkie, głośne komendy

3. Uspokojenie, rozluźnienie pacjenta poprzez spokojne komendy

• Komenda przygotowawcza: wyjaśnia ruch, przygotowuje do akcji

• Komenda akcyjna: rozpoczyna ruch

• Komenda korekcyjna: uświadamia pacjentowi błędy i umożliwia ich korekcję

• Komenda kończąca: poleca rozluźnienie po wykonanym ruchu

Kontakt wizualny (wzrokowy)

Cele:

1. Kontrola i korekcja ruchu przez pacjenta (pomoc w nauce)

2. Wzmocnienie napięcia mięśniowego przez kontrolę optyczną ruchu

3. Wzmocnienie ruchu tułowia poprzez ruch głowy

Pacjent śledzi ruch ćwiczącej części ciała, np. ramienia. Terapeuta obserwuje mimikę pacjenta w celu oceny wielkości oporu oraz ewentualnego bólu oraz ciało pacjenta w oczekiwaniu pożądanej irradiacji

Opór manualny

Cele:

1. Torowanie napięcia mięśniowego i skurczu mięśni

2. Poprawa kontroli motorycznej

3. Poprawa czucia ruchu

4. Wzmocnienie mięśni agonistycznych

5. Rozluźnienie mięśni antagonistycznych

6. Poprawa koordynacji inter- i intramięśniowej

7. Osiągnięcie optymalnej irradiacji

Opór,

• jest dopasowany optymalnie do możliwości pacjenta

• dawkowany przeciwko wszystkim komponentom ruchu

• poprzedzony optymalnym rozciągnięciem mięśnia

• dozowany intensywniej w części proksymalnej jak dystalnej (jednak zawsze dostosowany do potrzeb pacjenta)

• utrzymany do końca ruchu

• można wykorzystywać we wszystkich rodzajach napięcia mięśniowego - izotonicznego (praca koncentryczna i ekscentryczna) i izometrycznego.

Dlaczego?

Przez dobrze dopasowany opór szybciej osiągamy postawiony cel, bez nie fizjologicznego obciążania pacjenta

Odpowiedni podział oporu na części proksymalne i dystalne, oraz dawkowanie go przeciwko wszystkim komponentom ruchu ułatwia pacjentowi pracę

Trakcja (rozciąganie, elongacja)

Dotyczy stawów i tkanek okołostawowych oraz łańcuchów mięśniowych w obrębie ćwiczonych obszarów ciała

Cele:

1. Rozciągnięcie mięśni w celu przygotowania ich do napięcia i ruchu

2. Torowanie wykonywania ruchów przeciwko sile ciężkości

3. Zmniejszenie bólu stawowego podczas ruchu

4. Oporowanie niektórych komponent ruchu

Aproksymacja (kompresja)

Cele:

1. Poprawa stabilizacji

2. Torowanie odruchów równoważnych

3. Stymulacja mięśni antygrawitacyjnych

4. Zastąpienie działania siły grawitacji

Rodzaje aproksymacji:

• Szybka - szybki, krótki impuls stosowany w celu osiągnięcia odruchowej odpowiedzi stabilizującej (odruch stabilizujący)

• Powolna - powolny, długi nacisk umożliwiający zwiększenie napięcia mięśniowego

Stretch

Stretch stimulus

• jest to dodatkowe, krótkie rozciągnięcie mięśni, mające na celu dodatkowe pobudzenie do skurczu mięśni agonistycznych i synergistycznych. Stosujemy go na już rozciągnięte mięśnie (elongacja).

Stretch reflex

• jest odpowiedzią mięśni na stretch stimulus. Składa się on z dwóch części:

1. Odruchu rdzeniowego o krótkim czasie utajenia, wyzwalającego niewielką siłę skurczu i nie mającego znaczenia funkcjonalnego

2. Funkcjonalnej odpowiedzi na stretch. Jest ona silniejsza, bardziej funkcjonalna i o dłuższym czasie trwania.

Stretch stosuje się na początku ruchu (na rozluźnione mięśnie) lub powtarza podczas ruchu (stymulacja pracujących mięśni)

Mechanika ciała terapeuty

Cele:

1. Ekonomiczna praca terapeuty

2. Optymalne dozowanie oporu używając ciała

3. Optymalna współpraca pomiędzy terapeutą a pacjentem

• Pozycja terapeuty zapewnia kontakt wizualny z pacjentem

• Ciało terapeuty pozostaje zawsze w linii ruchu (w tej samej diagonalnej). Dotyczy to ustawienia miednicy i barków terapeuty, oraz jego ramion i dłoni

• Ręce terapeuty ułożone są tak, aby znajdowały się w diagonalnej ruchu

• Terapeuta wykorzystuje własne ciało do dawkowania oporu

• Pozycja pacjenta umożliwia terapeucie ergonomiczne i ekonomiczne dawkowanie oporu, np. na krawędzi leżanki

Efekty:

• Większa wydajność pracy terapeuty

• Lepsza koordynacja ruchów pacjenta i terapeuty

• Pewność zachowania kierunku ruchu

• Możliwość dawkowania oporu w całym zakresie ruchu

Irradiacja (promieniowanie pobudzenia) i wzmocnienie

Cele:

1. W zależności od wielkości oporu, pobudzenie lub obniżenie napięcia mięśniowego

2. Możliwość aktywizowania chorego obszaru ciała poprzez pracę silniejszymi sferami pacjenta

Przez odpowiedni dobór pozycji wyjściowej pacjenta, wzorca ruchowego i oporu można uzyskać irradiację na mięśnie synergistyczne lub na mięśnie innych regionów ciała

Timing (fizjologiczny przebieg ruchu)

Cele:

1. Ekonomiczna i funkcjonalna nauka ruchu przez pacjenta

2. Optymalna koordynacja ruchu

Ruch u dorosłego, zdrowego człowieka rozpoczyna się od części dystalnej i przebiega w kierunku proksymalnym kończyny. Dlatego też, należy w ten sposób uczyć pacjenta ruchu.

Zmiana normalnej kolejności ruchu

W celach terapeutycznych możliwa jest zmiana normalnego przebiegu ruchu, poprzez:

1. Zablokowanie wszystkich ruchów wzorca z wyjątkiem tego jednego, który ma być podkreślony

2. Oporowanie izometrycznej pracy mięśni lub zatrzymanie silniejszego elementu wzorca, podczas ćwiczeń słabszych mięśni

Sumowanie bodźców

Diagonalne ruchu

Wzorce ruchowe

Dlaczego wzorce?

• Codzienne aktywności ruchowe odbywają się w płaszczyznach skośnych, diagonalnie

• Mózg ludzki myśli w utartych wzorcach ruchowych

• Większa efektywność kompleksowego ruchu

• Ekonomia energii i zasobów siły

• Element rotacji podczas ruchu wydajnie zwiększa ekonomię ruchu

Wzorce wykorzystywane przez PNF:

• Łopatki

• Miednicy (oraz ich kombinacje)

• Kończyn górnych

• Kończyn dolnych

• Głowy i szyi

• Tułowia

• Torowanie ruchów mimicznych twarzy

• Torowanie funkcji życiowych: oddychanie, połykanie

Wzorce ruchowe łopatki i miednicy

Do ćwiczeń łopatki i miednicy po prawej stronie, diagonalne tworzy się następująco:

RUCH: Uniesienie przednie Obniżenie tylne Uniesienie tylne Obniżenie przednie

KIERUNEK: godz. 1 godz. 7 godz. 11 godz. 5

Do ćwiczeń łopatki i miednicy po lewej stronie, diagonalne tworzy się następująco:

RUCH: Uniesienie przednie Obniżenie tylne Uniesienie tylne Obniżenie przednie

KIERUNEK: godz. 11 godz. 5 godz. 1 godz. 7

Kombinacje wzorców ruchowych łopatki i miednicy

ŁOPATKA	MIEDNICA
Obniżenie tylne Uniesienie przednie Obniżenie przednie Uniesienie tylne	Uniesienie przednie Obniżenie tylne Uniesienie przednie Obniżenie tylne

Praca na macie

Dlaczego?

1. Bezpieczeństwo dla pacjenta

2. Nieograniczona możliwość ruchu

3. Praca funkcjonalna

4. Optymalna irradiacja

5. Nauka samopomocy, np. u często upadających lub obawiających się upadku pacjentów

6. Terapeuta i pacjent na jednym poziomie, w tej samej sytuacji - ważny aspekt psychologiczny

7. Możliwość przygotowania wszystkich faz chodu

8. Możliwość pracy z większą grupą pacjentów

Zasady pracy na macie:

• Osiągnij z pacjentem nową pozycję

• Ustabilizuj tę pozycję

• Wypracuj funkcję w nowej pozycji

• Rozpoczynaj pracę od łatwych dla pacjenta pozycji i ćwiczeń

• Zakończ pracę w najwyższej osiąganej przez pacjenta pozycji

• Pracę można rozpocząć w dowolnej pozycji

TECHNIKI STOSOWANE W KONCEPCJI PNF

Cele:

1. Torowanie funkcjonalnego ruchu

2. Wzmacnianie mięśni

3. Regulacja napięcia mięśniowego

4. Rozluźnienie mięśni

5. Zwiększenie zakresu ruchu

6. Redukcja bólu

7. Poprawa wytrzymałości mięśni

Techniki PNF zabezpieczają możliwość terapii pacjentów z niemal wszystkimi problemami ruchowymi.

Wybór techniki jest uzależniony od indywidualnych potrzeb pacjenta oraz jego problemów funkcjonalnych.

Podział technik stosowanych w koncepcji PNF

1. Techniki agonistyczne - praca tylko z agonistą

• Rytmiczne pobudzanie ruchu

• Kombinacja skurczów izotonicznych

• Odtwarzanie ruchu

• Stretch

2. Techniki antagonistyczne - praca z agonistą i antagonistą

• Dynamiczna zwrotność ciągła

• Stabilizacja zwrotna

• Rytmiczna stabilizacja

3. Techniki rozluźniające

• Napnij - rozluźnij

• Trzymaj - rozluźnij

Rytmiczne pobudzanie ruchu

Definicja:

Technika agonistyczna, przeprowadzana rytmicznie, w pełnym zakresie ruchu pacjenta, w czterech fazach:

• Biernie

• Ruch wspomagany (pacjent pomaga terapeucie)

• Z oporem

• Pacjent wykonuje ruch samodzielnie

Cele:

1. Pomoc w rozpoczęciu ruchu, nauka i automatyzacja ruchu

2. Regulacja napięcia mięśniowego

3. Poprawa koordynacji intra- i intermięśniowej

4. Regulacja tempa i rytmu ruchu

5. Zwiększenie zakresu ruchu

6. Rozluźnienie

W tej technice, ruch jest wykonywany tylko w jednym kierunku. Powrót do pozycji wyjściowej wykonywany jest biernie przez terapeutę. Komenda werbalna jest elementem utrzymującym tempo i rytm ruchu.

Kombinacja skurczów izotonicznych

Definicja:

Jest to technika agonistyczna wykorzystująca w różnych fazach jednego ruchu: pracę dynamiczną (skurcz koncentryczny i ekscentryczny) oraz statyczną mięśni.

Cele:

1. Poprawa koordynacji intra- i intermięśniowej

2. Wzmocnienie ćwiczonych grup mięśniowych

3. Funkcjonalny trening ekscentrycznej kontroli ruchu

Stabilizacja zwrotna

Definicja:

Jest to technika zmienna, mająca na celu stabilizację pozycji pacjenta.

Cele:

1. Poprawa stabilności pozycji i równowagi

2. Zwiększenie siły mięśni

Napnij - rozluźnij

Definicja:

Jest to technika rozluźniająca, której zadaniem jest poprawa zakresu ruchu przez dynamiczne napięcie przykurczonych mięśni antagonistycznych

Cele:

1. Rozluźnienie przykurczonych mięśni antagonistycznych w celu ułatwienia pracy agonistów

2. Poprawa biernego i czynnego zakresu ruchu

Po zakończeniu tej techniki, wskazane jest podkreślenie nowego zakresu ruchu przez technikę wzmacniającą, np. kombinacja skurczów izotonicznych lub dynamiczną zwrotność ciągła

Trzymaj - rozluźnij

Definicja:

Jest to technika rozluźniająca wykorzystująca fenomen rozluźnienia mięśni po ich napięciu, stosowana do terapii pacjentów z bólem. W tym celu wykorzystuje się izometryczne napięcie bolesnych i przykurczonych mięśni.

Cele:

1. Redukcja bólu

2. Zwiększenie pasywnego i aktywnego zakresu ruchu

3. Rozluźnienie

Po zakończeniu tej techniki jest wskazane zastosowanie technik oporowych podkreślających nowy zakres ruchu.

NAUKA CHODU

Warunki ekonomicznego chodu:

1. Mobilizacja i stabilizacja z pokonaniem grawitacji

2. Możliwość przenoszenia ciężaru ciała do przodu

3. Wymagane zakresy ruchów stawów kończyn i kręgosłupa (wyprost i rotacja tułowia)

4. Dostateczna siła mięśniowa

5. Prawidłowe zakresy ruchu w stawach

6. Koordynacja ruchowa

7. Motywacja

Ćwiczenia przygotowujące do chodu

1. Aktywności w pozycji siedzącej przygotowujące do wstania:

• Stabilizacja pozycji

• Symetryczne ruchy miednicy

• Ruchy głowy, szyi i tułowia w kierunku zgięcia (koncentrycznie, ekscentrycznie)

• Ruchy głowy, szyi i tułowia w kierunku wyprostu (koncentrycznie, ekscentrycznie)

• Asymetryczne ruchy miednicy w przód i w tył (przemieszczanie się  w kierunku krawędzi leżanki lub wózka)

• Kombinacja ruchów łopatki i miednicy

• Aktywności potrzebne do poruszania się na wózku inwalidzkim

• Ruch tułowia w przód z oderwaniem pośladków od podłoża (powrót do siadu z ekscentryczną pracą mięśni)

2. Pozycja stojąca:

• Stabilizacja pozycji poprzez aproksymację

• Diagonalne przemieszczanie ciężaru ciała

• Stanie w wykroku

• Aktywności w staniu jednonóż

3. Chód w przód, w tył, bokiem

14

---