Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego 2003

Wprowadzenie

Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) oddaje w Państwa ręce kolejne stanowisko naszego Towarzystwa dotyczące zasad postępowania w nadciśnieniu tętniczym. Zasady te zostały opracowane przede wszystkim na podstawie Zaleceń European Society of Hypertension (ESH, Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego) i European Society of Cardiology (ESC, Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego) z 2003 roku. W dokumencie uwzględniono również niektóre zalecenia 7 Raportu Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) z 2003 roku. Modyfikacja wyżej wymienionych rekomendacji miała na celu dostosowanie ich do sytuacji epidemiologicznej, systemu opieki zdrowotnej oraz możliwości lekarzy, pielęgniarek i pacjentów w Polsce.

Zespół redagujący

Jerzy Głuszek Poznań

Tomasz Grodzicki Kraków

Andrzej Januszewicz Warszawa

Kalina Kawecka-Jaszcz Kraków

Krzysztof Narkiewicz Gdańsk

Andrzej Tykarski Poznań

Konsultanci

Andrzej Ciechanowicz Szczecin

Zbigniew Gaciong Warszawa

Włodzimierz Januszewicz Warszawa

Józef Kocemba Kraków

Barbara Krupa-Wojciechowska Gdańsk

Danuta Pupek-Musialik Poznań

Stefan Rywik Warszawa

Marek Sznajderman Warszawa

Bogdan Wyrzykowski Gdańsk

Krystyna Widecka Szczecin

Andrzej Więcek Katowice

Tomasz Zdrojewski Gdańsk

Podstawy epidemiologiczne

Nadciśnienie tętnicze jako niezależny czynnik ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, jego wykrywanie, skuteczna kontrola oraz leczenie powikłań składają się na jedno z najbardziej kosztownych i najważniejszych zadań współczesnej medycyny. Mimo ogromnych nakładów, coraz większej świadomości i wiedzy lekarzy, a także chorych, wykrywalność nadciśnienia jest nadal niewystarczająca a jego leczenie nieprawidłowe. Dane z badań NATPOL III PLUS wskazują, że rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego wśród populacji dorosłych Polaków w 2002 roku wynosiło 29%, u 30% badanych stwierdzono wysokie prawidłowe ciśnienie tętnicze, u 21% ciśnienie prawidłowe, a tylko u 20% optymalne (ryc. 1). Wykrywalność nadciśnienia tętniczego w Polsce w 2002 roku wynosiła 67%, a jego prawidłowa kontrola wśród wszystkich chorych - zaledwie 12,5%. Konsekwencjami niedostatecznej kontroli nadciśnienia tętniczego są: wysoka zachorowalność na chorobę niedokrwienną serca, niewydolność serca i nerek oraz udar mózgu i nagłe zgony. Ma to istotne następstwa dla populacji i poszczególnych chorych oraz ich rodzin, gdyż zwiększa zarówno koszty leczenia, jak i odsetek inwalidztwa, co pogarsza w znacznej mierze jakość życia i sytuację ekonomiczną chorego oraz jego rodziny. Skutki dla populacji to przede wszystkim wzrost przedwczesnej umieralności. Należy przy tym pamiętać, że zależność ryzyka powikłań narządowych od podwyższonego ciśnienia tętniczego (BP, blood pressure) ma charakter ciągły, począwszy już od jego niskich wartości, uznawanych przez klinicystów za prawidłowe.

Rycina 1. Rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego w Polsce w roku 2002

Choroby układu krążenia pozostają główną przyczyną zgonów w Polsce u progu XXI wieku (tab. I). Podsumowując, należy stwierdzić, że częstość nadciśnienia tętniczego w polskiej populacji, mimo obserwowanych tendencji spadkowych, nadal jest duża, a skuteczność jego leczenia, mimo widocznej poprawy, nadal niedostateczna. Zwraca uwagę fakt, że w ostatnich latach wyraźnie zmniejsza się wiedza na temat własnego ciśnienia w populacji polskiej (z 71% w 1994 r. do 59% w 2002 r.), a zjawisko to jest szczególnie widoczne wśród mieszkańców wsi i małych miast. Należy równocześnie podkreślić, że u osób z nadciśnieniem tętniczym często współistnieją inne czynniki zagrożenia, które zwiększają ogólne ryzyko (tab. II).

Tabela I. Przyczyny zgonów w Polsce w latach 1996 i 2000 (wg danych GUS)

Przyczyny zgonów	1996	2000
		Ogółem	Mężczyźni	Kobiety
Choroby układu krążenia (%)	50	48	40	53
Nowotwory (%)	21	23	25	21
Inne (%)	29	29	35	26

Tabela II. Rozpowszechnienie czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych u osób z nadciśnieniem tętniczym w Polsce w roku 2002 na podstawie badania NATPOL PLUS

Odsetek chorych (%)
Cholesterol całkowity > 200 mg/dl	67
Cholesterol frakcji LDL > 115 mg/dl	72
Cholesterol frakcji HDL < 40 mg/dl	14,5
Triglicerydy > 150 mg/dl	42
Cukrzyca	14
Wskaźnik masy ciała > 25 kg/m^2	78,5
Palenie tytoniu	27

Definicja i klasyfikacja nadciśnienia tętniczego

Nadciśnienie tętnicze powinno się rozpoznać, jeśli wartości BP w trakcie 2 wizyt (średnia z co najmniej 2 pomiarów w trakcie jednej wizyty) są wyższe lub równe 140 mm Hg dla ciśnienia skurczowego (SBP, systolic blood pressure) lub 90 mm Hg dla ciśnienia rozkurczowego (DBP, diastolic blood pressure). Za optymalne należy uznać wartości ciśnienia poniżej 120/80 mm Hg. Największe wątpliwości dotyczą aktualnie oceny wartości BP znajdujących się w przedziale 120-139/80-89 mm Hg. Siódmy Raport JNC definiuje je jako stan przednadciśnieniowy (prehypertension). Sugeruje to nie tylko następstwo czasowe, ale też przyczynowo-skutkowe (stan przednadciśnieniowy może prowadzić do nadciśnienia tętniczego). Biorąc pod uwagę brak danych oceniających wyniki interwencji w tej grupie osób, a równocześnie uznając wyniki obserwacji epidemiologicznych wskazujących na liniowy wzrost ryzyka wraz ze wzrostem ciśnienia tętniczego, obecne stanowisko PTNT stosuje klasyfikację BP zaproponowaną przez ESH-ESC, czyli uznaje za optymalne ciśnienie tętnicze poniżej 120/80 mm Hg, za prawidłowe wartości 120-129/ 80-84 mm Hg, a za wysokie prawidłowe zakres 130-139/85-89 mm Hg. Szczegółową klasyfikację przedstawia tabela III.

Tabela III. Klasyfikacja ciśnienia tętniczego [mm Hg]*

Ciśnienie skurczowe	Ciśnienie rozkurczowe	Kategoria
< 120	< 80	Ciśnienie optymalne
120-129	80-84	Ciśnienie prawidłowe
130-139	85-89	Ciśnienie wysokie prawidłowe
140-159	99-99	Nadciśnienie stopień 1 - łagodne
160-179	100-109	Nadciśnienie stopień 2 - umiarkowane
≥ 180	≥ 110	Nadciśnienie stopień 3 - ciężkie
≥ 140	< 90	Nadciśnienie izolowane skurczowe

*Dotyczy osób nieprzyjmujących leków przeciwnadciśnieniowych; w przypadku gdy wartościSBP i DBP należą do różnych kategorii, należy przyjąć kategorię wyższą

Ocena ryzyka

Ocenę ryzyka wystąpienia epizodu sercowo-naczyniowego w ciągu najbliższych 10 lat przeprowadza się, zestawiając wartości ciśnienia tętniczego, obecność innych niż nadciśnienie czynników ryzyka, powikłań narządowych i chorób współistniejących, które przedstawiono w tabelach IV i V. Interpretacja poziomu ryzyka (w stosunku do przeciętnego, czyli osób bez nadciśnienia i czynników ryzyka - zwiększone: nieznacznie, umiarkowanie, znacznie lub bardzo znacznie) według modelu Framingham oznacza, że 10-letnie, całkowite ryzyko wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego wynosi odpowiednio: < 15%, 15-20%, 20-30% i > 30%. Natomiast według europejskiej skali SCORE 10-letnie, całkowite ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego zakończonych zgonem wynosi przy poszczególnych poziomach ryzyka odpowiednio: < 4%, 4-5%, 5-8% i > 8%. Oszacowanie poziomu globalnego ryzyka jest podstawową wytyczną wdrażania i intensywności postępowania terapeutycznego.

Tabela IV. Czynniki ryzyka, powikłania narządowe i choroby współistniejące wpływające na stratyfikację ryzyka

Czynniki ryzyka	Powikłania narządowe	Choroby współistniejące
Wiek (M > 55 rż., K > 65 rż.)	LVH (kryterium Sokołow-Lyons > 38 mm, Cornell > 2400 mm*ms)	Cukrzyca
Palenie tytoniu	LVMI (M = 125, K = 110 g/m^2)	Choroba naczyniowa mózgu (udar, TIA)
Zaburzenia lipidowe*	USG tętnicy szyjnej: zgrubienie kompleksu- intima-media tętnicy szyjnej . 0,9 mm- lub obecność blaszki miażdżycowej	Choroba serca (zawał, choroba wieńcowa, stan po plastyce naczyń wieńcowych lub CABG, niewydolność serca)
Przedwczesne powikłania sercowo-naczyniowe w rodzinie (M < 55 rż., K < 65 rż.)	Nieznaczne podwyższenie stężenia kreatyniny- (M: 115-133 mmol/l, 1,3-1,5 mg/dl;- K: 107-124 mmol/l, 1,2-1,4 mg/dl)	Niewydolność nerek
Otyłość brzuszna (obwód pasa M > 102 cm, K > 88 cm)		Nadciśnienie stopień 2 - umiarkowane Choroba naczyń obwodowych
Białko C-reaktywne > 1 mg/dl	Mikroalbuminuria 30-300 mg/d. lub stosunek- albumina/kreatynina (M = 22 mg/g, K = 31 mg/g)	Zaawansowana retinopatia (wysięki, wybroczyny, obrzęk tarczy n. II)

*Zaburzenia lipidowe: cholesterol całkowity ≥ 5,0 mmol/l (190 mg/dl); LDL, low-density lipoprotein, lipoproteiny o niskiej gęstości > 3,0 mmol/l (115 mg/dl); HDL, high-density lipoprotein, lipoproteinyo wysokiej gęstości: M < 1 mmol/l (40 mg/dl), K < 1,2 mmol/l (46 mg/dl); triglicerydy > 1,7 mmol/l (150 mg/dl);LVH, left ventricular hypertension, przerost lewej komory; LVMI, left ventricular mass index, wskaźnik masy lewej komory; TIA, transient ischemic attack, przejściowe niedokrwienie mózgu;CABG, coronary artery by-pass grafting, pomostowanie aortalno-wieńcowe

Tabela V. Stratyfikacja globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego dla oceny rokowania

Grupy
	Prawidłowe	Wysokie Prawidłowe	Stopień 1 (nadciśnienie tętnicze łagodne)	Stopień 2 (nadciśnienie tętnicze umiarkowane)	Stopień 3 (nadciśnienie tętnicze ciężkie)
I Bez czynników ryzyka sercowo-naczyniowego	Przeciętne	Przeciętne	Nieznacznie podwyższone	Umiarkowanie podwyższone	Znacznie podwyższone
II 1 lub 2 czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego	Nieznacznie podwyższone	Nieznacznie podwyższone	Umiarkowanie podwyższone	Umiarkowanie podwyższone	Bardzo znacznie podwyższone
III 3 lub więcej czynników ryzyka sercowo-naczyniowego lub powikłania narządowe, lub cukrzyca	Umiarkowanie podwyższone	Znacznie podwyższone	Znacznie podwyższone	Znacznie podwyższone	Bardzo znacznie podwyższone
IV Choroby współistniejące	Znacznie podwyższone	Bardzo znacznie podwyższone	Bardzo znacznie podwyższone	Bardzo znacznie podwyższone	Bardzo znacznie podwyższone

Badanie chorego z nadciśnieniem tętniczym

Ocena kliniczna chorych, u których stwierdzono nadciśnienie tętnicze, powinna dotyczyć trzech zagadnień:

określenia przyczyny podwyższonego ciśnienia (nadciśnienie pierwotne czy nadciśnienie wtórne);

wykrycia ewentualnych powikłań narządowych i innych chorób układu sercowo-naczyniowego, a także stopnia ich zaawansowania;

wykrycia innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Dane do takiej oceny powinny pochodzić z dokładnie zebranego wywiadu, badania przedmiotowego, badań laboratoryjnych i innych badań diagnostycznych (zależnie od potrzeby).

Badanie podmiotowe
W wywiadzie należy zwrócić uwagę na wiek chorego, czas trwania nadciśnienia tętniczego, dotychczasowe wartości ciśnienia, stosowane leki przeciwnadciśnieniowe (dawki, skuteczność, objawy niepożądane). Istotne jest wykluczenie obecności objawów mogących skłaniać do podejrzenia nadciśnienia objawowego (tzn. wtórnego). Wywiad chorobowy powinien zawierać informacje dotyczące obecności objawów choroby niedokrwiennej serca, chorób naczyniowych mózgu, chorób naczyń obwodowych, cukrzycy, chorób nerek oraz leczenia tych schorzeń. Ważna jest ocena występowania wymienionych chorób w rodzinie pacjenta.
Konieczne jest uzyskanie danych dotyczących sfery płciowej (przebieg ciąż, przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, stosowanie hormonalnej terapii zastępczej, zaburzenia miesiączkowania, u mężczyzn zaburzenia potencji).
Wywiad powinien zawierać informacje na temat stylu życia pacjenta, sposobu jego odżywiania się (spożycie tłuszczów nasyconych i soli), nałogów (palenie tytoniu, picie alkoholu, zażywanie narkotyków), aktywności fizycznej, stosowania innych leków.

Badanie przedmiotowe
Standardowy pomiar ciśnienia tętniczego - zasady

Pomiar BP powinien się odbywać w cichym pomieszczeniu, pacjent w pozycji leżącej i/lub siedzącej powinien wcześniej przez 5-10-minut odpoczywać; powinno się wykonać co najmniej dwukrotny pomiar w odstępach 2 minut (wynik = średnia arytmetyczna).

Należy używać sfigmomanometru rtęciowego lub aparatu innego typu (dokładność tych aparatów musi być jednak udokumentowana i okresowo kontrolowana).

Mankiet powinien mieć poduszkę gumową o szerokości 12-13 cm i długości 35 cm, jednak u osób otyłych, a także u dzieci, powinno się stosować mankiety o odpowiednich dla nich wymiarach.

Ramię, na którym dokonuje się pomiaru, powinno się znajdować na wysokości serca, bez względu na pozycję ciała.

Za ciśnienie skurczowe przyjmuje się pojawienie się tonów, a za rozkurczowe - zniknięcie tonów (odpowiednio faza I i V Korotkowa).

Podczas pierwszej wizyty pomiar powinno się wykonać na obu ramionach, a w trakcie następnych wizyt na kończynie, na której stwierdzono wyższe ciśnienie.

Pomiaru tętna powinno się dokonać po drugim pomiarze ciśnienia.

U osób w starszym wieku, po udarze mózgu, chorych na cukrzycę oraz inne choroby mogące wywoływać hipotonię ortostatyczną należy dokonywać pomiaru także w 1 i 5 minucie od przyjęcia pozycji stojącej.

Domowe pomiary ciśnienia
Pomiar ciśnienia w warunkach domowych zmniejsza możliwość wystąpienia "reakcji białego fartucha", częstej podczas pomiaru w gabinecie lekarskim, i wykazuje dużą zgodność z wynikami obserwowanymi w automatycznym monitorowaniu ciśnienia (ABPM, ambulatory blood pressure monitoring). Wartości BP rejestrowane w domu lepiej korelują z ryzykiem sercowo-naczyniowym niż obserwowane w gabinecie lekarskim. Za wartości nieprawidłowe w pomiarach domowych przyjmuje się średnią z kilku pomiarów równą lub przekraczającą 135/85 mm Hg.
To stosunkowo łatwe do wykonania przez pacjenta badanie może ponadto przyczynić się do poprawy współpracy i efektywności leczenia nadciśnienia przez zaangażowanie chorego w proces terapeutyczny. Warunkiem jest dokładne zapoznanie pacjenta z techniką pomiaru. Trudność może stanowić fakt, że jedynie nieliczne aparaty spośród dostępnych w Polsce spełniają kryteria jakości (załącznik nr 1).

Zalecenia dla pacjenta dotyczące pomiaru ciśnienia w domu:

Pomiar ciśnienia należy przeprowadzić po 5-minutowym odpoczynku, z mankietem założonym na ramieniu (na poziomie serca), na którym stwierdzono wyższe wartości ciśnienia.

Optymalna liczba pomiarów dla celów diagnostycznych - 2 pomiary rano i 2 wieczorem, przez co najmniej 3 dni robocze (wyników z 1 dnia nie uwzględnia się w rozpoznawaniu nadciśnienia). Liczbę pomiarów powinno się rozpatrywać również indywidualnie, uwzględniając stopień nadciśnienia, stan pacjenta.

Pacjent powinien zapisywać pomiary w dzienniczku samokontroli. Można również wykorzystywać wydruki z aparatów wyposażonych w drukarkę.

Do samodzielnego, domowego pomiaru ciśnienia tętniczego zaleca się używanie w pełni automatycznych aparatów spełniających ustalone kryteria dokładności, z mankietem zakładanym na ramię.

Automatyczne monitorowanie ciśnienia tętniczego
Całodobowe monitorowanie ciśnienia wykazuje przewagę nad pomiarami tradycyjnymi w zakresie zarówno rozpoznawania nadciśnienia tętniczego, jak i przewidywania przyszłych epizodów sercowo-naczyniowych. Mimo niewątpliwej przydatności klinicznej, ABPM ma również pewne ograniczenia, między innymi wysoki koszt badania i nie do końca określoną powtarzalność wyników (choć większą niż w pomiarach tradycyjnych). W rezultacie stosowanie ABPM powinno być ograniczone do następujących sytuacji klinicznych:

podejrzenie nadciśnienia białego fartucha;

nadciśnienie oporne na leczenie;

ocena objawów sugerujących hipotonię;

ocena nocnego spadku ciśnienia lub podejrzewany wzrost ciśnienia w nocy;

określenie wskazań do leczenia przeciwnadciśnieniowego;

pacjenci w podeszłym wieku;

chorzy na cukrzycę typu 1;

nadciśnienie w ciąży;

dysfunkcja układu autonomicznego.

W celu uzyskania wiarygodnych wyników konieczne jest korzystanie z aparatów spełniających kryteria jakości pomiarów oraz prawidłowe założenie aparatu (załącznik nr 2).

Uwagi techniczne - założenie rejestratora:

15-30-minutowy odpoczynek w komfortowych warunkach; - pomiar ciśnienia na obu ramionach:
a) jeśli różnica < 10 mm Hg (SBP) - założenie mankietu na rękę niedominującą,
b) jeśli różnica > 10 mm Hg - założenie mankietu na rękę o wyższym ciśnieniu;

dobranie odpowiedniego mankietu;

wyznaczenie odstępu między pomiarami (preferowane 15 min w dzień i 30 min w nocy, maksymalnie 30 min w dzień i 60 min w nocy);

wydanie pacjentowi dzienniczka aktywności życiowej (oraz udostępnienie kontaktowego numeru telefonu).

Podziału na dzień i noc dokonuje się arbitralnie, określając godziny dzienne i nocne (zazwyczaj od 6.00 do 22.00 i od 22.00 do 6.00), albo opierając się na dzienniczku aktywności życiowej prowadzonym przez pacjenta podczas rejestracji BP. W ciągu ostatnich lat obserwuje się skłonność do obniżania granicy rozpoznania nadciśnienia według pomiarów ABPM. Obecnie zalecane wartości ciśnienia w ABPM to wartości średnie BP poniżej: 125/80 mm Hg dla całej doby, 135/85 mm Hg w ciągu dnia i 120/70 mm Hg w czasie snu.

Badanie przedmiotowe
U każdego pacjenta należy przeprowadzić pełne badanie przedmiotowe, ze szczególnym zwróceniem uwagi na następujące elementy:

pomiar wzrostu i masy ciała oraz obwodu pasa;

szyja - ocena tętnic szyjnych (obecność szmeru naczyniowego), stanu wypełnienia żył oraz badanie tarczycy;

serce - charakter i lokalizacja uderzenia koniuszkowego, rytm serca, szmery oraz obecność III i IV tonu;

płuca - obecność trzeszczeń, rzężeń oraz objawów bronchospastycznych;

jama brzuszna - obecność szmerów naczyniowych, nieprawidłowych tętnień aorty oraz guzów w rzucie nerek;

kończyny dolne - ocena tętna i ewentualnych szmerów nad tętnicami udowymi oraz obrzęków;

ocena stanu neurologicznego.

Badania podstawowe i dodatkowe u chorych z nadciśnieniem tętniczym
U wszystkich pacjentów z nadciśnieniem należy wykonać następujące badania: hematokryt, hemoglobina, stężenie sodu, potasu, glukozy (na czczo), kreatyniny, kwasu moczowego, lipidogram (cholesterol całkowity, frakcji HDL, frakcji LDL, triglicerydy), badanie moczu, elektrokardiogram.

Badania dodatkowe - zalecane
Badanie dna oka, RTG klatki piersiowej, echokardiogram, USG nerek i tętnic szyjnych mikroalbuminuria, stężenie wapnia, stężenie białka C-reaktywnego, test doustnego obciążenia glukozą (OGTT, oral glucose tolerance test). Badania zalecane powinno się wykonać u chorych, u których potencjalnie pozytywny wynik może zmienić zasady postępowania lub istnieją inne wskazania (np. w przypadku obciążenia glukozą, jeśli glikemia na czczo wynosi 6,0-7,0 mmol/l [110-126 mg/dl]). Obecnie nie ma wskazań do rutynowego wykonywania u chorych z nadciśnieniem tętniczym badań genetycznych, oceny dysfunkcji śródbłonka lub sztywności dużych tętnic bądź innych badań laboratoryjnych.

Postępowanie terapeutyczne

Ogólne zasady leczenia
Leczenie nadciśnienia tętniczego ma na celu obniżenie ciśnienia do wartości prawidłowych lub jak najbardziej do nich zbliżonych. Jest to efekt licznych obserwacji wskazujących, że skuteczne obniżenie ciśnienia tętniczego zmniejsza ryzyko powikłań w układzie sercowo- -naczyniowym, zwłaszcza udaru mózgu oraz ostrych incydentów wieńcowych. Ważnym elementem strategii leczenia chorego z nadciśnieniem jest skorygowanie wszystkich modyfikowalnych czynników ryzyka.
Pomiar ciśnienia tętniczego, badanie podmiotowe i przedmiotowe stanowią wstępny etap postępowania. Przy wartościach ciśnienia poniżej 180/110 mm Hg postępowanie niefarmakologiczne i farmakologiczne powinno się wdrożyć po dokonaniu oceny profilu ryzyka sercowo-naczyniowego pacjenta. Jedynie w przypadku stwierdzenia nadciśnienia ciężkiego (BP > 180 lub > 110 mm Hg) można niezwłocznie rozpocząć leczenie farmakologiczne, a pełną ocenę profilu ryzyka przeprowadzić w następnej kolejności (tab. VI).

Postępowanie niefarmakologiczne, polegające na zmianie stylu życia, stanowi nieodzowny element terapii nadciśnienia tętniczego i powinno zostać wdrożone u wszystkich chorych. Włączenie leczenia farmakologicznego nie zwalnia pacjenta i lekarza od dalszego przestrzegania zasad tej terapii.

Konsultację specjalistyczną należy rozważyć:

gdy istnieje uzasadnione podejrzenie nadciśnienia wtórnego;

w przypadku nadciśnienia opornego na leczenie;

gdy istnieje zwiększone ryzyko powikłań terapii przeciwnadciśnieniowej (np. chory po udarze mózgu lub z niewydolnością nerek).

Cele leczenia
Celem prowadzonej terapii powinno być zmniejszenie całkowitego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, z jednej strony przez obniżenie ciśnienia do wartości poniżej 140/90 mm Hg, jeżeli stan chorego na to pozwala, a z drugiej - przez kontrolę współistniejących czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. U chorych na cukrzycę lub z niewydolnością nerek należy dążyć do obniżenia BP poniżej wartości 130/80 mm Hg.

Leczenie niefarmakologiczne
Zmiana stylu życia istotnie obniża wartości ciśnienia tętniczego u osób z ciśnieniem podwyższonym i prawdopodobnie może zapobiegać rozwojowi choroby u osób, które mają do niej genetycznie uwarunkowane skłonności. Elementy leczenia niefarmakologicznego to: normalizacja masy ciała, przestrzeganie odpowiedniej diety, w tym nienadużywanie alkoholu i soli, ograniczenie spożycia tłuszczów, zwłaszcza nasyconych, zaprzestanie palenia tytoniu i zwiększenie aktywności fizycznej.

Normalizacja masy ciała
Wykazano znamienną zależność pomiędzy nadwagą i otyłością a wartością ciśnienia tętniczego. W celu oceny nadwagi chorego wygodnie jest posługiwać się wskaźnikiem masy ciała (BMI, body mass index). Wartości wskaźnika powyżej 25 kg/m² upoważniają do rozpoznania nadwagi, a powyżej 30 kg/m² - otyłości. Ryzyko nadciśnienia tętniczego zwiększa się również u osób, u których tkanka tłuszczowa gromadzi się w okolicy brzucha (typ brzuszny otyłości). Obwód pasa przekraczający 88 cm u kobiet i 102 cm u mężczyzn jest samodzielnym czynnikiem ryzyka. Redukcję nadwagi powinno się osiągnąć przez obniżenie kaloryczności posiłków, zmianę składu diety (unikanie nadmiaru alkoholu, tłuszczów zwierzęcych) i zwiększenie aktywności fizycznej. Zmniejszenie masy ciała, a zwłaszcza otyłości typu brzusznego, powoduje nie tylko obniżenie ciśnienia tętniczego, lecz również redukcję często współistniejącej dyslipidemii i insulinooporności. Stosowanie leków zmniejszających łaknienie nie jest przeciwwskazane w nadciśnieniu, lecz musi mu towarzyszyć ścisła kontrola ciśnienia tętniczego. Zmniejszenie masy ciała o 10 kg przyczynia się do obniżenia SBP o około 5-20 mm Hg, a efekt hipotensyjny redukcji masy ciała jest większy u chorych z otyłością niż u osób z masą zbliżoną do prawidłowej.

Ograniczenie spożycia soli
Wyniki badań epidemiologicznych i wieloośrodkowych badań klinicznych wskazują, że zmniejszenie ilości sodu w diecie może prowadzić do obniżenia ciśnienia tętniczego. Ograniczenie spożycia sodu do 75-100 mmol/d. (4,35-5,8 g NaCl) powoduje przeciętny spadek ciśnienia tętniczego o 2-8 mm Hg. Dieta chorych z nadciśnieniem nie powinna zawierać więcej niż 6 g soli kuchennej na dobę (do 100 mmol sodu).

Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)
Wyniki badań, w których zalecano dietę DASH, polegającą na spożywaniu dużych ilości owoców, warzyw i produktów o niskiej zawartości tłuszczów, wskazują na możliwość redukcji ciśnienia o około 8-14 mm Hg. Istotnym efektem stosowania takiej diety jest równoczesne obniżenie stężenia cholesterolu całkowitego, cholesterolu frakcji LDL i triglicerydów, a więc dodatkowe zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego.

Spożycie alkoholu
Wykazano liniową zależność pomiędzy ilością spożywanego alkoholu a częstością nadciśnienia tętniczego w populacji. Zwiększone spożycie alkoholu sprzyja częstszemu występowaniu udarów mózgu, a równocześnie osłabia działanie leków hipotensyjnych. Niekorzystne działanie zaznacza się zwykle u osób spożywających regularnie powyżej 20-30 g alkoholu etylowego w ciągu doby.

Palenie tytoniu
Wypalenie każdego papierosa istotnie podwyższa ciśnienie tętnicze u palacza. Ponadto palenie tytoniu znacznie zwiększa ogólne ryzyko wystąpienia choroby niedokrwiennej serca, szczególnie u chorego z nadciśnieniem tętniczym. U nałogowego palacza tytoniu słabsze może być działanie β-blokerów. Należy włożyć wiele wysiłku, aby przekonać chorego o konieczności zaprzestania palenia tytoniu. Kontrolowane stosowanie nikotyny (guma do żucia, plastry) lub leczenie buprionem SR w celu odzwyczajenia się od palenia nie prowadzi do wzrostu ciśnienia tętniczego.

Aktywność fizyczna
Odpowiednia aktywność fizyczna jest ważnym elementem leczenia niefarmakologicznego, wykazano bowiem, że w ten sposób można obniżyć wartość ciśnienia tętniczego o 4-9 mm Hg. Zwiększenie aktywności fizycznej pomaga również zredukować nadwagę, poprawić ogólną wydolność ustroju i zmniejszyć umieralność. Zaleca się umiarkowane, regularne ćwiczenia aerobowe, takie jak szybki marsz, pływanie, jazda rowerem przez co najmniej 30-45 minut w większości dni w tygodniu. Taki sposób postępowania jest bezpieczny u większości chorych z nadciśnieniem tętniczym, jednak osoby z ciężkim nadciśnieniem lub chorobami towarzyszącymi wymagają konsultacji lekarza przed zwiększeniem aktywności fizycznej.

Zasady farmakoterapii
Przyjęta w aktualnych zaleceniach strategia leczenia farmakologicznego kładzie duży nacisk na jego indywidualizację. Duże znaczenie ma wybór leku pierwszego rzutu, który u około połowy chorych z łagodnym lub umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym może być skuteczny w formie monoterapii. Obecne zalecenia wyróżniają 5 klas takich leków (tab. VII) oraz preparaty złożone z małych dawek leków hipotensyjnych. Zaleca się stosowanie preparatów długodziałających, co zapewnia równomierne obniżenie ciśnienia tętniczego w ciągu całej doby, zapobiegając jednocześnie niekorzystnemu zjawisku, jakim jest wzrost ciśnienia tętniczego we wczesnych godzinach porannych kiedy dokonuje się najwięcej epizodów sercowo -naczyniowych. Farmakoterapię nadciśnienia łagodnego i umiarkowanego należy zaczynać od stosowania możliwie najmniejszych dawek, natomiast w nadciśnieniu ciężkim dopuszczalne jest rozpoczynanie leczenia od stosowania dawek większych lub od terapii skojarzonej (tzn. dwóch leków w pełnych dawkach).

Leki moczopędne (diuretyki)
W największym z dotychczas przeprowadzonych badań dotyczących nadciśnienia - Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) - diuretyki (w małych dawkach) okazały się co najmniej tak samo skuteczne jak inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE, angiotensin-converting enzyme) i blokery kanałów wapniowych jako leki pierwszego rzutu u chorych po 55 roku życia z jednym (lub więcej) czynnikiem ryzyka. Leki moczopędne w małych dawkach należą więc do podstawowych leków w monoterapii lub terapii złożonej nadciśnienia tętniczego, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku (szczególnie z izolowanym nadciśnieniem skurczowym [ISH, isolated systolic hypertension]), u chorych z upośledzoną czynnością wydalniczą nerek lub ze współistniejącą niewydolnością serca. Należy podkreślić, że pełen efekt hipotensyjny działania diuretyków tiazydowych występuje dopiero po kilkunastu dniach leczenia.

Tabela VII. Leki zalecane w monoterapii nadciśnienia

Leki moczopędne
Leki β-adrenolityczne
Blokery kanałów wapniowych
Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE)
Antagoniści receptora angiotensyny II
Preparaty złożone z małych dawek leków hipotensyjnych

Leki blokujące receptory β-adrenergiczne (β-blokery)
Leczenie b-blokerami zaleca się szczególnie: w nadciśnieniu współistniejącym z chorobą wieńcową, niewydolnością serca, zaburzeniami rytmu, u chorych z objawami krążenia hiperkinetycznego i tachykardii. Działanie hipotensyjne b-adrenolityków po doustnym podaniu występuje w ciągu kilku godzin, pełen efekt leczenia ujawnia się jednak dopiero po paru tygodniach.

Blokery kanałów wapniowych
Ważną zaletą tych leków jest neutralność metaboliczna, w związku z tym są one przydatne w leczeniu chorych z nadciśnieniem współistniejącym z zaburzeniami gospodarki lipidowej i węglowodanowej. Podkreślić należy zwłaszcza skuteczność i bezpieczeństwo długodziałających pochodnych dihydropirydyny u osób w podeszłym wieku, w tym także pacjentów z ISH.

Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE)
Inhibitory ACE są lekami pierwszego rzutu w nadciśnieniu tętniczym z towarzyszącą niewydolnością serca, niewydolnością nerek, po udarze i w nadciśnieniu współistniejącym z cukrzycą. W świetle wyników badań HOPE i EUROPA długodziałające inhibitory ACE przynoszą również korzyści u osób z chorobą niedokrwienną serca. Leki te nie wpływają na gospodarkę węglowodanową, tłuszczową i purynową.

Antagoniści receptorów angiotensyny II (AIIA)
Antagoniści receptorów angiotensyny II są grupą leków, które, podobnie jak inhibitory ACE, chronią przed niekorzystnymi skutkami nadmiaru angiotensyny II, ale rzadziej wywołują kaszel jako objaw niepożądany. Leki te są szczególnie polecane chorym z nadciśnieniem tętniczym współistniejącym z niewydolnością nerek (również na podłożu cukrzycy typu 2), niewydolnością serca oraz w przypadku kaszlu występującego w trakcie stosowania inhibitorów ACE.

Preparaty złożone z małych dawek leków hipotensyjnych
Nowe możliwości terapii nadciśnienia tętniczego stwarza wprowadzenie preparatów będących połączeniem dwóch różnych leków hipotensyjnych w małych dawkach. Synergizm leków zwiększa skuteczność hipotensyjną preparatu złożonego, a jednocześnie małe dawki minimalizują ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych, zależnych od wielkości dawek tych leków. Szczególnie korzystne jest wykorzystanie preparatów złożonych zawierających diuretyk. Preparaty złożone poleca się zamiast monoterapii zwłaszcza u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i chorobami współistniejącymi, kiedy korzystne jest jednoczesne podanie obu składowych.

Leczenie skojarzone nadciśnienia tętniczego
Mimo postępu, jaki dokonuje się w zakresie farmakoterapii nadciśnienia tętniczego, większość współczesnych leków stosowanych w monoterapii wykazuje skuteczność terapeutyczną u około 50% chorych. Zwiększanie dawki leku do maksymalnej w niewielkim stopniu poprawia efekt hipotensyjny, a znacznie zwiększa ryzyko objawów niepożądanych. Z tego względu ważnym elementem skutecznej i bezpiecznej terapii przeciwnadciśnieniowej jest stosowanie skojarzeń leków. Podstawowym kryterium doboru leków w tej terapii
powinno być uzyskanie poprawy tolerancji leczenia oraz zwiększenie efektu terapeutycznego. Dlatego obecnie zalecanymi połączeniami leków są te, które przedstawia rycina 2. 

Rycina 2. Możliwości kojarzenia leków

Uwaga
Bardzo ostrożnie należy kojarzyć inhibitory ACE z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas ze względu na ryzyko hiperkaliemii. Blokery kanałów wapniowych (werapamil i diltiazem) w połączeniu z β-blokerami sprzyjają bradykardii, a diuretyki z a blokerami - hipotonii ortostatycznej.

Inne leki
Podawanie antagonistów aldosteronu u chorych z zaawansowaną niewydolnością serca lub po zawale prowadzi do zmniejszenia ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych i zgonu. Leki z innych grup farmakologicznych, jak np. α blokery czy leki o działaniu ośrodkowym (α metyldopa, klonidyna, moksonidyna, rilmenidyna) ze względu na brak badań prospektywnych oceniających śmiertelność mogą być stosowane w terapii skojarzonej w przypadku istnienia indywidualnych wskazań, a klasycznym wskazaniem do stosowania α-blokerów pozostaje łagodny rozrost gruczołu krokowego.

Indywidualizacja terapii
Różnorodne, zarówno korzystne, jak i niepożądane, efekty działania leków stosowanych w leczeniu nadciśnienia oraz innych chorób często współistniejących z nadciśnieniem powodują konieczność bardzo indywidualnego doboru leku bądź leków. W tabeli VIII przedstawiono przydatność poszczególnych grup leków u pacjentów z innymi chorobami współistniejącymi z nadciśnieniem.

Szczególne grupy chorych
Nadciśnienie tętnicze u dzieci
Nadciśnienie tętnicze u dzieci występuje rzadko (ok. 1%). U młodszych dzieci ma prawie zawsze charakter wtórny, a dopiero po 10 roku życia częściej ujawnia się nadciśnienie pierwotne. Stwierdzenie nieprawidłowych wartości ciśnienia u dzieci powinno skłaniać do rozpoczęcia badań pozwalających na rozpoznanie koarktacji aorty, zwężenia tętnic nerkowych, niewydolności nerek, odpływowych nefropatii lub zaburzeń hormonalnych. Podstawą rozpoznania nadciśnienia jest prawidłowy pomiar BP ze szczególnym uwzględnieniem doboru mankietu odpowiedniego dla obwodu ramienia dziecka. Ciśnienie rozkurczowe powinno się określać na podstawie V tonu Korotkowa.
Opieka nad dziećmi z nadciśnieniem powinna się opierać na opisanych poniżej zasadach:

Ciśnienie tętnicze u dzieci można uznać za wysokie prawidłowe, jeżeli jego wartość mieści się pomiędzy 90 a 95 percentylem, natomiast spełnia ono kryteria nadciśnienia, gdy osiąga lub przekracza wartość 95 percentyla dla danego wieku i płci (załącznik nr 3).

Każde dziecko z rozpoznaniem nadciśnienia tętniczego powinno zostać skierowane na konsultację specjalistyczną w celu wykluczenia wtórnej przyczyny podwyższonych wartości ciśnienia.

Nie należy ograniczać aktywności fizycznej dzieci, u których stwierdza się wyłącznie podwyższone wartości ciśnienia, bez jego powikłań.

Ważne znaczenie ma leczenie niefarmakologiczne.

Metody leczenia niefarmakologicznego i reguły wyboru leku przeciwnadciśnieniowego są podobne jak u osób dorosłych.

W wypadku terapii farmakologicznej dawki leków powinny być mniejsze i dobierane bardzo ostrożnie.

Szczególną uwagę należy zwrócić na stosowanie hormonów anabolicznych (i ew. narkotyków).

Tabela VIII. Przydatność poszczególnych grup leków hipotensyjnych przy współistnieniu innych chorób

Choroba współistniejąca	Leki moczopędne	β-blokery	Inhibitory ACE	Blokery kanałów wapniowych	AIIA	Inne
Liczne czynniki ryzyka CHD	+	+	+	+
Przebyty zawał serca		+	+			Antagoniści aldosteronu
Niewydolność serca	+	+	+		+	Antagoniści aldosteronu
Niewydolność nerek			+		+
Cukrzyca	+	+	+	+	+
Po udarze mózgu	+		+

Nadciśnienie tętnicze u osób w podeszłym wieku
Częstość nadciśnienia tętniczego rośnie z wiekiem i występuje u ponad 60% osób po 70 roku życia. W prospektywnych badaniach epidemiologicznych wykazano, że podwyższone ciśnienie tętnicze u starszych mężczyzn i kobiet wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego, a bardziej niekorzystne znaczenie ma wzrost SBP niż DBP. W związku z tym ISH u osób starszych jest obarczone szczególnie niekorzystnym rokowaniem. W badaniach prowadzonych w ciągu ostatnich 20 lat wykazano ponadto, że intensywne leczenie istotnie zmniejsza liczbę udarów oraz umieralność z przyczyn sercowo-naczyniowych. Nie tylko β-blokery i leki moczopędne, lecz również nowsze leki, jak blokery kanałów wapniowych, inhibitory ACE i antagoniści receptorów angiotensyny, okazały się skuteczne w terapii nadciśnienia u osób w podeszłym wieku. Zasady niefarmakologicznego i farmakologicznego leczenia nadciśnienia u pacjentów w podeszłym wieku są takie same jak u ludzi młodych. Należy jednak pamiętać o ograniczeniach wynikających z upośledzenia sprawności i wydolności fizycznej, które uniemożliwiają podejmowanie regularnej aktywności fizycznej. Korzyści ze stosowania leczenia przeciwnadciśnieniowego w grupie pacjentów w podeszłym wieku są zdecydowanie największe. Cel leczenia powinno się określić bardzo indywidualnie, lecz zdecydowanie powinno się dążyć do obniżenia ciśnienia do wartości poniżej 140/90 mm Hg, kierując się zasadą osiągania najniższych dobrze tolerowanych wartości. Wątpliwości dotyczą terapii najstarszych pacjentów (> 80 rż.), zwłaszcza przyjmujących leki z powodu chorób współistniejących.

Nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży
Nadciśnienie tętnicze występuje u około 5-10% wszystkich kobiet w ciąży, a jego powikłania stanowią jedną z głównych przyczyn śmierci matki i płodu. Nadciśnienie tętnicze w ciąży rozpoznaje się przy wartościach ≥ 140 i/lub 90 mm Hg.
Wyróżnia się następujące postaci nadciśnienia tętniczego w ciąży: 

Przewlekłe, występujące przed ciążą lub przed 20 tygodniem jej trwania i utrzymujące się powyżej 42 dni po porodzie.

Wywołane ciążą, które rozwija się po 20 tygodniu jej trwania:
a) bez białkomoczu,
b) ze współistniejącym białkomoczem - stan przedrzucawkowy (pre-eclampsia).

Stan przedrzucawkowy charakteryzuje się białkomoczem powyżej 3 g/d. w przebiegu nadciśnienia przewlekłego lub nadciśnienia wywołanego ciążą po 20 tygodniu jej trwania. Obrzęki występujące u 60% kobiet w ciąży nie stanowią obecnie kryterium rozpoznawczego stanu przedrzucawkowego.

Nieokreślone nadciśnienie tętnicze (objawowe lub bezobjawowe) rozpoznane po 20 tygodniu ciąży wymaga ponownej oceny po co najmniej 42 dniach od rozwiązania. Jeżeli ciśnienie powraca do wartości prawidłowych, można rozpoznać nadciśnienie wywołane ciążą. Jeżeli nadciśnienie utrzymuje się nadal, należy rozpoznać nadciśnienie przewlekłe.

Leczenie
- Zalecenia u kobiet z nadciśnieniem przewlekłym:

postępowanie niefarmakologiczne, jeżeli wartości ciśnienia mieszczą się w granicach 140-149/90-99 mm Hg,

przeciwwskazane jest zmniejszenie masy ciała (może spowodować zahamowanie wzrostu płodu),

mała dawka kwasu acetylosalicylowego u kobiet, u których w wywiadzie stwierdzono stan przedrzucawkowy w poprzedniej ciąży,

- Leczenie farmakologiczne wprowadza się, gdy:

SBP ≥ 140 mm Hg lub DBP ≥ 90 mm Hg u kobiet z nadciśnieniem wywołanym ciążą lub z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym i uszkodzeniami narządowymi,

w innych przypadkach, gdy wartość ciśnienia wynosi ≥ 150/95 mm Hg.

Lekami z wyboru są: metyldopa, labetalol, blokery kanałów wapniowych i β-blokery. Przeciwwskazane jest stosowanie inhibitorów ACE i blokerów receptorów angiotensyny II, a stosowanie diuretyków jest nieuzasadnione, o ile nie współistnieje oliguria.

Nadciśnienie tętnicze u chorych na cukrzycę
U chorych na cukrzycę nadciśnienie występuje znacznie częściej niż w populacji ogólnej. W cukrzycy typu 1 jest ono najczęściej skojarzone z nefropatią, a w cukrzycy typu 2 nadciśnienie zwykle poprzedza wystąpienie cukrzycy. Nadciśnienie tętnicze stwierdza się u około 85% chorych z mikroalbuminurią w przebiegu cukrzycy. Równocześnie cukrzyca jest bardzo silnym, niezależnym od nadciśnienia czynnikiem ryzyka rozwoju makroangiopatii, powikłań sercowo-naczyniowych oraz zgonów.

Leczenie przeciwnadciśnieniowe obejmuje:

postępowanie niefarmakologiczne, z naciskiem na zmniejszenie masy ciała;

docelowe obniżanie ciśnienia tętniczego do wartości poniżej 130/80 mm Hg;

leczenie farmakologiczne, najczęściej skojarzone, lekami pierwszego rzutu są inhibitory ACE i antagoniści receptorów angiotensyny II;

zdecydowana większość chorych wymaga stosowania 2-3 leków w celu osiągnięcia powyższego celu terapeutycznego;

monitorowanie mikroalbuminurii - wystąpienie mikroalbuminurii jest wskazaniem do blokady układu RAA niezależnie od wysokości ciśnienia tętniczego.

Nadciśnienie tętnicze po udarze mózgu
W pierwszej dobie udaru nie należy obniżać ciśnienia tętniczego, jeżeli nie przekracza ono wartości 220/120 mm Hg. Jeśli wartości te zostały przekroczone, obniżanie ciśnienia musi być stopniowe i łagodne - ciśnienie obniża się tylko do wartości 160/100 mm Hg. U chorych ze świeżym udarem mózgu wykazano bowiem, że często wartości ciśnienia w pierwszej dobie normalizują się samoistnie, a zatem zbyt gwałtowna interwencja może łatwo doprowadzić do niekontrolowanego spadku ciśnienia z hipoperfuzją mózgu. W wypadku wspomnianych bardzo wysokich wartości ciśnienia lub też istniejących innych wskazań do jego obniżania (np. zawał serca, obrzęk płuc, rozwarstwienie aorty) w pierwszej dobie preferuje się dożylne stosowanie leków o pośrednim czasie działania. W drugiej dobie przy wartościach ciśnienia powyżej 180/120 mm Hg stosuje się długodziałające leki doustne, można też powrócić do leczenia stosowanego przed wystąpieniem udaru.
Po ustabilizowaniu stanu pacjenta po udarze leczenie hipotensyjne przynosi korzyści nie tylko pod względem zapobiegania powtórnym udarom, ale również innym epizodom sercowo-naczyniowym i demencji. Docelowe wartości ciśnienia (< 140/90 mm Hg) powinno się osiągać powoli, pod warunkiem dobrej tolerancji. Wykonanie próby ortostatycznej jest niezbędne podczas każdej wizyty w celu uniknięcia nadmiernych spadków ciśnienia. Jak wskazują opublikowane wyniki badań, leczeniem z wyboru wydaje się być długodziałający inhibitor ACE zwłaszcza w skojarzeniu z diuretykiem.

Stany zagrożenia życia
W przebiegu nadciśnienia tętniczego mogą wystąpić stany nagłe, bezpośrednio zagrażające życiu pacjenta. Należą do nich:

encefalopatia nadciśnieniowa;

ostra niewydolność lewokomorowa (obrzęk płuc);

tętniak rozwarstwiający aorty;

rzucawka lub ciężkie nadciśnienie tętnicze związane z ciążą;

niestabilna dławica piersiowa lub ostry zawał serca.

W tych stanach konieczne jest niezwłoczne (czyli w ciągu 2 godzin) obniżenie ciśnienia tętniczego o około 25% wartości wyjściowej, przy użyciu leków podawanych parenteralnie, w warunkach szpitalnych.
W wielu innych sytuacjach określanych jako stany nagłe wysokie ciśnienie, choć nie stanowi bezpośredniego zagrożenia życia, w wypadku braku postępowania terapeutycznego może powodować groźne powikłania, do których zalicza się:

nadciśnienie tętnicze w fazie przyspieszonej lub złośliwej (bez objawów zagrożenia życia);

ciężkie nadciśnienie tętnicze w okresie okołooperacyjnym;

szybko postępujące uszkodzenia narządowe.

W sytuacjach nagłych można podejmować próby stosowania leków doustnych w warunkach ambulatoryjnych. Przy braku innych objawów lub powikłań narządowych podwyższone ciśnienie tętnicze rzadko wymaga postępowania w trybie nagłym i można je leczyć preparatami o dłuższym czasie działania.

Oporne nadciśnienie tętnicze
Nadciśnienie tętnicze należy uznać za oporne, jeżeli postępowanie terapeutyczne obejmujące zmiany stylu życia oraz stosowanie leczenia skojarzonego trzema lekami, w tym diuretykiem w odpowiednich dawkach, nie prowadzi do obniżenia wartości BP < 140/90 mm Hg u chorych z nadciśnieniem pierwotnym lub do obniżenia wartości SBP poniżej 140 mm Hg u pacjentów z ISH. Pozorna oporność może zależeć od wielu czynników, między innymi od błędnej oceny wysokości ciśnienia tętniczego czy nadciśnienia białego fartucha.
Do najczęstszych przyczyn rzeczywistej oporności należą:

niewłaściwa współpraca pacjenta z lekarzem;

zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej spowodowane nadmiernym spożyciem soli, postępującą niewydolnością nerek bądź niedostatecznym leczeniem diuretycznym;

zwiększająca się otyłość;

zespół bezdechu sennego;

leki stosowane z innych wskazań (niesteroidowe leki przeciwzapalne, preparaty steroidowe, hormonalne środki antykoncepcyjne), czy też narkotyki (amfetamina, kokaina);

nadużywanie alkoholu;

nadciśnienie wtórne.

Edukacja chorych z nadciśnieniem tętniczym
Nieskuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego wynika często z braku odpowiedniej współpracy chorego z lekarzem. Działania edukacyjne, wykraczające poza tradycyjny model terapii chorego z nadciśnieniem tętniczym, prowadzą do poprawy współpracy pacjenta z lekarzem oraz lepszej skuteczności leczenia.
W celu uzyskania optymalnego efektu działań edukacyjnych zajęcia dla chorych powinny być prowadzone przez odpowiednio przeszkolone zespoły, składające się z lekarza pierwszego kontaktu i pielęgniarki. Rolą lekarza jest koordynowanie całości szkolenia oraz przekazywanie informacji dotyczących farmakoterapii, a pozostałą część zajęć edukacyjnych powinna prowadzić pielęgniarka. Dotychczasowe doświadczenia wskazują, że cykl szkoleń powinien składać się z 2-3 dwugodzinnych zajęć dla grupy liczącej maksymalnie 6-8 chorych. Istotne jest, aby materiały edukacyjne wykorzystywane podczas zajęć były możliwie przejrzyste i atrakcyjne dla chorego.
W programach edukacyjnych powinno się szczególnie akcentować naukę samodzielnego pomiaru ciśnienia tętniczego. W trakcie zajęć należy przekazać informacje dotyczące zarówno techniki pomiaru, jak i najczęstszych błędów prowadzących do zafałszowania wyników. Stałe zapisywanie wartości ciśnienia tętniczego, najlepiej w formie graficznej, może ułatwić współpracę chorego z lekarzem.

Leczenie uzupełniające
Leki przeciwpłytkowe
W świetle wyników badania Hypertension Optimal Treatment Study (HOT) stosowanie kwasu acetylosalicylowego w dawce 75-150 mg/d. jest wskazane u chorych z łagodną niewydolnością nerek, jak również u osób powyżej 50 roku życia ze współistniejącym znacznie i bardzo znacznie podwyższonym ryzykiem (tab. V), pod warunkiem obniżenia wartości ciśnienia poniżej 140/90 mm Hg.

Leczenie hipolipemizujące
W ostatnim czasie opublikowano wyniki programu Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT), które wskazują na korzyści ze stosowania statyn u chorych z nadciśnieniem tętniczym i stężeniem cholesterolu Ł 6,5 mmol/l oraz z co najmniej trzema innymi czynnikami ryzyka. Na podstawie tych wyników pacjenci z nadciśnieniem z grup znacznie i bardzo znacznie podwyższonego ryzyka sercowo-naczyniowego (tab. V) i stężeniem cholesterolu frakcji LDL na czczo powyżej 3,5 mmol/l (135 mg%) powinni otrzymywać leczenie hipolipemizujące z zastosowaniem statyn.

Nadciśnienie wtórne
Nadciśnienie tętnicze w miąższowych chorobach nerek
Nadciśnienie tętnicze w chorobach miąższu nerkowego jest przede wszystkim następstwem zwiększonej wolemii spowodowanej upośledzonym wydalaniem sodu z moczem. Każda choroba nerek może doprowadzić do nadciśnienia tętniczego. Dotyczy to chorych zarówno z pierwotnymi, jak i wtórnymi glomerulopatiami (kłębuszkowe zapalenie nerek, nefropatia cukrzycowa, uszkodzenie kłębuszków nerkowych w kolagenozie lub w swoistym zapaleniu naczyń), jak również z pierwotnymi chorobami cewkowo-śródmiąższowymi (odmiedniczkowe zapalenie nerek, nefropatia analgetyczna). Nadciśnienie tętnicze może wystąpić także w jednostronnych chorobach miąższu nerkowego (jak np. nefropatia zaporowa, nefropatia refluksowa, stan po urazie nerki, guzy wydzielające reninę lub nowotwór złośliwy).
Rozpoznanie nadciśnienia miąższowo-nerkowego opiera się nie tylko na wywiadzie i wyniku badania ultrasonograficznego (np. obustronne zmiany torbielowate nerek), ale przede wszystkim na wynikach badania moczu, czyli jego cech fizycznych (gęstość względna, zabarwienie), biochemicznych (białkomocz), mikroskopowych (krwiomocz lub krwinkomocz dysmorficzny, leukocyturia, wałeczkomocz) oraz na wyniku badania bakteriologicznego. U chorych z upośledzoną czynnością wydalniczą nerek jedynym odchyleniem od normy może być upośledzenie zagęszczania moczu oraz zmniejszenie wielkości nerek (z wyjątkiem chorych z nefropatią cukrzycową lub zwyrodnieniem torbielowatym nerek).
W leczeniu nadciśnienia miąższowo-nerkowego preferuje się inhibitory ACE lub leki z grupy antagonistów receptorów angiotensyny II. U chorych z niewydolnością nerek (w tym z nefropatią cukrzycową) w wypadku stosowania leczenia hipotensyjnego za docelowe uznaje się wartości ciśnienia tętniczego poniżej 130/80 mm Hg. Te wartości ciśnienia powinno się osiągać bardzo powoli ze względu na ryzyko dalszego, nieodwracalnego pogorszenia czynności wydalniczej nerek.

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, wywołane hemodynamicznie istotnym zwężeniem jednej lub obu tętnic nerkowych, stanowi jedną z najczęściej występujących postaci wtórnego nadciśnienia o przyczynie możliwej do usunięcia. Przyjmuje się, że nadciśnienie naczyniowo-nerkowe występuje u 1-2% ogólnej populacji chorych na nadciśnienie tętnicze, a jego częstość wzrasta z wiekiem.
Do objawów klinicznych sugerujących zwężenie tętnicy nerkowej należą:

nagły początek nadciśnienia tętniczego (przed 30 lub po 50 rż.), ciężki przebieg, oporność na leczenie hipotensyjne, szybki rozwój nadciśnienia złośliwego lub rozwój niewydolności nerek po podaniu inhibitorów ACE lub AIIA przy negatywnym wywiadzie rodzinnym w kierunku nadciśnienia tętniczego, przy nawracających epizodach obrzęku płuc i nałogu palenia tytoniu;

szmer w nadbrzuszu lub śródbrzuszu, szmery naczyniowe nad innymi tętnicami.

W podstawowych badaniach biochemicznych możliwe jest stwierdzenie hipokaliemii lub rzadziej białkomoczu.
W diagnostyce przesiewowej chorych z podejrzeniem zwężenia tętnicy nerkowej należy podkreślić przydatność ultrasonografii jamy brzusznej, która może wykazać zmniejszenie wymiarów przewlekle niedokrwionej nerki. Scyntygrafia nerek z zastosowaniem DTPA znakowanego technetem, wydalanego na drodze przesączania kłębuszkowego, ze względu na wysoką czułość może być przydatna w ambulatoryjnej diagnostyce chorych z nadciśnieniem tętniczym (jej odmianę stanowi radioizotopowy test kaptoprylowy). Ultrasonografia metodą podwójnego obrazowania (duplex Doppler) łączy zalety ultrasonografii w prezentacji B z jednoczesną możliwością oceny przepływu krwi w wybranym miejscu naczynia nerkowego. Badaniem rozstrzygającym jest arteriografia nerkowa, umożliwiająca najbardziej dokładny wgląd w stan tętnic nerkowych. Znaczącym etapem rozwoju w diagnostyce zwężenia tętnicy nerkowej jest wprowadzenie cyfrowej angiografii subtrakcyjnej, zwłaszcza z podaniem środka kontrastowego do układu tętniczego. Do nowych technik obrazujących tętnice nerkowe należy zaliczyć spiralną tomografię komputerową (CT, computed tomography) oraz angiografię metodą rezonansu magnetycznego (MRI, magnetic resonance imaging).
Metody leczenia nadciśnienia naczyniowo-nerkowego:

przezskórna angioplastyka z ewentualnym wprowadzeniem protezy naczyniowej (stentu);

korekcja chirurgiczna zwężonej tętnicy nerkowej;

leczenie farmakologiczne.

Angioplastyka jest podstawową i skuteczną metodą korekcji zwężenia tętnicy nerkowej, zalecaną zwłaszcza u chorych z dysplazją. Głównymi wskazaniami do zastosowania stentu są: ostialne zwężenie miażdżycowe lub restenoza. Do leczenia operacyjnego kwalifikuje się przede wszystkim chorych z rozległymi zmianami w naczyniach nerkowych, zaś najczęściej stosowaną metodą jest pomostowanie aortalno-nerkowe. Natomiast przewlekłe leczenie farmakologiczne zaleca się u pacjentów, u których nie jest możliwe wykonanie rewaskularyzacji naczynia nerkowego.

Guz chromochłonny
Charakter i nasilenie objawów klinicznych w przebiegu guza chromochłonnego mogą być bardzo różnorodne. Do najczęstszych objawów klinicznych nasuwających podejrzenie pheochromocytoma należą: nadciśnienie tętnicze (napadowe lub utrwalone), nadmierna potliwość, bladość skóry, tachykardia, uczucie niepokoju, bóle głowy, hipotonia ortostatyczna.
W diagnostyce przesiewowej największą wartość ma oznaczenie łącznej ilości metoksykatecholamin wydalonych z moczem (podwyższona u 95% chorych z pheochromocytoma).
W diagnostyce lokalizacyjnej pheochromocytoma bardzo przydatne jest badanie ultrasonograficzne. Powszechnie stosowaną metodą obrazowania nadnerczy jest CT; zwiększa się również popularność MRI, która odznacza się dużą swoistością tkankową i umożliwia lepsze różnicowanie pheochromocytoma i raka nadnerczy lub nieczynnego hormonalnie gruczolaka. Duże znaczenie ma również scyntygrafia nadnerczy z zastosowaniem znakowanej jodem metajodobenzylguanidyny (MIBG), którą stosuje się szczególnie w diagnostyce guzów o pozanadnerczowej lokalizacji oraz hormonalnie czynnych przerzutów złośliwego pheochromocytoma. Ze względu na stosunkowo częste współistnienie guza chromochłonnego z innymi zespołami o podłożu genetycznym (np. zespół MEN2) zaleca się przeprowadzenie badań genetycznych.
Leczeniem z wyboru u chorych z guzem chromochłonnym jest operacyjne (lub metodą adrenalektomii laparoskopowej) usunięcie nowotworu, powodujące trwałą normalizację ciśnienia tętniczego u około 70% chorych. Przygotowanie chorego do operacji obejmuje obniżenie ciśnienia tętniczego, zwolnienie czynności serca oraz opanowanie napadowych zwyżek ciśnienia i innych objawów zależnych od nadmiaru krążących katecholamin.
U pacjentów z nieoperacyjnym guzem chromochłonnym lub niewyrażających zgody na zabieg terapia powinna polegać na przewlekłym podawaniu leków blokujących receptory α-adrenergiczne.

Hiperaldosteronizm pierwotny (zespół Conna)
Typowym objawem zespołu Conna oprócz nadciśnienia jest hipokaliemia i zasadowica nieoddechowa. U pacjentów z tymi schorzeniami należy oznaczyć wydalanie potasu z moczem. Jeżeli jest małe (< 30 mmol/d.), należy podejrzewać pozanerkową utratę potasu (głównie przez przewód pokarmowy). W wypadku prawidłowego lub zwiększonego wydalania potasu z moczem (mimo hipokaliemii!) należy podejrzewać hiperaldosteronizm. W celu zróżnicowania hiperaldosteronizmu pierwotnego i wtórnego należy oznaczyć aktywność reninową osocza oraz stężenie aldosteronu w surowicy i wydalanie aldosteronu z moczem. Chorzy z pierwotnym hiperaldosteronizmem charakteryzują się niską aktywnością reninową osocza, niereagującą na stymulację, a także podwyższonym stężeniem aldosteronu w surowicy oraz dużym wydalaniem aldosteronu z moczem. Niektórzy autorzy podkreślają przydatność podwyższenia stosunku aldosteron:renina w diagnostyce przesiewowej. Stwierdzenie podwyższonej i reaktywnej aktywności reninowej osocza sugeruje, że mamy do czynienia z hiperaldosteronizmem wtórnym (u chorych z nadciśnieniem tętniczym może to być spowodowane np. zwężeniem tętnicy nerkowej - tzw. nadciśnienie naczyniowo-nerkowe). U chorych z nadciśnieniem tętniczym, niską aktywnością reninową osocza oraz niskim stężeniem aldosteronu w surowicy należy podejrzewać zespół Liddle'a.
Przyczynami pierwotnego hiperaldosteronizmu mogą być: gruczolak, obustronny przerost warstwy kłębkowatej kory nadnerczy, hiperaldosteronizm wrażliwy na glukokortykosteroidy, rak kory nadnerczy wytwarzający aldosteron lub ektopowe wytwarzanie aldosteronu.
W celu zróżnicowania poszczególnych typów pierwotnego hiperaldosteronizmu należy wykonać badanie CT lub MRI, scyntygrafię, USG (ograniczona przydatność). Spośród testów czynnościowych należy wykonać test pionizacji, bądź też oznaczyć stężenie aldosteronu we krwi żylnej nadnerczy.
Postępowaniem z wyboru u chorych z pierwotnym hiperaldosteronizmem spowodowanym gruczolakiem kory nadnerczy jest jego operacyjne usunięcie na przykład metodą adrenalektomii laparoskopowej. U chorych, u których zabieg operacyjny nie doprowadził do normalizacji ciśnienia tętniczego (lub też u pacjentów niewyrażających zgody na leczenie operacyjne) oraz u chorych z obustronnym przerostem kory nadnerczy należy zastosować w pierwszej kolejności leki z grupy antagonistów aldosteronu (spironolakton), a w razie potrzeby również leki z innych grup. U chorych z hiperaldosteronizmem wrażliwym na glukokortykoidy leczeniem z wyboru jest przewlekłe podawanie małych dawek deksametazonu.

Inne postacie nadciśnienia wtórnego
Wtórne nadciśnienie tętnicze występuje również w przebiegu zespołu Cushinga, koarktacji aorty, a także jako następstwo stosowania leków (np. steroidów, niesteroidowych leków przeciwzapalnych, doustnych środków antykoncepcyjnych, cyklosporyny i innych).

Piśmiennictwo

2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology Guidelines for the management of arterial hypertension. J. Hypertens. 2003; 21: 1011-1053.

Brenner B.M., Cooper M.E., de Zeeuw D. i wsp. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 861-869.

Conroy R.M., Pyörälä K., Fitzgerald A.P. i wsp. On behalf of the SCORE project group. Prediction of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur. Heart J. 2003; 24: 987-1003.

Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. i wsp. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359: 995-1003.

Grupa robocza Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Instytutu Kardiologii: Podstawowe zasady leczenia nadciśnienia tętniczego pierwotnego. Terapia i Leki, 1995; 23/45: 133-149; Med. Prakt., 1996; 11 (69): 9-15; Kard. Pol. 1997; 46 (supl. 1): 86-97.

Guidelines Subcommittee: 1999 World Health Organization- International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J. Hypertens. 1999: 17, 151-183.

He J., Whelton P.K., Appel L.J., Charleston J. i wsp. Long- -term effects of weight loss and dietary sodium reduction on incidence of hypertension. Hypertension 2000; 35: 544-549.

Jafar T.H., Stark P.C., Schmid C.H. i wsp. Progression of Chronic Kidney Disease: The Role of Blood Pressure Control, Proteinuria, and Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition: A Patient-Level Meta-Analysis. Ann. Intern. Med. 2003; 139: 244-252.

Januszewicz A., Januszewicz M., Rowiński O., Prejbisz A. Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe — diagnostyka i leczenie w świetle aktualnych poglądów. Post. Nauk Med. 2002: 15: 140-145.

Januszewicz W., Sznajderman M. Wysokie prawidłowe ciśnienie tętnicze — próba nowego spojrzenia. Nadciśnienie Tętnicze 2002: 6 (3): 143-145.

Kawecka-Jaszcz K., Bilo G. Zapobieganie sercowo-naczyniowym powikłaniom nadciśnienia w świetle nowych programów badawczych. Pol. Prz. Kard. 2002: 4 (supl. 2): 9-12.

Kokot F., Więcek A. Wtórne nadciśnienie tętnicze — postępy w rozpoznawaniu. Medipress Kard. 2001; 8 (1): 3-4, 7-11.

Lewis E.J., Hunsicker L.G., Clarke W.R. i wsp. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 851-860.

Narkiewicz K. Rola układu współczulnego w rozwoju nadciśnienia tętniczego i jego powikłań. Post. Nauk. Med. 2002: 15: 123-128.

O'Brien E., Asmar R., Beilin L. i wsp. European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement. J. Hypertens. 2003; 21: 821-848.

Ohkubo T., Hozawa A., Nagai K. i wsp. Prediction of stroke by ambulatory blood pressure monitoring versus screening blood pressure measurements in a general population: the Ohasama study. J. Hypertens. 2000; 18: 847-854.

Pitt B., Remme W., Zannad F. i wsp. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction N. Engl. J. Med. 2003; 348: 1309-1321.

Praca zespołowa: Program Pol-MONICA Warszawa. Kompleksowa ocena stanu zdrowia ludności Warszawy w roku 1993 i jego zmian w latach 1984-1993. Część V: Podstawowe wyniki trzeciego badania przekrojowego przeprowadzonego w 1993 r. oraz 10-letnie trendy poziomu czynników ryzyka populacji prawobrzeżnej Warszawy. Biblioteka Kardiologiczna Instytutu Kardiologii, Warszawa, 1995: 55.

PROGRESS Collaborative Group: Randomized trial of perindopril-based blood pressure lowering regimen among 6105 idividuals with previous stroke or transient ischemic attack. Lancet 2001; 358: 1033-1041.

Rywik S. Ocena ryzyka u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym. Nadciśnienie Tętnicze 2001: 5: 75-82.

Sacks F.M., Svetkey L.P., Vollmer W.M. i wsp. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N. Engl. J. Med. 2001; 344: 3-10.

Sever P.S., Dahlöf B., Poulter N. i wsp. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average and lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial- -Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003; 361: 1149-1158.

Stanowisko Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym. Nadciśnienie Tętnicze 2000; 4: B1-B34.

Symonides B., Gaciong Z. Znaczenie leków w formie o powolnym uwalnianiu w terapii nadciśnienia tętniczego i jego powikłań. Nadciśnienie Tętnicze 2002; 6: 107-112.

The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium chanel blocker vs diuretic. The antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981-2997.

The EUROPA study investigators: Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo- controlled multicentre trial (z EUROPA Study). Lancet 2003 [w druku].

The HOPE study investigators: Effects of an angiotensin- -converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N. Engl. J. Med. 2000; 342: 145-153.

The Seventh Report of Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7). JAMA 2003; 289: 2560-2572.

The Tobacco Use and Dependence Clinical Practice Guideline Panel, Staff and Consortium Representatives. A clinical practice guidline for treating tobacco use and dependence: A US Public Health Service Report. JAMA 2000; 283: 3244-3254.

Tonstad S., Farsang C., Kläne G. i wsp. Bupropion SR for smoking cessation in smokers cardiovascular disease: a multi- -centre, randomised study. Eur. Heart J. 2003; 24: 947-956.

Tykarski A., Sobczyński P. Indywidualizacja terapii nadciśnienia tętniczego. Pacjent z nadciśnieniem tętniczym w okresie okołooperacyjnym. Via Medica, Gdańsk 2002.

UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. BMJ 1998; 317: 713-720.

Vasan R.S., Larson M.G., Leip E.P. i wsp. Impact of high- -normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 1291-1297.

Wizner B., Grodzicki T. Przydatność domowych pomiarów ciśnienia tętniczego krwi w diagnostyce i terapii nadciśnienia. Przew. Lek. 2001; 4(28): 69-75.

Zdrojewski T., Bandosz P., Szpakowski P. i wsp. Ocena wybranych problemów dotyczących rozpowszechniania i terapii nadciśnienia tętniczego w Polsce na podstawie badania NATPOL III PLUS. W: Więcek A., Kokot F. (red.). Postępy w nefrologii i nadciśnieniu tętniczym. Tom II. Medycyna Praktyczna, Kraków 2003.

Załącznik nr 1

Automatyczne aparaty do samodzielnych domowych pomiarów ciśnienia, które uzyskały rekomendację ESH po spełnieniu kryteriów oceny według protokołu Association for the Advancement of Medical Instrumentation i British Hypertension Society

Omron HEM-705CP

Omron HEM-722C

Omron HEM-735C

Omron HEM-713C

Omron HEM-737 Intellisense

Załącznik nr 2

Aparaty do całodobowego automatycznego monitorowania ciśnienia, które uzyskały rekomendację ESH po spełnieniu kryteriów oceny według protokołu Association for the Advancement of Medical Instrumentation i British Hypertension Society

A&D TM-2420 Model 6

A&D TM-2420 Model 7

A&D TM-2421

A&D TM-2430

CH-Druck

Daypress 500

DIASYS Integra

ES H-531

Meditech ABPM-04

Profilomat I

Quiet-Trak

Save 33 Model 2

Schiller BR-102

Spacelabs 90202

Spacelabs 90207

Spacelabs 90217

Załącznik nr 3
Wartości ciśnienia tętniczego dla 90 i 95 percentyla w zależności od wzrostu (percentylowa krzywa wzrostu) u dziewcząt w wieku 1-17 lat (Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents: a Working Group Report from the National High Blood Pressure Education Program 1996)

Wiek (lata)	Per- centyl	SBP w zależności od percentyla wzrostu [mm Hg]							DBP w zależności od percentyla wzrostu [mm Hg]
		5%	10%	25%	50%	75%	90%	95%	5%	10%	25%	50%	75%	90%	95%
1	90	97	98	98	100	102	103	104	53	53	53	54	55	56	56
		95	101	102	102	104	105	107	107	57	57	57	58	59	60	60
	2	90	99	99	99	102	103	104	105	57	57	58	58	59	60	61
		95	102	103	103	105	107	108	109	61	61	62	62	63	64	65
	3	90	100	100	100	103	104	105	106	61	61	61	62	63	63	64
		95	104	104	104	107	108	109	110	65	65	65	66	67	67	68
	4	90	101	102	102	104	106	107	108	63	63	64	65	65	66	67
		95	105	106	106	108	109	111	111	67	67	68	69	69	70	71
	5	90	103	103	103	106	107	108	109	65	66	66	67	68	68	69
		95	107	107	107	110	111	112	113	69	70	70	71	72	72	73
	6	90	104	105	105	107	109	110	111	67	67	68	69	69	70	71
		95	108	109	109	111	112	114	114	71	71	72	73	73	74	75
	7	90	106	107	107	109	110	112	112	69	69	69	70	71	72	72
		95	110	110	110	113	114	115	116	73	73	73	74	75	76	76
	8	90	108	109	109	111	112	113	114	70	70	71	71	72	73	74
		95	112	112	112	115	116	117	118	74	74	75	75	76	77	78
	9	90	110	110	110	113	114	115	116	71	72	72	73	74	74	75
		95	114	114	114	117	118	119	120	75	76	76	77	78	78	79
	10	90	112	112	112	115	116	117	118	73	73	73	74	75	76	76
		95	116	116	116	119	120	121	122	77	77	77	78	79	80	80
	11	90	114	114	114	117	118	118	120	74	74	75	75	75	76	77
		95	118	118	118	121	122	123	124	78	78	79	79	80	81	81
	12	90	116	116	116	119	120	121	122	75	75	76	76	77	78	79
		95	120	120	120	123	124	125	126	79	79	80	80	81	82	82
	13	90	118	118	118	121	122	123	124	76	76	77	78	78	79	80
		95	121	122	122	125	126	127	128	80	80	81	82	82	83	84
	14	90	119	120	120	122	124	125	126	77	77	78	79	79	80	81
		95	123	124	124	126	128	129	130	81	81	82	83	83	84	85
	15	90	121	121	121	124	125	126	127	78	78	79	79	80	81	82
		95	124	125	125	128	129	130	131	82	82	83	83	84	85	86
	16	90	122	122	122	125	126	127	128	79	79	79	80	81	82	82
		95	125	126	126	128	130	131	132	83	83	83	84	85	86	86
	17	90	122	123	123	125	126	128	128	79	79	79	80	81	82	82
		95	126	126	126	129	130	131	132	83	83	83	84	85	86	86

Wartości ciśnienia tętniczego dla 90 i 95 percentyla w zależności od wzrostu (percentylowa krzywa wzrostu) u chłopców w wieku 1-17 lat (Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents: a Working Group Report from the National High Blood Pressure Education Program 1996)

Wiek (lata)	Per- centyl	SBP w zależności od percentyla wzrostu [mm Hg]							DBP w zależności od percentyla wzrostu [mm Hg]
		5%	10%	25%	50%	75%	90%	95%	5%	10%	25%	50%	75%	90%	95%
1	90	94	95	97	98	100	102	102	50	51	52	53	54	54	54
		95	98	99	101	102	104	106	106	55	55	56	57	58	59	59
	2	90	98	99	100	102	104	105	110	59	59	60	61	62	63	63
		95	101	102	104	106	108	109	109	59	59	60	61	62	63	63
	3	90	100	101	103	105	107	108	109	59	59	60	61	62	63	63
		95	104	105	107	109	111	112	113	63	63	64	65	66	67	67
	4	90	102	103	105	107	109	110	111	63	62	63	64	65	66	66
		95	106	107	109	111	113	114	115	66	67	67	68	69	70	71
	5	90	104	105	106	108	110	112	112	65	65	66	67	68	69	69
		95	108	109	110	112	114	115	116	69	70	70	71	72	73	74
	6	90	105	106	108	110	111	113	114	67	68	69	70	70	71	72
		95	109	110	112	114	115	117	117	72	72	73	74	75	76	76
	7	90	106	107	109	111	113	114	115	69	70	71	72	72	73	74
		95	110	111	113	115	116	118	119	74	74	75	76	77	78	78
	8	90	107	108	110	112	114	115	116	71	71	72	73	74	75	75
		95	111	112	114	116	118	119	120	75	76	76	77	78	79	80
	9	90	109	110	112	113	115	117	117	72	73	73	74	75	76	77
		95	113	114	116	117	119	121	121	76	77	78	79	80	80	81
	10	90	110	112	113	115	117	118	119	73	74	74	75	76	77	78
		95	114	115	117	119	121	122	123	77	78	79	80	80	81	82
	11	90	112	113	115	117	119	120	121	74	74	75	76	77	78	78
		95	116	117	119	121	123	124	125	78	79	79	80	81	82	83
	12	90	115	116	117	119	121	123	123	75	75	76	77	78	78	79
		95	119	120	121	123	125	126	127	79	79	80	81	82	83	83
	13	90	117	118	120	122	124	125	126	75	76	76	77	78	79	80
		95	121	122	124	126	128	129	130	79	80	81	82	83	83	84
	14	90	120	121	123	125	126	128	128	76	76	77	78	79	80	80
		95	124	125	127	128	130	132	132	80	81	81	82	83	84	85
	15	90	123	124	125	127	129	131	131	77	77	78	79	80	81	81
		95	127	128	129	131	133	134	135	81	82	83	83	84	85	86
	16	90	125	126	128	130	132	133	134	79	79	80	81	82	82	83
		95	129	130	132	134	136	137	138	83	83	84	85	86	87	87
	17	90	128	129	131	133	134	136	136	81	81	82	83	84	85	85
		95	132	133	135	136	138	140	140	85	85	86	87	88	89	89

---