Pytania:

1. Zwichnięcie w stawie barkowo - obojczykowym, sposoby leczenia. XIII - 1, XLII - 4.

2. Złamanie bliższej nasady i przynasady kości ramiennej. XXVII - 4; XXXV - 4.

3. Zwichnięcie stawu ramiennego - rozpoznanie, klinika, leczenie. XXVIII - 4.

4. Zwichnięcia urazowe stawu barkowego, klinika, sposoby leczenia. XLVI - 4.

5. Nawykowe zwichnięcie stawu barkowego - rozpoznanie, leczenie. XXX - 4.

• ponadto: zwichn. obojcz.-mostkowe, choroby stawów mostka, testy niestabilności st. ramiennego

Urazy barku - cz 1.

• połączenia kości kończyny górnej z kośćcem tułowia tworzą trzy stawy:

1. staw mostkowo - obojczykowy [art. sterno - clavicularis]

2. staw barkowo - obojczykowy [art. acromio - clavicularis]

3. staw ramienny [art. humeri]

4. „staw” łopatkowo - żebrowy [Górecki]

• nie używać pojęcia staw barkowy !!!

Dostępy operacyjne do stawu ramiennego:

a. Roberts - dojście na staw obojczykowo - barkowy - cięcie łukowate rozpoczynające się nad stawem obojczykowo - barkowym, wzdłuż obojczyka i zakręcające po przednio - bocznym obrysie m. naramiennego, odłuszczenie m. naramiennego od obojczyka i wyrostka barkowego uwidacznia staw, odciągnięcie do boku uwidacznia wyrostek kruczy

b. Thompson & Henry - dojście przednio - przyśrodkowe na staw barkowy - cięcie ostre pod katem około 70° wzdłuż przedniej krawędzi obojczyka i przednio - przyśrodkowej krawędzi m. naramiennego, po oddzielenia m. naramiennego od obojczyka uwidacznia się staw barkowy od przodu

c. Cubbins - poszerzony dostęp do stawu barkowego - przedłużenie cięcia Henry'ego wokół wyrostka barkowego i wzdłuż grzebienia łopatki, można dojść od każdej strony po oddzieleniu m. naramiennego [pod jego częścią tylno - boczną n. pachowy !!!]

d. dojście przez rozwarstwienie m. naramiennego - w celu uwidocznienia ścięgien dochodzących do guzowatości i kaletki pod m. naramiennym - między przednią i boczna częścią m. naramiennego w jego części ścięgnistej

e. dojście przez wyrostek barkowy - z cięcia epoletowego [„szablą”] - odwrócona litera U - wzdłuż m. naramiennego z przodu nad wyrostkiem barkowym i w dół między barkową i łopatkową częścią m. naramiennego, odłuszczenie m. od obojczyka i odcięcie wyrostka barkowego bocznie od stawu barkowo - obojczykowego [nieco więcej, jeżeli chcemy dojść do stawu, nieco mniej, jeżeli chcemy dojść do pierścienia rotatorów], należy uważać na nerw pechowy wychodzący przez otwór pachowy boczny i biegnący przez część tylną m. naramiennego

f. dojście tylne przez dostęp „odwrócone U" - cięcie wzdłuż grzebienia łopatki i tylnej krawędzi m. naramiennego [Abbott i Lucas], mięsień naramienny odciąga się na bok, obły mniejszy ku dołowi, rozwarstwia się mięsień podgrzebieniowy i dociera się do torebki stawowej

Złamania obojczyka:

• z mechanizmu bezpośredniego i pośredniego

• końca barkowego, trzonu i cz. przymostkowej

1. Złamania barkowego końca obojczyka:

• z uszkodzeniem więzadeł kruczo - obojczykowych lub nie

• leczenie zachowawcze

• stablizacja drutem Kirschnera [Dziak]

• szwy metalowe materacowe, popręg Webera,..

• usunięcie barkowego końca obojczyka [odłamy śródstawowe, uszkodzenie dysku, zwyrodnienie, zastarzałe i uporczywe bóle]

2. Złamania trzonu obojczyka:

• nastawienie złamania przez ściągnięcie barków ku tyłowi i ich uniesienie ⇒ opatrunek ósemkowy [„plecakowy”, „stella dorsi”]na czas od 4 [Żuk] do 6 - 8 tygodni [Dziak]

• wskazania do leczenia operacyjnego:

1. złamania z mechanizmu bezpośredniego i wieloodłamowe ⇒ ucisk na splot ramienny i tętnicę podobojczykową

2. złamanie połączone z rozerwaniem więzadeł kruczo - obojczykowych [bdb na popręg]

3. trwałe i duże odstawanie odłamów grożące przebiciem skóry lub złamania otwarte

4. bolesny staw rzekomy

• techniki operacyjne:

1. śródszpikowo gwintowany gwóźdź Steinmanna [m. McKeevera]: wykonanie kanału od dołu i przyśrodka ⇒ przez odłam bliższy w dalszy ⇒ wprowadzenie od boku i tyłu w wykonaną lożę gwintowanego Steinmanna

2. przy użyciu drutu Kirschnera: wprowadzenie drutu wstecznie przez odłam dalszy i od zewnątrz w odłam bliższy, na 6 tygodni [słabo stabilizują, mogą wędrować]

3. na płytę AO

4. przy stawie rzekomym przeszczep: bark uniesiony na woreczku z piaskiem ⇒ przeszczep pobrany z talerza kości biodrowej lub piszczelowej długości min. 10 cm ⇒ przymocowuje się 4 śrubami ⇒ staw rzekomy okłada się wiórami k. gąbczastej ⇒ opatrunek Velpeau 6 - 8 tygodni i ostrożne rozćwiczanie

Zwichnięcie w stawie barkowo - obojczykowym:

• staw barkowo - obojczykowy [art. acromioclavicularis]; czasem występuje krążek stawowy; więzadła:

1. barkowo - obojczykowe [acromioclaviculare] wzmacnia powierzchnię górną torebki stawowej

2. kruczo - obojczykowe [lig. coracoclaviculare] ma dwie części:

1. więzadło czworoboczne [lig. trapezoideum]

2. więzadło stożkowate [lig. conoideum], bardziej przyśrodkowo

3. kruczo - barkowe [coracoacromiale]

4. kruczo - ramienne [coracohumerale]

• zakres ruchu odpowiada stawowi kulistemu, gł. odwodzenie powyżej 60 - 80° i ruchy rotacyjne

• podział uszkodzeń [wg Tossy i Heppenstalla]:

1. skręcenie więzadła barkowo - obojczykowego

2. rozerwanie więzadła barkowo - obojczykowego, rozciągnięcie w. kruczo - obojczykowego

3. rozerwanie więzadeł kruczo - obojczykowych

• wg Heima I° i II° to podwichnięcia, III° to zwichnięcie

• leczenie zachowawcze - nastawienie m. Hartunga [opatrunek ósemkowy dociągający łokieć do stawu uciśniętego od góry pelotą; ew. Dessault na okres 8 tygodni [Dziak wątpi w skuteczność]

• leczenie operacyjne - III° (ewentualnie II°):

1. m.. popręgu Webera: dwa Kirschnery + pętla na „8” z drutu przez obojczyk wiązana pod Kirschnerami

2. nastawienie i czasowe zablokowanie drutem Kirschnera na 4 tygodnie ⇒ Dessault do 6 tygodnia ⇒ ostrożne rozćwiczanie [Phemister 2 Kirschnery, Gruca zamiast Kirschnerów śrubą]

3. sposobem Neviasera: nastawienie i zablokowanie 2 drutami Kirschnera ⇒ plastyka torebki stawowej od dołu przy użycia więzadła kruczo - barkowego odłuszczonego od wyrostka kruczego ⇒ opatrunek gipsowy na 6 tygodni

4. sposobem Henry'ego: cięcie łukowate nad stawem obojczykowo - barkowym schodzące w dół wzdłuż krawędzi m. naramiennego ⇒ stabilizacja zwichnięcia 2 drutami Kirschnera lub modyfikacja w postaci szwu materacowego stawu materiałem niewchłanialnym ⇒ plastyka więzadła kruczo - obojczykowego i szew stawu obojczykowo - barkowego z użyciem powięzi szerokiej uda

5. m. Heima w uszkodzeniach świeżych: szew przez więzadła kruczo - obojczykowe ⇒ śruba Boswortha [przez obojczyk w wyrostek kruczy] ⇒ dowiązanie więzadeł

6. przeszczepienie więzadła kruczo - barkowego na obojczyk i ustalenie śrubą Boswortha, jeśli możliwe, z fragmentem kostnym [również przy świeżych urazach]

7. płytka obojczykowa „S” z hakiem do zaczepienia za wyrostek kruczy

8. tzw. uczynniona tenodeza Dewara i Barringtona w zastarzałym zwichnięciu stawu barkowo - obojczykowego: przeniesienie przyczepu głowy krótkiej m. dwugłowego i mięśnia kruczo - ramiennego z fragmentem kostnym wyrostka kruczego na obojczyk i stabilizacja z użyciem śruby

9. resekcja obwodowej cz. obojczyka [ok. 3 cm] i spłaszczenie od góry, tylko w ostateczności

• odległe wyniki czynnościowe i subiektywne operowanych i leczonych zachowawczo porównywalne !!!

Zwichnięcia w stawie mostkowo - obojczykowym:

• staw mostkowo - obojczykowy [articulatio sterniclavicularis]; posiada krążek stawowy; więzadła mostkowo - obojczykowe przednie i tylne, nadobojczykowe i żebrowo - obojczykowe [najsilniejsze]

• ruchy w tym stawie również podobne do ruchów stawu kulistego

• zwichnięcia rzadkie i wskutek różnych mechanizmów

1. przednie - z mechanizmu pośredniego: niestabilne lub stabilne

2. górne - uraz pośredni, obojczyk przemieszczony przez m. m.o.s., zwykle całkowite i niestabilne ⇒ pierwotna kwalifikacja do leczenia operacyjnego

3. tylne - uraz bezpośredni, najcięższe i najbardziej niebezpieczne [ucisk na drogi oddechowe], niestabilne lub stabilne

• zawsze próba nastawienia: wyciąg osiowy za rękę ⇒ odwodzenie do tyłu ⇒ wciskanie w przednim lub wyciąg przezskórnie spinakiem w tylnym

• operacyjnie w nawykowych, niestabilnych i tylnych: cięcie łukiem w dół ⇒ nastawienie ⇒ stabilizacja do wyboru:

1. szwem materacowym

2. drutem Kirschnera

3. przy użyciu śruby

4. pętlą z powięzi lub dakronu do I żebra [m. Speeda]

5. rekonstrukcja torby stawowej i więzadeł

6. resekcja przyśrodkowego końca obojczyka [Dziak]

Choroby stawu mostkowo - obojczykowego:

1. zespół Bremnera: podostre aseptyczne zapalenie, kobiety, 50 - 60 r.ż., guz, nagły ból, obrzęk, ograniczenie ruchu, po str. dominującej, hist-pat: zap. bł. maziowej z uszk. chrząstki, L: objawowe,

1. zespół Tietze'a: bolesne guzki niezapalne na granicy chrzęstno - kostnej końca mostkowego obojczyka i żeber II i III, kobiety, prac. fizyczne, hist-pat: chondropatia tuberosa, costal chondritis; L: j.w.

1. ropne zapalenia stawu

1. reumatoidalne zapalenia stawu

1. złuszczenia nasady bliższej obojczyka

1. pourazowa niestabilność

1. procesy rozrostowe

2. ...

Złamania i zwichnięcia łopatki:

1. złamania wyrostka barkowego łopatki

⇐ upadek na wyprostowaną kończynę

• leczenie zwykle zachowawcze: szyna odwiedzeniowna na 4 tygodnie

• rzadko potrzebna repozycja otwarta ⇒ zespolenie odłamów i czasowe ustalenie drutem Kirschnera wprowadzonym przez wyrostek barkowy w obojczyk

2. złamanie wyrostka kruczego

• z mechanizmu pośredniego lub awulsyjne

• towarzyszy uszkodzenie więzadeł kruczo - obojczykowych ⇒ niestabilność

• radiogramy a-p nieco skośnie

• leczenie zachowawcze: opatrunek piersiowo - ramienny odwodzący na 4 tyg.

• przy znacznym przemieszczeniu leczenie operacyjne

3. złamanie trzonu, kąta dolnego i kąta górnego:

• głównie urazy bezpośrednie, czasem dochodzi do złamań gwiaździstych

• leczenie zachowawcze - nastawianie w odwiedzeniu i unieruchomienie, jeżeli bez efektu ⇒ wyciąg za wyrostek łokciowy przez 10 dni

4. złamania szyjki łopatki oraz powierzchni stawowej

• uraz z mechanizmu pośredniego lub bezpośredniego, zwykle jednocześnie uszkodzenia więzadeł kruczo - obojczykowych lub więzadła kruczo-barkowego

• L.: przy uszkodzeniu szyjki op. gipsowy odwodzący, przy powierzchni stawowej wyciąg bezpośredni za wyrostek łokciowy, odwiedzenie i leczenie czynnościowe, ewentualnie opatrunek wiszący Caldwella

• L.: operacyjne przy zwichnięciu głowy, złamaniu przez panewkę z uskokiem powierzchni stawowej i wolnych fragmentach kostnych w stawie

Zwichnięcie łopatki:

• do boku lub międzyżebrowe, z urazu bezpośredniego

• wyjątkowo rzadkie ⇒ nastawienie i Dessault na 3 tygodnie

Złamania głowy i szyjki kości ramiennej:

• ludzie starsi, częściej kobiety,

• z powodu bardzo dobrego ukrwienia zwykle dobrze się goi, ale ze skłonnością do zesztywnień⇒ leczenie zachowawcze z szybkim uruchamianiem

• uraz pośredni wskutek upadku na kończynę górną znajdującą się w nawróceniu i odwiedzeniu; rzadko w przywiedzeniu wtedy towarzyszą złamania guzka większego lub szyjki chirurgicznej

• RTG w trzech rzutach: pachowe, AP + osiowe z poduszką pod zdrowym barkiem [odchylenie płaszczyzny łopatki o 35° - 40°]

• podziały złamań:

1. wg Watson-Jonesa:

1. złamania szyjki k. ramiennej

1. złamanie bez przemieszczenia [pęknięcie ze stłuczenia]

2. złamanie addukcyjne [przywiedzeniowe]

3. złamanie abdukcyjne [odwiedzeniowe]

2. złamania guzka większego

1. wskutek stłuczenia

2. wskutek oderwania

3. wskutek oderwania z przemieszczeniem

2. anatomiczny wg Charlsa Neera [1975]

1. złamanie szyjki anatomicznej

2. złamanie szyjki chirurgicznej [przywiedzeniowe i odwiedzeniowe]

3. złamanie guzka większego

4. złamanie guzka mniejszego

5. złamania ze zwichnięciem przednim i tylnym

• jedno-, dwu-, trój- i czterofragmentowe

• odłamana część zaliczana jest w klasyfikacji jako złamany fragment, gdy jest przemieszczona co najmniej o 1 cm lub kątowo o min. 45°; stąd złamanie bez przemieszczeń to złamanie jednoczęściowe

Złamanie szyjki chirurgicznej kości ramiennej:

• przywiedzeniowe lub odwiedzeniowe

• nastawienie: wyciąg wzdłuż osi kończyny ⇒ ustawienie odłamu dalszego w pozycji odwrotnej do mechanizmu urazu [zł. odwiedzeniowe w opatrunku Velpeau, zł. przywiedzeniowe w odwiedzeniu]

• przy uszkodzeniu pęczka nerwowo - naczyniowego obowiązuje postępowanie operacyjne

• w zł. wieloodłamowych wyciąg bezpośredni za wyrostek łokciowy i gips piersiowo - ramienny w odwiedzeniu

Złamanie guzka większego:

• uraz bezpośredni lub pośredni

• uszkodzenie pierścienia rotatorów, bo do guzka przyczepiają się od góry i tyłu idąc w dół po kolei: mięsień nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy i obły mniejszy będące rotatorami zewn.,

• L. zachowawcze: nastawienie w odwiedzeniu i unieruchomienie

• L. operacyjne [wskazania to guzek zrotowany lub przemieszczony]: cięcie skórne w bruździe piersiowo - ramiennej zakręcające nad staw obojczykowo - barkowy ⇒ [Dziak] z przecięciem m. naramiennego i odcięciem głowy długiej m. dwugłowego ramienia; ⇒ [Żuk] dojście przez rozwarstwienie m. naramiennego ⇒ nie odcina ścięgna głowy długiej m. dwugłowego ⇒⇒ zespolenie guzka na popręg, śruby, obie metody, płytką „T” lub „Y”

Złamanie guzka mniejszego:

• rzadko, izolowane i mały problem

Złamanie trój fragmentowe:

• złamanie szyjki chirurgicznej z odłamaniem jednego z guzków [zł. guzka większego ⇒ głowa rotuje się powierzchnią stawową ku tyłowi, guzek mniejszy ⇒ głowa rotuje się ku przodowi)

• L.: operacyjnie z powodu niestabilności odłamów, uszkodzenia rotatorów i zwichnięcia stawu ramiennego; doleczanie w gipsie odwodzącym

Złamanie czterofragmentowe:

• zazwyczaj towarzyszy uszkodzenie naczyń okalających [od t. ramiennej]

• L.: krótkotrwałe czynnościowe u starszych i unieruchomienie w ustawieniu czynnościowo korzystnym, u osób młodych op. gipsowy wiszący Caldwella; ew. endoprotezoplastyka

Złamania bliższego odcinka k. ramiennej powikłane zwichnięciami:

• w zwichnięciu przednim najczęściej łamie się guzek większy [awulsja], w zwichnięciach tylnych guzek mniejszy

1. Zwichnięcie przednie ze złamaniem trójfragmentowym, z wyboru zabieg operacyjny - zespolenie złamania szyjki i zespolenie guzka większego - rokowanie db.

2. Zwichnięcie przednie ze złamaniem czterofragmentowym [złamane oba guzki]; najpierw wyciąg za wyrostek łokciowy aż do objawów cofnięcia się ucisku na nerwy i naczynia ⇒ potem opatrunek gipsowy wiszący, endoproteza lub unieruchomienie w gipsie odwodzącym celem zesztywnienia [Dziak]

3. Zwichniecie tylne ze złamaniem dwufragmentowym [awulsyjne zł. guzka mniejszego] - nastawienie i unieruchomienie w opatrunku Dessaulta przez 6 tygodni

4. Zwichnięcie tylne ze zł. trójfragmentowym - złamanie głowy w obrębie szyjki chirurgicznej oraz odłamanie guzka mniejszego - próbować zachowawczo i unieruchomić w op. Dessaulta i ew. otwarte nastawienie

5. Zwichnięcie tylne ze złamaniem czterofragmentowym - odłamanie obu guzków + uszkodzenie naczyń okalających ⇒ op. gipsowy wiszący Caldwella lub nastawienie na wyciągu bezpośrednim i unieruchomienie w szynie odwiedzeniowej

• wskazania do leczenia operacyjnego:

1. zł. ze zwichnięciem nie dające się nastawić

2. zł. guzka z dużym przemieszczeniem

3. zł. z dużym przemieszczeniem nie dające się nastawić u młodego pacjenta

Złamania szyjki kości ramiennej [zasady leczenia wg Kreczki]:

1. krótkie unieruchomienie, wczesne ćwiczenia

2. nastawiać natychmiast, jeśli przemieszczenie kątowe > 25°, a boczne > szer. trzonu

• odwiedzenie lekkie, nigdy >90°, jak w m. Böhlera

• można korygować wciskając też głowę

• gips na krótko, odwodzący lepszy

• gips wiszący obciążamy na dwa tyg.

• wyciąg: odwiedzenie 45°, lekka rot. zewn., 5kg/2tyg

3. nastawienie w pełnym znieczuleniu

4. nie musi być anatomiczne, za to delikatne

5. nie musi być anatomiczne, by się zrosło bdb

6. lepsze wyniki po leczeniu zachowawczym

7. wskazania do operacji:

• nienastawialne ze zwichnięciem, albo dużym przemieszczeniem

• duże przemieszczenie guzka

Złamanie szyjki kości ramiennej ze zwichnięciem:

- mechanizm pośredni lub bezpośredni; ramię odwodzone w czasie przyłożenia siły w osi kości

Leczenie:

1. próba nastawienia w znieczul. ogólnym m. Hipokratesa

1. ew. + wyciąg za wyr. łokc. 6kg/60'

1. operacyjnie: nastawienie gł. odłamów; nie resekować gł., nie usztywniać stawu

1. u starszych nieoperacyjnych - zostawić i na wczesne ruchy

1. przy zniszczonych pow. stawowych, zmiażdżonej głowie, martwicy jałowej Haasa, rzs, zwyrodnieniu, zł. wieloodłamowych wg Neera (?!) kwalifikować do endoprotezy Neera

Powikłania po zł. nasady bliższej k. ramiennej:

1. Ze strony układu kostnego:

1. wtórne przemieszczenie odłamów

2. nierozpoznane podwichnięcie

3. skrócenie długości i wtórna niestabilność

4. zaburzenia zrostu

5. zrost w złym ustawieniu

6. nekroza

7. artroza

2. Ze strony materiału zespalającego

1. obluzowanie zespolenia

2. złamanie śrub,

3. pęknięcie drutu

3. Ze strony tkanek miękkich

1. przykurcze mięśniowe i zesztywnienia

2. skostnienia okołostawowe [częste w zł. ze zwichnięciami]

3. uszkodzenia pierścienia rotatorów

4. uszkodzenie m. naramiennego

Unaczynienie stawu ramiennego:

- gałęzie tętnicy podłopatkowej

- gałęzie tętnicy barkowo - piersiowej odchodzącej od tętnicy podobojczykowej

- tętnica przednia i tylna okalające ramię odchodzące od tętnicy ramiennej

Zwichnięcia stawu ramiennego:

• staw ramienny jest bardzo mało stabilny, gdyż głowa jest utrzymywana w panewce przez napięcie pierścienia rotatorów, mięśnia naramiennego i silną torebkę wraz z więzadłami obrąbkowo - ramiennymi:

1. przednie górne

2. przednie środkowe

3. przednie dolne

• pomiędzy nimi b. cienka torebka stawowa i 3 „otwory” Weitbrachta i Rouviana

• zwichnięcia :

1. przednie: podkrucze, podobojczykowe, podpanewkowe i piersiowe

2. tylne: podbarkowe, podpanewkowe i podgrzebieniowe

3. dolne - luxatio erecta

4. górne - nadpanewkowe

• podział wg Kreczki:

1. przednie: podpanewkowe, podkrucze, podobojczykowe, wyprostne

2. tylne

• uwaga : po nastawieniu sprawdzić czucie w zakresie n. axillaris [w 10% neuropraxis] oraz początek odwodzenia [m. nadgrzebieniowy]

Zwichnięcia przednie:

1. podkrucze najczęściej, w wyniku upadku na odwiedzioną i ustawioną w rotacji zewnętrznej kończynę

2. podpanewkowe - jeszcze większe odwiedzenie w chwili urazu

3. piersiowe - rzadkie, lecz b. ciężkie

4. podobojczykowe

• ustawienie w rotacji zewnętrznej i niewielkim odwiedzeniu, w zwichnięciu podpanewkowym odwiedzenie jest większe, największe w piersiowym

• zwichnięcie podpanewkowe daje najczęściej powikłania naczyniowo - nerwowe

• należy sprawdzić splot ramienny, nerw pachowy oraz skórno - mięśniowy

• radiogramy a-p i osiowe

• nastawianie - sposobem Hipotratesa, Kochera - Lacour, nad oparciem krzesła [wg Arlta], Stimsona [Dżanelidze] i metodą stopniowej elewacji kończyny na wyciągu

• unieruchomienie w opatrunku Velpeau przez 4 - 5 tygodni

Zwichnięcie tylne:

• 1,5% zwichnięć, te najczęściej niedodiagnozowane

• z urazów pośrednich i bezpośrednich

• uszkadzany tylny obrąbek stawu z torebką i więzadłami panewkowo - ramiennymi tylnymi, czasem awulsyjne złamanie guzka mniejszego

• kończyna ustawiona w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej

• radiologicznie: zrotowanie powierzchni stawowej do tyłu i zniknięcie guzka większego, przerwanie owalu linii Moloneya [przynasada i dolny brzeg głowy kości ramiennej, dolny brzeg panewki i przyśrodkowa powierzchnia łopatki tworzą łagodnie owalna linię - odpowiednik linii Shentona - Menarda czy Calve w stawie biodrowym]

• nastawianie odwróconym sposobem Kocher - Lacour [wyciąg w odwiedzeniu i rotacji wewnętrznej, następnie przywiedzenie z rotowaniem na zewnątrz i przyłożenie przedramienia do klatki piersiowej]

Zwichnięcie tylne zastarzałe:

• ograniczenie odwodzenia i ograniczenie lub brak rotacji zewnętrznej, wystawanie wyrostka kruczego do przodu

• radiologicznie objaw Hilla - Sachsa [siekiery]

• leczenie: nastawienie operacyjne z dojścia tylnego z czasową fiksacją drutami Kirschnera przez wyrostek barkowy [m. Wilsona i McKeevera]

Zwichnięcie dolne:

• przerwanie dolnej części panewki wraz z przebiegającym w nim więzadłem panewkowo - ramiennym dolnym, może towarzyszyć złamanie guzka większego lub wyrostka barkowego łopatki

• mechanizm: nadmierne odwiedzenie ⇒ luxatio erecta

• L.: zachowawcze, wyciąg ku górze w pozycji leżącej na brzuchu

Zwichnięcie górne:

• z mechanizmu bezpośredniego, siła od dołu lub boku na odwiedzioną kończynę, zwykle powikłane złamaniem wyrostka barkowego łopatki

• nastawienie: wyciąg w długiej osi kończyny i przywiedzenie

Zwichnięcie nawykowe stawu ramiennego:

Etiologia:

1. unieruchomienie za krótkie lub niewłaściwe [Watson-Jones, ale Rowen przeciwny]

2. brak wygojenia torebki i więzadeł panewkowo - ramiennych

3. na tle uszkodzenia obrąbka stawowego od przodu, brzegu panewki i torebki z okostną [uszkodzenie Bankarta]

4. „defekt głowy” po pierwszym zwichnięciu

5. skutek przedniej niestabilności [test Fowlera i Gerbera - Ganza]

6. niedomoga m. podłopatkowego [główny stabilizator w kierunku przednio - dolnym]

7. nadmierne pochylenie panewki lub panewka dysplastyczna, nadmierne przodoskręcenie głowy kości ramiennej

Objawy RTG:

1. o. Hilla - Sachsa [Hermondsonna] - wgniecenie głowy k. ramiennej w okolicy tylno-bocznej daje kształt siekierki na RTG w odwiedzeniu i rotacji wewnętrznej, przy nawracających zwichnięciach lub czasem po pierwszym, ta deformacja jest dowodem przebytego zwichnięcia, sprzyja też nawrotom

2. o. Bankarta - uszkodzenie obrąbka stawowego i dolnej krawędzi panewki

3. duża antewersja głowy k. ramiennej - RTG w wykonaniu zdjęcia techniką Mukherjee - Sivaya [w osi kości ramiennej przy jej zgięciu około 10°], retrowersja winna wynosi około 40°

4. nieprawidłowe wartości indeksu głowowo - panewkowego pionowego i poziomego

Objawy kliniczne:

• po ustabilizowaniu łopatki i obojczyka ruchy kością ramienną sprawdzające jej stabilność

• „objaw rowka” w mięśniu naramiennym [„dolna szuflada”]

• test Fowlera

• artroskopia rozstrzygająca o uszkodzeniach

Etiologia niestabilności stawu ramiennego [wg Neera]:

1. przeciążenie [sportowcy]

1. mikrourazy [praca ponad głową]

1. uogólniona wiotkość stawów [badać też przeprost kciuka i łokcia]

Testy niestabilności:

1. obronny przedni Fowlera - pacjent leży, kończyna odwiedziona [60°, 90° i 120°], max. rot. zewn., poza stołem, staw na krawędzi, opada pod ciężarem, blokujemy dociskając głowę do stołu, a testujemy powoli zwalniając nacisk [próba zwichnięcia przednio - dolnego głowy pod wpływem ciężaru]; na siedząco my pchamy od tyłu na głowę;

2. analogiczny test Joba na siedząco [różnice ??]

3. obronny tylny - leży, rot. wewn, odwiedzenie, naciskamy na ramię próbując zwichnąć grzbietowo

4. szufladowy przedni i tylny - siedzi, jedną ręką stabilizujemy obojczyk, drugą chwytamy za bark i suwamy do przodu i tyłu

5. szufladowy przedni Gerbera- Ganza - leży, ręka zwisa ... j.w.

6. szufladowy tylny Gerbera- Ganza - j.w., ale ręka w niebo

7. szufladowy dolny [objaw rowka] - na baczność, ciągniemy za rękę w dół stabilizując drugie ramię uciskiem, pojawia się „rowek” pod wyrostkiem barkowym ; ew. to samo w odwiedzeniu bokiem 90° pod wpływem ciężaru - nie trzeba naciskać

Leczenie operacyjne:

A. zabiegi na tkankach miękkich:

1. Bankart - skrócenie ścięgna mięśnia podłopatkowego oraz zmarszczenie torebki stawowej, dojście do mięśnia podłopatkowego przez odsunięcie części obojczykowej m. naramiennego od obojczyka oraz odcięcie wyrostka kruczego wraz z przyczepiającymi się doń mięśniami

2. Tutti - Platt - przecina się ścięgno m. podłopatkowego wraz z torebką stawowa około 3 cm od przyczepu, następnie przyszywa się obwodową część ścięgna podłopatkowego i torebki do tkanek miękkich krawędzi panewki i obrąbka, na miejsce szwów naszywa się przyśrodkową część torebki stawowej i kikut m. podłopatkowego wszywa się w pierścień rotatorów lub zewnętrzną wargę rowka m. dwugłowego

3. Magnuson i Stack - przeniesienie przyczepu m. podłopatkowego na boczną stronę przedramienia od przodu i zablokowanie klamerką Blounta ⇒ ograniczenie rotacji zewnętrznej

B. zabiegi na tkance kostnej

1. Eden - Hybinette - przeszczep 2 x 4 cm w przednią część szyjki łopatki wystający 1,5 - 2 cm ku przodowi; do przednio-dolnej krawędzi panewki dociera się po odcięciu ścięgna m. podłopatkowego 5 mm przyśrodkowo od przyczepu

2. Oudarda - przeszczepienie części wyrostka kruczego z głową strzałki w kieszeń na przednio - dolnej części szyjki łopatki [wklinowanie kołka]

3. Bristow - Latarjet - Helfet - May - to samo z zamocowaniem odłamu śrubą i też pod mięsień podłopadkowy czasowo odcięty, zrobienie z głowy krótkiej rotatora wewnętrznego i przywodziciela + mechaniczny rygiel kostny

4. Weber - osteotomia szyjki chirurgicznej skręcająca głowę do wewnątrz z lateralizacją i skróceniem m. podłopatkowego

5. Lenormant - Grucy - przeszczep o kształcie „rogala” z talerza biodrowego w rozszczepiony wyrostek kruczy

6. glenoplastyka Scotta [Sotta ?] - od tyłu, odciąć m. naramienny, wyrostek barkowy, m. podgrzebieniowy, osteotomia szyjki, klin z wyrostka barkowego, szycie m. nadgrzebieniowego ze skróceniem pod napięciem

1

przednie standardowe A

boczne standardowe Kesslera z odcięciem wyrostka barkowego D

epoletowe

Cubbinsa

przednie standardowe długie

przednio - przyśrodkowe standardowe,

Thompsona i Henry'ego

Robertsa

tylne Kochera

Abbotta & Lucis

---