1.Rak jelita grubego

Etiopatogeneza - Rozwój raka jelita grubego warunkuje wiele czynników.

Czynniki genetyczne -Kolejne zmiany genetyczne w raku jelita grubego

1. Większość raków sporadycznych jelita grubego rozwija się w wynika nakładających się mutacji genów supresorowych - APC, DCC, p53. Prowadzą one do rozrostu nabłonka gruczołowego i powstania gruczolaka, a następnie do przemiany złośliwej w wyniku inaktywacji onkogenów - K-ras.

2. Dziedziczny rak niezwiązany z polipowatością - unieczynnienie genów naprawczych prowadzące do niekontrolowanego rozrostu komórek nabłonka. Wyrazem tych zaburzeń jest niestabilność mikrosatelitarna stwierdzana w prawie wszystkich przypadkach HNPCC i w 15 % przypadków raka sporadycznego.

3. Mechanizm epigenetyczny prowadzący do funkcjonalnego wyłączenia genów i hipermetylacja DNA w regionach promotorowych genów hMLH1, APC i p16.

Czynniki środowiskowe

1. Sposób odżywiania - dieta bogata w krwiste mięso i tłuszcze zwierzęce, uboga w naturalne witaminy i wapń. Prewencyjnie działa dieta bogato-błonnikowa, oparta o produkty świeże.

2. Palenie papierosów.

3. Brak wysiłku fizycznego.

4. Powtarzające się zaparcia.

5. Wiek.

Stany przedrakowe

Przyczyny raka jelita grubego
rak sporadyczny	65 - 85 %
rak występujący rodzinnie	10 - 30 %
HNPCC	1 - 5 %
FAP	0,5 %
inne	pozostała część

1. Pojedyncze polipy gruczołowe jelita grubego.

2. Zespół Lyncha.

3. Zespół gruczolakowatej polipowatości rodzinnej.

4. Inne zespoły polipowatości - zespół Peutza-Jeghersa, zespół polipowatości młodzieńczej.

5. Choroby zapalne jelita grubego → wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Crohna.

Objawy

Objawy	Lewa połowa jelita grubego	Prawa połowa jelita grubego	Razem
		procent
Krwawienie utajone	76	76	76
Bóle brzucha	57	60	59
Zmiana rytmu wypróżnień	60	37	56
Krwawienie jawne	66	14	52
Chudnięcie	35	42	36
Niedokrwistość	25	74	34
Wyczuwalny guz	8	32	14
Wzdęcie brzucha	12	16	13
Brak łaknienia	8	26	11
Gorączka	10	12	11
Niedrożność	7	5	6

Rozpoznanie -Podstawą rozpoznania jest badanie histologiczne wycinka pobranego podczas kolonoskopii.

Badania laboratoryjne

1. Niedokrwistość niedobarwliwa - zwłaszcza w raku kątnicy i wstępnicy.

2. Zwiększone stężenie antygenu rakowo-płodowego (CEA) w surowicy.

3. Dodatni wynik testu na obecność krwi utajonej w kale.

Badania obrazowe

1. USG jamy brzusznej
2. Tomografia komputerowa
Przydatna do wykrywania przerzutów do wątroby i węzłów chłonnych.
3. Endosonografia
4. Rezonans magnetyczny
Służą do oceny stopnia rozprzestrzeniania raka odbytnicy.
5. Pozytronowa tomografia emisyjna - dobra metoda wykrywania wznowy raka odbytnicy lub okrężnicy.

Badanie morfologiczne W 85 % przypadków gruczolakorak o różnym stopniu zróżnicowania. Około 20 % z nich to raki słabo zróżnicowane lub niezróżnicowane o gorszym rokowaniu. Gorzej rokują także raki wytwarzające dużą ilość śluzu.

Rozpoznanie różnicowe

1. Choroba uchyłkowa okrężnicy.

2. Guzki krwawnicze.

3. Infekcyjne i nieswoiste zapalenia jelita grubego.

4. Inne nowotwory jelita - chłoniak, rakowiak.

Klasyfikacja histologiczna raka jelita grubego wg WHO

1. Rak gruczołowy (adenocarcinoma).

2. Rak gruczołowy śluzotwórczy (adenocarcinoma mucinosum).

3. Rak sygnetokomórkowy (signet-ring cell carcinoma).

4. Rak drobnokomórkowy (carcinoma microcellulare).

5. Rak łuskowokomórkowy (squamous cell carcinoma).

6. Rak gruczołowo-łuskowy (adenosquamous carcinoma).

7. Rak rdzeniasty (medullary carcinoma).

8. Rak niezróżnicowany (carcinoma nondifferentiatum).

Klasyfikacja makroskopowa zaawansowanego raka jelita grubego

1. Polipowaty.

2. Owrzodziały i grzybiasty.

3. Owrzodziały i zwężający.

4. Rozlegle naciekający.

Klasyfikacja Dukesa

Klasa	Opis
A	nowotwór nie przekracza ściany jelita
B	nowotwór przekracza ścianę jelita do surowicówki lub tkanki tłuszczowej okołoodbytniczej
C	przerzuty w węzłach chłonnych
D	przerzuty odległe

Klasyfikacja Astlera-Colera

Klasa	Opis
A	rak ograniczony do błony podśluzowej
B1	rak dochodzi do błony mięśniowej ale jej nie przekracza
B2	rak nacieka całą ścianę jelita, bez zajęcia węzłów chłonnych
C1	jak w B1, ale z zajęciem węzłów chłonnych
C2	jak w B2, ale z zajęciem węzłów chłonnych
D	przerzuty odległe

Profilaktyka- Regularne zażywanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych zmniejsza o 40-50 % zapadalność i umieralność na raka jelita grubego. Szczególnie korzystne działanie wydaje się posiadać celoksyb^[1]. Podobne działanie wykazuje też rofekoksyb. Sulindak ogranicza liczbę i rozmiary gruczolaków u chorych na rodzinną polipowatość jelita grubego.

Badania przesiewowe

• test na obecność krwi utajonej w kale

• sigmoidoskopia wykonywana za pomocą giętkiego aparatu

• pełna kolonoskopia

2. Rak żołądka

Rak żołądka (łac. carcinoma ventriculi, ang. gastric cancer, stomach cancer) - pierwotny nowotwór złośliwy żołądka wywodząca się z nabłonka pokrywającego błonę śluzową żołądka.

Epidemiologia .Drugi pod względem umieralności nowotwór. Rak żołądka jest około 1,5 razy czestszy u mężczyzn, najczęściej chorują ludzie po 50. roku życia.

Czynniki ryzyka :

Czynniki genetyczne

• występowanie raka żołądka u członków rodziny (dziedziczny rak żołądka, HDGC, mutacja genu E-kadheryny)

• posiadanie grupy krwi A

Czynniki żywieniowe i związane ze stylem życia

• przynależność etniczna: Japończycy, Chilijczycy, Kostarykanie, Chińczycy, Islandczycy (w przypadku emigracji do krajów o niskim ryzyku zachorowania, ryzyko rozwoju choroby zmniejsza się dopiero u dzieci)

• dieta obfitująca w pokarmy wędzone, marynowane, solone (bogata w azotany i azotyny)

• niskie spożycie warzyw i owoców (niedostateczna podaż witaminy C)

• palenie tytoniu (1,5-2-krotny wzrost ryzyka zachorowania)

Choroby

• niedokwaśność soku żołądkowego

• zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka (związane z infekcją Helicobacter pylori)

• niedokrwistość Addisona-Biermera

• stan po resekcji żołądka (rak może się rozwinąć po 15-20 latach od operacji)

• przełyk Barretta

• polipowatość rodzinna (progresja polipów w kierunku nowotworów -20%)

• choroba Ménétriera (10% przypadków)

• infekcja wirusem Epsteina-Barr

Objawy

• przewlekłe bóle brzucha, zwłaszcza o stałym charakterze, zlokalizowane w nadbrzuszu, nasilające się po posiłku a zmniejszające się na czczo, nieustępujące po lekach zobojętniających sok żołądkowy

• nudności i wymioty

• brak apetytu (szczególnie niechęć do jedzenia mięsa) i utrata masy ciała

• pojawienie się uczucia sytości wkrótce po rozpoczęciu jedzenia

• objawy związane z niedokrwistością

• dysfagia

• czarny stolec

• stan podgorączkowy

• zespoły paraneoplastyczne, np. acanthosis nigricans

• ewentualnie wyczuwalny guz w nadbrzuszu (późny objaw)

• powiększona wątroba, puchlina brzuszna

• objaw Troisiera (powiększony węzeł Virchowa)

Obraz histologiczny

Obraz histologiczny raka żółądka jest różnorodny i zależy od typu morfologicznego. Istnieją liczne klasyfikacje raków żołądka, z których najprostszy jest podział Laurena na raki typu jelitowego, rozlanego i mieszanego.
Podział według WHO wyróżnia szereg typów nowotworów:

• gruczolakorak cewkowaty (adenocarcinoma tubulare)

• gruczolakorak brodawkowaty (adenocarcinoma papillare)

• gruczolakorak śluzowy (carcinoma mucinosum)

• gruczolakorak sygnetowaty (carcinoma mucocellulare)

• rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale)

• rak gruczolakołuskowaty (carcinoma adenoplanoepitheliale)

• rak niskozróżnicowany (carcinoma male diffeerentiatum)

• rak drobnokomórkowy (carcinoma microcellulare)

• rak niezróżnicowany (carcinoma non-differentiatum).

Podział Goseki, Takizawy i Koike z 1992 roku wyróżnia na podstawie dwóch kryteriów cztery typy raka żołądka ^[1]; podział ten ma przypuszczalnie znaczenie prognostyczne, z typami I i III rokującymi lepiej niż typy II i IV^[2]:

Typ	Struktury gruczołowe	Ilośc śluzu w komórkach raka
I	Liczne	Mała
II	Liczne	Duża
III	Nieliczne	Mała
IV	Nieliczne	Duża

Diagnostyka

• morfologia krwi - objawy anemii

• poziom białka i proteinogram, zwłaszcza spadek poziomu albumin poniżej 30g/l

• badanie kału na obecność tzw.krwi utajonej

• gastroskopia

• USG endoskopowe

• TK jamy brzusznej

Leczenie -Szansą na wyleczenie jest radykalne wycięcie nowotworu wraz z okolicznymi węzłami chłonnymi. Nawet w przypadku zmian, które wydają się być nieoperacyjne, powinno się rozważyć jednak leczenie operacyjne, gdyż ułatwia ono leczenie paliatywne ale również zmniejsza ryzyko wystapienia niedrożności przewodu pokarmowego, czy masywnego krwawienia.

• leczenie chirurgiczne

• gastrektomia subtotalna czyli prawie całkowite wycięcie żołądka z następowym zespoleniem żołądkowo-dwunastniczym lub żołądkowo-jelitowym oraz wycięciem sieci większej i sieci mniejszej. W niektórych przypadkach konieczne jest też usunięcie śledziony i ogona trzustki.

• gastrektomia totalna czyli całkowite wycięcie żołądka

• chemioterapia ma ograniczoną wartość i jest stosowana tylko w celu poprawy długości lub jakości życia. Stosuje się wiele metod chemioterapii, zwykle w oparciu o wiele leków

• fluorouracyl (jedyny stosowany w monoterapii)

• fluorouracyl i leukoworyna

• fluorouracyl i doksorubicyna i metotreksat

• fluorouracyl i doksorubicyna i mitomycyna

• fluorouracyl i etopozyd i cisplatyna

• fluorouracyl i etopozyd iepirubicyna

• radioterapia jest stosowna jedynie jako metoda paliatywna, mogąca zmniejszyć dolegliwości bólowe

Rokowanie 18% chorych przeżywa 5 lat (57% w przypadku miejscowego zawansowania nowotworu, 19% zaawansowania regionalnego i 2% w przypadku obecności przerzutów).

Inne nowotwory złośliwe żołądka

Rak (histologicznie gruczolakorak) stanowi 90% wszystkich nowotworów żołądka. Pozostałe nowotwory:

• chłoniak żołądka - 6% przypadków nowotworów złośliwych

• <4% mięsak żołądka

• 3% rakowiak żołądka

• <2% mięśniakomięsak gładkokomórkowy żołądka

Zapobieganie Uważa się, że spożywanie 5 - 20 posiłków tygodniowo zawierających warzywa i owoce zmniejsza ryzyko zachorowania o połowę.

• wczesna gastroskopia w przypadku niepokojących bólów brzucha

4. Rak przełyku

Rak przełyku - nowotwór złośliwy przełyku, wywodzący się z nabłonka płaskiego - rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale), lub gruczołowego - rak gruczołowy (adenocarcinoma). Jego najczęstszym objawem jest dysfagia. Rozpoznanie stawia się na podstawie badania wycinków pobranych podczas endoskopii. Leczenie opiera się głównie na chirurgii (w przypadku zaawansowanych nowotworów również chemioterapii i radioterapii). Rokowanie jest złe.Częściej chorują mężczyźni, prawie wyłącznie po 40. roku życia.Dynamizm wzrostu zachorowalności na gruczolakoraka przełyku jest największy spośród wszystkich raków u ludzi (związane jest to ze wzrastającą częstością występowania przełyku Barreta).

Etiopatogeneza Rozwój raka przełyku jest spowodowany zaburzeniami kontroli proliferacji i rożnicowania oraz apoptozy komórkowej. Dochodzi do mutacji w obrębie genów supresorowych, takich jak: p53, p21, p14, p16, a także onkogenów - Bcl-1.

Czynniki ryzyka

Czynniki etiologiczne:

• palenie papierosów

• alkohol

• gorące napoje

• otyłość

• niski status społeczny

• refluks żołądkowo-przełykowy

• rak głowy i szyi w wywiadzie

• stan po radioterapii śródpiersia

• nitrozaminy

• aflatoksyna

• orzeszki betelu

• wirusy Papilloma (HPV-16)

Stany przedrakowe:

• przełyk Barretta

• wieloletnia achalazja

• oparzenia przełyku

• modzelowatość

• zespół Plummera-Vinsona

• zwężenia pozapalne i po oparzeniach

• brodawczak płaskonabłonkowy

• leukoplakia

Największym czynnikiem ryzyka gruczolakoraka przełyku jest przełyk Barretta.

Postacie

1. Rak płaskonabłonkowy - najczęściej spotykana postać.

2. Gruczolakorak.

3. Rak śluzowonaskórkowy.

4. Rak torbielowatogruczołowy. (Dwa ostatnie spotykane są bardzo rzadko.)

Objawy

Najczęściej:

• dysfagia

• zmniejszenie masy ciała

• odynofagia

Rzadziej:

• duszność

• kaszel

• chrypka

• ból zamostkowy promieniujący do pleców

• czkawka

Powiększenie nadobojczykowych i szyjnych węzłów chłonnych świadczy o znacznym zaawansowaniu procesu chorobowego.

Umiejscowienie Najczęściej w obrębie 3 fizjologicznych przewężeń:

• przy wejściu do przełyku w miejscu zespolenia z gardłem - 15 %

• w miejscu rozwidlenia tchawicy - 50 %

• przy przejściu przez rozwór przepony - 35 %

Powikłania -Przetoka przełykowo-tchawicza
Objawy:

• kaszel

• gorączka

• zapalenie płuc

Rozpoznanie Na podstawie badania endoskopowego i oceny histo-patologicznej pobranego wycinka.
W celu ustalenia stopnia zaawansowania choroby należy wykonać następujące badania:

• bronchoskopię - ustalenie stopnia ucisku na tchawicę lub oskrzela

• PET - ocena miejscowego zaawansowania i przerzutów

Badania pomocnicze

• badanie radiologiczne przełyku po podaniu kontrastu - może wykazać owrzodzenia lub zwężenia przełyku

• endoskopia - umożliwia wykrycie zmiany płaskiej w ścianie przełyku, owrzodzenia, guza wpuklającego się do światła przełyku, usztywnienia ściany spowodowanego naciekiem lub zwężenia przełyku.

• tomografia komputerowa - diagnostyka przerzutów odległych i określenie stopnia zaawansowania choroby

• endosonografia (EUS) - ocena głębokości penetracji raka w obrębie przełyku i sąsiadujących struktur, a także zajęcie regionalnych węzłów chłonnych. Umożliwia także wykonanie celowanej biopsji cienkoigłowej węzła chłonnego.

• markery nowotworowe (CEA, CA 19-9, CA 125) - mała czułość i swoistość. Mogą być przydatne w monitorowaniu nawrotów.

Różnicowanie -Inne przyczyny dysfagii.

Profilaktyka Przede wszystkim opiera się na modyfikacji stylu życia:

• leczenie otyłości

• zaprzestanie palenia tytoniu

• spożywanie świeżych owoców i warzyw

Regularne badania endoskopowe chorych ze zwiększonym ryzykiem zachorowania.

4.Rak trzustki

Epidemiologia

• Rosnąca częstość i umieralność

• Roczna zachorowalność 10/100.000

• ♀>♂

• 3. co do częstości nowotwór przewodu pokarmowego

• Choroba ludzi starych, szczyt zachorowań 60-80 lat

• 3% wszystkich nowotworów złośliwych

• U 80% chorych z rakiem trzustki występuje cukrzyca

• Częściej u ludzi rasy czarnej

Czynniki ryzyka

• palenie papierosów

• nadużywanie alkoholu

• przewlekłe zapalenie trzustki (?)

• cukrzyca

• infekcja Helicobacter pylori (?)

Lokalizacja

• głowa trzustki 60-70%

• trzon 15-20%

• ogon 5%

• cały gruczoł 20%

Klinika

Objawy późne, niecharakterystyczne, jak w przewlekłym zapaleniu trzustki.

• bardzo silny, tępy ból w nadbrzuszu i plecach (ból jest zwykle pierwszym objawem, jednak gdy się pojawia, nowotwór jest już poza możliwością leczenia)

• żółtaczka zaporowa (gdy rak nacieka głowę trzustki - wczesny objaw [25%])

• powiększenie wątroby

• półpasiec rzekomy

• złe samopoczucie, depresja

• kacheksja

• patologiczna nietolerancja glukozy lub cukrzyca

• utrata łaknienia, nudności, wymioty

• objaw Trousseau, wędrujące zakrzepowe zapalenie żył (thrombophlebitis migrans)

• objaw Courvoisiera (w przypadku zamknięcia przez guz przewodu żółciowego wspólnego)

• próg Blumera

• biegunka

• guz wyczuwalny przez powłoki brzuszne

• wodobrzusze

Leczenie operacyjne

• dystalna pankreatektomia

• operacja Whipple'a (częściowa duodenopankreatektomia)

• całkowita resekcja trzustki

Wyniki częściowej i całkowitej resekcji są podobne, dlatego resekcja Whipple'a jest metodą z wyboru.

Leczenie paliatywne

• endoskopowy drenaż przewodu żółciowego wspólnego

• zespolenie żółciowo-pokarmowe

• blokada zwoju trzewnego

• radioterapia

• chemioterapia (gemcytabina)

Diagnostyka

• USG

• zdjęcia rentgenowskie i/lub tomografia komputerowa żołądka i dwunastnicy

• BAC pod kontrolą USG

• MRI

• ERCP (endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna)

• badanie cytologiczne wydzieliny trzustki

• pankreatoskopia + biopsja celowana

• ultrasonografia laparoskopowa

• ultrasonografia endoskopowa (EUS)

• oznaczanie markerów nowotworowych CA 19-9 i CA50 (wznowy)

• najwięcej trafnych rozpoznań (85-90%): USG+TK+ERCP

Rokowanie

• gorsze w raku naciekającym trzon i ogon trzustki - nie wywołują cholestazy i dłużej pozostają nieme

• 10-20% chorych kwalifikuje się do leczenia operacyjnego

• duża śmiertelność okołooperacyjna (10-30%)

• w chwili rozpoznania 70-90% chorych ma przerzuty do węzłów chłonnych

• średnie 5-letnie przeżycie wynosi 2%, 0% po operacji paliatywnej, 5% po resekcji i 30% po resekcji w okresie IA

Klasyfikacja TNM wg AJCC, 2002

T- guz pierwotny

T	Opis
T0	Nie stwierdza się guza pierwotnego
TX	Nie można ocenić obecności guza pierwotnego w trzustce
TIS	Carcinoma in situ
T1	Guz ograniczony do trzustki, nie większy niż 2 cm w największym wymiarze
T2	Guz ograniczony do trzustki, największy wymiar guza przekracza 2 cm
T3	Guz nacieka poza trzustkę (dwunastnicę, przewód żółciowy, żyłę wrotną lub żyły krezkowe górne) ale nie nacieka pnia trzewnego ani górnych tętnic krezkowych
T4	Guz nacieka pień trzewny lub tętnice krezkowe górne

N- zajęcie regionalnych węzłów chłonnych

N	Opis
Nx	Zajęcie regionalnych węzłów chłonnych nie może być oszacowane
N0	Brak zajęcia regionalnych węzłów chłonnych
N1	Regionalne węzły chłonne zajęte

M- przerzuty odległe

M	Opis
MX	Nie można określić obecności przerzutów odległych
M0	Brak przerzutów odległych
M1	Przerzuty odległe obecne

5.Rak dróg żółciowych.

Rak przewodów żółciowych (rak komórek wyścielających drogi żółciowe, łac. cholangiocarcinoma, carcinoma cholangiocellulare, ang. cholangiocellular carcinoma, CCC, CCA) - choroba nowotworowa dróg żółciowych, będąca skutkiem nowotworowej transformacji komórek nabłonka przewodów żółciowych. Czynnikami ryzyka tego raka są pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, wrodzone malformacje wątroby, infestacje pasożytniczymi przywrami z gatunków Opisthorchis viverrini i Clonorchis sinensis oraz ekspozycja na Thorotrast (ditlenek toru), stosowany niegdyś w diagnostyce radiologicznej. Objawami raka przewodów żółciowych są żółtaczka, utrata wagi, i niekiedy świąd skóry. Rozpoznanie choroby stawiane jest na podstawie badań obrazowych po potwierdzeniu histologicznym.

Czynniki ryzyka

• Infestacja przywrami Clonorchis sinensis (Tajlandia, Laos, Malezja), Opisthorchis viverrini (Japonia, Korea, Wietnam)^[15][2]

• Wrodzone anomalie dróg żółciowych

• Choroba Carolego i torbielowatość przewodów żółciowych (ryzyko rozwoju CCC szacuje się na 15%, ale po radykalnym leczeniu chirurgicznym torbielowatości przed 20. rokiem życia ryzyko spada do ryzyka w populacji ogólnej).

• Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC); czynnikami zwiększającymi prawdopodobnie ryzyko CCC u chorych z PSC są palenie papierosów, nadużywanie alkoholu oraz dysplazja lub rak jelita grubego w wywiadzie

• Ekspozycja na karcynogeny środowiskowe: PCV, nitrozoaminy, toluen, pochodne benzenu, dioksyny

• Palenie papierosów

• Kamica dróg żółciowych, zwłaszcza wtórna do przewlekłych stanów zapalnych

• Gruczolaki dróg żółciowych (ang. bile duct adenoma)

• Brodawczakowatość przewodów żółciowych (ang. multiple biliary papillomatosis)

• Niedobór alfa1-antytrypsyny

• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

• Infekcja HIV i AIDS^[

• Donoszono o przypadkach cholangiocarcinoma u pacjentów z zespołem Lyncha II

• Historycznie Thorotrast (radioaktywny środek kontrastujący stosowany w radiologii)

Mimo to wiele przypadków raków dróg żółciowych występuje u pacjentów bez znanych czynników ryzyka.

Na górę strony

Patofizjologia

Podobnie jak w przypadku innych nowotworów przewodu pokarmowego, za nowotworzenie w komórkach nabłonka dróg żółciowych odpowiada prawdopodobnie szereg mutacji w protoonkogenach i genach supresorowych, aczkolwiek komórkowe mechanizmy prowadzące do neoplazji w nabłonku przewodów żółciowych są stosunkowo słabo poznane. Donoszono o stwierdzeniu mutacji w onkogenach K-ras, c-myc, c-neu, c-erb, c-met i genach supresorowych TP53 i bcl-2 w komórkach nowotworów dróg żółciowych

Na górę strony

Objawy kliniczne i przebieg

Raki wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych objawiają się w taki sam sposób jak rak hepatocelularny; przeważają objawy cholestazy (jest to główny objaw nowotworów zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych). Według częstości występowania, objawy choroby mogą być następujące:

• żółtaczka (90%)

• świąd skóry (66%)

• odbarwione stolce

• dyskomfort i ból brzucha (30-50%)

• spadek masy ciała (30-50%)

• nudności, wymioty

• ból pod prawym łukiem żebrowym

• gorączka

• powiększona wątroba (25-40%)

• powiększony, macalny pęcherzyk żółciowy (25%), objaw Courvoisiera.

Przebieg choroby określa się jako podstępny^[. Objawy w początkowym okresie choroby są mało charakterystyczne, co opóźnia rozpoznanie. Często w momencie rozpoznania guz jest już nieresekcyjny.

Lokalizacja raka dróg żółciowych

Lokalizacja raka zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych może być dwojaka:

• Proksymalna - w obrębie dróg wewnątrzwątrobowych, przewodu wątrobowego wspólnego i żółciowego wspólnego do górnego poziomu głowy trzustki (60-70%^[), lub

• Dystalna - gdy dotyczy wewnątrztrzustkowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego (20-30%^[).

W części proksymalnej najczęściej stwierdza się guzy wnęki wątroby, tzw. guz Klatskina.

Ze względu na lokalizację w stosunku do połączenia obu przewodów wątrobowych raki dróg żółciowych zostały podzielone na pięć typów (klasyfikacja Bismutha). Opracowano jeszcze bardziej złożone klasyfikacje, ale nie znajdują one na ogół zastosowania klinicznego

Podział raków zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych wg Bismutha^[35]
Typ	Opis
Typ I	Guz przewodu wątrobowego wspólnego lub żółciowego wspólnego nie dochodzący do miejsca połączenia prawego i lewego przewodu wątrobowego
Typ II	Guz dochodzący i wciągający miejsce połączenia prawego i lewego przewodu wątrobowego
Typ IIIa	Guz naciekający miejsce połączenia obu przewodów wątrobowych i wciągający prawy przewód wątrobowy
Typ IIIb	Guz naciekający miejsce połączenia obu przewodów wątrobowych i wciągający lewy przewód wątrobowy
Typ IV	Guz naciekający prawy i lewy przewód wątrobowy i miejsca połączenia drugorzędowych przewodów wewnątrzwatrobowych, postacie wieloogniskowe

Rozpoznanie

Rozpoznanie choroby stawiane jest zazwyczaj w oparciu o wyniki badań obrazowych; chorzy diagnozowani są przede wszystkim z powodu idiopatycznej żółtaczki. Badania pozwalające rozpoznać CCC to USG, TK, MRI, MRCP (cholangiografia metodą rezonansu jądrowego), ECPW. Pewne rozpoznanie wymaga potwierdzenia histologicznego. Następnie określa się resekcyjność guza i obecność przerzutów; zestaw wymaganych badań obrazowych powinien obejmować przynajmniej TK jamy brzusznej i RTG klatki piersiowej.

Leczenie

Leczeniem z wyboru jest leczenie chirurgiczne^[18]. Chemioterapia przed- i pooperacyjna nie zwiększa w znaczący sposób przeżycia ani nie poprawia istotnie jakości życia pacjentów z rakiem dróg żółciowych^[18]. W niektórych ośrodkach stosuje się 5-fluorouracyl w połączeniu z metotreksatem, leukoworyną, cisplatyną, mitomycyną C i interferonem alfa. W badaniu klinicznym II fazy z zastosowaniem 5-FU, leukoworyny i karboplatyny częściowa odpowiedź na chemioterapię trwajaca tygodnie do miesięcy była obserwowana u 10-20% leczonych pacjentów z nieresekcyjnymi rakami dróg żółciowych^[58]. Ponadto znajduje niekiedy zastosowanie pooperacyjna radioterapia z użyciem irydu-192.

W rakach proksymalnych wykonuje się cholecystektomię, resekuje drogi żółciowe, regionalne węzły chłonne i niekiedy część wątroby (hemihepatektomia), w przypadku raków dystalnych leczeniem z wyboru jest pankreatoduodenektomia (resekcja głowy trzustki, pętli dwunastnicy, części dróg żółciowych i węzłów chłonnych).

Leczenie paliatywne

W przypadkach nieoperacyjnych celem poprawy jakości życia pacjenta wykonuje się zazwyczaj drenaż dróg żółciowych z wprowadzeniem protezy, drenaż przezskórny albo operacyjny. Stosuje się też narkotyczne i nienarkotyczne leki przeciwbólowe. Wyniki chemioterapii i radioterapii paliatywnej są na ogół niezadowalające.

Na górę strony

Rokowanie

Rokowanie w cholangiocarcinoma jest niepomyślne, zwłaszcza w przypadku guzów Klatskina (50% jest nieoperacyjnych w momencie rozpoznania^. Około 10% chorych kwalifikuje się do leczenia operacyjnego, a śmiertelność towarzysząca radykalnym zabiegom operacyjnym wynosi około 10%. Częstość powikłań szacowana jest na 30% 5-letnie przeżycie po operacji wynosi 9-18% (raki w części proksymalnej), 20-30% (raki w części dystalnej). Średni czas przeżycia po wycięciu guza to 20 miesięcy.

Klasyfikacją rokowniczą powszechnie przyjętą w ośrodkach referencyjnych jest podział wg AJCC (obejmuje ona wszystkie raki gruczołowe przewodów żółciowych zewnątrzwątrobowych z wyjątkiem raków brodawki Vatera i wewnątrztrzustkowego odcinka przewodu żółciowego wspólnego).

6.Rak pęcherzyka żółciowego

Rak pęcherzyka żółciowego (łac. adenocarcinoma vesicae fellae) to choroba nowotworowa pęcherzyka żółciowego, powstająca wskutek nowotworowej transformacji nabłonka gruczołowego wyścielającego światło narządu. Jest rzadkim nowotworem, źle rokującym ze względu na długo bezobjawowy przebieg.

Epidemiologia

• rzadki nowotwór, w USA częstość zachorowań wynosi 3/ 100,000/ rok

• w niektórych krajach, m. in. krajach Ameryki Południowej, Japonii i Izraelu jest częstszy. W Chile stanowi 4. przyczynę zgonów nowotworowych

• 5. co do częstości nowotwór przewodu pokarmowego

• do 5 razy częstszy u kobiet

Etiopatogeneza

Częsta koincydencja choroby nowotworowej pęcherzyka żółciowego i kamicy sugeruje, że mechaniczne drażnienie ściany narządu przez złogi może pobudzać nowotworzenie. Postulowano również związek mutacji genu P53 i wystąpienia nowotworu.

Czynniki ryzyka

• kamica żółciowa (ryzyko wzrasta ze średnicą kamieni, duże gdy Ø >3 cm)

• płeć żeńska

• otyłość, duża podaż węglowodanów

• przewlekłe zakażenie Salmonella typhi

• pęcherzyk porcelanowy (niedawne doniesienia kwestionują związek uwapnienia ściany pęcherzyka i większego ryzyka nowotworu)

• polipowatość, duże polipy Ø > 10 mm

• anomalie anatomiczne w zakresie połączenia przewodu trzustkowego i żółciowego

• częściowa gastrektomia

• AIDS

Obraz makroskopowy

Wyróżniamy dwie postaci raka pęcherzyka żółciowego:

• postać naciekająca - występuje częściej, słabo odgraniczony obszar rozlanego pogrubienia i stwardnienia ściany pęcherzyka, guz o charakterze włóknistym, bardzo twardy

• postać egzofityczna - nowotwór rośnie do światła, tworząc nieregularną, kalafiorowatą masę, naciekając jednocześnie położoną pod nim ścianę

Objawy

• ból w prawym górnym kwadrancie

• objawy cholestazy:

• żółtaczka

• stolce tłuszczowe

• nasilony świąd skóry

• spadek wagi ciała, złe samopoczucie, zmęczenie

• nudności, wymioty

• nietolerancja tłustych potraw, jadłowstręt

• czasem objaw Courvoisiera

• macalny guz w rzucie pęcherzyka żółciowego

• hepatomegalia, wodobrzusze

Diagnostyka

Rak pęcherzyka żółciowego bardzo długo pozostaje bezobjawowy, dlatego do rozpoznania nowotworu często dochodzi przypadkowo podczas badań TK czy USG wykonywanych z innych przyczyn. Niepokojące może być również podwyzszenie wskaźników cholestazy w badaniach laboratoryjnych. W przypadku wystapienia objawów sugerujących nowotwór, wyknuje się następujące badania:

• USG

• TK

• biopsja aspiracyjna cienkoigłowa

• ERCP

• MRI

Rokowanie

• niepomyślne, guz zwykle nieresekcyjny w momencie rozpoznania (3/4 przypadków)

• ogólne przeżycie wynosi średnio 6 miesięcy od rozpoznania

• 5-letnie przeżycie wynosi 1-5%

Leczenie

Leczeniem z wyboru jest leczenie chirurgiczne i resekcja guza z szerokim marginesem tkanek. W zaawansowanym nowotworze zwykle oferowane jest leczenie paliatywne:

• endoskopowy przezskórny drenaż dróg żółciowych

• terapia fotodynamiczna

• leki przeciwbólowe

• przezskórna neuroliza splotu trzewnego

• radioterapia

Badania kliniczne mające na celu określenie skuteczności chemioterapii u pacjentów z rakiem pęcherzyka żółciowego obejmowały małe grupy chorych. Wykazano stosunkowo dobrą odpowiedź w przypadku schematu leczenia FAM (5-fluorouracyl + adriamycyna + mitomycyna C).

7.Rak wątrobowokomórkowy

Czynniki ryzyka

• marskość wątroby

• hemochromatoza

• pierwotna marskość żółciowa wątroby

• zespół Budda-Chiariego

• przebyte WZW B lub WZW C

• spożywanie żywności zakażonej aflatoksyną

• długotrwała terapia androgenami

• doustne środki antykoncepcyjne

• alkohol

• palenie tytoniu

• niedobór α1-antytrypsyny

• schistosomatoza i zakażenia przywrą chińską

• niedobór enzymu Plk4

Jednocześnie występujące dwa lub więcej czynniki ryzyka bardziej zwiększają możliwość rozwoju raka niż każdy z osobna.

Obraz kliniczny

• powiększenie wątroby

• słyszalny szmer nad wątrobą w związku z bogatym unaczynieniem guza

• wodobrzusze

• objawy niespecyficzne, takie jak:

• bóle brzucha

• utrata masy ciała

• złe samopoczucie i osłabienie

• uczucie pełności w nadbrzuszu

• brak apetytu

• obrzęki kończyn dolnych

• żółtaczka

• gorączka

• krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego

• nagły wzrost poziomu fosfatazy alkalicznej u osoby chorej na marskość wątroby

Rozpoznanie -Stawia się na podstawie:

• charakterystycznego wyniku USG - zmiana ogniskowa u chorego z marskością wątroby

• podwyższenia stężenia α-fetoproteiny

• TK lub MRI wątroby

• badania histologicznego - rozpoznanie ostateczne

Badanie pomocnicze

• badania laboratoryjne:

• znaczne zwiększenie poziomu fosfatazy alkalicznej w stosunku do stopnia podwyższenia poziomu transaminaz

• scyntygrafia wątroby, która wykazuje ubytki gromadzenia znacznika

• angiografia (obecność dobrze unaczynionego guza)

• biopsja cienkoigłowa wątroby - rzadko wykonywana (u chorych u których leczenie operacyjne jest przeciwskazane; możliwość implantacji komórek nowotworowych - powstawanie jatrogennych przerzutów)

Leczenie

• w przypadku zmiany ograniczonej do 1 płata wątroby - jego wycięcie

• w przypadku zmian bardziej zaawansowanych, jednakże w przypadku braku zajęcia dużych naczyń - przeszczep wątroby

• radioterapia i chemioterapia są nieskuteczne

W przypadku kiedy marskość wątroby uniemożliwia leczenie operacyjne stosuje się inne możliwości terapeutyczne:

• wstrzykiwanie alkoholu do guza - jedynym warunkiem jest wielkość guza (<5 cm). Zabieg przeprowadza się kilkukrotnie a wyniki są porównywalne do leczenie operacyjnego.

• kriochirurgia

• termoablacja

Rokowanie -Średni czas przeżycia od momentu rozpoznania wynosi 6 miesięcy.
W przypadku zmiany ograniczonej do 1 płata 5-letnie przeżycie osiąga 10 % chorych.
5-letnia przeżywalność po resekcji wątroby wynosi ok. 25 %, a po przeszczepie ok. 80 %.

Profilaktyka -Wszyscy chorzy z marskością wątroby powinni poddawać się rutynowym kontrolom (badaniom przesiewowym) w celu wczesnego rozpoznania ewentualnych zmian o charakterze nowotworowym. Należy wykonywać USG jamy brzusznej i oznaczenie poziomu AFP co 6 miesięcy.

---