Chirurgia szczękowo-twarzowa

Kości czaszki możemy podzielić na:

• kości mózgoczaszki

• kości twarzoczaszki

Kości części mózgowej czaszki tworzą puszkę kostną w której znajduje się mózgowie wraz z oponami. Można w niej wyróżnić:

• sklepienie

• podstawę

• jamę czaszki, która dzieli się na trzy zgłębienia: dół przedni, środkowy, tylny.

W skład części mózgowej czaszki wchodzą następujące kości:

• kość potyliczna

• kość klinowa

• kość skroniowa

• kość ciemieniowa

• kość czołowa

• kości sitowe

Część twarzowa czaszki zawiera początkowe części układu oddechowego, trawiennego oraz narządy zmysłów: wzroku, powonienia i smaku. W jej skład wchodzą następujące kości:

• małżowiny

• kości łzowe

• kości nosowe

• kości jarzmowe

• kości podniebienne

• szczęka

• lemiesz

• żuchwa

Chirurgia szczękowa dzieli kości twarzy;

• okolica dolna

• masyw dolny

• masyw górny twarzy

Najczęstsze złamania:

• linia Le Forta 1 stopień (linie poziome)

• linia Le Forta 2 stopnia (linia pionowa)

• linia Le Forta 3 stopnia (pozioma linia otwiera dół czaszkowy, wyciek płynu mózgowego oraz złamanie odcinka szyjnego kręgosłupa)

Obniżona odporność na złamanie (miejsca):

• przedłużenia kła

• okolica wyżynania się zębów mądrości

• część w okolicy szyjki żuchwy

OBRAŻENIA CZASZKOWE

W 50% przypadków urazy czaszkomózgowe występują z urazami innych okolic ciała.

Na 100 tys. osób rocznie 200-300 doznaje urazu czaszkowo mózgowego, w tym 15% ma charakter ciężki.

Jest to:

• przyczyna zgonu 25% pacjentów urazowych

• przyczyna śmierci w 50% kolizji pojazdów mechanicznych

• znacząco długie kalectwo

• szybkie rozpoznanie i leczenie mogą poprawić wyniki

• zakłada się że wszyscy pacjenci z urazami głowy lub twarzy mają uszkodzony kręgosłup szyjny.

Uraz mózgu jest wynikiem:

• bezpośredniego urazu tkanki mózgowej

• sił zewnętrznych działających na czaszkę, które są przenoszone do mózgu

• przemieszczenie mózgu wewnątrz czaszki

Teoria czterech zdarzeń

• pojazd uderza w drzewo

• głowa uderza w szybę przednią

• mózg uderza w przód czaszki

• mózg odbija się i uderza o część potyliczną czaszki

Zagrożenie życia po urazie występuje w trzech okresach:

• w kilka sekund lub minut po urazie ginie ok. 50% osób, co związane jest z ciężkim obrażeniem mózgu, rdzenia, serca lub dużych naczyń

• od 1 do 4 godzin po urazie (śmiertelność 30-35%) główną przyczyną jest niewydolność krążeniowo-oddechowa

Zaburzenia będące wynikiem urazu

1. Ogólne (zaburzenia świadomości, przytomności i reaktywności odruchowej, krążenia ustrojowego i mózgowego, oddychania i procesów wegetatywnych- trzewnych)

2. Wybiórcze (zmysłowe, czyli zaburzenia wzroku, słuchu, równowagi, inne zaburzenia ruchu, napięcia mięśniowego)

Uraz mózgu pierwotny i wtórny

• uraz pierwotny jest wynikiem stłuczenia lub działania przedmiotu drażniącego

• uraz wtórny jest wynikiem hipoksji lub zaburzeń perfuzji mózgu (wywołany jest obrzękiem, hipoksją lub niedostatecznym ciśnieniem, można mu zapobiec dobrą opieką nad pacjentem, hiperwentylacja obniża perfuzję tkanki mózgowej)

Ciśnienie śródczaszkowe (ICP)

• ciśnienie śródczaszkowe jest zwykle niskie (<15 mmHg)

• ciśnienie przepływu mózgowego (CCP) zależy od ciśnienia krwi i ciśnienia śródczaszkowego - CCP=MAP-ICP

• jeśli ciśnienie śródczaszkowe ICP rośnie to ciśnienie krwi MAP musi wzrosnąć aby utrzymać ciśnienie przepływu mózgowego CCP

Szybka ocena urazu

• zanotuj poziom świadomości, zabezpiecz drogi oddechowe i szyjny odcinek kręgosłupa

• oceń oddech - nie pozwól na wystąpienie hipoksji

• oceń krążenie - opanuj poważny krwotok, zapobiegaj nadciśnieniu

• decyzja co do transportu i interwencji

• przeprowadź szybki badanie neurologiczne klasyfikacje punktową stanów śpiączkowych: jest zmieniony, jest poziom świadomości.

Skala Glasgow (reaktywności):

• Otwieranie oczu:

1. samoistne

3. na polecenie słowne

2. na bodźce bólowe

1. brak

• Najlepsza odpowiedź ruchowa:

1. wykonuje polecenia

5. umiejscawia bodziec bólowy

4. bezwiedne regulacje na ból

3. reakcja wyprostna

2. reakcja zgięciowa

1. brak reakcji

• Najlepsza odpowiedź słowna:

5. pacjent zorientowany 5

4. pacjent zdezorientowany 4

3. niedopowiedzenie słowa 3

2. niezrozumienie dźwięku 2

1. brak reakcji 1

Ocena w/g skali Glasgow

• przytomność zachowana, obniżenie reaktywności - 13-15

• półśpiączka - 9-12

• śpiączka umiarkowana - 5-8

• śpiączka głęboka - 1-4

• śpiączka skrajna, stan wegetatywny, śmierć mózgu - 0-1

Szerokość źrenic (jeżeli nie stwierdza się anizocordii) może być zaburzona przez niedotlenienie.

Ocena zaburzeń wegetatywnych

• częstość, głębokość, rytmiczność oddechów

• tętno, ciśnienie tętnicze

• zabarwienie błon śluzowych, skóry, ocieplenie skóry

• napięcie mięśniowe, drgawki itd.

Badanie szczegółowe

• oznaki życiowe

• wywiad

• badanie od głowy do stóp ( z badaniem neurologicznym i klasyfikacją stanów śpiączkowych)

• dalsze czynności (bandażowanie, unieruchomianie z zastosowaniem szyny)

• ciągła obserwacja

W dalszej kolejności:

• badanie ogólne

• badanie neurologiczne

• badania laboratoryjne

• badanie obrazowe

• nakłucie lędźwiowe

Badanie Rtg czaszki:

• dwie projekcje (tylno-przednia, boczna)

• u nieprzytomnych także odcinka szyjnego kręgosłupa i klatki piersiowej

• w urazach kręgosłupa okolica uszkodzona, a także pozostałe odcinki i miednica

• zdjęcia specjalne (w zależności od potrzeby) podstawy czaszki, półosiowe, celowane na otwory nerwów wzrokowych, piramidę kości skroniowej, w przypadku urazów kręgosłupa czynnościowe

Nakłucie lędźwiowe

• ocena zabarwienia

• ocena ciśnienia

• badanie laboratoryjne

Postępowanie z pacjentem z urazem głowy:

• unieruchom odcinek szyjny kręgosłupa

• zabezpiecz drogi oddechowe, nie można przecenić utrzymanie drożności dróg oddechowych - intubuj ósemką

• wentyluj 12 oddechów na minutę

• zapobiegaj hipoksji

• hipowentyluj wyłącznie pacjentów z zespołem wklinowania

• badanie podstawowe (neurologiczne, klasyfikacja Glasgow, źrenice, oznaki życia)

• zapewnij dobre krążenie (110-120 mmHg ciśnienia skurczowego)

• ciągle monitoruj i zapisuj obserwacje

• szybki transport

Pułapki i problemy

• przewiduj urazy odcinka szyjnego kręgosłupa

• chroń drogi oddechowe - zapobiegaj aspiracji

• zapobiegaj hipoksji

• zapobiegaj wstrząsowi (płyny dożylne)

• bądź przygotowany na ataki padaczkowe

• szybko pogarszający się stan wymaga szybkiego leczenia szpitalnego

Hiperwentylacja nie jest zalecana do leczenia urazu głowy za wyjątkiem zespołu wklinowania.

Zespół wklinowania

• podwyższone ciśnienie śródczaszkowe - ICP

• śpiączka

• rozszerzenie jednej lub obydwu źrenic

• niedowład połowiczny przeciwstronny

• malejący oddech

• odruch Cushinga (bradykardia i wzrost RR)

Obrażenia powłok czaszki

• otarcie naskórka

• stłuczenie

• przerwanie ciągłości, przecięcie powłok

• krwiaki (podskórny, podczepcowy, podkostny, wodniak)

Rany skóry głowy

• bardzo unaczyniona skóra krwawi szybko, większość krwotoków można opanować uciskiem bezpośrednim.

Leczenie obrażeń powłok czaszki

• opracowanie chirurgiczne

• nakłucie i ewakuacja krwiaka lub wodniaka

• Rtg czaszki

• badanie neurologiczne, obserwacja

• antybiotykoterapia, profilaktyka przeciwtężcowa

Złamania sklepienia i podstawy czaszki

• zamknięte (bez przerwania powłok czaszki)

• otwarte ( z przerwaniem ciągłości opony twardej, komunikujące się przez ranę powłok bądź na zewnątrz przez ubytek w oponie do jam obocznych nosa lub ucha środkowego)

Złamanie linijne

• w 80% dotyczą sklepienia czaszki

• może występować nadłamanie lub rozejście szwów kostnych

• dochodzi do stłuczenia opony twardej i uszkodzenia jej naczyń mogących prowadzić do krwiaka nadtwardówkowego

Złamania wieloodłamowe

• najczęściej w okolicy czołowej i przypodstawnej

• w 50% towarzyszy im utrat6a przytomności, miejscowe uszkodzenie opony twardej, stłuczenie i obrzęk mózgu

• może towarzyszyć mu krwiak nadtwardówkowy, rzadziej podtwardówkowy

• prawie zawsze krwawienie podpajęczynówkowe

Wgłębienie kości czaszki

• nie przekraczające grubości kości i nie powodujące uszkodzenia opony twardej oraz klinicznych objawów ucisku mózgu, nie wymaga leczenia operacyjnego

Złamania podstawy czaszki

• przedniego dołu czaszki

• środkowego dołu czaszki

• tylnego dołu czaszki

1. Niepowikłane (krwiaki okularowe, objaw Battle`a, bóle głowy, krwawienia podpajęczynówkowe, przemijające zaburzenia świadomości i umiarkowane rozkojarzenie wegetatywne)

2. Powikłane (uszkodzenie opony twardej na podstawie i komunikacji z jamami powietrznymi czaszki, obrażenia mózgowia).

W złamaniach podstawy przedniego i środkowego dołu czaszki z uszkodzeniem opony twardej i komunikacji z jamami powietrznymi obserwujemy wyciek krwisty z nosa, uszu lub do jamy nosowo-gardłowej. Powikłaniem złamania podstawy czaszki z płynotokiem jest zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, występujące w 7-25% przypadków złamań. Groźnym powikłaniem jest odma wewnątrzczaszkowa.

Wstrząśnienie mózgu

• mechanizm bezwładnościowy i kontaktowy

• odwracalne, umiarkowane, uogólnione uszkodzenie mózgu (obecnie uważa się, że różnica między umiarkowanym a ciężkim uszkodzeniem mózgu jest jedynie ilościowa i że nawet w przypadku wstrząśnienia obecne są uszkodzenia neuronalne)

• za każdym razem objawia się nagłą utrata przytomności, ostrymi zaburzeniami wegetatywnymi oraz niepamięcią przed i po urazową.

Czas trwania zaburzeń przytomności we wstrząśnieniu mózgu

• podwstrząśnienie

• wstrząśnienie lekkie I stopnia

• wstrząśnienie średnie II stopnia

• Wstrząśnienie ciężkie III stopnia

Niepamięć wsteczna jest okresem między urazem a powstaniem pamięci trwałej.

Leczenie wstrząśnienia

• tlenoterapia

• środki przeciwwstrząsowe

• leki przeciwbólowe

• leki przeciwobrzękowe

• nawodnienie i.v

• leki uspokajające

Stłuczenie mózgu

• mechanizm kawitacji, conte coup

• stłuczenie ograniczone, zmiażdżenie, rozdarcie

• objawy, przebieg, rokowanie zależne od rozległości oraz od lokalizacji uszkodzenia

Leczenie stłuczenia mózgu

• stałe monitorowanie

• reakcja terapeutyczna dostosowana dynamicznie do rozwoju choroby

Zespoły pourazowe

• pourazowy obrzęk mózgu

• pourazowy krwiak wewnątrzczaszkowy

• ostre, podostre podostrz przewlekłe

• podtwardówkowy, nadtwardówkowy, śródmózgowi

Podsumowanie

• postępuj według oceny BALS

• zabezpiecz odcinek szyjny kręgosłupa, drogi oddechowe i krążenie

• notuj oznaki życiowe, objawy neurologiczne, źrenice

• natychmiastowy transport (często konieczna interwencja neurochirurgiczna)

Chirurgia szczękowo - twarzowa

Rozwój w latach 60 - tych, w 1970 - powołanie towarzystwa

Anatomia - kości czaszki:

• podstawa - od góry, dołu,

• przekrój - pośrodkowy, od przodu - opona twarda

Głowa składa się z dwóch głównych części:

1. część twarzowa czaszki - trzewna

2. część mózgowa

Część twarzowa:

Najbardziej do przodu wysunięta część głowy - tworzy jej przednią ścianę. Od przodu ma kształt owalny u góry zaś jest oddzielona od czaszki mózgowej linią włosów. Od dołu ogranicza ją od szyi fałd bródkowo - szyjny. Obie linie - górna i dolna zbiegają się ku tyłowi łącząc się na wysokości uszu, ograniczając od tyłu część twarzową czaszki.

Twarz to część twarzowa czaszki poniżej brwi.

Część twarzowa czaszki dzieli się na piętra:

• górne,

• środkowe,

• dolne.

Twarz dzieli się na:

• górny masyw twarzy (GMT),

• dolny masyw twarzy (DMT)

GMT jest to środkowe piętro twarzoczaszki - 13 zespolonych ze sobą kości:

• 1 nieparzysta - lemiesz

• 6 parzystych - nosowa, łzowa, szczękowa, jarzmowa, podniebienna, małżowina nosowa dolna

GMT jest podwieszony do przedniej podstawy czaszki i połączony mocnymi szwami z kośćmi:

• czołową,

• sitową,

• klinową,

• jest zbudowany z kości zbitej i gąbczastej.

W obszarze anatomicznym GMT są trzy łuki:

• kłowy,

• jarzmowy,

• skrzydłowy,

• i trzy linie strefy osłabienia - Le Fort I, II, III.

Pozwoli to na wyróżnienie rozdzieleń:

• wysokich,

• średnich,

• niskich czaszkowo-twarzowych

Wysokie rozdzielenie czaszkowo-twarzowe - Le Fort III:

• całkowite oderwanie GMT od kości podstawy czaszki. GMT zawiera obie kości nosowe, sitowe, szczęki oraz jarzmowe

Średnie rozdzielenie czaszkowo-twarzowe - Le Fort II:

• piramidowe - oderwanie i przemieszczenie monobloku dwu szczękowego w kształcie piramidy obejmującej również obie kości nosowe najczęściej w połowie oraz przednią część sitowia. Nigdy nie dochodzi do rozdzielenia czaszki jarzmowego. Masyw jarzmowy pozostaje nadal zespolony z kością

Niskie rozdzielenie czaszkowo-twarzowe - Le Fort I:

• podstawne oderwanie i przemieszczenie w bloku od reszty GMT płyty podniebiennej wraz z wyrostkami zębodołowymi i dolnymi częściami wyrostków skrzydłowych kości klinowej.

Przyczyny urazów szczękowo - twarzowych

1. Wypadki komunikacyjne

2. Pobicia

3. Wypadki w pracy

Mechanizm

Parzysty układ 16-u kości tworzących wraz z żuchwą szkielet czaszkowo - twarzowy warunkuje istnienie miejsc położonych centralne lub po bokach, które są najbardziej wysunięte w stosunku do pozostałych części szkieletu. One to właśnie skupiając i pochłaniając większość przypadków urazów spełniają jednocześnie rolę zderzaków twarzowych:

1. Czołowo - gładzikowy

2. Jarzmowy

3. Przysieczny

4. Bródkowy

5. Nosowy

Podział wg Sichera:

trzy parzyste i symetryczne słupy z beleczek istoty gąbczastej. Rozpoczynają się na wyrostkach zębodołowych, idą do góry aż do podstawy czaszki, tam łączą się z łukami podporowymi Felitza.

Belki oporowe Oberdmana - strefy wzmocnień wzmocnień istoty zbitej.

Le Fort III - strop sitowy - blaszka sitowa nie uszkodzona

Le Fort II - trzon kości jarzmowej - nie jest uszkodzony

Urazy izolowane - wydzielone, dyslokacje

DON - dyslokacja oczodołowo - nosowa

Uraz pada centralnie na piramidę kości nosa i doprowadza do jej złamania na przyśrodkowo - dolnych brzegach.

Leczenie: chirurgiczne zrekonstruowanie przyśrodkowo - dolnych brzegów oczodołu i nosa, jednoczasowo.

PGMT - przemieszczenie górnego masywu twarzy

Duża siła, centralnie na piramidę nosa.

Po wypadku: - ocena stanu chorego

• drożność dróg oddechowych

• zatrzymać krwawienie

• anatoksyna, antybiotyk

• równowaga wodno - elektrolitowa

Niskie urazy

1. ZIDO - izolowane złamanie dna oczodołu

„ Objaw spadającej kropli” - w RTG - pośredni objaw radiologiczny złamania dna oczodołu.

2. ZJO - złamanie jarzmowo - oczodołowe

Kość jarzmowa - boczny zderzak twarzy

Leczenie: - zachowawczo - jeżeli nie ma dyslokacji

chirurgicznie - upośledzenie odwodzenia żuchwy

zaburzenia anatomiczno - czynnościowe

3. ZJSO - złamania jarzmowo - szczękowo - oczodołowe

Od poprzedniego różni się złamaniem dna oczodołu

Objawy: - podwójne widzenie

• zapadnięcie się gałki ocznej wgłąb oczodołu

Leczenie:

wskazania bezwzględne - szpetota

• upośledzenie odwodzenia żuchwy

• odzyskanie prawidłowego widzenia

wskazania względne - asymetria twarzy

• niedoczulica

Cel:

• odpowiedni kształt

• skorygowanie podwójnego widzenia, opadania powiek

• zapewnienie ruchomości żuchwy

• likwidacja zaburzeń czucia.

Własnopochodne przeszczepy kostne - z talerza kości biodrowej.

Mechanizm złamań.

Mogą się łączyć lub nie:

• Bezpośredni - wynik zmiażdżenia

• Pośredni - wyprostowanie fizjologicznych krzywizn szkieletu

Strefy przyłożenia urazu

• Kierunek przyłożenia urazu

• Punkt i powierzchnia przyłożenia urazu w antomoiczym obszarze szkieletu czaszkowo - twarzowego - znaczenie ma siła, przyłożenie, kierunek

Osie:

• Pionowa

1. wysoka- czołowa - uraz pada na obszar sklepienia czoła, guzów czołowych, łuków brwiowych

2. niski - twarzowy - uraz w jakimkolwiek punkcie masywu górnego lub dolnego twarzy, dotyczy też żuchwy

3. globalny - twarzowo - czołowy - uraz o dużej sile, szerokiej powierzchni, łączy w sobie 1 i 2.

• Pozioma

1. centralny - środkowa część sklepienia czoła, gładzizna, piramida nosa, okolica trzysieczna, żuchwa

2. boczny - po jednej stronie guz czołowy, łuk brwiowy, górny brzeg oczodołu, wyrostek jarzmowy kości czołowej, boczny i dolny brzeg oczodołu, kość jarzmowa, żuchwa

Skutki:

1. Obrażenia miejscowe

2. Obrażenia wielomiejscowe

3. Obrażenia wielonarządowe

Postępowanie:

1. ABCD

2. Rozpoznanie wszystkich złamań i innych obrażeń

3. Ustalenie wymogów leczenia ogólnego i miejscowego

4. Leczenia jak najszybciej

Leczenie miejscowe - wybór metody:

1. Nastawienie miejscowe - ręczne lub chirurgiczne, bezpośrednio lub pośrednio

2. Czasowe wyciągi wewnątrz lub zewnątrzczaszkowe, elastyczne. Zaczepy szyn na zębach szczęki i żuchwy

Metody leczenia:

• Zachowawcze

1. Ograniczenie funkcjonowania - opaski podbródkowe

2. Okłady - krwiaki

3. Dieta płynna lub półpłynna

4. Farmakoterapia

5. Nadłamanie

6. Wyłącznie zachowawcze - u dzieci i złamanie jarzmowo- szczękowe, wyrostków kłykciowych żuchwy bez przemieszczeń

• Zachowawczo - ortopedyczne

1. Unieruchamianie odłamów - wiązania nazębne - szynami metalowymi, stomatologicznymi lub akrylowymi

• Chirurgiczne - chirurgiczne odsłonięcie szczeliny złamani i bezpośrednie zespolenie nastawianych odłamów:

1. Szwy kostne

2. Pętle dociskowe

3. Klamry, śruby

4. Bloczki klejów kostnych

5. Płytki metalowe - śruby

• Chirurgiczno - ortopedyczne

1. w złamaniach wielokostnych, głównie żuchwy,

2. w zespoleniu odłamów w okolicach nie uzębionych,

3. dodatkowo unieruchomienie pozostałych odłamów za pomocą różnych szyn nazębnych w razie potrzeby wiązań międzyszczękowych

Podsumowanie

• Wcześnie

• Wszystko

• W całości

• W tym samym czasie

7

---