BADANIA DIAGNOSTYCZNE W GINEKOLOGII

BADANIE W GINEKOLOGII :

• rozpoznanie faktów przeszłości i teraźniejszości pacjentki,

• ich analiza i wnioski, poznanie przyczyny dolegliwości.

ROZPOZNANIE - określa rodzaj choroby, jest zatem syntezą wyników badań, umiejętności
i doświadczenia klinicznego, zawiera również sugestię wyboru leczenia.

ROZPOZNANIE WSTĘPNE - wytycza zakres dalszych badań diagnostycznych
i konsultacyjnych prowadzących do ustalenia ostatecznego rozpoznania klinicznego,
które jest podstawa do podjęcia decyzji o sposobie leczenia - wyborze metody, drogi i rozległości operacji.

BADANIE KLINICZNE (badanie podmiotowe, przedmiotowe)

• Badanie podmiotowe - WYWIAD - jest jedną z ważniejszych metod badania diagnostycznego, polega na uzyskaniu od pacjentki informacji dotyczących:

• przeszłości położniczo - ginekologicznej,

• przebytych chorób,

• aktualnych dolegliwości
  

( WAŻNE ! - uwzględnienie stanu psychicznego, emocjonalnego i fizycznego chorej)

• Badanie przedmiotowe polega na ocenie budowy ciała, dojrzałości osobniczej oraz stopnia wykształcenia trzeciorzędowych cech płciowych, ma na celu wykrycie współistniejących schorzeń narządów
  i układów, od których zależy nie tylko możliwość i przebieg, ale także końcowy wynik leczenia np. operacyjnego.

BADANIE GINEKOLOGICZNE

• ZADANIE POŁOŻNEJ - odpowiednie przygotowanie pacjentki, jej dokumentacji oraz gabinetu zabiegowego do przeprowadzenia badania,
  przeprowadzone z poszanowaniem godności, intymności i naturalnego wstydu,
  inaczej przebiega u młodej kobiety z zachowaną błoną dziewiczą, inaczej
  u kobiety z niepłodnością, w czasie ciąży, a jeszcze inaczej u pacjentki
  z nowotworem złośliwym narządów płciowych.
  

• SKŁADA SIĘ Z :
  

• oglądania narządów płciowych zewnętrznych (ocena warg sromowych, krocza i wejście do pochwy) oraz powłoki brzusznej,

• z badania ginekologicznego dwuręcznego (zestawionego)

• badania we wziernikach.

• MA NA CELU :

- weryfikację rozpoznania lekarskiego,

- ustalenie stopnia zaawansowania choroby np. nowotworowej,

przed właściwym badaniem pobiera się rozmaz cytologiczny z szyjki macicy oraz materiał w celu określenia biocenozy pochwy.

OCENA WZROKIEM:

• budowę zewnętrznych narządów płciowych,

• stopień dojrzałości,

• schorzenia, np. wady rozwojowe, zmiany zapalne sromu i gruczołu przedsionkowego większego, rogowacenie białe i raka sromu, wysokość i pęknięcie krocza, wypadanie pochwy i macicy,

WZIERNIKOWANIE POZWALA NA :

• rodzaj i obfitość treści pochwowej,

• stan błony śluzowej pochwy i tarczy szyjki macicy (krwawienie czy wyciek ropny z kanału szyjki macicy, rodzaj, obfitość czy brak śluzu szyjkowego, zapalenie, nadżerkę, raka, polipy, rodzącego się mięśniaka),
  

BADANIE DWURĘCZNE :

• budowę, wielkość, położenie i ruchomość macicy oraz jajników,

• stan przymacicz,

• zmiany powstałe w obrębie narządów płciowych, np. tyłozgięcie lub nadmierne przodozgięcie, mięśniaki macicy, torbiele i guzy lite jajników, zmiany zapalne i gruczolistość przydatków oraz przymacicz, ropień lub krwistek zagłębienia odbytniczo - macicznego,

( WAŻNEN !!! - badanie per rectum, przydatne u kobiet z zachowaną błoną dziewiczą
oraz w sytuacji zaawansowanego procesu nowotworowego wywodzącego się z szyjki macicy)

przed badaniem pacjentka powinna oddać mocz i stolec, ponieważ wypełniony pęcherz moczowy stanowi przeszkodę w dokładnej ocenie narządów płciowych, a wypełnione jelita, szczególnie zbitymi masami kału, utrudniają badanie i niekiedy są źródłem błędu,

CYTODIAGNOSTYKA (CYTOLOGIA)

• metodą diagnostyczną wprowadzoną w 1941 roku przez Papanicolau, opiera się na

fizjologicznej właściwości złuszczania się komórek nabłonkowych, szczególnie

nabłonka wielowarstwowego płaskiego pokrywającego pochwę i część pochwową

szyjki macicy, w mniejszym stopniu cecha ta dotyczy nabłonka gruczołowego kanału

szyjki i trzonu macicy.

• ponieważ nabłonek jest wrażliwym regulatorem czynności hormonalnej, dlatego obraz

może być różny w zależności od wieku kobiety i jej przeszłości onkologicznej,

• badanie cytologiczne, zależnie od miejsca pobierania rozmazu oraz metody barwiącej

może służyć ocenie cytoonkologicznej i cytohormonalnej.

CYTOLOGIA ONKOLOGICZNA

• najlepsza formą profilaktyki i wykrywania stanów przednowotworowych na szyjce macicy, przeprowadzane w określonych odstępach czasu, zwłaszcza
  u kobiet obarczonych czynnikami ryzyka,

• zwykle pobieranie rozmazów rozpoczyna się po podjęciu współżycia płciowego i prowadzi przez całe życie, corocznie, stała część badania ginekologicznego, przy czym materiał cytologiczny powinien być pozyskany przed badaniem palpacyjnym,

• sterylne szczoteczki, służą do uzyskania materiału z tarczy części pochwowej i kanału szyjki, pobrany rozmaz rozprowadza się na czystym szkiełku podstawowym na powierzchni około 1 cm², po utrwaleniu i barwieniu (metodą H + E =hematoksylina i eozyna lub Papanicolau), następuje oglądanie obrazów mikroskopowych.

• ważne jest, aby objąć oceną strefę przejściową między nabłonkami, jako miejsce szczególnej aktywności nabłonkowej, ciągłej metaplazji, oprócz komórek prawidłowych spostrzega się cechy dysplastyczne, atypowe
  i istniejące między nimi różnice, głównie ilościowe.

• oprócz komórek nabłonkowych, w rozmazach z pochwy stwierdza się elementy nabłonkowe, w tym komórki białe, limfocyty, krwinki czerwone, histiocyty oraz florę bakteryjną „fizjologiczną” (pałeczki kwasu mlekowego) lub patologiczną (bakterie, grzyby, rzęsistki pochwowe),

STOPIEŃ CYTOLOGICZNY :
(wzależności od typu obserwowanych kom)

1. prawidłowe komórki nabłonkowe; w zależności od fazy cyklu można zaobserwować niewielką liczbę krwinek białych.

2. odczyn zapalny wyraża się zmianami w komórkach nabłonkowych, obecnością znacznej liczby krwinek białych, limfocytów, histiocytów. Do grupy tej zalicza się zmiany regeneracyjne - obecność komórek metaplastycznych.

3. obecność komórek dysplastycznych.

4. występują pojedyncze komórki atypowe.

5. występują liczne komórki atypowe.

W zależności od rozpoznania cytologicznego określa się dalsze postępowanie:

• I i II stopień, ujemny w sensie onkologicznym, wymaga tylko okresowej kontroli lub leczenia zachowawczego,

• III, IV i V stopień są wskazaniem do dalszej diagnostyki.

Jeżeli cytolog kwalifikuje komórki jako stopień III a , opisując zmiany zapalne, należy po odpowiednim leczeniu skontrolować rozmaz, ponowny wynik nieprawidłowy jest wskazówką do podobnej oceny jak w wyższych stopniach cytologicznych, pobiera się wówczas wycinki celowane, wykonuje się również skrobanie kanału szyjki,

BŁĘDNE WYNIKI ZALEŻĄ OD :

• inwazyjny proces nowotworowy na szyjce, zmiany dysplastyczne i stany zapalne,

• atrofię,

• kłykciny płaskie,

• zmiany regeneracyjne nabłonka (metaplazja),

• raka pochwy, sromu,

• rak endometrium, jajnika

• przebytą radioterapię.

ROZMAZY NIECZYTELNE - obserwuje się , jeśli zostały wykonane podczas intensywnego procesu zapalnego, czy też jego leczenia (globulki dopochwowe) lub w czasie krwawienia
z narządów płciowych, problemy interpretacyjne mogą wystąpić także w sytuacji zmian atroficznych na szyjce (niedobór estrogenów, starość) lub błędy techniczne podczas uzyskiwania materiału, utrwalania i barwienia.

OCENA ROZMAZÓW CYTOLOGICZNYCH : system TBS (the Bethesda System)

wprowadzenie w Polsce tego systemu wydaje się być nieuniknione, gdyż klasyfikacja Papanicolau, która powstała w początkach rozwoju cytologii klinicznej nie jest wystarczająca w przekazywaniu ginekologowi istotnych informacji z klinicznego punktu widzenia,
nie odzwierciedla ona współczesnych klasyfikacji nowotworów szyjki macicy, a także nie uwzględnia licznych zmian nie nowotworowych tego narządu.

wprowadzony w 1988 roku system Bethesda w sposób opisowy przedstawia treści rozmazu, polega on na wyszczególnieniu w opisie elementów morfotycznych występujących w rozmazie zarówno komórek dysplastycznych lub atypowych, jak również składników odpowiadających poszczególnym rodzajom zakażenia (np. leukocytów, limfocytów),
opis preparatu według TBS jest bardziej złożony, ale dostarcza lekarzowi znacznie więcej informacji o czynnikach patogenetycznych,

podstawą właściwego postępowania jest zgodność obrazów cytologicznych, kolposkopowych i histopatologicznych, jeżeli wynik cytologiczny pozostaje nieprawidłowy, zaleca się powtórne pobranie wycinków podczas badania kolposkopowe.

KOLPOSKOPIA

metoda wprowadzona w 1924 roku przez Hinselmanna, która jako pierwsza metoda umożliwiła uchwycenie przed klinicznych postaci raka, polega na obserwacji powierzchni tarczy części pochwowej szyjki, ewentualnie również dolnego odcinka kanału szyjki za pomocą układu optycznego ze zmiennym powiększeniem od 10 do 80 razy,

nie można ocenić struktury komórek, lecz tylko zmiany powierzchni nabłonka i przebieg naczyń pod nabłonkowych,

ocenia się budowę nabłonka, jego barwę, układ i przejrzystość oraz rysunek naczyń krwionośnych,

KOLPOSKOPOWA KWALIFIKACJA ZMIAN SZYJKI MACICY :

1. Prawidłowe obrazy kolposkopowe:

a) nie zmieniony nabłonek wielowarstwowy płaski,

b) nabłonek gruczołowy,

c) strefa przekształceń (transformacji, regeneracji na drodze metaplazji)

2. Nieprawidłowe obrazy kolposkopowe:

1. atypowa strefa przekształceń (mozaika, punkcikowanie, biały nabłonek,

rogowacenie, naczynia atypowe),

b) podejrzenie raka inwazyjnego,

3. Niejasne obrazy kolposkopowe (niewidoczna granica między nabłonkiem

gruczołowym i wielowarstwowym płaskim).

4. Inne nieprawidłowe obrazy kolposkopowe:

a) zmiany zapalne b) zmiany zanikowe

c) nadżerki d) kłykciny

e) brodawczaki f) inne

WAŻNE !!! - zmiany z grupy 2 i 3 są wskazaniem do pobrania wycinków celowanych,

CYTODIAGNOSTYKA HORMONALNA

wpływ hormonów steroidowych na nabłonek wielowarstwowy płaski błony śluzowej pochwy ma podstawowe znaczenie dla tego endokrynologicznego badania dodatkowego.

Istotne są następujące fakty:

• w okresie rozrodczym nabłonek pochwowy składa się z warstw komórek - podstawowych (bazalnych), przypodstawnych (parabazalnych), pośrednich (intermedialnych), powierzchniowych (superficjalnych),

• u dziewczynek i po menopauzie w skład nabłonka wchodzą dwie warstwy głębokie - podstawna i przypodstawna,

• komórki pośrednie i powierzchniowe rosną i dojrzewają pod wpływem estrogenów,

• progesteron działa przede wszystkim na nabłonek dojrzały, to znaczy, że jeżeli progestageny podaje się u kobiety z atroficznym nabłonkiem, nie uzyska się dojrzałości i komórki powierzchniowe nie powstaną. Androgeny również nie powodują dojrzewania omawianych komórek.
  

Uzyskując rozmaz cytologiczny ze ścian pochwy możemy wnioskować o kondycji hormonalnej.
Niestety nie jest to metoda dokładna, ale za to tania i szybka.
Daje orientacyjne informacje - czy istnieje czynność hormonalna i czy cykl jest dwufazowy

ULTRASONOGRAFIA

zaletą ultrasonografii jest to, że umożliwia badanie tkanek miękkich organizmu ludzkiego, ponieważ wykazuje już nieznaczne różnice w ich gęstości, należy pamiętać, że ultradźwięki nie przechodzą przez środowisko wypełnione gazem nie można stosować do badania narządów dobrze upowietrznionych, tj. płuca czy jelita.

badanie USG narządów płciowych przez powłoki brzuszne wykonuje się przy dobrze wypełnionym pęcherzu moczowym, przesuwając głowicę aparatu zarówno w linii podłużnej, jak i poprzecznej ciała, od spojenia łonowego do pępka.

w celu ułatwienia przenikania ultradźwięków oraz wyeliminowania cienkiej warstwy powietrza między głowicą a skórą, stosuje się substancje kontaktowe w postaci żelu,
oleju lub wody.

jest jedną z podstawowych metod diagnostycznych stosowanych w ginekologii, endokrynologii i onkologii ginekologicznej, przydatność jej została w pełni uznana
przez większość klinicystów.

Za pomocą badania USG w ginekologii można ocenić:

• budowę kostną miednicy,

• warunki anatomiczne narządów znajdujących się w miednicy,

• budowę narządów płciowych żeńskich,

• przemiany w narządach płciowych w cyklu miesiączkowym,

• nowotwory macicy,

• guzy jajnika,

• nienowotworowe zmiany w narządach płciowych,

• ciążę ektopową,

• rozrosty i nowotwory trofoblastu,

• umiejscowienie wewnątrzmacicznych kształtek antykoncepcyjnych.

OCENA MIEDNICY KOSTNEJ :

• parzyste kości miednicy,

• kość krzyżową,

• kość ogonową,

badanie to umożliwia ocenę mięśni, np. biodrowo-lędźwiowego, zasłaniacza wewnętrznego, dźwigacza odbytu, guzicznego, w zakresie układu naczyniowego można zaobserwować tętnice i żyły biodrowe wspólne, zewnętrzne i wewnętrzne, określenie przebiegu moczowodu w miednicy najczęściej jest możliwe tylko w jego odcinku dystalnym,

należy zwrócić uwagę na stan, czynność i położenie pochwy, macicy (szyjka i trzon)
oraz jajników.

Przemiany w narządach płciowych związane z cyklem miesiączkowym ograniczają się
do zmian w jajniku i endometrium :

• można uwidocznić wzrastanie, dojrzewanie, a następnie pękanie dojrzałego pęcherzyka jajnikowego, dzięki czemu można ocenić jajeczkowanie

• stosując badania seryjne, można określić liczbę, rozmiar (wielkość) i wzrost dojrzewających pęcherzyków, jajnik, w którym znajduje się dojrzały pęcherzyk
  oraz moment jajeczkowania.
  

• w początkowym okresie fazy folikularnej (wzrostowej) grubość endometrium nie przekracza szer.6 - 8 mm, natomiast przed jajeczkowaniem błona ta poszerza się do 10 - 12 mm, wykazując wzmożoną echogenność,

w diagnostyce nowotworów macicy USG umożliwia określenie charakteru i miejsca wyjścia oraz rozległości zmiany, przydatna w ustalaniu rozpoznania mięśniaków macicy
i raka endometrium,

• trudności występują niekiedy w ocenie mięśniaków uszypułowanych, które mogą
  być błędnie interpretowane jako guzy jajnika.

• nowotworowe zmiany szyjki macicy mogą być uwidocznione w zaawansowanym stopniu klinicznym, zastosowanie zgłebnika (przez odbytnicę lub przez pochwę) znacznie poprawia dokładność badania, a także umożliwia określenie ewentualnego naciekania przymacicz,

zmiany patologicznych jajnika badanie USG - guzy:

• torbielowate (torbiele surowicze jedno i wielokomorowe),

• mieszane (potworniaki, nowotwory złośliwe),

• lite (włókniaki, guzy gonadalne, nowotwory złośliwe)

- charakterystyczny obraz torbieli jednokomorowej występuje w postaci ostrej, wyraźnie zaznaczonej granicy z regularnym kształtem oraz nielicznymi echami wewnętrznymi,

- wielokomorowe torbiele różnią się obecnością licznych ech odpowiadającym przegrodom między poszczególnymi zbiornikami płynu,

- cechą guzów mieszanych jest dość znaczna liczba ognisk litych o dużej echogenności,

- obrazy litych nowotworów złośliwych są najtrudniejsze do interpretacji ze względu na nieostre granice oraz różnorodność zmian.

Badanie USG guzów jajnika umożliwia:

• określenie miejsca ich występowania,

• dokonanie ich pomiarów,

• określenie struktury wewnętrznej,

• ocenę rozległości procesu i ewentualnego naciekania.

Spośród nienowotworowych zmian w narządach płciowych rozpoznawanych badaniem USG:

• w macicy - endometriozę, ropień, wodniak, krwiak,

• w pochwie - krwiak w przypadku zarośnięcia błony dziewiczej,

• w jajowodach - wodniak, krwiak, ropień,

• w jajnikach - zmiany zapalne, endometrioza, zespół policystycznych jajników.

Rozpoznawanie ciąży ektopowej stanowi trudność ze względu na:

• elementy jaja płodowego znajdują się poza macicą, najczęściej w rzucie przydatków,

• torbiel prosta,

• guz o litej strukturze,

• guz „mieszany' torbielowato - lity,

• „masy echogenne” występujące w zagłębieniu odbytniczo-macicznym

CECHY CHARAKTERYSTYCZNE
rozrostów i nowotworów trofoblastu :

• powiększenie trzonu macicy,

• uwidocznienie zwyrodniałej kosmówki - obraz „zamieci śnieżnej”,

• stwierdzenie ognisk o różnej echogenności w kosmówce i doczesnej lub błonie mięśniowej, co odpowiada wylewom krwawym,

• torbiele proste ciałka żółtego jajnika.

USG jest metodą z wyboru w ocenie umiejscowienia wewnątrzmacicznych kształtek antykoncepcyjnych i umożliwia określenie ich obecności i typu.

DOPOCHWOWA „DOPPLEROWSKA” DIAGNOSTYKA USG :

wprowadzenie sondy dopochwowej do diagnostyki USG umożliwiło uzyskanie nowych, bardziej szczegółowych informacji o anatomii i stanie czynnościowym narządów miednicy mniejszej,

aparaty nowej generacji z sondą TVS i kolorowym dopplerem pozwoliły na jednoczasowe uzyskanie obrazu realnego, przepływu w skali barwnej na tle obrazu szarości,
oraz równolegle uwidocznienie spektrum badanego przepływu,

„Kolorowy” doppler sprzężony z głowicą dopochwową daje możliwość analizy subtelnych zmian anatomicznych i fizjologicznych oraz dużą ilość informacji dotyczących charakterystyki stanów patologicznych miednicy mniejszej.

pozwala nie tylko na określenie struktury sonograficznej guza, ale również na uwidocznienie bogatego patologicznego unaczynienia (mapowanie guzów), następnym etapem badania patolog. struktur jest analiza kształtu prędkości fali w wybranych naczyniach.

badanie to dostarcza lepszej charakterystyki przepływu krwi w guzach macicy i przydatków,
a tym samym pozwala przybliżyć się do ostatecznego rozpoznania,

NOWOTWORY MACICY - zastosowanie techniki kolorowego dopplera w diagnostyce złośliwych i niezłośliwych guzów macicy wykazało znamienne różnice we wskaźnikach oporu naczyń, dodatkowym elementem w diagnostyce różnicowej złośliwości guza jest intensywność kolorów związana z charakterem guzów.

GUZY PRZYDATKÓW :

• charakterystyczne dla obrazów torbieli jedno- i wielokomorowych jest występowanie regularnych struktur z wyraźnie widoczną ścianą z hipoechogenną treścią.

• w analizie dopplerowskiej uzyskiwane wartości RI są zawsze powyżej 0,5, unaczynienie powierzchowne i skąpe, a intensywność koloru bardzo słaba.

• w przypadku struktur cystyczno - litych lub litych istniej zawsze podejrzenie złośliwości zmiany,

• zastosowanie kolorowego dopplera umożliwia nam ukazanie patologicznych naczyń oraz analizę wskaźników przepływu. W guzach złośliwych wartości RI są zawsze mniejsze od 0,5 (niskooporowe)

metoda ta pozwala na bardzo wczesne wykrycie patologicznego ukrwienia związanego ze złośliwością guza niezależnie od wielkości zmian.

BADANIE PATOMORFOLOGICZNE

SŁUŻY DO OCENY ZMIAN DOTYCZĄCYCH :

• narządów płciowych,

• popłodów,

• materiałów z poronień,

• rozrostów i nowotworów trofoblastu.

BADANIE PATOMORFOLOGICZNE = ocena makroskopowa + mikroskopowa materiału tkankowego

BADANIE CYTOLOGICZNE - ocena komórek pochodzących z wymazów lub punktatów,

BADANIE HISTOPATOLOGICZNE - dotyczy wycinków tkankowych.

wyniki patomorfologicznego są bardzo pomocne w ustaleniu prawidłowego rozpoznania,
a często, tj. w nowotworach, przesądzają o nim,

Na ustalenie ostatecznego rozpoznania histopatologicznego składają się:

• ocena morfologiczna otrzymanego materiału (makroskopowa i histologiczna),

• kliniczna ocena zaawansowania (rozległości) zmiany,

• znajomość klinicznych problemów położniczo - ginekologicznych.

BADANIE PATOMORFOLOGICZNE RUTYNOWE

1. Materiał pooperacyjny :

• macica z przydatkami lub bez nich, najczęściej ze zmianą nowotworową,

• przydatki: ze zmianą nowotworową, zapalną, czynnościową lub inną (np. gruczolistność) oraz ciążą jajowodową lub jajnikową,

• srom lub jego fragmenty, najczęściej ze zmianą nowotworową,

• pochwa lub jej fragmenty (np. po operacji plastycznej),

• wyłuszczone mięśniaki,

• polipy i jajo płodowe z ciąż ektopowych,

• sutek lub jego fragmenty,
  

• Materiał biopsyjny:
  

• wycinki celowane z szyjki macicy lub sromu,

• wyskrobiny z kanału szyjki i jamy macicy,

• biopsje sutków,
  

• Materiał cytologiczny

• wymaz cytoonkologiczny z szyjki macicy,

• wymaz cytohormonalny z pochwy,

• inne wymazy,

• rozmaz wydzieliny z sutków,

• punktaty,

• płyny i popłuczyny,

BADANIE DORAŹNE :


wykonywane na materiale nie utrwalonym, najczęściej badanie śródoperacyjne ( INTRA), które w głównej mierze dotyczy zmian nowotworowych toczących się w jamie brzusznej,
tj. nowotwory jajnika, wyłuszczone mięśniaki, rzadziej nowotwory wychodzące z innych narządów miednicy mniejszej lub jamy brzusznej - mało dostępne w badaniu przedmiotowym przed operacją.


podstawowym celem jest odpowiedź na pytania: czy jest to nowotwór i jaki jest stopień jego złośliwości od odpowiedzi zależy bowiem charakter i rozległość zabiegu operacyjnego.

ROZPOZNANIE KOŃCOWE (ostateczne) :

dotyczy wszystkich najważniejszych zmian patologicznych (nowotwory, zmiany zapalne, zwyrodnienia), a także oceny czynności narządów (np. łożyska w hipotrofii płodu, endometrium w niepłodności).

patolog na podstawie nagromadzonych informacji (faktów morfologicznych) i danych klinicznych może postawić rozpoznanie:

• znajduje proces chorobowy - pozytywnie, negatywnie,

• potwierdza rozpoznanie klinicysty - pozytywnie, negatywnie,

• doraźne, które może ulec zmianie w rozpoznaniu ostatecznym, rutynowym.

rozpoznania można podzielić na:


• pełne, ostateczne, np. carcinoma planoepitheliale macrocellulare keratodes (G1) colli uteri Ib,

• niepełne, np. carcinoma probabiliter praeinvasivum,

• niepewne, np. probabiliter neoplasma malignum.


Metoda histopatologiczna jest oceną morfologiczną częściowo subiektywną, dlatego wśród patologów mogą występować różnice zdań, szczególnie jeśli chodzi o jednostki graniczne.

za wyniki leczenia odpowiada lekarz klinicysta, który podejmuje decyzje o sposobie terapii. bardzo często swoją decyzję opiera na wynikach badania histopatologicznego, stąd do obowiązków należy konsultowanie tych rozpoznań. Z tych też względów można wypożyczać preparaty do konsultacji.

METODY OBRAZOWE

(inne metody - promieniowanie rentgenowskie i pole magnetyczne)


Do metod tych należą:

• klasyczne metody radiologiczna,

• tomografia komputerowa,

• tomografia rezonansu magnetycznego.

KLASYCZNE METODY RADIOLOGICZNE


powszechnie stosowane tj.: zdjęcia rtg KP, jamy brzusznej, układu kostnego i siodła tureckiego, badania radiologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz jelita grubego, histerosalpingografia, mammografia,

• badania radiologiczne KP są wykonywane u każdej pacjentki przed zabiegiem operacyjnym oraz najczęściej w ocenie zmian przerzutowych do płuc w przypadkach chorób nowotworowych narządów płciowych (ocena rozległości zmian i klasyfikacji TNM choroby nowotworowej oraz monitorowanie efektów leczenia - radioterapia, chemioterapia)
  

• zdjęcia układu kostnego wykonywane są u kobiet ze schorzeniami ginekologicznymi (przy podejrzeniu obecności przerzutów nowotworowych),
  

• zdjęcia siodła tureckiego należą do zdjęć wykonywanych u kobiet z zaburzeniami endokrynologicznymi (widoczne są tylko zmiany w dużych i długo rosnących guzach przysadki).
  
  Do objawów tych należą: powiększenie wymiarów siodła, zanik kostny, pogłębienie siodła z wpuklaniem się masy guza do zatoki klinowej, przemieszczenie wyrostków pochyłych przednich i tylnych. W każdym przypadku podejrzenia guza przysadki należy wykonać tomografię komputerową lub tomografię rezonansu magnetycznego.
  

• badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego (przełyk, żołądek, dwunastnica)
  w diagnostyce ginekologicznej wykonuje się najczęściej w poszukiwaniu zmian nowotworowych w przypadku jajnikowego guza Krukenberga (podobnie w jelicie grubym), najczęściej różnicuje się zmiany naciekające (czy zmiana pierwotnie wychodzi z jelita grubego czy narządu rodnego i nacieka jelito grube) oraz ocenia się rozległości zmian nowotworowych wychodzących z jajnika czy macicy (czy wychodzi z jelita,
  czy tylko je przemieszcza, powodując jego ucisk.
  

• stwierdzenie zmian w jelicie grubym przy rozpoznanym schorzeniu nowotworowym narządów płciowych może zmienić kwalifikację do zabiegu operacyjnego lub zmienić rodzaj wykonywanej operacji (poszerzenie zabiegu o resekcję częściową jelita grubego z wytworzeniem sztucznego odbytu włącznie).

• rozpoznanie zmian naciekających w jelicie grubym ułatwia również wykonanie rectoskopii i kolonoskopii z pobraniem wycinka do badania histopatologicznego.
  

• podobne wskazania istnieją również przy badaniu układu moczowego w urografii dożylnej lub cystografii (jeżeli moczowody są objęte procesem nowotworowym z miednicy w USG widoczne są objawy zastoju w układzie zbiorczym nerki lub obu nerek). W urografii oprócz nerek i ich układów kielichowo - miedniczkowych widoczne są moczowody i pęcherz moczowy, stwierdzenie przemieszczenia przez guzy jajnika czy macicy jest cenną informacją przed przystąpieniem do zabiegu operacyjnego.




HISTEROSALPINGOGRAFIA

metoda polegająca na wprowadzeniu jodowego środka cieniującego do macicy i jajowodów (jeżeli są drożne) i uwidocznieniu ich na zdjęciach rentgenowskich.


podstawowym wskazaniem wykonania HSG jest diagnostyka niepłodności pierwotnej
i wtórnej, w metodzie tej można rozpoznać różnego typu wady rozwojowe macicy
i jajowodów oraz stwierdzić stan ich drożności.

• środek cieniujący wprowadza się za po założeniu aparatu Schultzego do szyjki macicy i obserwuje na monitorze telewizyjnym kolejno zacieniowanie macicy i jajowodów, w przypadku ich drożności badanie prowadzi się aż do momentu przejścia środka cieniującego do jamy otrzewnowej. Najczęściej dokumentacja zdjęciowa obejmuje 2 - 3 zdjęcia rentgenowskie.

• badanie ze względu na dużą bolesność wykonuje się po podaniu preparatów przeciwbólowych.

• HSG wykonuje się jako badanie kontrolne po zabiegach mikrochirurgicznych jajowodów w przypadkach ich niedrożności.

• badanie wykonuje się zawsze w przeciągu pierwszych 10 dni cyklu miesiączkowego (zasady ochrony radiologicznej) oraz po zbadaniu stopnia czystości pochwy (przeciwdziałanie przed wprowadzeniem zakażenia droga wstępującą).

DIAGNOSTYKA GRUCZOŁU SUTKOWEGO

(mammografia rentgenowska i ultrasonografia)

MAMMOGRAFIA polega na wykorzystaniu różnicy w pochłanianiu promieniowania rentgenowskiego przez tkankę gruczołową i tłuszczową, dzięki czemu można uwidocznić zarówno budowę strukturalną gruczołu sutkowego, jak i zmiany patologiczne, zajmuje pierwsze miejsce w wykrywaniu wczesnych, niewyczuwalnych palpacyjnie nowotworów złośliwych.

Do najważniejszych zalet mammografii należą:


• możliwość wykrycia niepalpacyjnego raka gruczołu sutkowego o śr. już od 0,3 - 0,5mm często bez widocznego na zdjęciach guza, jedynie na podstawie obecności mikrozwapnień czy zaburzeń architektoniki z obecnością struktur zbieżnych,

• możliwość oceny rozległości zmian (naciekanie struktur gruczołu sutkowego, wieloogniskowość zmian, wielkość ogniska patologicznego),

• możliwość przeprowadzenia diagnostyki różnicowej (zmian łagodna, złośliwa, podejrzana),

• określenie dokładnej lokalizacji ogniska patologicznego przed planowaną biopsją aspiracyjną cienkoigłową (BAC),

• w przypadkach nieoperacyjnych zmian złośliwych - leczonych radioterapią i chemioterapią - monitorowanie efektów leczenia,

• powszechna dostępność badania - badanie skriningowe.

zalecana się jako metodę po 35 roku życia, u kobiet miesiączkujących należy wykonywać
w ciągu pierwszych 10 dni cyklu miesiączkowego (ochrona radiologiczna), ze względu na dużą bolesność sutków w II połowie cyklu, należy ją regularnie wykonywać (co 1 do 2 lat) zwłaszcza u kobiet z grupy zwiększonego ryzyka (obciążenie genetyczne).

nowotwór złośliwy można rozpoznać lub podejrzewać na podstawie objawów bezpośrednich (cień guza, zacienienie gwiazdkowate, kolczyste czy promieniste, mikrozwapnienia)
lub pośrednich (wciągnięcie brodawki sutkowej, naciekanie skóry i tkanki podskórnej).

każde podejrzenie zmiany złośliwej wymaga szybkiej weryfikacji histopatologicznej
(w zależności od sytuacji: biopsja celowana mammograficznie, ultrasonograficznie,

pobranie materiału śródoperacyjnie).

ULTRASONOGRAFIA - metoda z wyboru u kobiet młodych i jako uzupełniającą mammografię u kobiet z gęstogruczołową, mastopatyczną budową sutka,
umożliwia zróżnicowanie zmian litych i torbielowatych oraz umożliwia ocenę przewodów mlecznych i ewentualnych rozrostów wewnątrzprzewodowych.

zaletą tej metody jest brak obciążenia promieniowaniem rentgenowskim, dlatego badanie można wykonywać często, również w okresie ciąży i laktacji.

DIAGNOSTYKA ENDOKRYNOLOGICZNA

zaburzenia endokrynologiczne stanowią jedną z najczęstszych przyczyn nieprawidłowych cykli miesiączkowych,


z tego względu kompleksowa diagnostyka endokrynologiczna musi obejmować pełną ocenę kliniczną.

dotyczy to właściwie zebranego wywiadu oraz badania przedmiotowego chorej,
ze szczególnym uwzględnieniem charakterystycznych dla poszczególnych jednostek chorobowych objawów, tj. właściwe proporcje ciała, owłosienie, wykwity skórne, rozwój gruczołów sutkowych.


WYWIAD MIESIĄCZKOWY

długość prawidłowego cyklu miesiączkowego u zdrowej waha się od 24 do 30 dni, a okres krwawienia wynosi 3 - 5 dni.


Wśród zaburzeń miesiączkowania rozróżnia się:

• brak miesiączki (ammenorrhoea) pierwotny (primaria) - u kobiet po 16 roku życia, wtórny (secundaria) - przynajmniej 6 miesięczna przerwa w miesiączkowaniu,

• rzadkie miesiączki (oligomenorrhoea) - przerwy dłuższe niż 32 dni,

• częste miesiączki (polymenorrhoea) - przerwy krótsze niż 24 dni,

• skąpe miesiączki (hypomenorrhoea) - krwawienie mało obfite, trwające 1 - 2 dni,

• obfite miesiączki (hypomenorrhoea) - krwawienie z większą utratą krwi, trwające 5 - 7 dni,

• nieregularne, obfite miesiączki (mertorrhagia),

• obfite, przedłużone miesiączki będące w związku z cyklem miesiączkowym (menometrorrhagia)

• bolesne miesiączkowanie (algomenorrhoea, dysmenorrhoea),

BADANIE PRZEDMIOTOWE - należy zwrócić uwagę na budowę i masę ciała,
stan skóry oraz rozwój trzeciorzędowych cech płciowych :


• wzrost - 155 - 170cm (prawidłowy)

• proporcje ciała - równość rozpiętości ramion i wysokości ciała, jak również wymiar dolny (dł. kończyn dolnych mierzona od stóp do linii międzykrętarzowej) i górnym, piersiowym.

• owłosienie - nasilenie, rozmieszczenie, obecność trądziku i wykwitów.

• trzeciorzędowe cechy płciowe - obejmuje ocenę kształtu i wyglądu gruczołów sutkowych (u kobiety dojrzałej wyraźnie bada się ich budowę zrazikową oraz tkankę tłuszczową. Brodawki są sterczące, a ich otoczki ciemnobrązowe).


BADANIE GINEKOLOGICZNE - należy zwrócić uwagę na prawidłowy rozwój i wygląd sromu, przedsionka pochwy, pochwy, łechtaczki, macicy i przydatków. Istotne jest również zabarwienie błon śluzowych,

badając macicę należy określić jej wielkość oraz stosunek długości trzonu do szyjki, który powinien wynosić (4:3) Ewentualnie można wykonać badanie USG jako wizualizację jajników.


BADANIA DODATKOWE


• badanie genetyczne umożliwiające określenie kariotypu

• ocena podstawowej temperatury ciała (ocena wydolności hormonalnej jajników)

• ocena śluzu szyjkowego (ocena wydolności hormonalnej jajników).

LAPAROSKOPIA (peritoneoskopia) - jest jedną z nowoczesnych technik endoskopowych, dzięki której można pod kontrolą wzroku oceniać stosunki topograficzne i morfologię miednicy mniejszej oraz jamy brzusznej, pobierać wycinki do badania histopatologicznego oraz wykonywać zabiegi operacyjne bez konieczności otwierania jamy brzusznej.

zestaw do laparoskopii składa się ze sztywnego endoskopu ze specjalnym układem optycznym połączonym z silnym źródłem światła oraz aparatu do wypełniania jamy brzusznej gazem (CO₂ lub NO₂), dodatkowe wyposażenie stanowią: manipulator, igły biopsyjne, instrumenty do elektrokoagulacji, pobierania wycinków, uwalniania zrostów i inne.

TECHNIKA BADANIA

wykonuje się w znieczuleniu ogólnym z pełnym zachowaniem aseptyki i przygotowaniem
do ewentualnego otwarcia jamy brzusznej :


• przez nacięcie w dolnym brzegu pępka wprowadza się specjalną igłę, która jest połączona z aparatem do insuflacji. Następnie jamę brzuszną wypełnia się gazem do ciśnienia śródotrzewnowego, które przekracza 2,5 kPa.

• po wyjęciu kaniuli przez ten sam otwór wprowadza się większy trokar, a przez niego laparoskop połączony ze źródłem światła.

• w celu umożliwienia manipulowania w obrębie miednicy mniejszej oraz uwidocznienia całej długości jajowodów i wszystkich powierzchni narządów, konieczne jest wprowadzenie drugiego instrumentu (kolejne nacięcie na niższym poziomie niż pępek).

• po zakończonym zabiegu należy wypuścić z jamy otrzewnej gaz przez założoną kaniulę lub trokar.

• rany po nakłuciach zaopatruje się szwami lub klamerkami chirurgicznymi.

WSKAZANIA DO LAPAROSKOPII :


1. Diagnostycznej
   

• badanie niepłodności - ocena drożności jajowodów, ocena czynności jajników i budowy macicy oraz jajowodów,

• brak krwawień miesiączkowych pochodzenia jajnikowego (policystyczne jajniki),

• nieprawidłowości narządów płciowych - dysgenezja gonad, zaburzenia i wady rozwojowe, wady macicy,

• podejrzenie endometriozy lub gruźlicy narządów płciowych,

• różnicowanie guzów znajdujących się w miednicy mniejszej - torbiele jajnika, wodniaki jajowodu, mięśniaki.

• podejrzewanie ciąży ektopowej,

• obecność płynu w jamie brzusznej - nowotwór jajnika, marskość wątroby,

• ocena przebiegu klinicznego i rezultatów leczniczych niektórych chorób - rak jajnika, nowotwory macicy, endometrioza, zapalenie przydatków,operacje plastyczne jajników,

• bóle w miednicy mniejszej - zrosty, endometrioza, ciąża ektopowa, skręcona lub krwawiąca torbiel jajnika, zapalenie przydatków, zapalenie wyrostka robaczkowego,

2. Lecznicze :
   

• uwolnienie zrostów w miednicy mniejszej

• operacje plastyczne jajników

• elektrokoagulacja niewielkich ognisk endometriozy

• pobieranie komórek jajowych z jajnika

• nakłucie torbieli jajników

• biopsja narzadów - jajników, zmian nowotworowych, ognisk gruźliczych,

• intubacja jajowodów

• ubezpłodnienie - elektrokoagulacja jajowodów, mechaniczne zamknięcie światła jajowodów

• usunięcie przemieszczonej kształtki wewnątrzmacicznej

PRZECIWWSKAZANIA DO LAPAROSKOPII :
(wykonywany w znieczuleniu ogólnym oraz, że wprowadzona duża ilość gazu powoduje znaczne napięcie powłok brzusznych i niekiedy podrażnienie jelit)

1. Przeciwwskazania bezwzględne :

• niedrożność przewodu pokarmowego

• uogólnione zapalenie otrzewnej

• zaburzenia krzepliwości krwi
  

• Przeciwwskazania względne :
  

• zaburzenia układu krążenia

• zaburzenia układu oddechowego

• przepukliny jamy brzusznej

POWIKŁANIA PO LAPAROSKOPII :


1. Spowodowane wprowadzeniem narzędzi :
   

• rozedma

• zator gazowy

• krwotok lub krwiak

• przebicie żołądka i jelit

• zaburzenia układu oddechowego lub krążenia

• powiększenie już istniejącej przepukliny
  

• Spowodowane zabiegami operacyjnymi

• oparzenia skóry, ścian powłoki jamy brzusznej, jelit

• martwica jelit

• zapalenie otrzewnej

• krwotok - pierwotny lub wtórny

• zakażenia miednicy mniejszej

• uraz struktur leżących pozaotrzewnowo,
  

WAŻNE !!! - mała inwazyjność oraz krótki okres pooperacyjnej rekonwalescencji, małe kilkumilimetrowe blizny pooperacyjne są niewątpliwą zachęta dla pacjentek do korzystania
z tej techniki,

HISTEROSKOPIA

umożliwia wzrokową ocenę budowy kanału szyjki, jamy macicy, ujść macicznych jajowodów oraz mikrohisteroskopii kontaktowej dokładne określenie fazowości przemian endometrium,

aparatura histeroskopowa składa się z wielu precyzyjnych urządzeń optycznych, głównym elementem tego zestawu jest źródło „zimnego” światła, które poprzez system giętkich światłowodów dostarcza wiązkę świetlną do wnętrza macicy. Oświetlenie struktur wewnątrzmacicznych pozwala poprzez układ optyczny endoskopu oceniać błonę śluzową kanału szyjki i jamy macicy oraz lokalizować nieprawidłowości wewnątrzmaciczne, tj. polipy, zrosty, mięśniaki,

w nowoczesnej histeroskopii diagnostycznej lub operacyjnej do oddzielenia ścian jamy macicy stosuje się media płynne (mannitol, sorbitol, hyskon) lub gazowe (CO 2).

WSKAZANIA DO HISTEROSKOPII :


• niemożność zajścia w ciążę

• niemożność donoszenia ciąży do czasu uzyskania przez płód zdolności do przeżycia

• zaburzenia krwawień miesiączkowych

• podejrzenie zmian wewnątrzmacicznych w ocenie HSG

• określenie budowy kanału szyjki macicy, jego błony śluzowej i ujścia wewnętrznego kanału szyjki

• ocena kształtu i wielkości jamy macicy

• określenie budowy i funkcji ujść macicznych jajowodów

• ocena mikrohisteroskopowa fazowości przemian endometrium ze szczególnym uwzględnieniem fazy lutealnej cyklu miesiączkowego (połączona z biopsją endometrium )

• ocena endometrium (w grupach ryzyka - nieprwaidłowe obrazy USG) przed leczeniem hormonalnym i po leczeniu

• kontrola po elektro lub laseroresekcji endometrium .

• potwierdzenie obecności i lokalizacja zmian wewnątrzmacicznych tj.:
  

• zrosty wewnątrzmaciczne

• polipy

• przegrody wewnątrzmaciczne (tylko z jednoczasową laparoskopią)

• mięśniaki pod błoną śluzową kanału szyjki i jamy macicy,
  

• lokalizacja ciał obcych

• krwawienia z macicy o nieustalonej etiologii

• podejrzenie przerwania ciągłości ścian jamy macicy

• kontrola blizn po cięciu cesarskim

• ubezpładnianie czasowe - system „ova blook” - korki silikonowe zamykające ujścia maciczne jajowodów

• ubezpładnianie stałe - elektrokoagulacja ujść macicznych jajowodów.


histeroskopia diagnostyczna nie jest zabiegiem trudnym, wykonuje się ją w znieczuleniu ogólnym, szczególnie gdy przewiduje się elektro - i laseroresekcję endometrium lub mięśniaków macicy,


Przed przystąpieniem do zabiegu histeroskopii konieczna jest prawidłowa kwalifikacja
i przygotownie chorej :

• szczegółowo zebrany wywiad położniczo - ginekologicznym,
  ogólny oraz badanie ginekologiczne zestawione

• badanie USG narządów płciowych

• ocena biocenozy pochwy

• wykonanie rozmazu cytoonkologicznego,

TECHNIKA I PRZEBIEG ZABIEGU :

1. rozpoczyna się od oceny kanału szyjki macicy

2. ocena zewnętrznej powierzchni błony śluzowej oraz nieprawidłowości:

• przekrwienie i poszerzenie naczyń krwionośnych, które często są obserwowane w stanach zapalnych

• zrosty

• polipy

• mięśniaki
  

• ocena budowy ujścia wewnętrznego kanału szyjki

• ocena budowy jamy macicy
  

• kształt i wielkość jamy macicy

• powierzchnię błony śluzowej: pofałdowania, uwypuklenia, przerost układu naczyń i gruczołów

• lokalizację zmian wewnątrzmacicznych (zrosty, przegrody, polipy, mięśniaki)

• budowę i funkcję „mechanizmu zastawkowego” ujść macicznych
  jajowodów i ich zarośnięcie,
  

• nieprawidłowości kształtu i wielkości jamy macicy

• endometrium

PRZECIWWSKAZANIA DO HISTEROSKOPII

1. „świeżo” przebyte lub aktualnie istniejące stany zapalne narządów miednicy mniejszej

2. obfite krwawienia z macicy

3. ciąża (ze względu na możliwość poronienia i infekcji jaja płodowego, w pewnych przypadkach jednak jest wykonywana - usunięcie wkładki IUD- poinformowanie pacjentki o potencjalnym zagrożeniu)

POWIKŁANIA PO HISTEROSKOPII

1. związane z rozszerzaniem kanału szyjki macicy

2. związane z rodzajem stosowanych mediów (zator gazowy - rzadkie)

3. mechaniczne histeroskopii diagnostycznej

• uszkodzenia ciągłości ścian jamy macicy

• krwawienia ( po 2 - 3 dniach ustępują)

• zakażenia (konsekwencja nieprawidłowego przygotowania pacjentki do zabiegu (brak oceny biocenozy pochwy, aktualnie lub niedawno przebyte stany zapalne narządów miednicy mniejszej






















---