TRĄDZIK, Ł0J0T0K I PRODUKTY LECZNICZE

Definicje i ustawodawstwo

Łojotok jest definiowany jako nadmierne wydzielanie łoju. Można uznać, że oznacza rozregulowanie funkcjonowania gruczołu łojowego, bez towa­rzyszących zaburzeń patologicznych. Produkty określane jako „przeciwłojotokowe" nie są więc lekami,

Natomiast, aby uniknąć dwuznaczności i nie być ograniczonym wymo­gami wizy PP, producenci wolą używać łagodniejszego określenia i mówić o „regulatorach wydzielania łoju" albo o „produktach przeznaczonych dla skóry tłustej".

Trądzik jesi natomiast definiowany jako choroba skóry, charakteryzu­jąca się obecnością zaskórników. Produkty mające właściwości przeciw-trądzikowe są więc lekami, Aby uniknąć tej klasyfikacji, mówi się zazwy­czaj o „produktach do skóry o skłonności do trądziku", które występują w rzeczywistości na równi z produktami przeciwłojotokowymi. W tym aspekcie znajdujemy więc jednocześnie rzeczywiste leki na bazie substan­cji terapeutycznych zakazanych w kosmetyce i produkty towarzyszące te­rapii, określane jako produkty do higieny ciała.

5.1. Łojotok

5.1.1. Mechanizm i skutki

Łojotok definiowany jako nadmierne wydzielanie łoju ma związek z czynnościa gruczołów łojowych i ich regulacją hormonalną (p, rozdz. I). Poja­wia się u niektórych osób przed okresem dojrzewania, ale najczęściej u nastolatków. Występuje głównie na skórze owłosionej, twarzy i górnej części pleców. Może przetrwać do wieku dorosłego, będąc niekiedy podłożem dla łojotokowego zapalenia skóry.

Łojotokowe zapalenie skóry jest dermatozą zlokalizowaną w obrębie brwi i skóry owłosionej głowy. Objawia się nasilonym złuszczaniem się warstwy rogowej, stanem zapalnym, rumieniem oraz świądem. Pomimo tej nazwy wpływa łojotoku jest obecnie negowany (p. rozdz. „Dermatozy banalne”),

Łysienie androgeinme, chociaż nie jest bezpośrednio spowodowane łojotokiem owłosionej skóry głowy, pogarsza się z powodu stałego nad­miaru łoju. Objawy dotyczą, głównie czołowo-ciemieniowych partii gło­wy (vertex), podczas gdy okolice skroniowa i potyliczna (korona) pozostają, owłosione. Jest to spowodowane szczególną wrażliwością mieszków włosowych okolicy czołowo-ciemieniowej na dihydrotestosteron (DHT).

Ciemieniucha, którą obserwujemy na czaszce niektórych niemow­ląt około drugiego miesiąca życia, jest jednym z przejawów przejściowe­go, nadmiernego wydzielania łoju, ustępującego u niemowląt bardzo szybko.

5.1.2. Porady i pielęgnowanie

W pielęgnowaniu i leczeniu skóry łojotokowej twarzy stosuje się preparaty do skóry tłustej.

Łojotok owłosionej skóry głowy można zmniejszyć stosując szampo­ny lub toniki do włosów tłustych (p. rozdz. „Szampony”).

Ciemieniucha niemowlęcia wymaga jedynie zabiegów higienicznych. Klasycznie, używa się do tego celu olejku migdałowego, niezbyt zaleca­nego z powodu jego właściwości komedogennych. Preferuje się zastąpie­nie go nieco tłustym mleczkiem kosmetycznym, które powoduje łagodne usunięcie strupów, bez dodatkowego natłuszczania skóry głowy, ponie­waż mleczko toaletowe jest spłukiwane podczas kąpieli.

Łysienie androgenowe może być zmniejszone lub niekiedy zatrzyma­ne przez pewne preparaty, najczęściej leki {p. rozdz. „Łysienie, produkty przeciw wypadaniu włosów i preparaty do depilacji").

= 5.2. Trądzik

Trądzik młodzieńczy charakteryzuje się obecnością zaskórników, które rozwijają się wyłącznie u obrębie mieszków włosowych (ryc. 8), Pojawia się w okresie: dojrzewania i jest bardzo nasilony u większości nastolatków. Dotyczy w różnym stopniu około 80% młodzieży, ale tylko w 25% cięższych postaci trądzików wymaga wizyty u dermatologa. Trądzik może pojawić się u dorosłego powyżej 25 roku życia, a również okresowo nawracać u kobiety po menopauzie.

5.2.1, Czynniki wpływające na pojawienie się trądziku

O trądziku decydują trzy czynniki:

• łojotok

• nadmierne rogowacenie ujść mieszków włosowych;

• flora bakteryjna.

5.2.1.1. Łojotok

Łojotok jest czynnikiem dominującym, ale nie jedynym, może bowiem istnieć bez trądziku. Zdarza się to w przypadku bardzo tłustej skóry, ale również w niektórych stanach chorobowych, w których nadmierny łojotok jest regułą: w akromegalii, chorobie Parkinsona, w zaburzeniach metabo­lizmu węglowodanów.

Jak to zostało zasygnalizowane powyżej, łojotok dotyczy najczęściej skóry tułowia i twarzy (czoło, okolice ust). Procesy dojrzewania zaskórnika, rogowacenie i pobudzenie gruczołu łojowego na twarzy przebiegają, szybciej.

5.2.1.2. Nadmierne rogowacenie

Nieprawidłowe, nadmierne rogowacenie ujścia mieszka włosowego występuje szczególnie w obrębie warstwy ziarnistej i rogowej i po­woduje:

• nagromadzenie łoju;

• rozszerzenie ujścia mieszka włosowego;

• nadmierne rogowacenie, które zamyka światło kanału wydzielniczego. Efektem wymienionych zmian jest pojawienie się zaskórnika.

5.2.1.3. Flora

Kanaf mieszkowy może kolonizować fora saprofityczna skóry. Głównymi rodzajami bakterii są;

• Propionibacterium acnes

• Corynebacterium acnes

• Brevibacterium acnes

• Pityrosporum ovale lub Malasezzia furfur

• Staphylococcus albus. rzadziej S. aureus.

Mechanizm działania tych bakterii jest znany. Wykazują one;

» aktywność lipolityczna, w stosunku do triglicerydów łoju, łączącą się z powstawaniem kwasów tłuszczowych, które ulegają oksydacji i stają się drażniące, co prowadzi do objawów zapalnych;

• skłonność do tworzenia porfiryn, które są fluorescencyjne; ta właści­wość jest zresztą wykorzystywana do następujących testów:

test komedogenności niektórych substancji;

test skuteczności produktów przeciwtrądzikowych; powinno się zo­baczyć, jak zmniejsza się fluorescencja pod wpływem działania pro­duktu;

Propsonihacterhtm acnes ma właściwości antygenowe, które powo­dują reakcje alergiczne.

W rzeczywistości mieszek włosowy jest miejscem bardzo ważnej aktywności enzymatycznej, która będzie wpływać na:

• enzymy glikolizy;

• enzymy cyklu Krebsa;

• enzymy uczestniczące w procesach zapalnych, esterazy, enzymy lizosomalne, amylazy.

5.2.2. Przebieg trądziku

W przebiegu trądziku obserwuje się przejście ze stadium niezapalnego do zapalnego:

» Na początku rozwija się mikrozaskórnik na skutek powolnego nagro­madzenia mieszaniny łoju i keratyny w obrębie ujścia mieszka włoso­wego. Jego rozwój prowadzi - w większości przypadków - do powsta­nia zaskórnika otwartego. Następuje więc wydzielanie na zewnątrz łoju i ewentualnych produktów rozpadu samego łoju lub ścianek gruczołu i mieszka.

• Kiedy zaskórnik pozostaje „zamknięty", jego rozwój może prowadzić do powstania guzka lub krosty.

GRUDKA

Jeśli grudka nie otwiera się na zewnątrz, jest zamknięta. Stanowi głęboki wykwit, w którym dochodzi do zniszczenia nabłonka mieszkowego. Nie­kiedy grudka twardnieje i powstaje wówczas mikrocysta, która nie ma możliwości wchłonięcia się i opróżnienia. Zmiana ta wymaga przeprowa­dzenia drobnego zabiegu chirurgicznego

KROSTA

Krosta jest to grudka, w której nabłonek mieszka nie jest całkowicie zniszczony i która stopniowo rozpuszcza się. Ma charakter zapalny. Może się otwierać, uwalniając na powierzchnię skóry ropę, keratynę i łój.

5.2.3. Leczenie trądziku

Inne podejście terapeutyczne dotyczy trądziku niezapalnego, a inne zapalnego.

Ryc. 15. Rozwój trądziku.

5.2.3.1. Leczenie ogólne

Każdy lekarz praktyk na swoje przyzwyczajenia. Nie istnieje standardowy sposób postępowania. W leczeniu ogólnym stosuje się zazwyczaj prepara­ty znajdujące się na listach I lub II.

Antybiotyki (tetracykliny w małych dawkach, erytromycyna, klinda-mycyna) są stosowane długotrwale. Jeśli nie uzyskuje się zadowalającej poprawy, można zastosować u dziewcząt leczenie hormonalne.

Leczenie hormonalne polega na stosowaniu następujących antyandrogenów, które hamują DHT:

• progesteron;

• octan cyproteronu (Diane);

• etynyloestradiol.

Często dobre efekty uzyskuje się stosując minipigułkę w rodzaju „Dia­ne®", ale trądzik nawraca po zaprzestaniu kuracji. Neguje się skuteczność witamin A, B₆, C.

Kwas all-transretinowy, a zwłaszcza jego izomer (13-cis), izotretinina (Roaccutane) są dwiema bardzo skutecznymi cząsteczkami. Leki, które je zawierają, działają zwłaszcza na grudki i na wykwity otorbione. Ponieważ są teratogenne, przepisuje się je pod warunkiem stosowania przez pacjentkę skutecznej metody antykoncepcyjnej.

Kuracja solami cynkowymi (glukoman) daje dobre rezultaty, ale po długim stosowaniu. Aby zauważyć efekty leczenia, potrzeba przynajmniej sześciu miesięcy obserwacji. Jest to leczenie uzupełniające.

Sposób odżywiania ma niewielki wpływ na trądzik. Niemniej jednak nie jest wskazane nadużywanie niektórych produktów: czekolady, sosów, wędlin. Należy unikać zaparć i zaburzeń żołądkowych, aby umożliwić prawidłowe usuwanie toksyn z organizmu.

, 5.2.3.2. Leczenie miejscowe

> ANTYANDROGENY

Na bazie progesteronu jest dostępny na rynku tylko jeden preparat - Progestosol®.

Dobre wyniki terapeutyczne osiąga się w 50%. W trądziku grudkowo--krostkowym - niezadowalające. Wskazaniem do stosowania tego prepa­ratu jest trądzik umiarkowany z zaskórnikami otwartymi (brak cyst).

> PREPARATY KERATOLITYCZNE: RETINOIDY

Retinoidy są to pochodne kwasu witaminy A: kwas witaminy A i jego izomery.

• Mechanizm działania kwasu witaminy A:

Modyfikuje spójność korneocytów, Działa również głęboko, aż do po­ziomu warstwy rozrodczej. Zmniejsza hiperkeratozę i ułatwia usuwanie nadmiaru korneocytów, przywracając prawidłowe funkcjonowanie kanału mieszkowego. Ułatwione jest wydzielanie łoju, zmniejsza się liczba mi-krozaskórników.

* Wady:

Kwas witaminy A jest drażniący. Skóra staje się bardzo sucha i zaczer­wieniona. Podrażnienie to powoduje zaostrzenie łojotoku w pierwszych 15 dniach kuracji. Pacjent musi być o tym poinformowany.

SKuteczność kwasu witaminy A zależy od podłoża Nie jest zalecane stosowanie podłoży tłustych, preferuje się stosowanie żeli.

« Dawkowanie;

Preparaty zawierające kwas witaminy A powinny być zalecane przez dermatologa i stosowane regularnie. Retinoidy często są łączone z anty­biotykiem, który polepsza tolerancję leczenia i powoduje ustępowanie krost, Kwas retinowy jest skuteczny w 80% przypadków.

• Preparaty handlowe:

Retin A®, Afrederm'R'. Differin, Aknemycin Plus (z erytromycyną), Isotrexin (z erytromycyną) - dostępne w Polsce;

• Aberel®, Antibio-Aberref® (z erytromycyną);

• Effederm®;

• Tretinoine#;

Roaccutane (izotretinoina), który jest szczególnie skuteczny w po stacjach grudkowo-krostkowych.

Uwaga: Z witaminy A (retinol) na skutek metabolizmu powstaje w or­ganizmie niewielka ilość kwasu retinowego, znacznie różniąca się od dawek terapeutycznych. Witamina A nie może więc wywoływać efekt po­dobnego do produktów zawierających jako składnik aktywny kwas retinowy. Jest ona używana w produktach towarzyszących leczeniu lub w pro­duktach kosmetycznych jako środek przeciw starzeniu się i jako substytut kwasu witaminy A, który może być tylko składnikiem leków.

> PREPARATY PRZECIWBAKTERYJNE

Preparaty przeciwbakteryjne, wskazane w trądzikach zapalnych i za­infekowanych:

• klindamycyna (Dalacine T Topic); w Polsce Clindacne •<•. Dalacin T,

« erytromycyna ( eryfluid, erytrogel, stimycyna); w Polsce: Davercin Zineryt, Aknemycin

* kwas azelainowy (Skinorene); jest to kwas tłuszczowy w C9, któ­ry pochodzi z peroksydacji kwasu oleinowego (Cl8:1); stosowany w leczeniu trądziku; występuje często w połączeniu z innymi składnikami aktywnymi; charakteryzuje się następującymi właściwościami:

- ma właściwości antybakteryjne i keratolityczne

- zmniejsza ilość wolnych kwasów tłuszczowych w lipidach na powierzchni skóry

- hamuje proliferację keratocytów w hodowli;

- przyspiesza rozpad zaskórników wywołanych tetradekanem na uchu kiólika;

- prawdopodobnie działa na różnicowanie keratynocytów;

- 3.6% ulega absorpcji przez skórę;

- jego tolerancja nie jest dobrze znana; wpływa na nadmierne rogowa­cenie mieszkowe i używany jest również jako środek rozjaśniający.

» Nadtlenek benzoilu: jest często stosowany w dużym stężeniu (10%).

Ma szczególny sposób działania, który polega na;

• zmniejszeniu ilości wolnych kwasów tłuszczowych przez działanie na florę bakteryjna.

• nadtlenek benzoilu jest utleniaczem, powoduje rozrywanie mostków disiarczkowych keratyny, dlatego ma pewne działanie złuszczające:

• prawdopodobnie reguluje wydzielanie łojowe (Eclsran, Effacne, Cutacnyl, Pannogel, Panoxyl); w Polsce Benzacne, Akneroxid, Brevoxyl, Aknefug),

Wady; jest drażniący i alergizujący.

• Sulfonamidy: sulfacetamidy (Antebor).

• Heksamedyna i inne środki odkażające, powszechnie stosowane do odkażania skóry po usunięciu zawartości zaskórnika.

> SIARKA I ADSORBENTY

Siarka jest zawarta w kilku preparatach w formie starki organicznej lub mineralnej.

• Demsoline-k', Pygmal®; w Polsce Dermaknel.

Wskazaniem jest trądzik zapalny. Działa więc na te same postacie trą­dzik a co nadtlenek benzoilu, ale jej skuteczność jest mniejsza. Okres dzia­łania jest krótki i nie powoduje efektu odbicia (p, ..Retinoidy"). Zalecana jako leczenie wspomagające między dwoma cyklami intensywnej terapii.

W preparatach siarka jest często łączona z adsorbentami stąd efekty wysuszenia skóry.

> PREPARATY PRZECIWZAPALNE

Są to przede wszystkim kortykoidy i sole cynkowe;

• kortykoidy: Neo Medrol; nie stosowane w Polsce;

• glukonian cynku: Rubozink, Ruboderm, Sebium, Exfoliac.

5.2.3.3. Kosmetyki stosowane w trądziku

Trądzik jest uważany za chorobę. Dlatego nazwa „przeciwtrądzikowy" nadaje produktowi znaczenie leku. Większość proponowanych produktów wymaga AMM. Ponadto, wiele aktywnych cząsteczek jest wpisanych na listy I lub II substancji szkodliwvch. Odpowiednie produkty są wydawane wyłącznie na receptę.

W rezultacie, składy „aktywne", proponowane w kosmetyce, sa łagodne.

Kosmetyki przeciwtrądzikowe zawierają następujące składniki:

• siarkę mineralną;

» wyciągi roślinne (Regenex, Zeniac):

- mieszaniny roślin z rodziny krzyżowych, zawierające siarkę organiczną:

-z roślin z rodziny wargowych, które zawierają podstawowe olejki antyseptyczne;

-z łopianu, który jest również uznanym antyseptykiem dzięki aktiopikrynie (półtoraterpenowy lakton);

• sole miedzi i cynku (Lyzanel trizinc®);

» alfa-hydroksykwasy takie jak kwas glikolowy i mlekowy, które ułatwiają usuwanie czopów keratynowych, a są zarazem mniej drażniące niż kwas retinowy (Hyfac, Bactopur®, Normaderm).

W kosmetyce można doradzać stosowanie kremów nawilżających i łagodzących podrażnienia, które przeciwdziałają wysuszeniu i podrażnieniu spowodowanym leczeniem,

Kosmetyki są więc produktami o słabym działaniu. Są to metody uzu­pełniające, stosowane między kuracjami medycznymi lub poprawiające stan skóry podczas leczenia uderzeniowego.

5.2.3.4. Właściwości komedogenne

Niektóre substancje (wymienione poniżej) mogą prowokować wystą­pienie trądziku. Należy więc unikać ich w lekach, produktach higie­nicznych łub kosmetycznych:

• pochodne lanoliny; lanolina i wazelina nie są komedogenne, chociaż tak kiedyś sądzono;

• skwalen;

• estry tłuszczowe syntetyczne, takie jak palmitynian izopropylu albo mirystynian; są one komedogenne, jeśli stężenie w preparacie jesi wyższe niż 10%; w rzeczyw stości dotyczy to produktów gotowych, zwłaszcza olejków do opalania;

• masło kakaowe;

• olejek migdałowy, kokosowy, z pestek;

• kwas oleinowy.

Zdolność komedogenna substancji zależy od składników, które są z nią związane w preparacie. Ta zdolność może zostać zwiększona lub zmniejszona przez inne składniki, Konieczna jest więc ocena właściwości komedogennych produktu końcowego.

Badanie to polega na wielokrotnym nakładaniu badanej substancji na uszy królików. Po wielu tygodniach sprawdza się pojawienie lub nie zaskórników w miejscu aplikacji. Po wykonaniu biopsji zmiany bada się dokładniej w mikroskopie. Obecnie jest coraz trudniej wykonywać te pró­by (ochrona zwierząt), a chcąc przeprowadzać tego typu badanie u ludzi, napotyka się liczne problemy. Próbuje się wykazać brak komedogennosci w testach wielokrotnego stosowania w ramach prób przeciwłojotokowych. Wykonuje się również testy pomiarów fluorescencji.

5.2.3,5. Zalecenia

Poza zaleceniami medycznymi, istnieją ogólne zasady postępowania:

• nic oczyszczać ręcznie skóry z zaskórników; używać odpowiedniego przyrządu do likwidowania zaskórników, przy zastosowaniu podstawo­wych wymogów higieny: dezynfekować między zabiegami;

• nie wcierać i nie wciskać zaskórników „zamkniętych", ponieważ takie rękoczyny doprowadzą do pęknięcia torebki, powodując objawy zapal­ne w obrębie skory właściwej;

• dezynfekować skórę po opróżnionych zaskórnikach (Hexomedine transcutanee®, jodyna);

• zaproponować krem, nawilżający do skóry normalnej, nawet jeśli skóra jest wysuszona w wyniku leczenia; ilość zawartych w takim kremie substancji tłuszczowych jest na ogół wystarczająca:

• zaproponować do oczyszczania toniki z siarką lub takie, które zawie­rają środki przeciw infekcyjne, np. sole cynku, heksamedynę, sulfon­amidy; dobre rezultaty dają niektóre witaminizowane toniki;

• uważać na podrażniające preparaty myjące; poleca się myjące, derma­tologiczne kostki lub mydła specjalne.

We wszystkich przypadkach leczenie trądziku wymaga cierpliwości. Niekiedy poza postępowaniem medycznym wskazana jest pomoc psycho­loga.

1

4

9

---