Ciąża mnoga
Występowanie i etiologia
Rzeczywista częstość występowania ciąż mnogich jest niemożliwa do określenia ze względu na duże straty we wczesnych ciążach.
Szacunkowo co 6 ciąża jest ciążą mnogą, ale podczas jej trwania następuje obumarcie jednego z płodów - zjawisko „znikający bliźniak” w USG.
1-2% ogółu urodzeń,
Zgodnie z zasadą Hellina, bliźnięta występują raz na 80 ciąż.
Częstość występowania bliźniąt
Bliźnięta monozygotyczne - 30%
Bliźnięta dwuzygotyczne - 70%
Powstanie ciąży wielopłodowej
Ciąża dwuzygotyczna = POLIOWULACJA
zapłodnienie dwóch oddzielnych komórek jajowych, uwolnionych z osobnych pęcherzyków Graafa przez dwa plemniki
wynik hiperstymulacji jajników podwyższonym poziomem gonadotropin
Ciąża monozygotyczna
zapłodnienie pojedynczej komórki jajowej przez jeden plemnik z następczym podziałem zygoty na różnym etapie rozwoju
Typy ciąży wielopłodowej
Podział |
Łożysko |
Częstotliwość |
1.-3. dnia rozwoju okres przedimplantacyjny |
dwukosmówkowe, dwuowodniowe |
13% |
między 4.-7. dniem od zapłodnienia |
jednokosmówkowe, dwuowodniowe |
85% |
po 7. dniu od zapłodnienia |
jednokosmówkowe, jednoowodniowe |
3-4% |
po 13. dniu od zapłodnienia |
bliźnięta syjamskie |
1,3:100000 urodzeń |
Diagnostyka ciąży mnogiej
Rozpoznanie
USG !!!
Rozmiary macicy (różnicowanie z wielowodziem, makrosomią, guzami macicy, a we wczesnej ciąży z zaśniadem groniastym)
Badanie zewnętrzne
Słyszalne dwa tętna
Badanie wewnętrzne
Podejrzenie ciąży mnogiej opiera się na :
stwierdzeniu macicy niewspółmiernie dużej do wieku ciążowego,
stwierdzeniu nadmiernych wymiotów ciężarnej,
obecności w wywiadzie rodzinnego występowania bliźniąt odmiennej płci,
zastosowaniu jednej z technik wspomaganego rozrodu w wywiadzie.
Jedyną wiarygodną i pewną metodą jej rozpoznania w pierwszym i drugim trymestrze jest badanie ultrasonograficzne.
Postępowanie w pierwszym trymestrze
Postępowanie w przypadku poronienia zagrażającego i nadmiernych wymiotów jest takie samo, jak w ciąży pojedynczej.
Vanishing Twin Syndrome
25% ciąż wielopłodowych kończy się stratą w I trymesterze
minimalny efekt na bliźniaka przeżywającego
Częściej u monozygotycznych bliźniąt z jednokosmówkowym łożyskiem
Postępowanie w drugim trymestrze - diagnostyka prenatalna
Prawdopodobieństwo spontanicznej ciąży dwuzygotycznej wzrasta wraz z wiekiem matki. U kobiety w wieku 31 lat ryzyko, że jedno z bliźniąt będzie miało aneuploidię zbliża się do ryzyka obserwowanego w ciąży pojedynczej u kobiety w wieku 35 lat.
Występowanie zwiększonego ryzyka urodzenia dziecka z zespołem Downa u młodszych matek w ciąży mnogiej, niż w przypadku ciąży pojedynczej.
Jednoczasowa ocena stężeń wolnej podjednostki beta hCG oraz AFP w surowicy matki jako badanie przesiewowe w kierunku zespołu Downa charakteryzuje się 50% czułością tego zespołu u jednego z bliźniąt.
Wczesne stwierdzenie w USG przejrzystości fałdu karkowego jako markera aneuploidii jest dokładniejsze, niż ocena stężenia wolnej podjednostki beta hCG w surowicy matki.
Powszechnie przyjęte postępowanie w przypadku ciąży mnogiej obejmuje dokładne badanie ultrasonograficzne, które wykonuje się między 18. a 20. tygodniem ciąży
U bliźniąt monozygotycznych ryzyko wad strukturalnych wzrasta o 50% a wad wrodzonych serca czterokrotnie. Ryzyko wad wrodzonych serca w ciążach monozygotycznych (32/1000) przewyższa nawet ryzyko występujące w przypadku wywiadu obciążonego urodzeniem wcześniej dziecka z wadą (25/1000). Mnoga ciąża monozygotyczna jest wskazaniem do wykonania płodowej echokardiografii.
Postępowanie w drugim i trzecim trymestrze - rozwój płodów
Często dochodzi do wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu. Jedyną niezawodną metodą umożliwiającą ocenę rozwoju płodów jest USG.
Przyczyną upośledzenia wzrostu płodu najczęściej jest zmniejszenie przepływu przez jednostkę płodowo-łożyskową
Straty po II trymestrze
Rzadsze: 5-6.8%
Możliwe przyczyny:
Konflikt pępowinowy
TTTS
Przewlekła niewydolność łożyska
Wrodzone anomalie
Nierówny wzrost płodów
Różnice wielkości płodów mogą występować w prawidłowo rozwijającej się ciąży mnogiej.
Trzy stany związane z niezgodnym wzrostem, w których ma on znaczenie kliniczne:
wady rozwojowe,
IUGR dotyczące tylko jednego płodu
stany, w których jednocześnie występuje wielowodzie i małowodzie, włączając w to tzw. zespół transfuzji międzypłodowej.
Zwykle anomalie płodu można wykryć już w drugim trymestrze ciąży podczas badania USG w kierunku nieprawidłowości rozwojowych.
Płody z trisomią mogą nie demonstrować wad rozwojowych w II trymestrze; należy rozważyć możliwość istnienia anomalii chromosomalnych, w każdym przypadku znaczącej niezgodności wzrostu stwierdzonej w zaawansowanej ciąży. W takim przypadku wskazane może być oznaczenie kariotypu płodu.
Gdy stwierdzimy IUGR u jednego z płodów, sposób postępowania zależy od wieku ciążowego i stopnia niedorozwoju płodu.
Bliźnięta monozygotyczne
naczyniowe anastomozy w łożysku różnice w dopływie krwi miedzy płodami
Bliźnięta dizygotyczne
zróżnicowane genetycznie
Zespół transfuzji międzypłodowej (TTTS twin to twin transfusion syndrome)
Występuje w 4 do 35% ciąż jednokosmówkowych i jest odpowiedzialny za 15%-17% zgonów jednego z bliźniąt.
Jeżeli nie jest leczony częstość śmiertelności drugiego bliźniaka w drugim trymestrze waha się między 80 a 100%.
TTTS zależny jest od transfuzji krwi od jednego bliźniaka - dawcy do drugiego - biorcy poprzez anastomozy naczyniowe w łożysku.
Rozpoznanie TTTS w drugim trymestrze opiera się na uwidocznieniu nierównomiernego wzrostu i dystrybucji płynu owodniowego w jednokosmówkowej ciąży mnogiej przy braku innych schorzeń płodu jak wady wrodzone czy infekcja.
Bliźniak - Dawca:
hypotrofia,
hipowolemia,
niedociśnienie tętnicze,
niedokrwistość,
mała produkcja moczu,
małowodzie
Bliźniak - Biorca:
hiperwolemia,
przeciążenie układu krążenia,
przerost serca,
nadciśnienie tętnicze,
poliglobulia,
hemokoncentracja,
makrosomia,
obrzęk,
poliuria,
wielowodzie
Leczenie:
Selektywna ablacja laserowa łożyskowych anastomostoz naczyniowych (fetoskopia)
Jedną z metod jest rozdzielanie łączących łożyska anastomoz za pomocą lasera naprowadzonego za pomocą fetoskopii. Przeżywalność po zabiegu wynosi ok.50%.
Amnioredukcja poprawia przepływ maciczno-łożyskowy i prowadzi do istotnych zmian w krążeniu obu płodów.
Dostatecznie często powtarzane amnioredukcje zmniejszają obrzęk u płodu „biorcy” i przedłużają czas trwania ciąży.
Septostomia lub mikroseptostomia
Selectywna koagulacja pępowiny
Zespół odwróconego krążenia tętniczego TWIN REVERSED ARTERIAL PERFUSION (TRAP) SEQUENCE
Bliźniaczy zespół odwróconego krążenia tętniczego, określany jako bezsercowy bliźniak, występuje w 1 % ciąż jednokosmówkowych.
Brak serca u jednego bliźniaka, podczas gdy drugi jest bliźniakiem "pompującym".
Bliźniak zaopatrywany w krew nie ma naczyniowego połączenia z łożyskiem i krew jest dostarczana przez połączenie tętniczo-tętnicze z drugimi bliźniakiem. Krew wpływa przez tętniczą część układu krążenia i z definicji jest pozbawiona tlenu. Połączenie tych czynników ma katastrofalny wpływ na rozwój bliźniaka - biorcy, u którego występuje brak lub szczątkowa postać niektórych struktur.
U bliźniaka "pompującego" mogą rozwinąć się zmiany w układzie krążenia, takie jak u płodu dawcy w TTTS, a konkretnie zmiany wtórne do wady wrodzonej serca.
Zgon wewnątrzmaciczny jednego z płodów
I trymestr “Vanishing twin”
klinicznie krwawienie z drog rodnych
rokowanie dla drugiego bliźniaka - dobre
po I trymestrze
Czestotliwasc 0.5 - 6.8%
Śmiertelność
matczyny DIC; 25% lub więcej
ryzyko zgonu drugiego płodu; 20-25%
poród przedwczesny
rozwój zmian torbielowatych w nerkach I mózgu
Częściej u bliźniąt monozygotycznych
Śmiertelność bliźniaka przeżywającego - 10 razy większa wśród bliźniąt dwukosmowkowych
Specyficzne problemy = zespól embolizacji bliźniąt: microcefalia, hydrocefalia, porencefalia, atrofia mózgu, skrócenie kończyn, atrezja jelit, martwica nerek, zawały w płucach, wątrobie i śledzionie
Mechanizmy: masywna utrata krwi u płodu przeżywającego spowodowana rozszerzeniem naczyń płodu martwego i przeciekami przez naczyniowe anastomozy (zmiany hemodynamiczne)
Leczenie
Optymalna opieka nad ciążą jednokosmowkowa nieznana
Monozygotyczne: natychmiastowy poród bliźniaka przeżywającego nie zapobiega uszkodzeniom ośrodkowego układu nerwowego I powikłaniom martwiczym
Dwuzygotyczne: rokowanie dla bliźniaka przeżywającego lepsze
Główne problemy położnicze
W ciążach mnogich częściej obserwuje się:
niepowściągliwe wymioty ciężarnych,
stan przedrzucawkowy, rzucawka
łożysko przodujące,
niedokrwistość spowodowaną niedoborem żelaza.
Postępowanie jest takie samo, jak w przypadku ciąż pojedynczych!
Postępowanie śródporodowe w ciąży bliźniaczej
Czas trwania porodu
Całkowity czas porodu jest jednakowy w przypadku ciąży pojedynczej i mnogiej.
Faza utajona jest krótsza, a faza aktywna i drugi okres porodu są dłuższe.
Zwykle w momencie przyjęcia na salę porodową szyjka jest lepiej przygotowana do porodu, co wiąże się z częstszymi skurczami Braxtona-Hicksa.
Wydłużenie aktywnej fazy oraz drugiego okresu porodu.
Zaburzenia postępu porodu występują u 33,3% pierwiastek z ciążą mnogą i u 7,1% z ciążą pojedynczą. Częstość tych zaburzeń spada odpowiednio do 16,1 i 0,8% w przypadku wieloródek.
Wiąże się to z osłabieniem czynności skurczowej w wyniku nadmiernego rozciągnięcia macicy, a także z nieprawidłowym przodowaniem płodu, które w ciąży mnogiej występuje częściej.
Rozwiązanie
Głównym czynnikiem wpływającym na wybór drogi porodu bliźniąt jest część przodująca.
położenie główkowe obu płodów (główka-główka) 40,9% przypadków
położenie główka-nie główka 35,7% przypadków
położenie nie-główka - główka / nie główka 23.4% przypadków
Położenie główka-główka
Chorobowość i umieralność okołoporodowa w przypadku główkowego ułożenia obu bliźniąt, bez względu na wiek ciążowy i masę płodów, jest taka sama w przypadku prowadzenia porodu drogami natury, jak i rozwiązania cięciem cesarskim.
Nawet 80% bliźniąt w położeniu główka-główka może się urodzić drogami natury, dlatego zalecane jest w takich przypadkach podjęcie próby urodzenia tą drogą.
Położenie główka-nie główka
Płody o masie poniżej 1500 gram
Wykonanie planowego cięcia cesarskiego
Cięcie cesarskie poprawia wyniki dotyczące płodów w położeniu miednicowym, bez względu na to, czy był to pierwszy, czy drugi bliźniak. Sugeruje się, aby bez względu na kolejność płodów, bliźniaka w położeniu miednicowym rodzić drogą brzuszną.
Wg najnowszych badań sytuacji rozwiniętej czynności porodowej w przypadku bliźniąt o małej masie w układzie główka-nie główka rozsądnym rozstrzygnięciem wydaje się próba porodu pochwowego, z zabezpieczeniem możliwości szybkiego wykonania cięcia cesarskiego.
Płody o masie powyżej 1500 gram
Nie ma znamiennych statystycznie różnic tych parametrów u drugiego płodu, zarówno w przypadku porodu pochwowego, jak i rozwiązania cięciem cesarskim.
Wynik punktacji Apgar w 1. minucie dla pierwszego bliźniaka był zawsze wyższy niż dla drugiego, również bez względu na drogę porodu.
Po 35 Hbd droga porodu nie wpływa zasadniczo na jego wynik w kategoriach pediatrycznych.
Położenie nie główka-główka
Pierwszy bliźniak w położeniu miednicowym
Możliwość zablokowania płodów podczas porodu.
W ustawieniu nie główka - główka występuje najczęściej; gdy już wystąpi, to ma najwyższy wskaźnik umieralności okołoporodowej - 38,9%.
Czynnikami ryzyka kolizji są:
wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrostu płodu,
masa poniżej 2000 g,
wewnątrzmaciczna śmierć jednego z płodów,
małowodzie,
przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego.
Typy kolizji
1. zablokowanie (ang.: collision) - kontakt dwóch płodów uniemożliwiający zstępowanie któregokolwiek z nich
2. wklinowanie (ang.: impaction) - jednoczesne częściowe zaawansowanie części przodujących obu płodów
3. zaklinowanie (ang.: compaction) - jednoczesne zaawansowanie części przodujących obu bliźniąt uniemożliwiające dalsze zstępowanie a nawet wycofanie się jednej z części przodujących
4. zahaczenie (ang.: interlocking) - wzajemne zaczepienie się dolnymi powierzchniami podbródków (jeżeli nastąpi to w kanale kostnym, to mamy do czynienia z zaklinowaniem
Mając na uwadze wymienione zagrożenia oraz znane ryzyko prowadzenia pochwowego porodu płodu w położeniu miednicowym, mimo braku wiarygodnych danych klinicznych - zdecydowanie zalecane jest cięcie cesarskie w przypadku miednicowego położenia pierwszego płodu.
Bliźnięta jednoowodniowe
Ryzyko zablokowania bliźniąt jest znacznie wyższe.
Splątanie się pępowin jest główną przyczyną wysokiej umieralności okołoporodowej związanej z tym typem ciąży. Występuje głównie przed 30. tygodniem ciąży.
Czas między porodami bliźniąt
Powinno się ograniczać odstęp między urodzeniem bliźniąt do mniej niż 30 minut.
Stan drugiego płodu pogarsza się wraz z wydłużeniem czasu porodu, a główne powikłania to:
przedwczesne odklejenie się łożyska,
zamartwica,
wypadnięcie pępowiny.
Ciągły zapis częstości serca płodu pozwala monitorować stan drugiego bliźniaka i w przypadku braku nieprawidłowości nie trzymać się ściśle limitu czasu.
Jeżeli po urodzeniu pierwszego bliźniaka słabnie siła lub częstość skurczów macicy, należy zastosować oksytocynę.
Poród odroczony drugiego bliźniaka
Coraz więcej przypadków wydłużonego odstępu czasu, sięgającego dni, tygodni czy nawet miesięcy pomiędzy przedwczesnym porodem pierwszego płodu, a kolejnego bliźniaka, trojaczków lub czworaczków.
Odroczony poród wymaga:
nienaruszonego pęcherza płodowego,
powrotu macicy do stanu spoczynku,
braku oznak infekcji wewnątrzmacicznej,
brak oznak zamartwicy pozostającego płodu.
Pępowinę urodzonego płodu należy obciąć i zawiązać możliwie najbliżej szyjki macicy, a łożysko pozostawić na miejscu.
Dotychczas brak jest dostatecznych dowodów przemawiających za lub przeciw profilaktycznemu stosowaniu antybiotyków w takiej sytuacji.
1