KINEZYTERAPIA W NIEKTÓRYCH WADACH WRODZONYCH
ZWICHNIĘCIE STAWU BIODROWEGO
jedna z najczęstszych wad wrodzonych
dysplazja biodra
wrodzona anomalia w budowie stawu biodrowego, która może prowadzić do wysunięcia się głowy z panewki
zwichnięcie biodra
wysunięcie się głowy kości udowej z panewki
podział zwichnięć:
wrodzone zwichnięcie przedporodowe - atypowe - występuje rzadko i raczej w zespole innych wad wrodzonych
okołoporodowe lub poporodowe zwichnięcie stawu - typowe
kliniczne objawy zwichnięcia stawu biodrowego
uwypuklenie okolicy krętarza większego (pomiar obwodowy pośladkowy po stronie chorej ma większą wartość)
różnica długości względnej (przy jednostronnym zwichnięciu stawu biodrowego długość względna ma większą wartość)
asymetria fałdów udowych, pośladkowych oraz warg sromowych (u dziewczynek)
ograniczenie odwiedzenia (w niektórych przypadkach przy obustronnym zwichnięciu stawów biodrowych matka ma trudność w założeniu pieluchy)
objaw przeskakiwania, który zanika w miarę wysuwania się głowy z panewki
badanie:
kończyna badana ustawiona w zgięciu w stawie biodrowym i kolanowym ok. 90°
w czasie ruchu odwiedzenia i następnie przywiedzenia słychać trzaski i wyczuwa się wyraźne przeskakiwanie
dzieje się tak na skutek wysuwania się główki poza tylny brzeg panewki w czasie przywiedzenia, natomiast w czasie odwiedzenia główka wraca do panewki
objaw pompowania - wyraźny ruch kończyny wzdłuż jej osi długiej względem nieruchomej miednicy (oznacz to że głowa kości udowej jest poza miednicą)
objaw Trendelemburga
objaw Duchenne'a
nadmierna lordoza w odcinku lędźwiowym (hiperlordoza) - powstaje na skutek przodopochylenia miednicy
boczne skrzywienie kręgosłupa - w przypadku jednostronnego nieleczonego zwichnięcia stawu biodrowego
leczenie:
leczenie zachowawcze
należy rozpocząć jak najwcześniej poprzez
stosowanie podwójnej ilości pieluch
ustawiając nogi w max. odwiedzeniu, zgięciu i rotacji wewnętrznej
zaopatrzenie ortopedyczne stosowane w leczeniu zwichnięcia stawu biodrowego
opiera się na ustawieniu kończyn dolnych w odwiedzeniu, zgięciu i rotacji wewnętrznej
ortezy te stosujemy od pierwszych dni po urodzeniu
poduszka Frejki
pajacyk Grucy
rozwórka Koszli
przy niekorzystnych wynikach leczenia za pomocą aparatów stosowano ręczną repozycję w znieczuleniu ogólnym a następnie zakładano opatrunek gipsowy - obecnie nie stosowane - duży procent powikłań
kinezyterapia
podczas stosowania aparatów:
cel:
oddziaływanie na ogólną motorykę dziecka, bez wprowadzenia kinezyterapii miejscowej
u dzieci powyżej 1 roku życia u których leczenie aparatami nie przyniosło efektu:
cel:
stopniowe nastawienie zwichniętej głowy kości udowej
metodyka:
stosuje się wyciągi stałe pośrednie
zakładane są one zawsze na dwie kończyny dolne bez względu na to czy luksacja jest jedno czy obustronna
czas trwania wyciągów - od 3 do 6 tygodni - zależy od:
rodzaju wyciągu
wieku dziecka
wysokości zwichnięcia
w okresie unieruchomienia dziecka na wyciągu stosujemy następujące ćwiczenia:
ćwiczenia czynne z oporem kończyn górnych oraz obręczy kończyn górnych
ćwiczenia oddechowe
ćwiczenia działające miejscowo na unieruchomione wyciągiem kończyny dolne (oporowe zginaczy i prostowników w stawach skokowych górnych)
napięcia izometryczne mięśni brzucha
efekt wyciągu utrwala się za pomocą opatrunku gipsowego biodrowego z rozpórką - 8 tygodni
w okresie tym nie pionizujemy pacjenta
ćwiczenia izometryczne mięśni brzucha i grzbietu sterowane górą
po 2 miesiącach - gips czynnościowy - ma za zadanie utrzymać kończyny dolne w odwiedzeniu i rotacji wewnętrznej
gips ten obejmuje kończyny dolne bez stawów biodrowych
jego zmiana następuje dwa lub trzy razy , średnio co 2 miesiące
w okresie tym stosujemy:
ćwiczenia czynne z oporem mm. kkg, tułowia oraz pasa biodrowego
zachęcamy pacjenta do siadania
pionizacja - około 2 godzin dziennie
w ostatnim etapie leczenia - szyna Denis-Browne'a
orteze tę zakładamy po zdjęciu drugiego lub tzreciego opatrunku gipsowego
chroni ona staw biodrowy przed nagłym przywiedzeniem
zdejmowana jest ona do ćwiczeń i nauki chodu
stosowane są:
ćwiczenia czynne i czynne z oporem mięśni pośladkowych
ćwiczenia czynno-bierne stawów biodrowych
pionizacja i nauka chodu (terapeuta nie powinien zmuszać dziecka do samodzielnego chodzenia)
leczenie operacyjne
w sytuacji gdy leczenie zachowawcze nie przyniosło spodziewanego efektu
zabiegi operacyjne wykonuje się w celu poprawy stosunków anatomicznych chorego stawu biodrowego lub usunięcia przeszkód mechanicznych
zabiegi operacyjne w obrębie stawu biodrowego:
pozastawowe
osteotomie (przecięcie kości) korekcyjne górnej nasady kości udowej
osteotomia miednicy sposobem Degi, Saltera, Pembertona, Chiariego
śródstawowe
otwarta zwykła repozycja (nastawienie)
otwarta repozycja wg. Collony i Zahradnicka
kinezyterapia po zabiegu operacyjnym pozastawowym:
po zabiegu operacyjnym stosuje się unieruchomienie w opatrunku gipsowym na okres 6 tygodni
I tydzień
ćwiczenia oddechowe
ćwiczenia czynne wolne kończyn górnych (kkg)
II do VI tydzień
ćwiczenia czynne z oporem kkg
ćwiczenia czynne z oporem obręczy kkg
ćwiczenia czynne z oporem kd nie objętej unieruchomieniem
napięcia izometryczne mięśni tułowia sterowane górą
po upływie 6 tygodni zdejmuje się opatrunek gipsowy a na kkd zakłada się zmodyfikowany wyciąg kamaszkowy z niewielkim obciążeniem (około 1kg) w celu ograniczenia spontanicznej aktywności ruchowej dziecka
VII tydzień
ćwiczenia czynne z oporem kkg
ćwiczenia czynne z oporem tułowia
ćwiczenia czynne z oporem kd której stawy nie zostały objęte opatrunkiem gipsowym
ćwiczenia czynno-bierne stawów które były unieruchomione
po 2-3 dniach stopę i kolano unieruchomionej kończyny można ćwiczyć oporowo
operowany staw biodrowy ćwiczymy we wszystkich płaszczyznach - czynno-biernie (pierwsze 10 dni po zdjęciu opatrunku gipsowego)
VIII tydzień
ćwiczenia czynne w odciążeniu - dla stwu biodrowego operowanego
nauka chodu w wodzie
X tydzień
ćwiczenia czynne z oporem operowanego stawu biodrowego, ze szczególnym uwzględnieniem mięśnia pośladkowego wielkiego i średniego
nauka chodu (decyzja zależy od oceny radiologicznej operowanego stawu)
kinezyterapia po zabiegu operacyjnym śródstawowym:
okres unieruchomienia w opatrunku gipsowym - 8 tygodni
IX tydzień
ćwiczenia czynno-bierne operowanego stawu z wyłączeniem ruchu przywiedzenia i rotacji zewnętrznej
3 miesiąc
pełne obciążenie operowanego stawu
5-6 miesiąc
pełne obciążenie operowanego stawu po plastyce wg Collony
KRĘCZ SZYI
Definicja:
przymusowe ustawienie głowy w pochyleniu do boku z jednoczesnym skręceniem jej w stronę przeciwną pochyleniu
Etiologia:
nieznana
nieprawidłowe ułożenie płodu w macicy, uraz porodowy, nieprawidłowość w mięśniu
Podział w zależności od przyczyny:
kręcz szyi wrodzony pochodzenia mięśniowego
spowodowany zmianami w mięśniu mostkowo-sutkowo-obojczykowym
kręcz szyi wrodzony pochodzenia kostnego
przyczyna są strukturalne zmiany kostne w kręgach szyjnych lub obręczy barkowej
kręcz szyi nabyty
stwierdzany po przebytych urazach, chorobach infekcyjnych, przy współistnieniu wad słuchu czy wzroku
kręcz szyi nawykowy
polegający na tendencyjnym ustawianiu głowy w pochyleniu, mimo braku zmian kostnych i mięśniowych
ustawienie głowy jak w kręczu
w przypadkach istniejących zaburzeń w ośrodkowym układzie nerwowym u małych dzieci, związane z nieprawidłowymi reakcjami odruchowymi najwcześniejszego okresu życia
Objawy:
niezdolność do odwrócenia głowy w stronę przeciwną poza linię środkową ciała
obrzmiały (2-3 tydzień po urodzeniu), twardy brzusiec mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego
w miarę wzrostu dziecka zauważalne zniekształcenia czaszki i asymetria twarzy
w przypadkach zaniedbania: twarz po stronie zniekształcenia jest mniejsza, bark unosi się, może powstać boczne skrzywienie kręgosłupa
LECZENIE ZACHOWAWCZE
Cel:
doprowadzenie do wydłużenia przykurczonego mięśnia
stworzenie warunków do prawidłowego ustawienia głowy i szyi
poprawa siły innych mięśni, współdziałających w symetrycznych ruchach
Rehabilitacja:
wczesna, systematyczna, ciągła
w przypadku wrodzonego kręczu szyi pochodzenia mięśniowego możliwe całkowite wyleczenie
zabiegi usprawniające powinny być przeprowadzone kilkakrotnie w ciągu dnia (2-3 razy dziennie przez około 10-15 minut
rodzice powinni być nauczeni w jaki sposób ćwiczyć z dzieckiem w domu
Postępowanie:
zapewnienie prawidłowego ułożenia głowy za pomocą woreczków z piaskiem lub wałków
leżenie tyłem:
po jednym wałeczku z każdej strony głowy (od barków)
utrzymują symetryczne ustawienie głowy
leżenie przodem:
dziecko układa się tak by główka zwrócona była w stronę przeciwną do istniejącego przykurczu (dziecko patrzy przez chore ramie)
ćwiczenia poprzedza się masażem w celu rozluźnienia nadmiernie napiętych struktur mięśniowych
ruchy bierne
delikatnie, śledząc reakcję dziecka
stopniowo zwiększając zakres ruchów (głowa poza krawędzią stołu)
redresje
m. mostkowo-sutkowo-obojczykowy
leżenie tyłem wzdłuż krawędzi stołu przy którym siedzi fizjoterapeuta
strona przykurczona bardziej oddalona od krawędzi
jedna ręka terapeuty przytrzymuje bark po stronie przykurczu
druga trzyma głowę dziecka odciągając ją lekko od ustabilizowanego barku
następuje ruch odciągania głowy a następnie skręcania jej w stronę przykurczonego mięśnia
ruchy te można łączyć lub wykonywać oddzielnie (łagodniejsza opcja)
po drugiej stronie stołu może znajdować się matka - pomaga nawiązać kontakt z dzieckiem
m. czworoboczny grzbietu
leżenie na boku strony przeciwnej przykurczonemu mięśniu
jedna ręką przytrzymujemy bark po stronie chorego mięśnia
drugą oddalamy głowę dziecka, aż do zetknięcia jaj z podłożem i utrzymujemy ją w tej pozycji przez około 10s
następnie wykonujemy ruch obniżania trzymanego barku (zwiększamy rozciągnięcie mięśnia):
Metodyka:
bark utrzymywany pewnie ale delikatnie
nie wykonujemy ćwiczeń gdy dziecko płacze lub sinieje
ruchy skrętu głowy należy wprowadzać stopniowo i powoli
początkowo wyciąganie mięśni wykonywać należy krótko i wydłużać aż do 5 minut
można rozciągać m. mostkowo-sutkowo-obojczykowy z wykorzystaniem ruchów tułowia, lub z obecnym w pierwszych miesiącach życia odruchem szukania (zwracanie głowy w kierunku drażnionego policzka)
u dzieci między 4-9 miesiącem życia, które pewnie utrzymują głowę włączamy ćwiczenia w pozycji siedzącej
w pozycji siedzącej zabiegi jest dobrze wykonywać przed lustrem , aby móc kontrolować nie tylko ułożenie dziecka, ale również jego reakcje
u dzieci które samodzielnie siedzą ale nadal mają tendencje do nieprawidłowego ustawienia głowy stosowane są kołnierze ortopedyczne
kołnierze powinny być zakładane na dzień i na noc a zdejmowane do mycia i ćwiczeń
w przypadku braku poprawy po leczeniu zachowawczym stosujemy leczenie operacyjne
LECZENIE OPERACYJNE
Cel:
wydłużenie przykurczonego mięśnia
Metodyka:
polega na odpowiednim przecięciu włókien przykurczonego mięśnia
zaopatrzenie po zabiegu operacyjnym:
kołnierz gipsowy - 8 tygodni
kołnierz z waty
zabiegowi temu poddawane są najczęściej dzieci pod koniec 1 r.ż.
Rehabilitacja po zabiegu operacyjnym:
Cel:
utrzymanie uzyskanej korekcji ustawienie głowy przez wzmacnianie strony przeciwnej do operowanej
zwiększenie zakresów ruchu szyjnego odcinka kręgosłupa (zgięcie boczne i skręt)
utrzymanie prawidłowej postawy
Metodyka:
rozpoczęcie ćwiczeń - po upływie 36 godzin od operacji
bezpośrednio po operacji dziecko leży bez poduszki
woreczki z piaskiem zapobiegają asymetrycznemu ustawieniu głowy
stosuje się również kołnierze
wczesne usprawnianie rozpoczyna się u dziecka które potrafi współpracować z instruktorem (skłony boczne, ruchy skrętne - w zakresie jaki jest możliwy do wykonania bez dolegliwości bólowych)
łóżeczko powinno być tak ustawione by dziecko zwracało głowę czynnie w kierunku operowanego mięśnia
w 4 tygodniu po zabiegu operacyjnym rozpoczyna się ćwiczenia w pozycji siedzącej
KRĘCZ SZYI
Definicja:
przymusowe ustawienie głowy w pochyleniu do boku z jednoczesnym skręceniem jej w stronę przeciwną pochyleniu
Etiologia:
nieznana
nieprawidłowe ułożenie płodu w macicy, uraz porodowy, nieprawidłowość w mięśniu
Podział w zależności od przyczyny:
kręcz szyi wrodzony pochodzenia mięśniowego
spowodowany zmianami w mięśniu mostkowo-sutkowo-obojczykowym
kręcz szyi wrodzony pochodzenia kostnego
przyczyna są strukturalne zmiany kostne w kręgach szyjnych lub obręczy barkowej
kręcz szyi nabyty
stwierdzany po przebytych urazach, chorobach infekcyjnych, przy współistnieniu wad słuchu czy wzroku
kręcz szyi nawykowy
polegający na tendencyjnym ustawianiu głowy w pochyleniu, mimo braku zmian kostnych i mięśniowych
ustawienie głowy jak w kręczu
w przypadkach istniejących zaburzeń w ośrodkowym układzie nerwowym u małych dzieci, związane z nieprawidłowymi reakcjami odruchowymi najwcześniejszego okresu życia
Objawy:
niezdolność do odwrócenia głowy w stronę przeciwną poza linię środkową ciała
obrzmiały (2-3 tydzień po urodzeniu), twardy brzusiec mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego
w miarę wzrostu dziecka zauważalne zniekształcenia czaszki i asymetria twarzy
w przypadkach zaniedbania: twarz po stronie zniekształcenia jest mniejsza, bark unosi się, może powstać boczne skrzywienie kręgosłupa
LECZENIE ZACHOWAWCZE
Cel:
doprowadzenie do wydłużenia przykurczonego mięśnia
stworzenie warunków do prawidłowego ustawienia głowy i szyi
poprawa siły innych mięśni, współdziałających w symetrycznych ruchach
Rehabilitacja:
wczesna, systematyczna, ciągła
w przypadku wrodzonego kręczu szyi pochodzenia mięśniowego możliwe całkowite wyleczenie
zabiegi usprawniające powinny być przeprowadzone kilkakrotnie w ciągu dnia (2-3 razy dziennie przez około 10-15 minut
rodzice powinni być nauczeni w jaki sposób ćwiczyć z dzieckiem w domu
Postępowanie:
zapewnienie prawidłowego ułożenia głowy za pomocą woreczków z piaskiem lub wałków
leżenie tyłem:
po jednym wałeczku z każdej strony głowy (od barków)
utrzymują symetryczne ustawienie głowy
leżenie przodem:
dziecko układa się tak by główka zwrócona była w stronę przeciwną do istniejącego przykurczu (dziecko patrzy przez chore ramie)
ćwiczenia poprzedza się masażem w celu rozluźnienia nadmiernie napiętych struktur mięśniowych
ruchy bierne
delikatnie, śledząc reakcję dziecka
stopniowo zwiększając zakres ruchów (głowa poza krawędzią stołu)
redresje
m. mostkowo-sutkowo-obojczykowy
leżenie tyłem wzdłuż krawędzi stołu przy którym siedzi fizjoterapeuta
strona przykurczona bardziej oddalona od krawędzi
jedna ręka terapeuty przytrzymuje bark po stronie przykurczu
druga trzyma głowę dziecka odciągając ją lekko od ustabilizowanego barku
następuje ruch odciągania głowy a następnie skręcania jej w stronę przykurczonego mięśnia
ruchy te można łączyć lub wykonywać oddzielnie (łagodniejsza opcja)
po drugiej stronie stołu może znajdować się matka - pomaga nawiązać kontakt z dzieckiem
m. czworoboczny grzbietu
leżenie na boku strony przeciwnej przykurczonemu mięśniu
jedna ręką przytrzymujemy bark po stronie chorego mięśnia
drugą oddalamy głowę dziecka, aż do zetknięcia jaj z podłożem i utrzymujemy ją w tej pozycji przez około 10s
następnie wykonujemy ruch obniżania trzymanego barku (zwiększamy rozciągnięcie mięśnia):
Metodyka:
bark utrzymywany pewnie ale delikatnie
nie wykonujemy ćwiczeń gdy dziecko płacze lub sinieje
ruchy skrętu głowy należy wprowadzać stopniowo i powoli
początkowo wyciąganie mięśni wykonywać należy krótko i wydłużać aż do 5 minut
można rozciągać m. mostkowo-sutkowo-obojczykowy z wykorzystaniem ruchów tułowia, lub z obecnym w pierwszych miesiącach życia odruchem szukania (zwracanie głowy w kierunku drażnionego policzka)
u dzieci między 4-9 miesiącem życia, które pewnie utrzymują głowę włączamy ćwiczenia w pozycji siedzącej
w pozycji siedzącej zabiegi jest dobrze wykonywać przed lustrem , aby móc kontrolować nie tylko ułożenie dziecka, ale również jego reakcje
u dzieci które samodzielnie siedzą ale nadal mają tendencje do nieprawidłowego ustawienia głowy stosowane są kołnierze ortopedyczne
kołnierze powinny być zakładane na dzień i na noc a zdejmowane do mycia i ćwiczeń
w przypadku braku poprawy po leczeniu zachowawczym stosujemy leczenie operacyjne
LECZENIE OPERACYJNE
Cel:
wydłużenie przykurczonego mięśnia
Metodyka:
polega na odpowiednim przecięciu włókien przykurczonego mięśnia
zaopatrzenie po zabiegu operacyjnym:
kołnierz gipsowy - 8 tygodni
kołnierz z waty
zabiegowi temu poddawane są najczęściej dzieci pod koniec 1 r.ż.
Rehabilitacja po zabiegu operacyjnym:
Cel:
utrzymanie uzyskanej korekcji ustawienie głowy przez wzmacnianie strony przeciwnej do operowanej
zwiększenie zakresów ruchu szyjnego odcinka kręgosłupa (zgięcie boczne i skręt)
utrzymanie prawidłowej postawy
Metodyka:
rozpoczęcie ćwiczeń - po upływie 36 godzin od operacji
bezpośrednio po operacji dziecko leży bez poduszki
woreczki z piaskiem zapobiegają asymetrycznemu ustawieniu głowy
stosuje się również kołnierze
wczesne usprawnianie rozpoczyna się u dziecka które potrafi współpracować z instruktorem (skłony boczne, ruchy skrętne - w zakresie jaki jest możliwy do wykonania bez dolegliwości bólowych)
łóżeczko powinno być tak ustawione by dziecko zwracało głowę czynnie w kierunku operowanego mięśnia
w 4 tygodniu po zabiegu operacyjnym rozpoczyna się ćwiczenia w pozycji siedzącej
WADY STÓP
funkcje stopy:
podparcie
amortyzacja
lokomocja
budowa stopy:
tyłostopie (kość skokowa, piętowa, sześcienna, trzy kości klinowe)
śródstopie (pięć kości śródstopia)
przodostopie (kości palców)
stawy stopy:
staw skokowo-goleniowy
staw skokowo-piętowy
staw skokowo-piętowo-łódkowy
staw piętowo-sześcienny
staw klinowo-łódkowy
staw stępowo-śródstopny (Lisfranka)
najczęstsze zniekształcenia stóp:
stopa końska
stopa względem podudzia ustawiona jest w zgięciu podeszwowym
nie można jej doprowadzić do pozycji pośredniej
stopa szpotawa
brzeg zewnętrzny stopy jest znacznie opuszczony
stopa w odwróceniu
stopa płasko-koślawa
brzeg zewnętrzny jest uniesiony
stopa jest w nawróceniu
stopa piętowa
stopa ustawiona w wyproście
doprowadzenie do pozycji pośredniej jest niemożliwe
podział wad stóp:
wrodzone
współistniejące (porażenne)
nabyte (statyczne)
wrodzone wady stóp
STOPA KOŃSKO-SZPOTAWA
najczęściej występująca wada wrodzona stóp
etiologia:
nieznana
przyczyną mogą być:
pierwotne zmiany w układzie nerwowo-mięśniowym
uwarunkowania genetyczne
nieprawidłowe ułożenie stopy płodu w łonie matki
patogeneza:
USTAWIENIE SZPOTAWE kość piętowa, łódkowata i sześcienna okręcają się wokół kości skokowej i ustawiają w odwróceniu (staw skokowo-piętowy, skokowo-łódkowym, piętowo sześciennym)
USTAWIENIE KOŃSKIE przemieszczenie wyrostka przedniego kości piętowej pod głowę kości skokowej - co uniemożliwia obniżenie guza kości piętowej
PRZYWIEDZENIE STOPY przesunięcie kości łódkowatej na przyśrodkową powierzchnię głowy kości skokowej i sześciennej przyśrodkowo względem przedniego wyrostka kości piętowej
w/w zmianom może towarzyszyć odchylenie kości śródstopia względem stępu w stawie Lisfranka
obraz kliniczny:
może występować jedno- lub obustronnie
ustawienie stopy w zgięciu podeszwowym (ustawienie końskie)
odwrócenie stopy
przywiedzenie stopy w stosunku do podudzia
przywiedzenie śródstopia w stosunku do stępu
wydrążenie łuków podłużnych stopy
skręcenie do wewnątrz dalszego odcinka podudzia
zaniki mięśniowe
podział:
POSTAĆ HABITUALNA
- normalna wielkość stopy
- smukły kształt
- wszystkie elementy kośćca i mięśni normalnie rozwinięte
- stopa łatwo poddaje się korekcji
- rozwija się normalnie
POSTAĆ IDIOPATYCZNA
- stopa nieco mniejsza
- nie poddaje się pełnej korekcji
- 50% szans na wyleczenie metodą zachowawczą
POSTAĆ SZTYWNA - TWARDA
- stopa krótka, szeroka, sztywna o zatartych obrysach
- tylko leczenie operacyjne
objawy:
zaburzenia chodu
chód na zewnętrznych krawędziach stóp, przenosząc jedną stopę nad drugą
w najbardziej obciążonych miejscach skóra zgrubiała, powstają modzele oraz tworzą się nieprawidłowe torebki maziowe
pięta pozostaje mała, nie rozwija się, pokrywająca ja skóra jest cienka (brak obciążania
bóle stóp, niewydolność chodu (na skutek nasilających się zmian zniekształcających
MIĘŚNIE PRZYKURCZONE
- trójgłowy łydki
- piszczelowy tylny
- zginacz palców
- zginacz podeszwowy
- przywodziciel palucha
MIĘŚNIE ROZCIĄGNIĘTE
- grupa strzałkowa
- grupa prostowników
leczenie zachowawcze:
cel:
ostrożne i stopniowe rozciągnięcie przykurczonych tkanek miękkich
zapewnienie utrzymania uzyskanej korekcji stóp (zaopatrzenie ortopedyczne)
metodyka:
zasada wczesności i systematyczności
ćwiczenia wykonywane kilka razy dziennie
zasada postępowania trzystopniowego:
Iº - likwidacja przywiedzenia stopy
IIº - korekcja nieprawidłowego ustawienia pięty (szpotawość)
IIIº - korekcja nadmiernego zgięcia stopy ku dołowi (ustawienie końskie)
ćwiczenia poprzedzone są masażem ręcznym (rozluźnienie przykurczonych mięśni i więzadeł)
po każdorazowym wykonaniu masażu i ćwiczeń należy zapewnić odpowiednie utrzymanie pozycji stopy przez:
bandażowanie
zakładanie przylepca
zakładanie specjalnych szyn
zakładanie łuseczek gipsowych lub plastikowych
zakładanie opatrunków gipsowych - nie stosowane - powikłania
wybrany rodzaj zaopatrzenia stopy powinien być utrzymywany ciągle, a zdejmowany tylko na czas ćwiczeń i kąpieli aż do czasu uzyskania normalnego wyglądu stopy
po uzyskaniu poprawy (kilka miesięcy) zaopatrzenie ortopedyczne stosuje się tylko na noc w celu zabezpieczenia przed nawrotem, aż do czasu pełnej poprawy i osiągnięcia właściwego kierunku wzrostu stopy (12-18 miesiąc życia)
przedwczesne przerwanie usprawniania zawsze prowadzi do nawrotu zniekształcenia
technika zakładania przylepca wg. Flippa i Showa
metoda leczenia polegająca na etapowym przylepcowaniu korekcyjnym
wykorzystuje się opaski z przylepca
odpowiednio złożone mogą zastępować redresje
mają również funkcję utrwalającą, stabilizującą, korekcyjną
metoda ta zakłada iż w ciągu kilku tygodni dojdzie do pełnej korekcji stopy
METODYKA:
pierwsza opaska
obejmuje przodostopie z ujęciem podstawy palców
zakładamy ją od strony bocznej przez grzbiet na stronę podeszwową przodostopia
dalej na boczną powierzchnię goleni ponad zgiętym kolanem na przyśrodkową powierzchnię goleni
zadanie - utrzymanie stopy w zgięciu grzbietowym i nawróceniu
podczas zakładania przylepca utrzymujemy stopę w osiągalnej korekcji
druga opaska
obejmuje stęp
biegnie od przyśrodkowej powierzchni piety i ponad nią na boczną powierzchnię goleni i udo
zadanie - utrzymanie i nawracanie oraz zginanie grzbietowe stopy
trzecia opaska
założona ponad poprzednimi w ½ goleni
zadanie - zapobieganie rozluźnieniu dwóch pierwszych opasek
UWAGI:
sprawdzamy prawidłowość ukrwienia palców
po 24 lub 48 godzinach wzmacniamy pierwotne opaski zwykłym przylepcem
opaski zmieniamy co tydzień a po uzyskaniu korekcji co 2 tygodnie
całe leczenie trwa około 5 miesięcy
po rozpoczęciu chodzenia zaprzestajemy opaskowania zalecając obuwie ortopedyczne
leczenie korekcyjne w narkozie:
korekcja stopy w narkozie a nastepnie unieruchomienie w opatrunku gipsowym lub w szynie w skorygowanej pozycji
po okresie unieruchomienia leczenie usprawniające
leczenie operacyjne:
w 3-5 miesiącu życia
nie zawsze zakończone sukcesem
po leczeniu operacyjnym - leczenie usprawniajace
współistniejące wady stóp :
STOPA SUSZKOWATA
rzadko występuje jako wada pierwotnie wrodzona
spotkać ją można jako wadę towarzyszącą
nieprawidłowo prowadzone ćwiczenia mogą prowadzić do powstania tego typu zniekształcenia
obraz kliniczny
zniesienie lub odwrócenie łuków podłużnych stopy
stęp ustawiony w zgięciu podeszwowym, przodostopie uniesione ku górze
wiotkie rozcięgno stopy
leczenie
bierna korekcja wady za pomocą:
obuwia ortopedycznego
wkładek
łusek
w przypadku zmian pochodzenia porażennego stopa jest elastyczna i daje się stosunkowo łatwo korygować
redresje:
leczenie należy rozpocząć bardzo wcześnie
po redresji stosujemy opatrunek gipsowy
leczenie operacyjne:
postępowanie usprawniające po zabiegu operacyjnym zależy od rodzaju zabiegu operacyjnego
nabyte wady stóp
STOPA PŁASKO-KOŚLAWA
rzadko występuje jako wada wrodzona
prawidłowa budowa i rozwój stopy
u wszystkich małych dzieci stopa jest płaska
pomiędzy 3 a 5 rokiem życia zaczyna kształtować się układ łuków stopy
ŁUK PODŁUŻNY PRZYŚRODKOWY
dynamiczny
guz piętowy kości piętowej, kość łódkowata, kości klinowe, głowa I kości śródstopia
ŁUK PODŁUŻNY BOCZNY
guza piętowy kości piętowej, kość sześcienna, V kość śródstopia
ŁUK POPRZECZNY PRZEDNI
od I do V głowy kości śródstopia
ŁUK POPRZECZNY TYLNY
od kości sześciennej do trzeciej kości klinowej
etiologia:
zniekształcenie to może powstać w wyniku:
mozaikowego porażenia mięśni np.: w przepuklinie oponowo-rdzeniowej
z powodu przeciążenia (stopa płasko-koślawa statyczna)
koślawość stopy pojawia się na skutek niedomogi mięśnia piszczelowego tylnego lub strzałkowego długiego
obraz kliniczny
łuki podłużne stopy są spłaszczone
przodostopie ustawione jest w nawróceniu i odwiedzeniu
stopa jest szeroka, najszersza w miejscu, w którym powinien znajdować się szczyt łuku podłużnego przyśrodkowego
przodostopie również szerokie - skutek płaskostopia poprzecznego
kość piętowa ustawiona koślawo u dziecka między 3 a 5 rokiem życia przekraczająca 5 świadczy o patologii
stopnie deformacji stopy płaskiej:
I - stojąc na jednej nodze, badany może czynnie skorygować deformację
II - w pozycji obciążenia stopy badany nie może czynnie skorygować deformacji
w warunkach odciążenia możliwa jest korekcja czynna lub bierna (supinacja stopy i zgięcie pierwszej kości śródstopia)
III - w pozycji odciążenia nie jest możliwa korekcja bierna (stopa płaska usztywniona)
leczenie
DEFORMACJA I i II
odpowiednie obuwie lub wkładka supinująca
ćwiczenia czynne mięśni odpowiedzialnych za prawidłowy układ stopy
w II ćwiczenia czynne poprzedzone musza być ćwiczeniami biernymi - cel -0 przywrócenie pełnej swobody ruchów w stawach stopy
ćwiczeniem końcowym jest docisk główki kości śródstopia do podłoża z równoczesna niewielką supinacją stopy w pełnym obciążeniu
DEFORMACJA III
buty ortopedyczne z wydłużona i mocna cholewka z wkładką filcową miękką dostosowana do deformacji stopy
wkładki sztywne - NIE - bolesne wykręcenie stopy - zły efekt
ćwiczenia czynne i bierne nie są wskazane
KOLANA KOŚLAWE I SZPOTAWE
wady kolan nie są wadami wrodzonymi
pojawiają się dopiero po pewnym czasie po rozpoczęciu chodzenia
etiologia:
przeciążenia szybko rosnących kości
słaby układ mięśniowo-więzadłowy
definicje:
ustawienie kończyn wyznacza kąt zawarty pomiędzy osią uda i podudzia
KOŚLAWOŚĆ KOLAN
występuje gdy przy złączonych i wyprostowanych kolanach między stopami tworzy się odstęp
SZPOTAWOŚĆ KOLAN
występuje gdy przy wyprostowanych kończynach dolnych i złączonych stopach między kolanami tworzy się odstęp
prawidłowy rozwój osi kolan:
NOWORODEK - łukowato wygięte - szpotawe
WIEK PRZEDSZKOLNY - kolana koślawe (do około 6 roku życia)
WIEK SZKOLNY MŁODSZY - oś charakterystyczna dla osobnika dorosłego
OKRES DOJRZEWANIA - niewielkie zmiany po których ustawienie kolan ma już postać trwałą
WIEK STARCZY - szpotawość kończyn
koslawość kolan:
większa u kobiet niż u mężczyzn (ponieważ miednica u kobiet jest znacznie szersza)
koślawość kolan do 10 (odległość między kostakami przy wyprostowanych kkd i złączonych kolanach nie przekracza 4-5 cm) - uznawana jest za prawidłową
większa skłonność do koślawości dzieci szczupłe
koślawość kolan powoduje tendencje do stawania w rozkroku
powoduje to zwiększone obciążenie wewnętrznego brzegu stopy (utrudnione kształtowanie się prawidłowych sklepień)
leczenie:
ograniczenie chodzenia na długich dystansach oraz stania w rozkroku
zakaz przebywania w czasie zabawy w siadzie klęcznym z podudziami i stopami skierowanymi na zewnątrz
noszenie prawidłowego obuwia z obcasami wydłużonymi od strony wewnętrznej, lub nieco ściętymi od strony zewnętrznej
siedzenie w pozycji korekcyjnej:
siad skrzyżny (turecki),
inny rodzaj siadu z kolanami rozstawionymi i stopami ustawionymi blisko siebie
siedzenie z woreczkiem między kolanami, kostki związane bandażem elastycznym (10-15 minut)
opanowanie prawidłowego stania i chodzenia
praca kończyn dolnych w warunkach odciążenia (odciążenia osiowego)
masaż
ćwiczenia
szpotawość kolan:
jest to zniekształcenie całej kończyny
obraz kliniczny:
kończyny dolne skręcone do wewnątrz
przeprost w stawach kolanowych
mięśnie wewnętrznej strony kończyn dolnych ulegają skróceniu
mięśnie zewnętrznej strony kończyn dolnych ulegają nadmiernemu rozciągnięciu
etiologia:
krzywica
otyłość + zbyt wcześnie rozpoczęte chodzenie (za duży, w stosunku do wytrzymałości układu kostnego, ciężar ciała)
zbyt częste i długie przebywanie w siadzie skrzyżnym
leczenie:
utrzymanie odpowiednich pozycji ciała
leczenie przyczyn schorzenia (jeżeli są znane)
masaż (kkd, pośladki - szczególnie strona wewnętrzna)
ćwiczenia - wzmacniające mm. pośladkowe, oraz rotatory zewnętrzne stawu biodrowego
ćwiczenia wykonywane bez obciążenia stóp
ułożenie korekcyjne - stopy rozstawione, kolana złączone (woreczek między stopy, kolana ściśnięte bandażem elastycznym)
odpowiednie obuwie korekcyjne - lekarz
JAŁOWE MARTWICE KOŚCI
etiologia:
nieznana
cechy charakterystyczne:
obumieranie tkanki kostnej i chrzęstnej bez udziału drobnoustrojów chorobotwórczych
dochodzi do przerwania lub upośledzenia ukrwienia pewnego obszaru tkaniki kostnej
tkanka ta:
ulega martwicy
staje się mało odporna na działanie czynników mechanicznych
rozpada się
ponownie się odbudowuje
kości na ogół ulegają jednak zniekształceniu
występowanie:
dzieci i młodzież
nasady rosnących kości
przebieg kliniczny:
bóle
ograniczenie ruchomości
zniekształcenia kości
umiejscowienie:
trzony kręgów - choroba Scheuermanna
głowa kości udowej - choroba Perthesa
guzowatość kości piszczelowej - choroba Osgood-Schlattera
guz piętowy - choroba Haglunda
CHOROBA SCHEUERMANA (jałowa martwica kręgosłupa, kifoza młodzieńcza)
zaliczana do tzw. jałowych martwic kości
występowanie:
młodzież w wieku 12-17 lat
przeważnie dolny odcinek piersiowy i górny lędźwiowy
często pojawia się rodzinnie
może współistnieć z bocznymi skrzywieniami kręgosłupa
patogeneza:
dochodzi do zaburzeń w kostnieniu nasad trzonów kręgowych
występuje dysproporcja między wytrzymałością tkanki kostnej a jej obciążeniem
dochodzi do wciskania się zawartości krążków międzykręgowych do gąbczastej tkanki kostnej trzonów - tworzą się guzki Schmorla
opóźnia się wzrost kręgosłupa - z powodu zwiększenia się krzywizn
obraz kliniczny:
zaburzenie wzrostu przedniej części trzonów kręgowych
zapadanie się przednich części trzonów kręgowych pod wpływem obciążania i nierównowagi dynamicznej mięśni
powoduje to klinowate zniekształcenie trzonów kręgów w odcinku najbardziej obciążonym
pewne grupy mięśni ulegają rozciągnięciu i osłabieniu
inne ulegają przykurczeniu
objawy:
ból w okolicy kręgosłupa:
tępy
rozlany
zwiększa się po wysiłku
ustępuje po odpoczynku w odpowiedniej pozycji leżącej lub siedzącej
uczucie zmęczenia
stopniowe pogarszanie się postawy
pochylanie do przodu i tworzenie się pleców okrągłych
zmniejszenie ruchomości kręgosłupa
powstają przykurcze zgięciowe w stawach biodrowych
przebieg choroby:
pierwszym sygnałem jest pogorszenie postawy
choroba trwa 2-3 lat, czasami dłużej
w tym czasie dochodzi do przebudowy nasad trzonów kręgów i ich klinowatych zniekształceń
wyzdrowienie polega na zwapnieniu uszkodzeń
powstałe deformacje i zniszczone struktury kręgów nigdy nie zostają w całości odtworzone
leczenie:
wczesne rozpoznanie pozwala rozpocząć leczenie które zapobiega rozwinięciu się zniekształceń
leczenie polega na niedopuszczeniu do zniekształceń przez:
odciążanie kręgosłupa we wszystkich okresach choroby w czasie pracy i wypoczynku
stosowanie ćwiczeń wzmacniających mięśnie (indywidualne zalecenia)
ćwiczenia oddechowe, rozluźniające, masaż
leczenie ogólnie wzmacniające, dietetyczne i klimatyczne
okresowe badania lekarskie do zakończenia wzrostu
najważniejsze jest utrzymywanie kręgosłupa w pozycjach zapewniających podparcie w miejscach najbardziej narażonych na deformacje
w bardziej zaawansowanych zmianach - gorsety ortopedyczne
rokowania:
wyniki leczenia zależą od wczesnego rozpoznania i odpowiedniego postępowania usprawniającego
utrwalenie się zmian chorobowych w kręgosłupie, poza znaczną deformacją postawy, może mieć wpływ na inne części układu kostnego (miednica, stawy biodrowe), co zmniejsza ogólną wydolność i sprawność organizmu
tryb życia dzieci z choroba Scheuermanna
stałe dbanie o utrzymanie prawidłowej postawy
spanie na równym, odpowiednim materacu z małą poduszką pod głową, sięgającą tylko do barków
przed wstaniem z łóżka kilka ćwiczeń rozciągających
co najmniej pół godziny dziennie w pozycji leżenia tyłem, kkd ugięte, barki dociśnięte do podłoża
odpowiednia pozycja przy odrabianiu lekcji (podparcie i odciążenie okolicy lędźwiowej, stopy oparte o podłoże)
wykonywanie ruchów wyciągających w pozycji siedzącej
pełna korekcja postawy w pozycji stojącej
książki i inne przedmioty szkolne należy nosić na plecach w plecaku
masaż pleców rano, przed ćwiczeniami i przed snem
ćwiczenia rozluźniające i w wodzie - jak najczęściej
ograniczenie lub wyłączenie wysiłków fizycznych - decyduje lekarz
CHOROBA PERTHESA
etiologia:
najczęściej występująca jałowa martwica
spowodowana zaburzeniami krążenia o nieznanej etiologii
może powodować znaczne upośledzenie funkcji kończyny dolnej
pojawia się pomiędzy 3 a 14 rokiem życia (najczęściej pomiędzy 5 a 8)
w 80% występuje u chłopców i zazwyczaj dotyczy jednego stawu
objawy:
początkowo przebieg bezobjawowy
okresowy ból stawu kolanowego lub biodrowego, ustępujący po odpoczynku
dodatni objaw Trendelemburga
utykanie
ograniczenie ruchomości sta2u biodrowego na skutek przykurczu mm. odwodzących i rotatorów stawu biodrowego
zanik mięśni uda - oszczędzanie chorej kończyny
postać zaawansowana:
przykurcz stawu biodrowego w zgięciu, przywiedzeniu i rotacji zewnętrznej
skrócenie długości względnej kończyny (na skutek zmniejszenia wysokości głowy kości udowej)
okresy choroby:
I - objawy prodromalne
2-3 miesiące
w rtg widoczne odstawanie głowy kości udowej - stały wzrost chrząstki stawowej przy zahamowaniu wzrostu jądra kostnienia głowy kości udowej
utykanie
ograniczenie ruchomości stawu
w rtg widoczne pasmo zagęszczeń w obrębie głowy kości udowej - świadczy to o przebytym niedokrwieniu
proces kostnienia przebiega normalnie
brak dolegliwości ze strony stawu biodrowego
w rtg widoczne pasmo zagęszczenia utkania kostnego , lub delikatne spłaszczenie zarysu głowy kości udowej - złamanie podchrzęstne
II - okres sklerotyzacji
od 4 do 12 miesięcy
obraz kliniczny:
bóle
ograniczenie ruchomości
przykurcze
proces martwiczy obejmuje fragment lub całą głowę kości udowej
zmiany w szyjce - zaburzenia wapnienia
w rtg - jednolite wzmożone wysycenie części lub całości nasady
III - okres rozkawałkowania (fragmentacji)
od 6 do 18 miesięcy
obraz kliniczny:
w tym czasie dochodzi do stopniowego zastępowania obumarłej głowy kości udowej nową tkanką kostną
głowa kości udowej wykazuje wtedy największa podatność na zniekształcenia (konieczność odciążania)
w rtg - niekiedy widoczny całkowity zanik głowy kości udowej
IV - okres odbudowy i zmiany utrwalone
całkowita przebudowa nasady z zachowaniem prawidłowego kształtu głowy kości udowej występuje rzadko
najczęściej powstają zniekształcenia prowadzące do wczesnych zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego
różnicowanie
gruźlica stawu biodrowego
nieswoiste zapalenie stawu biodrowego
młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej
zaburzenia powstałe po leczeniu wrodzonego zwichnięcia stawu biodrowego
leczenie
odciążanie stawu biodrowego w celu usunięcia nacisków prowadzących do jego zniekształceń
zapewnienie ruchów w stawie
leczenie nieoperacyjne:
odciążenie stawu - aparaty, wyciągi
ćwiczenia kończyn - zapobieganie przykurczom
stosowanie gipsów ćwiczebnych pozwalających na prawidłowe scentrowanie głowy kości udowej oraz zapewniających ruch w stawie
leczenie operacyjne:
przywrócenie zborności w stawie i przyspieszenie jego przebudowy
rokowanie
podział wg. Caterralla - w zależności od obszaru martwicy nasady oraz zmian w przynasadzie i chrząstce nasadowej
grupa I
martwica ograniczona do przedniej części nasady
nie tworzy się martwak
grupa II
zmiany martwicze obejmują 50% przedni-górnej części nasady
zagęszczona część zapada się
tworzy się martwak szczytowy
grupa III
martwicą objęta jest prawie cała nasada
powstaje duży martwak
granica pomiędzy żywym i obumarłym obszarem jest słabo zaznaczona
po wessaniu martwaka rozpoczyna się odbudowa kostna od obrzeży
duże zmiany w przynasadzie
grupa IV
cała nasada ulega martwicy i fragmentacji
rozległe zmiany w przynasadzie
pomyślnie rokują:
zmiany w przednio bocznej części głowy kości udowej
początek choroby poniżej 6 roku życia
rozpoznanie choroby w początkowej fazie
prawidłowo prowadzone leczenie
źle rokują:
zmiany w tylno-przyśrodkowej części głowy kości udowej
choroba występująca u dziewcząt
początek choroby powyżej 10 roku życia
źle lub późno podjęte leczenie
CHOROBA OSGOOD-SCHLATTERA
etiologia:
występuje u chłopców w okresie pokwitania (10-15 r.ż. - skok wzrostowy)
występuje jedno lub obustronnie
czasami łączy się ją z przeciążeniem kości piszczelowej (naderwanie jądra kostnienia
czas trwania - kilka miesięcy do 2-4 lat
objawy:
ból w okolicy guzowatości kości piszczelowej, nasilający się po wysiłku
miejscowe podwyższenie ciepłoty
miejscowy obrzęk
w rtg:
zatarcie struktur jądra kostnienia guzowatości piszczeli,
przewapnienia,
fragmentacja,
czasami oddzielenie guzowatości od kości piszczelowej
różnicowanie:
zapalenia
zaburzenia kostnienie bliższej nasady kości piszczelowej
leczenie:
ograniczenie aktywności fizycznej
krótkotrwałe unieruchomoienie
BOCZNE SKRZYWIENIA KRĘGOSŁUPA
Definicja
rozwojowe zniekształcenie kręgosłupa i tułowia
jest to wygięcie kręgosłupa o kącie co najmniej 10° (wg. Cobba)
cechuje je trójwymairowość:
pł. czołowa - wygięcie boczne
pł. strzałkowa - zaburzenie fizjologicznej kifozy piersiowej lub lordozy lędźwiowej
pł. poprzeczna - rotacja osiowa kręgów
podział (etiologiczna klasyfikacja wg, Cobba)
skoliozy funkcjonalne
wady postawy
skrócenie kończyny
skrzywienie reflektoryczne
skoliozy strukturalne
kostnopochodne
wrodzone
kręg klinowy
zrost żeber
kręcz karku
zespół Spengela
torakogenne
ropniak opłucnej
torakoplastyka
inne kostnopochodne
nerwopochodne
wrodzone
po poliomyelitis
innne nerwopochodne
nerwiakowłókniakowatość Recklighausena
porażenia spastyczne
ataksja Freidreicha
mięśniopochodne
wrodzone
dystrofie mięśniowe
inne mięśniopochodne
idiopatyczne
o nieustalonej etiologii
80-90% skolioz
inne podziały
ze względu na lokalizację skrzywienia:
z uwagi na liczbę łuków skrzywienia
biorąc pod uwagę stopień mechanicznego wyrównania się skrzywienia
ze względu na stopień wyrównania się czynno-biernego skrzywienia
ze względu na wielkość kątową skrzywienia wg. Cobba
w zależności od miejsca pierwotnego skrzywienia
ze względu na występowanie skolioz w różnych okresach wzrostu dziecka
epidemiologia
etiologia
patogeneza i patomechanika
przebieg kliniczny
kinezyterapia
wybrane metody leczenia zachowawczego
leczenie gorsetowe
szczyt popularności przeżywała ta metoda w latach 60 i 70 minionego stulecia
ponownie w latach 90-tych doceniono stosowanie gorsetów
wykazano, że leczenie gorsetowe jako jedyne z dotychczas stosowanych metod nie operacyjnych zmienia naturalną historię przebiegu skolioz idiopatycznych
cel:
zmniejszenie skrzywienia
zapewnienie prawidłowego wzrostu i kształtowania się krzywizn kręgosłupa
uzyskanie symetrii klatki piersiowej
kształtowanie symetrii tułowia w okresie rozwoju
działanie:
gorsety korekcyjne sterują wzrostem kręgosłupa poprzez odciążenia stref wzrostowych kręgów po stronie wklęsłości skrzywienia
bezwzględnie podczas stosowania gorsetów korekcyjnych pacjent musi być objęty programem usprawniania leczniczego (zapobieganie zanikom mięśniowym, możliwość czynnego utrwalenia biernej korekcji)
kwalifikacja:
chorzy nie dojrzali biologicznie
skrzywienie nie może przekraczać 35°
progresja roczna nie może przekraczać 5-10°
istotny jest dobór odpowiedniego gorsetu do istniejącej wady
gorsety:
gorset Milwaukee
zastosowanie:
skoliozy piersiowe (zwłaszcza podwójnie piersiowe prawe) i lewe lędźwiowe
skoliozy zaawansowane nieznacznie powyżej 40° u małych dzieci
korekcja:
dzięki mięśniom antygrawitacyjnym
korekcja skrzywienia poprzez nacisk peloty bocznej na pierwotne skrzywienie
pacjent unosząc głowę nieco ponad podparcie potyliczne czynnie koryguje skrzywienie
przy zmęczonych mięśniach - bierna korekcja skrzywienia poprzez gorset
osadzenie gorsetu:
na talerzach kości biodrowej
podparcie pod potylicę
podstawka pod bródkę
gorset bostoński
zastosowanie:
skoliozy lędźwiowe, w których górny kręg krańcowy nie przekracza poziomu Th11
budowa:
posiada przedłużony kosz biodrowy z płyty polietylenowej
gorset Cheneau
zastosowanie:
skoliozy piersiowe i piersiowo-lędźwiowe
działanie derotacyjne
budowa:
nowoczesny, pełnokontaktowy
wykonany z tworzywa termoplastycznego
formowany i dopasowywany bezpośrednio na pacjenta
zasady stosowania gorsetów:
musi być stosowany przez 22h/dobę
pozostałe 2 godziny powinny być przeznaczone na ćwiczenia gimnastyczne i higiene osobistą
powinien być sprawdzany co 6 tygodni i wydłużany w miarę wzrostu dziecka
leczenie nieoperacyjne z wykorzystaniem zaopatrzenia ortopedycznego trwa wiele lat i kończy się w momencie osiągnięcia dojrzałości kostnej
leczenie to w sposób istotny zmniejsza ryzyko progresji skoliozy
na ogół jednak nie doprowadza do pełnego wyleczenia (czyli cofnięcia się skrzywienia)
nawet jeśli wada postępuje, to przy kwalifikacji do operacyjnej korekcji znaczenia nabiera zmniejszenie wtórnych zniekształceń, zwłaszcza garbu (efekt kosmetyczny po zabiegu)
leczenie operacyjne
przygotowanie do leczenia operacyjnego
zadania:
wzmocnienie tzw. gorsetu mięśniowego
poprawa postawy ciała i kondycji ogólnej dziecka
zwiększenie wydolności krążeniowo-oddechowej
zwiększenie korektywności skrzywienia przez rozluźnienie aparatu więzadłowo-mięśniowego
adaptacja układu więzadłowo-torebkowego naczyń i korzeni nerwów na mechaniczne rozciąganie śródoperacyjne
wskazania do leczenia operacyjnego:
skoliozy których wartość kątowa przekracza 45-50° i wykazują tendencję do dalszej progresji
skoliozy bez progresji, lecz z zaburzeniami czynności narządów wewnętrznych, spowodowane zapadaniem się kręgosłupa (skoliozy porażenne)
duże i poddające się korekcji skrzywienia u osób dorosłych (poprawa sylwetki)
duże bóle kręgosłupa u dorosłych ze skoliozą
porażenia i niedowłady kończyn jako powikłanie skoliozy (odbarczenie rdzenia z ewentualną korekcją skrzywienia i stabilizacja kręgosłupa)
metody leczenia operacyjnego
najodpowiedniejszy wiek do leczenia operacyjnego - 14-16 r.ż. (okres kiedy kręgosłup zbliża się do dojrzałości szkieletowej i jest mniejsze prawdopodobieństwo utraty korekcji po operacji)
jeśli schorzenie postępuje mimo prawidłowego leczenia zachowawczego, czekanie do 14 r.ż. może prowadzić do nieodwracalnych deformacji klatki piersiowej i tułowia - konieczna jest wcześniejsza operacja - 10 r.ż.
zabiegi operacyjne u dzieci poniżej 10 r.ż. mogą prowadzić do powstania zaburzeń wzrostowych kręgosłupa
Metoda Harringtona
umieszcza się metalowy dystraktor po stronie wklęsłej skrzywienia i ewentualnie zestaw kompresyjny po stronie wypukłej skrzywienia
dystraktor opiera się na specjalnych hakach stanowiących punkty przyłożenia siły korekcyjnej działającej wzdłuż kręgosłupa
służy on do korekcji skrzywienia
usztywnia się operacyjnie skorygowaną część kręgosłupa (spondylodeza), używając w tym celu wiórów kostnych z łuków kręgów i wyrostków kolczystych oraz przeszczepów autogennych z talerza kości biodrowej
Metoda Luque'a
skrzywienie jest prostowane za pomocą stalowych pętli drutu, umocowanych na dwóch metalowych prętach znajdujących się po obu stronach skrzywienia
siły korekcyjne działają poprzecznie do kręgosłupa poprzez pętle drutu przechodzącego pod blaszka łuku każdego kręgu skrzywienia
pętla drutu przechodzi przez kanał kręgowy i może powodować powikłania neurologiczne
segmentalne fiksacja uzyskana ta metodą zapewnia dobrą stabilizację kręgosłupa i zezwala na zrezygnowanie z gorsetu gipsowego po operacji
Metoda Wisconsin
połączenie korekcji wzdłużnej za pomocą dystraktora z korekcja poprzeczna za pomocą pętli drutu i pręta typu Luque'a
druty przechodzą przez wykonane otwory u podstawy wyrostków kolczystych, gdzie są zaczepione za pomocą blaszek oporowych
segmentalne fiksacja uzyskana ta metodą zapewnia dobrą stabilizację kręgosłupa i zezwala na zrezygnowanie z gorsetu gipsowego po operacji
Metoda Coutrela - Duboussetta
wprowadza możliwość trójpłaszczyznowej korekcji skoliozy
stosuje się dystrakcję po stronie wklęsłej, kompresję po stronie wypukłej, trakcję poprzeczną i derotację kręgosłupa
po założeniu instrumentarium tworzy sztywna prostokątną ramę zezwalającą na zrezygnowanie z jakiegokolwiek dodatkowego usztywnienia po operacji
postępowanie pooperacyjne
ćwiczenia synergistyczne sterowane górą i dołem
ćwiczenia wzmacniające mięśnie obręczy barkowej i biodrowej
ćwiczenia oddechowe
ćwiczenia czynne wolne kk
ćwiczenia powinny być wykonywane kilkakrotnie w ciągu dnia
WADY KLATKI PIERSIOWEJ
Klatka piersiowa lejkowata (szewska) - pectus infundibuliforme, pectus excavatum
etiologia:
nieznana
podejrzewa się:
zbliznowacenie mięśni przyczepiających się do mostka i żeber
anomalie rozwojowe mięśni, np.: przepony
zaburzenia kostnienie
częściej wystepuje u chłopców, zazwyczaj w wieku szkolnym
objawy:
lejkowate symetryczne lub asymetryczne zagłębienie okolicy mostka (niekiedy prawie stykające się z kręgosłupem)
spłaszczenie i poszerzenie klatki piersiowej
skrzywienie kręgosłupa (rzadko)
zmniejszenie pojemności życiowej płuc
niekiedy przemieszczenie narządów klatki piersiowej
niewydolność krążeniowo-oddechowa
skłonność do infekcji dróg oddechowych
podział:
postać ciężka - przemieszczeniu ulega cały trzon mostka i przymostkowe końce żeber od przyczepu ich drugiej lub trzeciej pary
postać lekka - przemieszczeniu ulega tylko dolna część mostka wraz z wyrostkiem mieczykowatym i przylegającymi kostno-chrzęstnymi częściami żeber
leczenie:
kinezyterapia
leczenie operacyjne - w przypadku dużych zniekształceń - uniesienie mostka i żeber
Klatka piersiowa kurza - pectus carinatum
etiologia:
nieznana
podejrzewa się:
zbliznowacenie mięśni przyczepiających się do mostka i żeber
anomalie rozwojowe mięśni, np.: przepony
zaburzenia kostnienie
częściej występuje u chłopców, zazwyczaj w wieku szkolnym
objawy:
klatka piersiowa wysunięta do przodu (mostek i przymostkowe części żeber wysunięte do przodu) i zapadnięte po bokach
upodabnia się do klatki piersiowej ptaków
leczenie:
rzadko wymaga leczenia
ćwiczenia zwiększające pojemność życiową płuc
leczenie operacyjne - względy kosmetyczne
MÓZGOWE PORAŻENIE DZIECIĘCE
ROZSZCZEP KRĘGOSŁUPA
OKOŁOPORODOWE USZKODZENIE SPLOTU RAMIENNEGO
etiologia:
uraz podczas nieprawidłowo przebiegającego porodu - uraz okołoporodowy
w Polsce obserwuje się około 1% uszkodzeń okołoporodowych splotu ramiennego
przyczyny:
duża waga dziecka
trudności w urodzeniu się barków czy głowy przy porodzie pośladkowym
dysproporcja między wymiarami czaszki dziecka i miednicy matki
mechanizm trakcyjny:
poród kleszczowy
gwałtowne pociągnięcie za główkę, bark lub ramie noworodka
poprzeczne ułożenie płodu
mechanizm uciskowy:
zgniecenie lub zmiażdżenie elementu nerwowego
przyparcie bocznej powierzchni szyi do spojenia łonowego matki
ucisk owiniętej wokół szyi pępowiny
ucisk nieprawidłowo nałożonych kleszczy
złamanie obojczyka przy wytaczaniu barków dużego noworodka
podział:
CZĘŚCIOWE
zaburzenia dotyczące górnej części sploty - typ Duchenn'a - Erba
w wyniku uszkodzenia korzeni C5 i C6 lub pnia górnego splotu
obraz kliniczny:
kończyna zwisa bezwładnie
ramie - ustawione w przywiedzeniu i rotacji zewnętrznej
staw łokciowy - wyprostowany
przedramię - nawrócone
ruchy ręki - zachowane
porażone mięśnie:
naramienny
dwugłowy ramienia
ramienny
ramienno-promieniowy
podgrzebieniowy
nadgrzebieniowy
obły mniejszy
odwracacz przedramienia
brak ruchu:
odwiedzenia
zgięcia w stawie łokciowym
odwracania
utrudniony ruch:
zgięcie w stawie barkowym
powikłania:
zaburzenie wzrostu kości
oddalenie powierzchni stawowych
zaburzenia dotyczące środkowej części sploty
występuje bardzo rzadko
w wyniku uszkodzenia korzenia C7 lub pnia środkowego
obraz kliniczny:
ręka opadająca
niedowład grup mięśniowych:
prostowniki stawu łokciowego
prostowniki ręki i palców
zaburzenia dotyczące dolnej części splotu - typ Dejerin - Klumpkego
w wyniku uszkodzenia korzenia C8 i Th1
obraz kliniczny:
ruchy w stawie łokciowym i barkowym zachowane
ręka przyjmuje postać ręki małpiej lub szponiastej
mięśnie porażone:
mięśnie przedramienia i ręki
prostowniki palców
prostowniki stawu promieniowo-nadgrastkowego
niedowład grup mięśniowych:
zginacze ręki
CAŁKOWITE
suma powyższych porażeń
okresy choroby:
I - okres porażeń - trwający około 3 miesięcy
II - okres cofania się porażeń - do końca pierwszego roku życia
III - okres utrwalonych porażeń - od drugiego roku życia
rokowania:
zależy od rodzaju uszkodzenia splotu
leczenie prowadzimy zawsze tak jak by uszkodzenie było przemijające
największa szansa na powrót funkcji pomiędzy 1a 18 miesiącem życia
im szybciej cofa się niedowład tym mniejsze pozostają dysfunkcje kończyny
jeśli niedowład nie cofa się zaburzony będzie wzrost kończyny
całkowite uszkodzenie splotu wywołuje bardzo poważne zaburzenia czynności i wzrostu kończyny
leczenie usprawniające:
należy rozpocząć jak najszybciej
I okres choroby:
utrzymywanie kończyny w cieple - przyspieszenie regeneracji nerwów
pozycja ułożeniowa:
w leżeniu tyłem:
staw barkowy:
odwiedzenie - kąt 90°
rotacja zewnętrzna - kąt 70°
wysunięcie barku do przodu - kąt 30°
staw łokciowy:
zgięcie - kąt 90°
przedramie:
pozycja pośrednia
ręka:
pozycja pośrednia
wałeczek w dłoni dla zabezpieczenia palców
w leżeniu przodem:
obie ręce dziecka wysunięte do przodu
daje to możliwość swobodnego poruszania głową
kinezyterapia:
ćwiczenia bierne we wszystkich stawach kończyny poprzedzone delikatnym masażem
II okres choroby:
postępowanie jak w pierwszym okresie + leczenie fizykalne
kinezyterapia:
ćwiczenia bierne
ćwiczenia czynne wolne
fizykoterapia:
galwanizacja
elektrostymulacja
zabiegi cieplne (solux, parafina)
III okres choroby:
zapobieganie narastaniu przykurczów i zmianom wtórnym
SCHORZENIA PRZEBIEGAJĄCE Z POSTEPUJĄCYM ZANIKIEM MIĘŚNI - MIOPATIE
Definicja
grupa pierwotnych chorób mięśni, dla których wspólnym głównym objawem jest osłabienie, zwykle mięśni proksymalnych
do pierwotnych grup miopatii zalicza się:
dystrofie mięśniowe
miopatie pochodzenia toksycznego
miopatie pochodzenia wewnątrzwydzielniczego
miopatie pochodzenia zapalnego
miopatie pochodzenia metabolicznego
DYSTROFIE MIĘŚNIOWE
obejmują grupę nieuchronnie postępujących chorób mięśni szkieletowych
etiologia
wszystkie typy dystrofii przekazywane są genetycznie
różnicowanie
różnią się:
sposobem dziedziczenia
wiekiem wystepowania objawów klinicznych
szybkością postępowania
lokalizacją pierwszych objawów
cechy choroby
narastające osłabienie
utrata dowolnego sterowania zajętymi mięśniami
podział
dystrofia mięśniowa Duchenne'a - DMD
występowanie:
najczęstsza postać dystrofii mięśniowych wieku dziecięcego
najszybciej postepująca
zwykle rozwija się tylko u chłopców
może wystepować u dziewcząt z Zespołem Turnera lub translokacją w miejscu Xp21 chromosomu X
dziedziczenie:
recesywne związane z chromosomem X
rozpoznanie:
po urodzeniu aż do 2-4 r.ż. dziecko nie wykazuje żadnych odchyleń
dopiero pomiędzy2 a 4 r.ż. w porównaniu z rówieśnikami dziecko:
częściej się przewraca
ma większe trudności z pokonywaniem schodów
po upadku z trudnością wstaje bez pomocy
objawy:
szybsze męczenie się dziecka
symetryczny zanik mięśni tułowia oraz pasa barkowego, biodrowego oraz odcinków proksymalnych kończyn
najczęstsze zaniki:
mm. piersiowe
mm. zębate
m. czworoboczny
m. najszerszy grzbietu
m. naramienny
m. dwugłowy
m. trójgłowy
mm. pośladkowe
m. czworogłowy
m. strzałkowy
rzekomy przerost mięśni na skutek rozrostu tkanki łącznej i tłuszczowej w miejscu zaniku włókien mięśniowych
m. naramienny
m. brzuchaty łydki
objaw łopatek luźnych - zanik mięśni ustalających łopatkę
objaw luźnych barków
opadnięcie barków oraz latwość znacznego przesuwania się pasa barkowego
zanik mięśni:
mm. piersiowe
m. czworoboczny
m. najszerszy grzbietu
objaw łopatek skrzydłowatych
odsunięcie od kręgosłupa - sterczą do tyłu
zanik mięśni:
mm. zębate przednie
płaska klatka piersiowa
zanik mięśni:
mm. piersiowe
talia osy
rozszerzenie dolnej części klatki piersiowej z wygięciem żeber na zewnątrz
zanik mięśni:
mm. brzucha
mm. międzyżebrowe
lordosis lumbalis
nadmierne wygięcie odcinka lędźwiowego ku przodowi z wypięciem brzucha
zmiany w obrębie mm. tułowia
osłabienie lub zniesienie odruchów głębokich - np. rzepkowy
przykurcze - stawy skokowe
badania pomocnicze:
zwiększona we krwi ilość fosfokinazy kreatyninowej (CPK)
badanie elektromiograficzne
biopsja mięśni
postępowanie:
zachowawcze - brak
operacyjne
tenotomie - staw biodrowy, staw kolanowy, staw skokowy
rehabilitacja:
cele:
DZIECI CHODZĄCE
utrzymanie czynnościowo sprawnego chodu
utrzymanie siły mięśniowej
zapobieganie przykurczom
DZIECI NA WÓZKU
zachowanie osiowego ustawienia kręgosłupa
zapewnienie optymalnej wentylacji płuc
zapobieganie przykurczom - wolny czas poza wózkiem
ćwiczenia:
ćwiczenia oddechowe podstawowe i specjalne
ćwiczenia w basenie
stosowanie gorsetów piersiowo-lędźwiowych
rokowania:
najczęściej dzieci z tym typem dystrofii umierają z powodu zakażenia lub niewydolności dróg oddechowych
dystrofia mięśniowa Werdinga-Hoffmana
występowanie:
początek choroby przypada na wczesne dzieciństwo - już około 6 miesiąca życia dziecka
objawy:
pierwotny zanik dotyczy przede wszystkim mięśni kkd, pasa biodrowego oraz mm. grzbietu
w dalszym okresie zanikowi ulegają również mięśnie pasa barkowego i kkg
obserwujemy również duży zanik mm. grzbietu - zniekształcenia kręgosłupa
rehabilitacja:
cele:
utrzymanie prawidłowego funkcjonowania układu oddechowego
zapobieganie przykurczom
rokowanie:
bardzo złe
4-6 r.ż. - śmierć na skutek niedomogi układu krążenia lub oddechowego
dystrofia twarzowo-łopatkowo-ramienna - FSH
występowanie:
3-10 na milion osób
początek w wieku dziecięcym - przebieg ciężki
początek w wieku lat nastu - przebieg łagodniejszy (częściej występuje)
dziedziczenie:
jako dominująca cecha atosomalna
objawy:
po raz pierwszy ujawnia się około 10 r.ż.
osłabienie mięśni twarzy
osłabienie mięśni bioder i barków
zaniki w obrębie mięśni twarzy i szyi
trudności z piciem przez słomkę i wykonywaniem pompek
przedramiona zwykle silniejsze niż części proksymalne
osłabienie prostowników nadgarstków
osłabienie mięśni piszczelowych i strzałkowych
pogłębiona lordoza lędźwiowa
postępowanie:
utrzymanie pełnego fizjologicznego zakresu ruchu w stawach
niekiedy leczenie chirurgiczne - fiksacja łopatki do ściany klatki piersiowej co umożliwia unoszenie ramion powyżej poziomu
rokowania:
normalny przewidywany okres życia
nie występują zaburzenia w obrębie funkcji chodu
dystrofia mięśni zanikowa - LGD
występowanie:
zwykle występuje około 20 r.ż.
różne tło etiologiczne
dziedziczenie:
jako autosomalna cecha recesywna
objawy:
osłabienie:
kkd
barków
zginaczy i prostowników szyi
mm. dwugłowych
stężenie kinazy kreatynowej (CK) - 10 razy większe od normy
w EMG - drobne wielofazowe jednostki ruchowe
w biopsji - niejednakowa wielkość włókien
postępowanie:
utrzymanie zakresu ruchomości w stawach
utrzymanie siły mięśniowej
poprawa wentylacji płuc
rokowania:
- często narasta w stopniu, który bardzo ogranicza lub nawet uniemożliwia chodzenie
dystrofia mięśniowa Beckera - BMD
występowanie:
początek choroby w drugiej dekadzie życia
dziedziczenie:
recesywne zaburzenie związane z chromosomem X
nieprawidłowa jakość i ilość dystrofin w białkach mięśniowych
objawy:
zwiększenie stężenia CK
chodzenie na palcach
osłabienie mięśni proksymalnych
rzekomy przerost łydek
progresja powolna
opóźnienie rozwoju umysłowego
przykurcze
nasilenie określa się na podstawie:
wieku wystąpienia choroby
postępowania choroby
postępowanie:
utrzymanie pełnego zakresu ruchomości w stawach
stosowanie urządzeń wspomagających
rokowania:
korzystne - bo powolna progresja choroby
większość pacjentów zachowuje zdolność chodzenia aż do wieku średniego
dystrofia miotoniczna - MMD
występowanie:
we wczesnym okresie życia dojrzałego
dziedziczenie:
dziedziczona w postaci dominaty autosomalnej, związana z wadliwym chromosomem 19
objawy:
osłabienie mięśni dystalnych - symetryczne
często zajęte bywają mięśnie twarzy (skroniowe, żwacze - pusty wyraz twarzy)
zajęty bywa również mięsień sercowy - zaburzenia przewodnictwa sercowego
głos pacjenta nabiera charakteru nosowego
miotonia i charakterystyczna powolna relaksacja mięśni podczas ich dowolnych skurczów oraz przy ostukiwaniu mięśni
zaburzenia mowy i połykania
hipowentylacja płuc
zaćma
opóźnienie rozwoju umysłowego
postępowanie:
podawanie leków zmniejszajacych objawy miotonii
wszczepienie rozrusznika u pacjentów z nasilającymi się zaburzeniami przewodnictwa sercowego
wspomaganie wentylacji płuc
aparaty ortotyczne
rokowania:
powolna progresja
dużym zagrożeniem jest niewydolność serca
około 50 r.ż - niewydolność oddechowo-krążenieowa - duże nasilenie
WSTAWANIE PO SOBIE
sposób wstawania u osób z dystrofią mięśniową
leżenie tyłem
chory przewraca się na brzuch lub na bok
próba opierania się łokciami o podłogę
próba stanięcia na kolanach - wyprost kkg
pozycja czworacza - chory posuwa obie ręce wzdłuż podudzi i kkd co prowadzi do wyprostu
ARTROGRYPOZA
etiologia:
nieznana
wada ta powstaje w okresie płodowym
obraz kliniczny:
upośledzenie rozwoju
wtórne bliznowacenie mięśni
ograniczenie ruchomości
przykurcze stawów
zniekształcenia kończyn
objawy:
zmiany patologiczne zwykle dotyczą kończyn
zajęte procesem chorobowym kończyny są:
szczuplejsze
ich skóra jest pogrubiała
dochodzi do przerostu tkanki tłuszczowej
powstają znaczne przykurcze stawowe
podział w zależności od zajętego odcinka:
stopa płaska odwrócona - zajęcie mięśni strzałkowych i zginaczy stopy
stopa końsko-szpotawa - zajęcie mięśni zginaczy stopy
przegięte kolano - zajęcie mięśnia czworogłowego uda
zwichnięcie rzepki - zajęcie mięśnia obszernego bocznego
skolioza - zajęcie mięśni brzucha i kręgosłupa
leczenie:
leczenie nieoperacyjne:
kinezyterapia - ćwiczenia bierne, ćwiczenia redresyjne
masaż
fizykoterapia
leczenie operacyjne:
- stopa - pomiędzy 1-2 r.ż. - aby dziecko mogło wcześnie rozpocząć chodzenie
OSTEEOPOROZA MŁODZIEŃCZA
ZAOPATRZENIE ORTOPEDYCZNE STOSOWANE W PEDIATRII