RANA POSTRZAŁOWA ostateczna wersja, Zabiegi medyczne

Rafał BARTKOWIAK, Krzysztof. TOSIAK, Elżbieta BALCERZYK- BARZDO, Adam RASMUS

z Zakładu Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej w Łodzi.

RANA POSTRZAŁOWA

W ciągu ostatnich lat w naszym kraju obserwujemy znaczny wzrost liczby wypadków i aktów przestępczych z użyciem broni palnej i materiałów wybuchowych, w wyniku których dochodzi do powstawania obrażeń postrzałowych i detonacyjnych.

Według danych Komendy Głównej Policji wzrasta liczba odbieranej przez policjantów nielegalnej broni palnej, która posłużyła lub mogłaby posłużyć do zadawania ran postrzałowych [ tab.nr 1]. Policjanci zatrzymują w okresie roku ponad 500 osób podejrzanych o nielegalne posiadanie broni palnej i odzyskują ponad 100 tys. sztuk amunicji. Natomiast przestępcy rocznie kradną (myśliwym, osobom prywatnym, instytucjom państwowym, strażnikom i pracownikom ochrony) około 500 sztuk różnego rodzaju broni.

[ tab. Nr 1 ] Broń odzyskana przez Policję / dane KG Policji /

Rok	broń ogółem	w tym krótka	w tym automatyczna	w tym długa
1991	1.359	208	35	109
1992	1.598	317	42	157
1993	3.135	376	35	343
1994	3.190	590	49	217
1995	3.546	514	36	157
1996	3.106	417	60	113
1997	3.163	413	61	196
1998	2.571	636	55	135
1999	2.283	479	73	153
2000	2.185	760	114	261

Należy pamiętać, iż rany postrzałowe mogą powstawać nie tylko w wyniku działań przestępczych, ale i przypadkowo podczas niewłaściwego obchodzenia się z legalnie posiadaną bronią palną np.: podczas polowań lub podczas prób samobójczych. Dane Komendy Głównej Policji wskazują, że z każdym rokiem rośnie liczba instytucji i osób prywatnych w posiadaniu których znajduje się broń palna, która może zostać wykorzystana do zadawania ran postrzałowych. [ tab. Nr 2 ]

tab. Nr 2 ] Pozwolenia na broń w Polsce
ogółem (1997, 1998, 1999 i 2000) / dane Komenda Główna Policji /

rodzaj broni	stan na 31.12.1997		stan na 31.12.1998		stan na 31.12.1999		stan na 31.12.2000
rodzaj broni		jednostki broni	pozwolenia	jednostki broni	pozwolenia	jednostki broni	pozwolenia	jednostki broni	pozwolenia
krótka	40.241	23.379	44301	28993	45584	30127	47319	30334
myśliwska	182.965	102.668	188893	102889	193335	104717	197693	105842
sportowa	68.376	15.945	71599	16254	69977	16132	69746	16723
sygnałowa i alarmowa	4.651	1.595	4000	1242	3657	1111	3709	1099
maszynowa	4.369	1.247	3890	1031	3555	963	3451	796
gazowa	261.449	250.418	272635	256445	265523	252355	256775	247885
pneumatyczna	193.026	160.984	188916	156530	185402	152873	184167	151879
elektryczna	412	343	413	324	388	320	542	349
kusza	187	165	176	169	193	190	201	194
biała	95	33	88	32	88	32	92	36
pozbawiona cech użyteczności	4.084	2.826	3792	2531	4130	2746	4338	2834
gładkolufowa	Brak danych	Brak danych	2	1	69	28	330	111
Razem	759855	559603	773131	569711	771901	561594	768363	558082

osoby fizyczne (1997 i 1998)

rodzaj broni	stan na 31.12.1997		stan na 31.12.1998		stan na 31.12.1999		stan na 31.12.2000
rodzaj broni		jednostki broni	pozwolenia	jednostki broni	pozwolenia	jednostki broni	pozwolenia	jednostki bron	pozwolenia
krótka	20.282	19.213	26854	25696	29225	27146	29998	27551
myśliwska	182.293	102.454	188274	102707	192743	104553	197121	105676
sportowa	15.128	11.320	17984	13173	17850	13113	19692	13812
sygnałowa i alarmowa	1.063	924	899	710	803	617	800	619
gazowa	252.135	248.655	263186	255014	256176	251003	248639	246614
pneumatyczna	163.759	155.206	161568	152397	157831	148718	156733	147887
elektryczna	229	269	248	263	250	273	246	272
kusza	170	164	176	169	193	190	201	194
biała	93	31	88	32	88	32	92	36
Razem	635.152	538.236	659277	550161	655159	545645	653522	542661

Jak widać z przytoczonych powyżej danych w chwili obecnej na terenie naszego kraju znajduje się ogromna, rosnąca z każdym rokiem, liczba broni palnej ( legalnej, bądź nielegalnej ), co zwiększa znacznie prawdopodobieństwo powstania ran postrzałowych, które będą wymagały zaopatrzenia przez zespoły ratunkowe pogotowia.

Rana postrzałowa ze względu na swoją specyfikę powstawania i zaburzenia ogólnoustrojowe z nią związane, stanowi szczególne wyzwanie dla lekarzy. Należy pamiętać iż w przypadku ran postrzałowych dochodzi do uszkodzeń nie tylko narządów i tkanek znajdujących się na drodze pocisku, lecz także dochodzi do uszkodzenia i zaburzeń czynności narządów i tkanek odległych, a znajdujących się w strefie oddziaływania czasowej przestrzeni pulsującej spowodowanej wzajemnym oddziaływaniem pocisku i tkanek. Bezpośrednim zagrożeniem dla życia rannych z obrażeniami postrzałowymi jest uszkodzenie ważnych życiowo narządów, gwałtowne narastanie zaburzeń krążeniowo-oddechowych oraz rozwijający się wstrząs pourazowy. Tylko bardzo szybko i właściwie udzielona pomoc doraźna na miejscu zdarzenia, szybki bezpieczny transport rannego do właściwego szpitala oraz szybka kwalifikacja do ewentualnego zabiegu operacyjnego, decyduje o końcowym sukcesie leczniczym.

Celem pracy jest przypomnienie podstawowych wiadomości o patofizjologii rany postrzałowej, przypomnienie zasad postępowania z rannym podczas udzielenia pomocy doraźnej na miejscu zdarzenia.

0x01 graphic

Rana postrzałowa / Vulnus sclopetarium / jest następstwem oddziaływania różnego rodzaju pocisków bojowych ( kul pistoletowych , karabinów maszynowych, pocisków artyleryjskich, bomb lotniczych, min i innych.) lub ich części z tkankami i narządami ustroju.

Podział ran postrzałowych wg Jelańskiego:

W zależności od rodzaju pocisku:

kulowe
odłamkowe

W zależności od kanału postrzałowego:

ślepe ( istnieje tylko otwór wlotowy, kanał rany kończy się ślepo, pocisk pozostaje w ciele)
przestrzał ( posiada otwór wlotowy, kanał rany oraz otwór wylotowy)
styczne ( rana w kształcie rowka przebiegającego w skórze )
mnogie
złożone ( jeden pocisk rani kilka części ciała )

W zależności od umiejscowienia :

głowa, czaszka, klatka piersiowa, itd.)

Z uszkodzeniem i bez uszkodzenia kości:

złamania z niedużą raną
złamania z odłamem sterczącym ponad skórą
złamania z rozległą raną skóry bez głębokich uszkodzeń tkanek miękkich
złamania z rozległymi uszkodzeniami tkanek miękkich
złamania postrzałowe ( najcięższe)*

* 40% ran postrzałowych współistnieje ze złamaniem kości

Swoim wyglądem rana postrzałowa może przypominać ranę kłutą, szarpaną lub miażdżoną. Jednak ze względu na mechanizm powstawania oraz obszar uszkodzonych tkanek jest ona od nich zupełnie różna i znacznie poważniejsza co do rokowania.

Klasyfikacja ran postrzałowych opracowana przez Robina M. Couplanda z Międzynarodowego Czerwonego Krzyża.

Klasyfikację ran przeprowadza się na podstawie oceny ich sześciu parametrów:

E - wlot w cm.
X - wylot w cm.
C - obecność jamy
F - złamania
V - uszkodzenia ważnych struktur i narządów
M - obecność ciał obcych

Klasyfikacja ta wyróżnia trzy stopnie rany w zależności od rozległości uszkodzeń, oraz cztery typy ran w zależności od rodzaju uszkodzonych struktur:

ST - tylko tkanki miękkie
F - złamania
V - uszkodzenia struktur życiowo ważnych
VF - jak poprzednio z obecnością złamań.

Połączenie stopni ciężkości oraz typów pozwala na zaliczenie rany do jednej z dwunastu kategorii, mających odniesienie kliniczne.

Wystrzelony pocisk posiada dużą energię kinetyczną, która sprawia że siła oddziaływania pocisku na tkanki jest ogromna w stosunku do jego niewielkiej masy.

Balistycy uważają, że tzw.: „ żywa siła pocisku”, czyli zespół jego cechy balistycznych, zależy od :

prędkości pocisku w chwili ranienia,
ciężaru, kształtu, kalibru i budowy pocisku,
charakteru przejścia pocisku przez tkanki ( stabilne lub niestabilne)

Ciężar i prędkość pociski decydują bezpośrednio o wielkości jego energii kinetycznej, którą można obliczyć ze wzoru :

mV²

E_k⁼ 2

Z wzoru tego wynika, iż podwojenie masy pocisku spowoduje podwojenie jego energii. Natomiast podwojenie prędkości daje wzrost energii proporcjonalnie do kwadratu prędkości. Nie powinien więc dziwić nas fakt, iż proces doskonalenia rażenia broni strzeleckiej idzie w kierunku zwiększania prędkości początkowej pocisku kosztem zmniejszenia ich kalibru i ciężaru. W użyciu powszechnym są tzw. pociski szybkie o prędkości początkowej przekraczającej 1000m/s.

W powstawaniu obrażeń i ich wielkości, znacznie większe znaczenie niż prędkość początkowa, ma prędkość pocisku w chwili uderzenia w tkanki. Oczywiście zależy ona w sposób znamienny od prędkości początkowej, jednak na jej wielkość ma także wpływ przebyta przez pocisk droga oraz ilość pokonywanych przez niego barier i ewentualnych rykoszetów. Wielkość obrażenia i obszar tkanek uszkodzonych przez działanie pocisku jest

zależny od wielkości energii przekazywanej przez pocisk tkankom. Wartość tej energii można obliczyć ze wzoru:

E_kprzekazana = M(V_wej. - V_wyj.), gdzie

E_kprzekazana- energia kinetyczna przekazywana przez pocisk tkankom

M - masa pocisku

V_wej- prędkość pocisku podczas zetknięcia z tkankami

V_wyj. - prędkość pocisku po wyjściu z tkanek

Z powyższego wzoru wynika, iż największe zniszczenie i uszkodzenie tkanek występuje w przypadku postrzału ślepego, w przebiegu którego cała energia pocisku zostaje przekazana tkankom. Z tego powodu producenci broni obok zwiększania prędkości początkowej pocisków, dążą do produkcji amunicji, która przekazywać będzie całą swoją energię tkankom, np.: przez odkształcanie pocisku.

Po uderzeniu pocisku w tkankę dochodzi do procesu jej miażdżenia, oraz do promienistego chwilowego przemieszczania się tkanki, biorącego swój początek w miejscu styku tkanki i pocisku. To zachowanie się tkanek można obrazowo porównać do zachowania się wody podczas skoku do niej człowieka. W wyniku miażdżenia powstaje stały kanał rany postrzałowej ( kanał postrzałowy, jama stała), którego ściany tworzą uszkodzone tkanki niezdolne do życia. Wewnątrz jego światła znajdują się fragmenty tkanek, skrzepy krwi i ciała obce (nitki ubrania, włosy, części naboju, itp.) zawleczone przez energię pocisku. Natomiast w wyniku promienistego przemieszczania się tkanek, tuż za pociskiem, pojawia się tzw. chwilowa jama rany ( czasowa jama wybuchowa, czasowa jama pulsacyjna), której średnica może być do kilkunastu razy większa niż średnica pocisku ( w zależności od szybkości pocisku ). Ta czasowa jama rany powoduje wzrost ciśnienia hydrodynamicznego w tkankach za tym wzrostem jakby echo pojawia się ciśnienie ujemne o mniejszej sile, za którym pojawia się ponownie nieco mniejszy wzrost ciśnienia itd. Te wahania ciśnienia trwają zaledwie setne części sekundy, jednak powodują one uszkodzenia tkanek odległych od kanału postrzałowego. Te wahnięcia ciśnienia powodują rozrywanie tkanek w płaszczyznach czołowych i strzałkowych, powodują przepychanie powietrza i ciał obcych na znaczne odległości od kanału rany.

Po przejściu pocisku i ustaniu ruchów chwilowej jamy rany w ranie postrzałowej można wyróżnić trzy obszary uszkodzenia:

kanał rany z obecnością rozległych warstw widocznej martwicy pierwotnej
obszar tkanek stłuczonych z zaburzeniami ukrwienia
obszar tkanek w którym doszło do wstrząsu molekularnego.

W dwóch ostatnich obszarach będących wynikiem działania chwilowej jamy rany rozwija się po kilku godzinach ( a nawet dniach ) od zranienia martwica późna.

Podczas przenikania pocisku przez środowisko półpłynne, jakie stanowi większość tkanek ustroju, towarzyszą zjawisk hydrodynamiczne, które uszkadzają tkanki ( nawet w znacznej odległości od kanału rany) poprzez silne wstrząsanie.

0x01 graphic

Im większa jest zawartość wody w tkankach, tym silniejsze będzie oddziaływanie hydrodynamiczne pocisku wynikające z nieściśliwości cieczy. W środowisku płynnym efekt przejścia pocisku podobny jest do wybuchu ( ciśnienie działa równomiernie we wszystkich kierunkach). Z tego powodu w wyniku postrzału wątroby lub śledziony powstają znaczne uszkodzenia tych narządów. W przypadku, kiedy płyn znajduje się w zamkniętym zbiorniku , po postrzale dochodzi do rozsadzenia ( rozerwania ) jego ścian. W taki sposób dochodzi do rozsadzenia czaszki po postrzale mózgu, rozerwania ścian wypełnionego serca, pęcherza moczowego, żołądka, pęcherzyka żółciowego. Należy pamiętać, że organ całkowicie wypełniony treścią płynną nie musi zostać bezpośrednio trafiony, aby ulec rozerwaniu. Może dojść do jego uszkodzenia w wyniku działania chwilowego kanału rany ( jamy czasowej).

W przypadku postrzału tkanek o znacznej zawartości powietrza w związku z jego znaczną ściśliwością efekt działania wybuchowego pocisku jest mniejszy.

W przypadku postrzału kości efekt działania pocisku będzie zależał od rodzaju kości:

kość zbita przy bezpośrednim trafieniu przyjmuje znaczną część energii pocisku i jej uszkodzenie ma charakter złamania wieloodłamowego. Podłużne pęknięcia kości powstające nawet w znacznej odległości od miejsca bezpośredniego urazu są wynikiem działania chwilowego kanału rany.
kość gąbczasta ( dość miękka ) zwykle nie traci ciągłości anatomicznej, ale ulega perforacji z rozchodzącymi się gwieździście pęknięciami.

W wyniku złamania postrzałowego mogą powstawać pociski wtórne będące efektem rozpadu pocisku pierwotnego lub kości ( odłamy kostne). Pociski wtórne przemieszczając się powodują powstawanie dodatkowych uszkodzeń narządów oraz licznych głębokich zachyłków w tkankach wokół kanału rany.

Podczas omawiania ran postrzałowych należy wspomnieć o specjalnym rodzaju amunicji używanym przez policję podczas zamieszek np.: na stadionach, czyli tzw. kul gumowych. Obrażenia spowodowane tymi pociskami są raczej niewielkie a ich obraz podobny jest do ran tłuczonych zadawanych gumową pałką lub pięścią. Postępowanie z tego typu ranami jest typowe. Natomiast w przebiegu nieszczęśliwych zdarzeń, np. rykoszetu takiego pocisku, może dojść do obrażeń gałki ocznej ( nawet do całkowitego jej zniszczenia), u mężczyzn może dojść do uszkodzenia jądra lub obu jąder - w tych przypadkach niezbędne jest niezwłoczne udzielenie pomocy i szybka pomoc specjalistyczna.

Przy postrzałach należy także pamiętać o uszkodzeniach wywołanych pociskiem „ ostrym” uderzającym w kamizelkę kuloodporną. Po uderzeniu w nią pocisk na jej powierzchni oddaje całą swoją energię kinetyczną, w wyniku tego może dochodzić do poważnych tępych obrażeń ściany i narządów klatki piersiowej ( patrz niżej ) oraz do obrażeń wtórnych ( np.: głowy) spowodowanych odrzuceniem ciała osoby trafionej.

POSTĘPOWANIE Z CHORYM PO POSTRZALE.

Śmierć rannego w wyniku postrzału może nastąpić natychmiast po postrzale lub w kilka chwil po nim. Może ona być spowodowana uszkodzeniem serca lub dużych naczyń, uszkodzeniem mózgu, pnia mózgu lub rdzenia kręgowego. Jeżeli ranny przeżyje początkowe minuty po postrzale to do jego śmierci może dojść w ciągu kolejnych minut, podczas rozpoznawania obrażeń , prowadzenia resuscytacji, przewozu chorego do odpowiedniego szpitala, lub podczas udzielania specjalistycznej pomocy lekarskiej - czyli w ciągu „ złotej godziny”. Obrażeniami mogącymi doprowadzić do śmierci chorego w tym okresie mogą być min.: tamponada serca, krwotok wewnętrzny (spowodowany pęknięciem śledziony ,raną wątroby lub uszkodzeniem naczyń trzewnych), krwawienie do jamy opłucnej połączone z odmą.

Najważniejszymi punktami w opiece nad rannym po postrzale są: szybka ocena jego stanu ogólnego, rozpoczęcie resuscytacji i stabilizacji stanu, ustalenie priorytetów w zaopatrywaniu i wczesne rozpoczęcie leczenia specjalistycznego i diagnostyki w warunkach szpitalnych.

Wywiad.

Podczas zbierania wywiadu, jeżeli to możliwe do chorego, poza standardowymi pytaniami należy zadać pytania : Ile słyszano wystrzałów ? Ile powstało ran postrzałowych? Czy chory upadł po otrzymaniu postrzału? Jaki typ broni został użyty i z jakiej odległości strzelano? Kiedy postrzelony jadł ostatni posiłek? Czy przed postrzałem przyjmował jakieś leki lub używki?

Badanie rannego.

Podstawowe oględziny umożliwiają natychmiastową ocenę czynników stanowiących bezpośrednie zagrożenie dla życia rannego. Postępowanie nasze powinno być zgodne z ABC postępowania w urazach. Po zadaniu rannemu pytania: „Jak się pani/pan czuje?”, dokonujemy oceny drożności dróg oddechowych, kontrolujemy oddech, stan układu krążenia i krwawienia. Jeżeli to konieczne udrażniamy drogi oddechowe, prowadzimy sztuczne oddychanie i wykonujemy pośredni masaż serca zgodnie z zasadami BLS i ALS.

W wyniku rany postrzałowej głowy, jeżeli dochodzi do znacznego uszkodzenia mózgu, pnia mózgu, lub dużych naczyń śmierć może nastąpić natychmiast lub w kilka minut od zranienia. W przypadkach „lżejszych” dochodzić może do złamań kości czaszki, oderwane fragmenty kości stają się pociskami wtórnymi powodując uszkodzenie opon mózgowych, tkanki mózgowej oraz zniszczenie struktur wewnątrzczaszkowych. W wyniku działania chwilowej jamy pocisku może dochodzić do uszkodzenia pnia mózgu, co z kolei tłumaczy utratę przytomności z towarzyszącą bradykardią i zatrzymaniem oddechu. Następstwem działania pocisku lub chwilowej jamy czasowej może być powstanie płynotoku nosowego w wyniku uszkodzenia blaszki sitowej lub stropu oczodołu. Uszkodzenie blaszki sitowej może powodować wystąpienie podbiegnięć krwawych w obrębie oczodołów - tzw. „ oczy szopa”.

Ważnymi objawami towarzyszącymi postrzałowi głowy jest obecność krwiaka błony bębenkowej, oraz podbiegnięć krwawych w okolicy wyrostka sutkowego czaszki - objaw Battle'a, które mogą świadczyć o złamaniu podstawy czaszki. Efektem postrzału może być stłuczenie mózgu powstające nie tylko po stronie rany postrzałowej, ale i po stronie przeciwnej w mechanizmie „contre coup”. Do utraty przytomności po postrzale dochodzi w wyniku obustronnego uszkodzenia warstwy korowej lub aktywującego układu siateczkowatego.

Wzrost ciśnienia śródczaszkowego jest spowodowany pourazowym obrzękiem mózgu lub narastającym krwiakiem. Do klinicznych objawów mu towarzyszących zaliczamy śpiączkę, zaburzenia świadomości, nadciśnienie tętnicze oraz bradykardię ( fenomen Cushinga), w ostateczności zgon. W przypadku postrzałów najczęściej można spotkać krwiaki śródmózgowe, a następnej kolejności krwiaki

podtwardówkowe

są wynikiem gromadzenia się krwi w przestrzeni podtwardówkowej, między oponą twardą a pajęczynówką
w postaci ostrej objawy są identyczne jak w krwiaku nadtwardówkowym

i nadtwardówkowe

ich powstawanie jest związane ze zranieniem tętnicy oponowej środkowej lub jednego z jej odgałęzień
dochodzi do gromadzenia się krwi w przestrzeni nadoponowej
chory po urazie na krótko może odzyskać przytomność ( lucidum intervallum)
po tym okresie u chorego pojawia się senność, bóle głowy, narastają zaburzenia świadomości oraz objawy ogniskowe np.: niedowład nerwu VII, niedowłady kończyn, rozszerzenie źrenicy po stronie krwiaka, zwolnienie tętna.

Na podstawie analizy urazów wojennych zaistniałych podczas konfliktu w Libanie w latach 1982-85, stwierdzono występowanie krwiaków z efektem masy w 20% przypadków , a z danych National Institutes of Health Traumatic Coma Date Bank wynika, że w 34% wykonanych badań CT z powodu drążących urazów głowy stwierdzono zmiany hyperdensyjne o objętości ponad 15 ml.

Po postrzale głowy niezmiernie ważne jest jak najwcześniejsze zaopatrzenie obrażeń przez chirurgiczne zespoły wielospecjalistyczne w centrach urazowych ! Wymaga to od zespołów ratunkowych szybkiego działania na miejscu zdarzenia, mającego na celu wyrównanie rannego i szybki transport do odpowiedniego ośrodka specjalistycznego ( centrum urazowego ).

Leczenie na miejscu zdarzenia ma na celu :

1. Wstępną stabilizację stanu rannego poprzez:

szybką ocenę drożności dróg oddechowych, wdrożenie sztucznego oddychania i pośredniego masażu serca - jeżeli są konieczne
założenie do żył powierzchownych kończyn górnych dwóch cewników naczyniowych G14 ( przepływ przy wlewie kroplowym grawitacyjnym - 173 ml/min.) lub G16 ( przepływ 108 ml/min.)
jeżeli chory uzyskał w skali Glasgow mniej niż 8 należy rozważyć intubację
odpowiednia terapię płynową, gdy chory ma niskie ciśnienie krwi ilość płynów podawana dożylnie musi e korelować z ciśnieniem tętniczym w celu uniknięcia przewodnienia chorego ( szczególnie przy możliwości wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego)
utrzymywanie odpowiedniego natleniania ( stosować tlenoterapię tlenem ok. 40% ) i stężenia glukozy.
Obniżanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego poprzez:

hiperwentylację - aż do uzyskania wartości ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla 25 - 30 mmHg, co powoduje skurcz naczyń mózgowych i pomaga obniżyć ciśnienie wewnątrzczaszkowe. ( przedłużona hiperwentylacja może doprowadzić do zmniejszenia perfuzji mózgowej!!!)
w celu obniżenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego można zastosować podawanie 20% mannitolu w dawce 1g/kg.m.c., oraz furosemidu 1mg/kg.m.c.
Podczas transportu zalecane jest uniesienie wezgłowia noszy.

Leczenie ran skalpu

rany tkanek miękkich powinny zostać obficie przepłukane i zabezpieczone jałowym opatrunkiem.
w przypadku krwotoku należy zastosować opatrunki uciskowe.( skóra głowy jest bardzo bogato unaczyniona ! )

Najważniejszy jest szybki transport rannego do odpowiedniego centrum urazowego, gdzie będzie mógł mieć zapewnioną odpowiednią pomoc specjalistyczną - chirurgiczną !!!

Uszkodzenie postrzałowe kręgosłupa bardzo często jest związane z uszkodzeniem rdzenia kręgowego oraz odchodzących od niego nerwów i naczyń. Uszkodzenie rdzenia kręgowego może być wynikiem bezpośredniego działania pocisku ( pocisków wtórnych) lub czasowej jamy pocisku.

Bezpośrednio po uszkodzeniu rdzenia kręgowego dochodzi do szoku rdzeniowego. Stan ten charakteryzuje się całkowitym ustaniem czynności rdzenia: występuje porażenie wiotkie wszystkich mięśni znajdujących się poniżej miejsca uszkodzenia, zniesieniem wszystkich rodzajów czucia oraz zatrzymaniem moczu i stolca. W trakcie ustępowania objawów, które może pojawiać się w różnym czasie po uszkodzeniu, pojawiają się objawy automatyzmu rdzeniowego oraz porażenia spastycznego. W chwilę po postrzale okolicy kręgosłupa w odcinku szyjnym lub wysokim piersiowym w wyniku zaburzenia przewodnictwa w układzie współczulnym może dojść do wstrząsu neurogennego. Charakteryzuje się on obniżeniem ciśnienia tętniczego w wyniku utraty napięcia naczyniowego oraz bradykardią wynikającą z przewagi działania nerwu błędnego na serce, cechą różnicującą ten wstrząs od innych jest, poza wymienionymi wcześniej objawami, ciepła i dobrze ukrwiona skóra.. W przypadku postrzału, przed stwierdzeniem tego rodzaju wstrząsu, należy wykluczyć inne przyczyny hypowolemii! Jeżeli uszkodzenia będą obejmowały poziom C₃-C₅rdzenia kręgowego dojdzie do uszkodzenia funkcji nerwów przeponowych a w konsekwencji do zaburzeń oddychania. Po postrzale w okolicę kręgosłupa może dochodzić do objawów niecałkowitego uszkodzenia rdzenia kręgowego przebiegającego pod postacią: zespołu rdzeniowego przedniego, zespołu Browna-Sequarda :

objawy po stronie uszkodzenia - porażenie ruchowe,wygórowanie odruchów głębokich, obecność odruchów patologicznych np.: Babińskiego,zaburzenia naczynioworuchowe, zaburzenia czucia głębokiego, przeczulica,
po stronie przeciwnej zaburzone czucie bólu i temperatury.

W przypadku gdy przemieszczone po postrzale odłamy kostne uciskają kręgosłup na ograniczonej przestrzeni możemy mieć do czynienia z:

występującym na poziomie uszkodzenia niedowładem wiotkim mięśni unerwianych przez korzenie przednie
niedowładem lub porażeniem spastycznym mięśni unerwionych przez odcinki rdzenia znajdujące się poniżej miejsca ucisku
objawami porażenia korzeni tylnych (przeczulica, ból )w odpowiednim polu korzeniowym
niedoczulicą albo zniesieniem czucia poniżej miejsca ucisku
objawami wegetatywnymi poniżej miejsca uszkodzenia.

Po postrzale okolicy lędzwiowo-krzyżowej poniżej poziomu L₂ , oceniając stan chorego należy brać pod uwagę :

zespół stożka końcowego z

zaburzeniami czynności zwieraczy pęcherza moczowego pod postacią nietrzymania moczu ( trwałego gdy uszkodzenie jest w obrębie ośrodka, przerywanego - uszkodzenie powyżej ośrodka)
zaburzeniami czynności zwieraczy odbytu ( zatrzymanie gdy uszkodzenie jest powyżej ośrodka, nietrzymanie - gdy w ośrodku)
zaburzeniami płciowymi - całkowite zniesienie erekcji i ejakulacji ( jeżeli uszkodzenia są nieznaczne może występować tzw. wzwód rzekomy -brak wytrysku i orgazmu)
rozszczepionymi zaburzeniami czucia

zespół ogona końskiego z

całkowitym zaburzeniem czucia - spodenki ułańskie
silnymi bólami w zakresie unerwienia nerwu kulszowego (trudno poddające się leczeniu)
zniesieniem odruchów ze ścięgna Achillesa
opadaniem stopy
zaburzeniami zwieraczy
całkowitą impotencją

Leczenie w miejscu zdarzenia ma na celu:

1. Wstępną stabilizację stanu rannego poprzez:

szybką ocenę drożności dróg oddechowych, wdrożenie sztucznego oddychania i pośredniego masażu serca - jeżeli są konieczne
założenie do żył powierzchownych kończyn górnych dwóch cewników naczyniowych G14 lub G16
jeżeli chory uzyskał w skali Glasgow mniej niż 8 należy rozważyć intubację
odpowiednia terapię płynową
utrzymywanie odpowiedniego natleniania ( tlenoterapia 40% O₂ ) i stężenia glukozy.
szczególne ostrożne obchodzenie się z chorym podczas udrażniania dróg oddechowych i intubacji ( nie odginamy głowy w przypadku podejrzenia uszkodzenia odcinka szyjnego), należy rozważyć założenie kołnierz Schanza.
należy pamiętać o wczesnej intubacji w przypadku postrzału okolicy szyi - możliwość narastania obrzęku !
chory powinien być odpowiednio unieruchomiony
rany powinny zostać zaopatrzone w sposób jałowy, krwotoki zabezpieczamy opatrunkami uciskowymi
w przypadku obrażeń kręgosłupa bez współistniejących uszkodzeń OUN, wskazane są duże dawki metyloprednizolonu. Chory w ciągu 15 min powinien otrzymać dawkę 30mg/kg.m.c , a następnie we wlewie dożylnym 5,4mg/kg.m.c./h przez następne 23 godziny.

2. Każdy ranny z obrażeniem kręgosłupa powinien zostać szybko dostarczony do regionalnego centrum urazowego.

W przypadku ran postrzałowych szyi może dochodzić do uszkodzenia ważnych życiowo struktur anatomicznych . Obrażenia mogą dotyczyć naczyń, dróg oddechowych, przełyku, tarczycy.

W efekcie obrażeń towarzyszących postrzałowi może dojść do upośledzenia drożności dróg oddechowych poprzez ucisk z zewnątrz ( narastający krwiak, obrzęk ) lub w wyniku złamania chrząstki tarczowej, rozerwania chrząstki nalewkowatej, uszkodzenia i przemieszczenia połączenia pierścienno-tarczowego i rozejścia tarczowo-tchawiczego. Wraz z tymi uszkodzeniami pojawiają się:

duszność,
świst krtaniowy,
krwioplucie,
zaburzenia mowy do dysfonni włącznie,
ból oraz odma podskórna.

W przypadku uszkodzenia przełyku może dochodzić do bardzo groźnego, błyskawicznie się rozwijającego zapalenia śródpiersia. W wyniku pourazowego połączenia między przełykiem a drogami oddechowymi może dochodzić do zarzucania treści pokarmowej do drzewa oskrzelowego i pogłębienia zaburzeń oddychania.

Po uszkodzeniu naczyń okolicy szyi może dojść bardzo szybko do wstrząsu hypowolemicznego, w wyniku bardzo dużej utraty krwi! Wynaczyniona krew może powodować zalewanie drzewa oskrzelowego lub jego ucisk w przypadku powstawania krwiaka powodować niedrożność dróg oddechowych.

Uszkodzenie naczyń żylnych może być powikłane zatorem powietrznym, w którego przebiegu pojawić się może:

tachypnoe,
tachykardia
hypotensja.
osłuchowo może być stwierdzony szmer maszynowy.

Po uszkodzeniu śródbłonka naczyń może dochodzić do powstawania zakrzepicy, która z kolei może doprowadzić do niedokrwienia mózgu.

W okolicy szyi znajdują się duże sploty nerwowe, które mogą zostać uszkodzone przy postrzale: splot barkowy, splot szyjny, nerwy językowo-gardłowy, błędny, dodatkowy, podjęzykowy. Po ich uszkodzeniu mogą pojawić się regionalne ubytki motoryczne i czuciowe. Uszkodzenie pnia współczulnego powoduje pojawienie się zespołu Hornera - opadnięcie powieki, zwężenie źrenicy, zapadnięcie gałki ocznej oraz brak pocenia się, po stronie uszkodzenia.

Leczenie w miejscu zdarzenia ma na celu:

Wstępną stabilizację stanu rannego

szybką ocenę drożności dróg oddechowych, wdrożenie sztucznego oddychania i pośredniego masażu serca - jeżeli są konieczne
nie należy wykonywać na ślepo intubacji przez nos
intubacja dotchawicza przez usta powinna być przeprowadzona bez poruszania szyją
należy zawsze brać pod uwagę możliwość konikotomii.
założenie do żył powierzchownych kończyn górnych dwóch cewników naczyniowych G14 ( przepływ przy wlewie kroplowym grawitacyjnym -173 ml/min.) lub G16 ( przepływ 108 ml/min.)
odpowiednia terapię płynową, w przypadku obrażeń naczyń w obawie przed zakrzepicą należy stosować Dekstran - ponieważ przy obniżeniu aktywności płytek powoduje wzrost podatności fibryny na fibynolizę i dodatkowo poprawia wypełnienie łożyska naczyniowego.
u chorych po urazie należy zawsze stosować suplementację tlenową.

2. Opanowanie krwotoku

w celu zatrzymania krwawienia stosować bezpośredni ucisk
opatrunek uciskowy powinien zostać utrzymany w miejscach obfitego krwawienia w celu zapobiegania powstaniu zatoru powietrznego
Chory w celu uniknięcia zatoru powietrznego powinien zostać ułożony w pozycji Trendelenburga.
W przypadku utraty znacznej ilości krwi, kończyny dolne chorego można unieść do góry co powoduje odpływ krwi z obwodu do krążenia centralnego.

3. Rana powinna być zaopatrzona jałowo

Chory powinien być szybko przewieziony do centrum urazowego.

W przypadku obrażeń postrzałowych klatki piersiowej, poza obrażeniami przenikającymi musimy pamiętać, iż wyhamowaniu pocisku na kamizelce kuloodpornej towarzyszyć mogą poważne tępe obrażenia ściany klatki piersiowej i jej narządów!

Uderzenie pocisku w kamizelkę może wywołać tylko nieznaczne uszkodzenia ściany klatki piersiowej, z jednoczesnymi dużymi uszkodzeniami narządów wewnętrznych, np.: pęknięcie płuca, rozległe stłuczenie tkanki płucnej, pęknięcie lub stłuczenie serca, uszkodzenie dużych naczyń. Wyłamanie co najmniej trzech żeber w dwóch miejscach powoduje powstanie cepowatej klatki piersiowej, która charakteryzuje się tym ,że podczas wdechu dochodzi do paradoksalnego wciągnięcia wyłamanego fragmentu żeber do wnętrza klatki piersiowej, a podczas wydechu do ich ruchu w kierunku przeciwnym. Następstwem tych ruchów jest upośledzenie wentylacji, która dodatkowo może zostać pogłębione, współistniejącym ze złamaniem, stłuczeniem płuca. Powikłaniem tych zaburzeń jest niedostateczne napełnianie krwią prawego serca, spadek ciśnienia tętniczego krwi i wzrost ciśnienia żylnego. Takiemu obrazowi mogą towarzyszyć objawy osłuchowe pod postacią trzeszczeń.

Po stłuczeniu płuca dochodzi do naruszenia struktur pęcherzykowo-włośniczkowych. Ich uszkodzenie powoduje wzrost przepuszczalności śródbłonka naczyń, co w efekcie daje gromadzenie się płynu ( bogatobiałkowego ) w śródmiąższu i pęcherzykach płucnych. Wyżej opisane zmiany, wraz z towarzyszącym stłuczeniu płuc, wynaczynieniem krwi do pęcherzyków płucnych, są przyczyną rozwijającej się niedodmy. Obraz uszkodzeń zostaje pogłębiony w wyniku uwalniania czynników humoralnych ( amin katecholowych, serotoniny, histaminy, endotoksyn, i innych czynników) , co w sumie doprowadza do zespołu niewydolności oddechowej ( ARDS). Klinicznymi wykładnikami tego stanu są :

postępująca duszność
narastająca sinica w wyniku spadku cząstkowego ciśnienia tlenu,
dochodzi do wzrost ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi ze spadkiem pH krwi.

Należy zaznaczyć, że do rozwoju ARDS może dojść po 2-3 dobach po urazie. Aby zapobiec temu zespołowi niezbędne są:

niezwłoczne uzupełnianie objętości krwi krążącej,
zapewnienie prawidłowej wentylacji płuc,
walka z narastającą kwasicą.

Po złamaniu mostka w wyniku „ tępego postrzału” powinniśmy zwrócić uwagę na możliwość stłuczenia serca i dużych naczyń. Jeżeli u chorego wraz z dolegliwościami bólowymi klatki piersiowej lub bólami zamostkowymi występują zaburzenia rytmu serca pochodzenia przedsionkowego lub komorowego, zaburzenia przewodnictwa, zmniejszenie rzutu serca, to możemy spodziewać się stłuczenia serca.

U chorych takich zapis EKG może w pierwszych chwilach w ogóle nie odbiegać od normy lub przebiegać pod postacią tachykardii.

W wyniku postrzału penetrującego może dojść tylko do złamania pojedynczego żebra i uszkodzenia narządów klatki piersiowej. Z uszkodzeniem pierwszego żebra wiążę się uszkodzenie dużych naczyń.

Uszkodzenie postrzałowe tętnic międzyżebrowych, tętnicy piersiowej wewnętrznej lub naczyń wnęki płuca mogą doprowadzić do powstania krwiaka opłucnej.

Po postrzale klatki piersiowej w obrazie chorego mogą dominować objawy krwawienia wewnętrznego, wstrząsu, zaburzenia oddychania wynikające z wystąpienia różnych postaci odmy, rozedmy oraz związane z porażeniem nerwów.

Odma po postrzale może być zamknięta, otwarta lub wentylowa. W przypadku odmy otwartej dochodzi do istotnych zaburzeń oddychania, gdy średnica otworu, przez który dostaje się powietrze, jest większa niż szpara głośni. W poszczególnych fazach oddechu dochodzi do „ walki” o przestrzeń między powietrzem wentylacyjnym w płucach, a powietrzem dostającym się z zewnątrz przez otwór odmowy. W wyniku tego dochodzi do ruch ów wahadłowych powietrza „z płuca do płuca” oraz równoczesnego przemieszczania się śródpiersia podczas ruchów oddechowych( migotanie śródpiersia).

W odmie prężnej dochodzi do przemieszczenia śródpiersia i ucisku płuca po stronie przeciwnej do narastającej odmy. Jeżeli dojdzie do wzrostu, ciśnienia po stronie odmy, do wartości 10-20 cm H₂O, może wystąpić znaczne upośledzenie powrotu krwi żylnej do serca. U rannego pojawia się wówczas wśród objawów ostrej duszności:

znaczne pobudzenie,
narastająca sinica,
przyśpieszenie czynności serca,
przyspieszenie oddechu,
spadek ciśnienia tętniczego krwi,
przesunięcie tchawicy w kierunku przeciwnym do odmy,
nad polami płucnymi odgłos opukowy nadmiernie jawny,
osłabienie szmerów oddechowych,
ciche tony serca, rozedma podskórna,
nadmierne wypełnienie żył szyjnych.

Podczas narastania objawów odmy prężnej zabiegiem ratującym życie rannego jest wkłucie grubej igły do jamy opłucnej w II lub III przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej. Do końca igły na czas transportu należy podłączyć zastawkę Heimlicha.

Odbarczenie odmy jest zabiegiem ratującym życie chorego i powinno być wykonane przed zaintubowaniem chorego i rozpoczęciem oddechu kontrolowanego!

W odmie zamkniętej możemy mieć do czynienia ( poza obecnością rany i brakiem innych uszkodzeń) z przyciszonymi szmerami oddechowymi i nadmiernie jawnym odgłosem opukowym nad płucami po stronie odmy.

Obrażeniom serca w przebiegu postrzału ( jeżeli nie dojdzie do jego rozerwania - postrzał w fazie rozkurczu komór) może towarzyszyć uszkodzenie osierdzia, w wyniku którego może dochodzić do krwawienia zewnętrznego np.: do opłucnej - duże uszkodzenie osierdzia, lub może dojść do powstania tamponady worka osierdziowego.

Podczas tamponady dochodzi do:

wzrostu ciśnienia żylnego,
spadku ciśnienia tętniczego
i pojawienia się głuchych tonów serca ( triada Becka).

Należy pamiętać , że odma prężna po stronie lewej może swoim obrazem klinicznym przypominać tamponadę serca, a objawem różnicującym te dwie jednostki chorobowe jest wzrost ciśnienia żylnego podczas wdechu w przebiegu tamponady serca ( objaw Kussmaula).

Gdy tamoponadzie towarzyszy hypowolemia - ciśnienie żylne nie wzrasta !!!

Jeżeli podczas tamponady u chorego gwałtownie narastają objawy zaburzeń hemodynamicznych, należy wykonać odbarczenie tamponady drogą nakłucia worka osierdziowego. Wykonujemy nakłucie w linii pośrodkowej ciała, w okolicy wyrostka mieczykowatego. Igła musi być skierowana w lewą stronę pod kątem 45⁰ w stosunku do płaszczyzny strzałkowej i pod kątem 45^o ku górze w stosunku do płaszczyzny poprzecznej. Monitorowanie zabiegu przy użyciu EKG pozwala dostrzec zaburzenia rytmu wynikające z wprowadzenia igły w głąb mięśnia sercowego. Poprawa stanu hemodynamicznego u rannego może powstać już po odciągnięciu 20 ml krwi.

W przypadku postrzału klatki piersiowej przebiegającego z uszkodzeniem nerwów międzyżebrowych od nerwu VI w dół, dochodzi do rzutowania bólu na okolicę jamy brzusznej ( z dodatkowo towarzyszącą obroną mięśniową) co może wprowadzić w błąd badającego. Z drugiej strony należy pamiętać, iż postrzały na wysokości IV i poniżej uszkadzają przeponę i narządy jamy brzusznej!

Leczenie w miejscu zdarzenia ma na celu:

1. Wstępną stabilizację stanu rannego poprzez:

szybką ocenę drożności dróg oddechowych, wdrożenie sztucznego oddychania i pośredniego masażu serca - jeżeli są konieczne
założenie do żył powierzchownych kończyn górnych dwóch cewników naczyniowych G14 lub G16
jeżeli chory uzyskał w skali Glasgow mniej niż 8 należy rozważyć intubację
odpowiednia terapię płynową
utrzymywanie odpowiedniego natleniania ( podawanie 100% )

zbadanie całej klatki piersiowej i przeanalizowanie ewentualnego toru pocisku i możliwości uszkodzenia narządów klatki piersiowej
natychmiastowe leczenie odmy prężnej ( opis wyżej) i tamponady serca z narastającymi zaburzeniami hemodynamicznymi ( opis powyżej)
zabezpieczenie ran ssących klatki piersiowej przez nałożenie bezpośrednio na ranę jałowego opatrunku ( opatrunek ten przykrywamy szczelnie ceratą lub fragmentem folii o powierzchni większej niż opatrunek, tak aby jej brzegi przylegały ściśle do zdrowej skóry); całość okrywamy obwojami z bandażu elastycznego. W ten sposób z odmy otwartej wykonujemy odmę zamknietą.
w złamaniu wielu żeber, poprzez naklejenie opasek z przylepca obejmujących połowę klatki piersiowej po stronie uszkodzenia, dokonanie wstępnej stabilizacji złamania co poprawia warunki oddychania.

Wszyscy chorzy z odmą wymagają założenia drenażu do klatki piersiowej, gdy poddawani są wentylacji z dodatnim ciśnieniem lub transportowi powietrznemu. Dren wprowadza się na poziomie V przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej przedniej lub środkowej po stronie zranienia. W przypadku odmy opłucnowej stosuje się dren o rozmiarze 24-28F. Wybór drenu o odpowiedniej wielkości zapobiega jego załamywaniu się podczas wydechu.

3. W przypadku terapii płynami należy pamiętać , że zarówno hypowolemia jak i przewodnienie chorego mogą mieć tragiczne skutki.

4. Należy pamiętać iż postrzałowi klatki piersiowej mogą towarzyszyć obrażenia kręgosłupa, oraz narządów jamy brzusznej ( skojarzone obrażenia piersiowo-brzuszne )

5. Nawet chory po postrzale tylko powłok klatki piersiowej powinien być hospitalizowany.

6. Chorego należy jak najszybciej przewieźć do odpowiedniego ośrodka urazowego.

Po postrzałach klatki piersiowej nie należy biernie czekać na wykonanie RTG klatki piersiowej !!! Należy działać szybko i pewnie.

Postrzałowe obrażenia jamy brzusznej stanowią około 20% wszystkich obrażeń postrzałowych, z tej liczby około 10% obrażeń jest śmiertelnych. Najczęstszą przyczyną śmierci jest utrata krwi w wyniku krwotoku do jamy otrzewnej. W przypadku postrzałów jamy brzusznej dochodzi do:

obrażeń powłok jamy brzusznej,
obrażeń trzewi,
obrażeń naczyń jamy brzusznej,
oraz obrażeń wielonarządowych i wielomiejscowych.

W przypadku obrażeń powłok jamy brzusznej może dochodzić do powstawania ran stycznych i powierzchownych postrzałów, w wyniku których następuje stłuczenie jelit i narządów jamy brzusznej. W rozległych uszkodzeniach powłok jamy brzusznaej może dochodzić do wytrzewienia.!! Nie należy upychać wytrzewionych jelit do jamy brzusznej ! W takich przypadkach należy zabezpieczyć wytrzewione jelita opatrunkami z gazy pokrytymi wazeliną. Wytrzewienie jelit może powodować, poza zaburzeniami krążenia, nagłe wychłodzenie organizmu i hypotermię. Co jest wskazaniem do toczenia ciepłych płynów. Jeżeli dysponujemy płynami, ogrzanymi do 42^oC, przed nałożeniem opatrunku z gazy i wazeliny można nimi przepłukać wytrzewione jelita.

Postrzały jamy brzusznej w około 50% skojarzone są z uszkodzeniami jelita cienkiego, w 33 % z uszkodzeniami jelita grubego, w 25% z uszkodzeniami wątroby. Postrzałom tym mogą towarzyszyć także uszkodzenia żołądka, śledziony, nerek, trzustki oraz dużych naczyń:

środkowego odcinka aorty
żyły głównej dolnej
pnia trzewnego
tętnicy i żyły krezkowej górnej
tętnicy i żyły nerkowej
tętnic i żył biodrowych
tętnicy wątrobowej
żyły wrotnej

Postrzał brzucha często związany jest z powstaniem skojarzonych obrażeń piersiowo brzusznych. W zależności od kierunku działania pocisku obrażenia mogą być piersiowo-brzuszne lub znacznie gorzej rokujące brzuszno-piersiowe. Obrażenia tego typu należą do najcięższych i są obarczone dużym odsetkiem powikłań i znaczną śmiertelnością.

W postrzałach jamy brzusznej dochodzi do uszkodzenia przepony i sąsiadujących z nią narządów(zależnie od fazy oddechu podczas postrzału). Dla rannego niebezpieczeństwo związane z uszkodzeniem przepony wynika z możliwości krwawienia , zaburzeń oddychania, oraz możliwości przemieszczenia się uszkodzonych narządów w obręb klatki piersiowej.

Po postrzale przepony krwawienie z niej nie jest zbyt duże, natomiast znacznie bardziej groźne bywa krwawienie z narządów sąsiadujących z nią. Krew gromadzi się wówczas z reguły w jamie opłucnej, co jest przyczyną błędnych rozpoznań i opóźnionego właściwego leczenia. Ujemne ciśnienie panujące w jamie opłucnej powoduje zasysanie treści z jamy otrzewnej, powstałej w wyniku uszkodzenia narządów jamy brzusznej ( krew, żółć, soki żołądkowe, kał).

Bardzo poważne w skutkach może być wyrównanie ciśnień w jamie opłucnej i jamie otrzewnej, powodujące wraz z hypowolemią narastanie zaburzeń krążeniowo - oddechowych. Dodatkowo czynność oddechowa może zostać zaburzona przez odruchową czkawkę - efekt podrażnienia przepony.

W przypadku ran postrzałowych jamy brzusznej kiedy narastają objawy hypowolemiii, pojawia się wstrząs z towarzyszącymi o objawami otrzewnowymi, bezwzględnie wskazany jest szybki transport rannego do właściwego centrum urazowego.

Leczenie w miejscu zdarzenia ma na celu:

1. Wstępna stabilizacja stanu rannego poprzez:

szybką ocenę drożności dróg oddechowych, wdrożenie sztucznego oddychania i pośredniego masażu serca - jeżeli są konieczne
założenie do żył powierzchownych kończyn górnych dwóch cewników naczyniowych G14 lub G16
należy rozważyć intubację
odpowiednia terapię płynową, przy narastających objawach hypowolemii
utrzymywanie odpowiedniego natleniania ( podawanie 100% przy przepływie 8L/min.)

zbadać całą jamę brzuszną i przeanalizować ewentualny tor pocisku oraz możliwość uszkodzenia narządów klatki piersiowej
zaopatrzenie krwawień i założenie jałowych opatrunków
zabezpieczenie wytrzewionych narządów ( opis wyżej)
założenie sondy nosowo-żołądkowej
szybki transport do szpitala. Podczas transportu nogi chorego możemy zgiąć w stawach kolanowych i lekko unieść ku górze, pozwali to na zwiększenie powrotu żylnego krwi oraz powoduje rozluźnienie powłok jamy brzusznej co zmniejsza ból u rannego.

Obrażenia postrzałowe kończyn górnych i dolnych mogą przebiegać tylko z uszkodzeniem tkanek miękkich lub mogą być powikłane uszkodzeniami naczyń i nerwów oraz złamaniami kości. W przypadku tych zranień w pierwszej kolejności powinny zostać zaopatrzone krwawienia. Ich zaopatrzenie rozpoczynamy od miejscowego oczyszczenia rany i założenia opatrunku uciskowego w miejscu krwawienia. Po tych czynnościach w przypadku współistniejącego złamania postrzałowego zakładamy szynę unieruchamiająca. Chory powinien zostać przewieziony możliwie szybko do szpitala w celu dalszej diagnostyki, rewizji rany i ostatecznego zaopatrzenia przez chirurgów. Zagrożeniami po postrzale kończyn mogą być :

złamanie wieloodłamowe przebiegające z uszkodzeniem dużych naczyń i nerwów
niedokrwienie kończyny spowodowane uszkodzeniem naczyń lub narastającym obrzękiem podpowieziowym powodującym ucisk na naczynia ( zespół ciasnoty podpowięziowej)
w wyniku uszkodzenia śródbłonka naczyń żylnych może dochodzić do powstawania zakrzepicy naczyń. W wyniku zakrzepicy może dochodzić do uwolnienia materiału zatorowego.
stłuczenie i przerwanie ciągłości nerwów może doprowadzić do porażeń i niedowładów kończyn.

Amputacje urazowe przy postrzałach z broni ręcznej zdarzają się rzadko, częściej dochodzi do nich w wyniku wybuchów min i pocisków artyleryjskich.

Każdą ranę postrzałową należy traktować jako ranę pierwotnie zakażoną drobnoustrojami chorobotwórczymi, które wnikają do rany wraz z pociskiem, ciałami obcymi z ubrania i skóry rannego w chwili zranienia. Jak z tego wynika równocześnie ze zranieniem dochodzi do rozwoju zakażenia w ranie. Na szybki rozwój flory bakteryjnej w ranie postrzałowej mają dodatkowo wpływ martwica tkanek pourazowa oraz wynikająca zaburzenia ukrwienia tkanek w obszarze wstrząsu molekularnego. Dodatkowo zaburza resztkowe ukrwienie tkanek narastający obrzęk, który nasila objawu głodu tlenowego w komórkach. Dlatego też należy walczyć z mitem jałowości pocisku, wynikającej z działania wysokiej temperatury spalania prochu i działania gazów prochowych podczas wystrzału, i wraz z leczeniem miejscowym należy wdrażać leczenie ogólne antybiotykami o szerokim spektrum działania.

Mimo powszechnie stosowanych przeciwtężcowych szczepień ochronnych, w przypadku rany postrzałowej należy liczyć się z możliwością powstania u rannego tej choroby. W związku z tym u osób z raną postrzałową należy podać 1ml anatoksyny oraz zastosować surowicę przeciwtężcową, którą podajemy w ilości 1.5 - 3 tys. jednostek antytoksycznych po przeprowadzeniu próby na uczulenie. Przy dodatniej próbie uczuleniowej surowicę podajemy metodą odczulającą.

Wyżej omówione przykłady postępowania nie wyczerpały tematu ran postrzałowych i ich powikłań. Sygnalizują one jedynie jakim wyzwaniem może być dla lekarzy i zespołów ratunkowych pacjent z raną postrzałową. Ukazują iż jedna, niewielka rana może wiązać się z poważnymi co do rokowania obrażeniami wielonarządowymi, które mogą być przyczyną bardzo poważnego stanu rannego, którego należy w odpowiedni sposób zabezpieczyć i dostarczyć do odpowiedniego centrum urazowego.

Każda rana postrzałowa wymaga zgłoszenia na Policję. Podczas ratowania życia rannego, ratownicy powinni pamiętać o ostrożnym obchodzeniu się i zabezpieczeniu materiału dowodowego dla celów późniejszego śledztwa.

Piśmiennictwo.

1. Żołyński K.: „Traumatologia polowa narządów ruchu”, Łódź 1995r.

2. Garlicki M. (red.): „ Chirurgia urazowa”, PZWL 1968r.

3. Barcikowski S. (red.): „ Chirurgia polowa” , Łódź 1988r.

4. Nowicki S. i wsp.: „Zarys chirurgii”, PZWL 1966r.

5. Piecuch T.: „ Patomechanizm uszkodzeń w zranieniach postrzałowych. Wybrane problemy urazów wielonarządowych”, Wrocław, Pol. Przeg. Chir. 1997r.

6. Przystasz T.: „ Postępowanie w przenikających skojarzonych obrażeniach

postrzałowych piersiowo-brzusznych”, Lekarz Wojskowy 3-4:208 1987r.

7. Howaniec J. i wsp.:„ Skojarzone obrażenia piersiowo brzuszne jako wynik działania czasowej przestrzeni pulsującej.”, Lekarz Wojskowy 7-8: 437-441, 1999r.

Howaniec J. i wsp.: „ Rany postrzałowe klatki piersiowej i brzucha w czasie pokoju.” Wiad. Lek. 50,198, 1997r.
Kamiński A. i wsp.: „ Rzadki przypadek ran postrzałowych brzucha i okolicy lędźwiowej.” Lekarz Wojskowy, 3-4,229, 1999r.
Sapieżko J. i wsp.: „ Skojarzone piersiowo-brzuszne obrażenia postrzałowe w materiale Kliniki.” 420 Posiedzenie Tow. Chir. Pol., Łódź 2001r.
Sapieżko J. i wsp.: „ Obrażenia postrzałowe narządów jamy brzusznej.” 420 Posiedzenie Tow. Chir. Pol., Łódź 2001r.
Jarrell Bruce E. i wsp.: “ Chirurgia” U&B, Wrocław 1997r.
Planz S.H. i wsp.: „ Medycyna ratunkowa”, U&B, Wrocław 2000r.
Dattaro J.A. : „ Urazowe stany nagłe”, Medycyna Intensywna i Ratunkowa, 1,51,1998r.
Bogiel G. : „ Uszkodzenia postrzałowe ciała ludzkiego” Problemy Kryminalistyki 217.
Zięba-Palus „ Z problematyki badania śladów użycia broni palnej”, Prokuratura i prawo,5,1997r.
Przystasz T. i wsp.:„ Klasyfikacja ran postrzałowych ( wojennych) wg Międzynarodowego Czerwonego Krzyża.” Materiały z 60 Jubileuszowego Zjazdu Tow. Chir. Pol., Warszawa 2001r.
Koktysz R. i wsp.: „ Patomorfologiczne aspekty postępowania chirurgicznego w obrażeniach postrzałowych.” Materiały z 60 Jubileuszowego Zjazdu Tow. Chir. Pol., Warszawa 2001r.
Ziółek M. i wsp.: „ Złamania postrzałowe kości długich w materiale własnym.” Materiały z 60 Jubileuszowego Zjazdu Tow. Chir. Pol., Warszawa 2001r.
Maruszyński M. : „ Historia leczenia ran postrzałowych.” Materiały z 60 Jubileuszowego Zjazdu Tow. Chir. Pol., Warszawa 2001r.