Choroby tętnic Nauka o chorobach naczyń sięga czasów starożytnych ok. 1550r p. n.e. ( papirus z 1872r odnaleziony przez niemieckiego egiptologa)
Krwawienie tętnicze stanowiło największy problem zarówno w patologiach naczyń jak i podczas zabiegów chirurgicznych ok. 100r n. e zastosowano opaskę uciskową przed wykonaniem amputacji powyżej cięcia
HELIODORUS
RUFUS z Efezu
Stosował podwiązki naczyniowe i skręcanie naczyń w celu zatamowania krwotoku
Tętniaki i urazy naczyń od zarania do dziś przyciągały uwagę najwybitniejszych umysłów medycyny
Pierwsze opisy pochodzą z II w. n.e. rzymskiego lekarza Antyllosa
Są dwa rodzaje tętniaków
1-dochodzi do miejscowego rozszerzenia 2- powstaje wskutek pęknięcia i przemieszczenia krwi
GALEN miał sposobność leczenia tętniaków i wielu urazów pracując w szkole gladiatorów
pierwsze udane operacje tętniaka datuje się na rok 550 powstałe w dole łokciowym po nieumiejętnym dokonaniu upustu krwi - Aetius z Amidy
W XVI A. Vesalius rozpoznał tętniaki aorty brzusznej i piersiowej i wysunął koncepcję zastąpienia tętnicy protezą
A. Pare - ojciec chirurgii francuskiej
- ogłosił teorię powstawania tętniaków na skutek zniszczenia ściany tętnicy przez kiłę opisywał formowanie skrzeplin prowadzących do zamknięcia tętniaka
Jako pierwszy zaczął w 1552r podwiązywać tętnice w przypadku ich zranień
T .Willis- opisał łączenie się tętnic w formie koła doprowadzających krew do mózgu i móżdżku
Opisał niedrożną tętnice wewnętrzną szyjną
W XVIII w. bracia Hunterowie wsławili się w opisie przetok tętniczo-żylnych w dole łokciowym opisując klinicznie zastosowanie
Poznanie roli krążenia obocznego w kończynie pozwoliły na przeprowadzenie operacji tętniaka tętnicy podkolanowej (podwiązanie t. udowej powierzchownej ponad dołem podkolanowym- zakrzep ograniczony do jamy tętniaka) 1785r
Rozwój chirurgii
1817r sir A. Cooper (anglik) podwiązanie aorty z powodu tętniaka tętnicy biodrowej
1822r K. Greafe (polak) podwiązanie pnia ramienno-głowowego
1827r J. Wardrop podwiązał t. szyjną
1892r W.S.Halsted podwiązał t. podobojczykową i wyciął tętniaka
Problem stanowiło obfite ropienie rany i/ lub martwica w następstwie amputacja i śmierć
Zator i zakrzep
Przedostanie do światła naczynia tętniczego i umiejscowienie w punkcie zmniejszonej szerokości naczynia
Chromanie przestankowe jako objaw choroby spowodowane przerostem błony wewnętrznej
Polacy W. Biegański, S. Goldflam, H. Gotard, H. Higier położyli olbrzymi wkład w rozróżnienie tej choroby od endarteritis choroby Raynauda
Sympatektomia 1913r-Leriche
Zabieg polegający na wycięciu fragmentu pnia współczulnego wraz z II i III zwojem lędźwiowym. Znosi kontrolę unerwienia nad naczyniami szczególnie odpowiedzialną za skurcz małych tętnic goleni i stopy- powoduje to rozszerzenie licznych dobrze unerwionych tętniczek zwłaszcza skórnych co poprawia warunki krążenia obocznego
Sympatektomia szyjna, okołotętnicza
1759r zszycie t. ramiennej
Kolejne naśladownictwo po ponad 100 latach
1912r nagroda Nobla dla amerykańskiego chirurga Carella za olbrzymi wkład nad przeszczepianiem narządów i kończyn naczyń z gumy, szkła, metalu (koniec do końca, koniec do boku)
I przeszczep naczyniowy u człowieka wyk. w 1906r wszycie żyły podkolanowej fragmentu w miejsce tętniaka t. podkolanowej
1914-1919 R. Węgłowski
Polski chirurg wszył w miejscu uszkodzonej tętnicy własnopochodny odcinek żyły u 55 rannych z powodzeniem w 50 przypadkach
Wykonał 193 operacje i wysnuł wnioski iż podwiązanie tętnicy jest wskazane w zakażeniu rany i w przypadkach urazów małych naczyń
Kolejne osiągnięcia
-usunięcie zatoru z tętnicy udowej 1911 Labey
-usunięcia zatoru z rozwidlenia aorty Bauer,Key
Operacja Leriche polegająca na wycięciu zmienionego chorobowo odcinka aorty i zastąpienie go przeszczepem 1950r dokonana przez jego rodaka J. Oudota
-koarktacja aorty (wycięcie zwężonego odcinka) zespolenie koniec do końca
-trombendarterektomia usunięcie zatoru
Heparyna
Preparat wyizolowany w1916r a zastosowany w latach 40-tych (dos Santos po operacji udrożnienia t. podobojczykowej, pachowej, ramiennej)
1948r wykonano pomostowanie niedrożnej t. udowej powierzchownej miażdżycowo zmienionej za pomocą przeszczepu żylnego
1951r wycięcie tętniaka aorty brzusznej i w to miejsce wszczepienie fragmentu t. piersiowej pochodzącego od zmarłej (Ch. Dubost franc.)
„Endo-aneurysmorraphy”
1966r O.Creech wykonuje operację tętniaka aorty brzusznej polegającą na podłużnym rozcięciu tętniaka usunięciu skrzeplin i wszycie koniec do końca wewnątrz worka tętniaka protezy a następnie obszycie protezy pozostałością worka.
Metoda ta do dziś jest stosowana na całym świecie bez modyfikacji
Od 1952r produkcja protez
z tworzyw sztucznych porowatych
tętnice alogeniczne powodowały powikłania
dakronowe
z politetrafluoroetylenu PTFE
poliestrowe dwustronnie welurowane
uszczelniane żelatyną lub kolagenem
pokrywane srebrem
Cewnik Fogart'ego do usuwania zatorów
I operacja t. szyjnej wewnętrznej
Zespolenie z t. szyjną zewnętrzną 1954r
trombendarteriektomia De Bakey 1954r
pomost podobojczykowo-szyjny przy niedrożnej szyjnej wspólnej 1956r
Pod koniec lat 50-tych rutynowe leczenie chirurgiczne chorych z zaburzeniami ukrwienia mózgu z powodu chorób tętnic szyjnych- jako zapobieganie udarom mózgu
Nadciśnienie tętnicze
1937r chirurgiczne leczenie nadciśnienia nerkopochodnego (marska nerka) euforia zabiegu spowodowała zbyt częste nefrektomie (nieznajomość patomechanizmu)
1952r udrożnienie aorty brzusznej i obu tętnic nerkowych (N.Freeman)
Liczne późniejsze operacje modyfikowane w latach następnych miały ten sam cel: przywrócenie przepływu przez t. nerkową
Angioplastyka przezskórna -1964r
rozległość leczenia zwężeń i niedrożności tętnic powikłania śród- i pooperacyjne szczególnie dla chorych obarczonych ryzykiem- rozwój angioplastyki przyniósł szansę leczenia tych chorych
Żywiołowy rozwój i rozpowszechnienie przezskórnej plastyki tętnic umożliwił w 1974r wprowadzony cewnik dwukanałowy z cylindrycznym balonem przez A.Gruntziga i F. Hopffa
Embolizacja i leczenie trombolityczne
1966r Doppman rozpoczął embolizację naczyniaków rdzenia kręgowego
1972r T.Dotter opisał metodę wstrzykiwania małych dawek streptokinazy w skrzeplinę
1993r S.Yusuf przedstawił metodę pulsacyjnego dawkowania tkankowego aktywatora plazminogenu u chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych
Czynione są próby stosowania promieni lasera
Laser argonowy
usunięcie materiału zatorowego z tętnicy
1985r nóż Simpsona obrotowy do aterektomii
1987r K. Kensey zastosował szybkoobrotowy cewnik do udrożnienia t. udowej
1989r H. Woley R. Jarmolowski użyli cewnik wolnoobrotowy z systemem aspiracyjnym do usuwania blaszek miażdżycowych podczas udrażniania tętnicy
Stentowanie
W latach 80-tych pozostawiono w świetle udrożnionej tętnicy wspornik STENT
Dwa rodzaje stentów
-samorozprężalne wprowadzane na przystosowanym do tego celu prowadniku
-samouwalniające się z cewnika zakończonego balonikiem
1990r Parodi (Argentyńczyk) wprowadził stent-graft metodą wewnątrznaczyniową do aorty
Diagnostyka chorób tętnic
1927r radiologiczne metody badania tętnic kończyn dolnych
Aortografia celem uwidocznienia aorty brzusznej
Arteriografia jest ciągle podstawowym badaniem diagnostycznym
1966r nieinwazyjna diagnostyka tętnic oparta na zastosowaniu fal ultradźwiękowych i zjawisku Dopplera
cd. diagnostyki
1967r McLeod opracował metodę pomiaru z uwzględnieniem kierunku przepływu krwi. Połączenie obrazu z dopplerowską falą pulsacyjną duplex ultrasonography pozwala na bezpośredni wgląd w budowę ściany tętnicy oraz umożliwia hemodynamiczną ocenę przepływu w jej świetle.
Rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa są znaczące w diagnostyce chorób tętnic( z użyciem kontrastu)
CHOROBY ŻYŁ
Od czasów starożytnych najczęściej leczonymi chorobami żył były żylaki i ich powikłania.
Hipokrates (460-370p.n.e) powstawanie żylaków przypisywał jeździe konnej- w przypadku owrzodzeń goleni odradzał pozycje stojącą -zalecał nakłuwanie w licznych miejscach oraz stosowanie opasek, odradzał operacje.
„żywot” Plutarcha
Zawiera opis operacji żylaków rzymskiego konsula Mariusa(155-86p.n.e) po zoperowaniu żylaków jednej kończyny wyraził opinię- iż leczenie nie jest warte bólu- słynął z odwagi
53p.n.e.-7n.e Celsus usuwał żylaki za pomocą tępego haka wyciągając spod skóry lub leczył je przyżegając, w przypadku owrzodzeń zalecał bandażowanie kończyn
Zasady bandażowania z 110r
Podał Soranus z Efezu w przypadkach utrudnionego odpływu krwi z kończyn, wiele z nich pozostało aktualnych do dziś
Galen przewlekał za pomocą sondy przez żylak nić, zawiązywał ją na końcu a żylak usuwał
Aetius (502-575) stosował w leczeniu żylaków podwiązywanie pni żylnych
Abulcasis (935-1013)twierdził, że żylaki jeśli są rozległe należy wycinać z małych nacięć
Maści ściągające uzupełnieniem kuracji
1500r podwiązanie żyły odpiszczelowej w dwóch miejscach i usunięcie 7-10cm odcinka masowanie celem eliminowania gęstej krwi
1676r Wiseman niewydolność zastawek powstaje w wyniku poszerzania się żył wprowadził termin „owrzodzenia żylakowate” i zalecał stosowanie pończochy sznurowanej
Eisholtz zapoczątkował skleroterapię podając napar z liścia babki lancetowatej nad wrzodem do żyły
Czynniki predysponujące
1805r- wg. Czerwiakowskiego
-ciężarność
-stanie lub chodzenie przedłużone
-miejscowe wrodzone nabytki
NALEŻY sposób życia odmienićmoc żyłom przywrócić pończochami chora część w pozycji horyzontalnej usunąć żylak z kawałkiem skóry
Obliteracja
-1813r Monteggia-zalecał wstrzykiwanie alkoholu do żylaków
-Pravaz stosował 30% chlorek żelaza
Idea wstrzyknięć - spowodowanie blizny zaciskającej naczynie (powikłania zgorzel skóry i tkanki podskórnej) zabroniona 1868r
Triada Virchowa: uszkodzenie ściany naczynia
zwolnienie prądu krwi, zmiany w samej krwi-powoduje wytworzenie zakrzepu.
Zasady aseptyki
pozwoliły zalecać podwiązywanie żylaków w wielu miejscach
wycinać żylaki uwidaczniając je na całej dł.
usuwać wszystkich żylakowato rozszerzonych żył kończyny Matlakowski 1890r
Niewydolność zastawek przyczyną powstawania żylaków kończyn dolnych 1891r Trendelenburg
Zdzisław Sławiński
wykrycie włókien sprężystych w ścianie żył
uznanie wpływu czynnika mechanicznego, dynamicznego zależnego od pracy mięśni łydki w patogenezie żylaków
ocena topografii zastawek i ich roli w powstawaniu żylaków
1907r w przyniósł propozycje odmian sond do usuwania żylaków Babcoc- zastosował sondę z dwiema główkami -do dziś używaną
Historyczne aspekty lecz. żył
owrzodzenia kończyn dolnych- zastosowanie opaski elastycznej 1930r D.Wrighta , gojenie następuje gdy usunie się obrzęk kończyny
przeszczep z żyły udowej powierzchownej do zespolenia żyły śledzionowej z żyłą nerkową
żyła odpiszczelowa do połączenia żyły biodrowej wewn. z żyłą odpiszczelową w przypadku zespołu pozakrzepowego
Zastosowanie wlewu kroplowego heparyny
Do obu żył odpiszczelowych po operacji przeszczepu
Przeszczepu skrzyżowanego żyły odpiszczelowej w zespole pozakrzepowym
Jako pomostu między układem żyły głównej górnej a układem z żyły głównej dolnej
Przykłada się dużą wagę do lepszego poznania fizjologii tętnic i żył mechanizmów krzepnięcia neoangiogenezy lub też poznania wpływu obciążeń dziedzicznych na powstawanie chorób naczyń
Miażdżyca
Rozwija się od dzieciństwa a objawy kliniczne uwidaczniają się w wieku starszym
Jest przewlekłą chorobą naczyń mającą charakter reakcji zapalno- wytwórczej na czynniki uszkadzające ścianę tętnic
Stanowi istotny problem współczesnej medycyny ze względu na powikłania: udary mózgu, chorobę niedokrwienną serca, chorobę naczyń obwodowych
Etiologia i patogeneza
Nieznana
Jest jednolitą reakcją zapalno-wytwórczą na działanie współistniejących czynników uszkadzających ścianę naczyniową
Można przyjąć, że różne czynniki działające we wzajemnej konstelacji w określonym czasie powodują uszkodzenie, zapoczątkowujące wspólną odpowiedź ściany naczyniowej -i jest nią miażdżyca
Etapy rozwoju miażdżycy
Zmiana początkowa - zaburzenie czynności śródbłonka wykrywalne w badaniach ultrastrukturalnych
Zmiany wczesne - pasma tłuszczowe
Zmiany pośrednie - wytworzenie blaszki włóknisto-tłuszczowej
Zaawansowane - blaszka miażdżycowa
Pasma tłuszczowe
Stanowią zmianę wczesną, utworzone są przez nagromadzone w śródbłonku makrofagi wypełnione lipidami z leżącymi pod nimi kom. mięśni gładkich zawierającymi lipidy- komórki piankowate
wnętrze naczynia przybiera kolor żółty
może mieć różne umiejscowienie (najczęściej obejmuje rozgałęzienia naczyń)
zmiany mogą się cofać
Blaszka włóknisto- tłuszczowa
w pasmach tłuszczowych dominują limfocyty T i makrofagi, komórki mięśni gładkich znacznie zwiększają swoją liczbę, zmiana wytworzona zbudowana jest ze składników pozakomórkowych tkanki łącznej- miocyty -aktywowane komórki mięśni gładkich, które migrują z błony środkowej naczynia przekształcając się w fibromiocyty. Gromadząc lipidy tworzy blaszkę włóknistą
Blaszka miażdżycowa
zaawansowana
zwana także włóknistą
ma kolor biały
uwypukla się do światła naczynia
powoduje utrudnienie przepływu krwi
występują w niej składniki łącznotkankowe
różni się zawartością lipidów i uwapnieniem
Mechanizm rozwoju miażdżycy
Fizjologicznie śródbłonek tworzy warstwę komórek przylegających ściśle stanowią one barierę regulującą transport substancji, krzepnięcie krwi, napięcie ściany naczynia, rozwój zapalenia i procesy angiogenezy.
Łączy się to z wydzielaniem wielu substancji jako duży narząd wydzielania wewnętrznego (endokrynny) i narząd efektorowy działania wielu substancji (leków i toksyn)
Przepływ krwi
Wytwarza naprężenie (napięcie)
- II - ścinanie (siły ścinające)
W miejscach laminarnych jednolitego przepływu krwi (proste odcinki tętnic) śródbłonek ma kształt elipsoidalny - równoległy do przepływu
na rozgałęzieniach i krętym przebiegu gdzie przepływ jest niejednorodny turbulentny - komórki mają kształt wielokątny nieregularny.
Lipoproteiny o dużej gęstości HDL hamują proces utleniania lipoprotein o małej gęstości -zmniejszając rozwój zmian miażdżycowych
Oddziaływanie pomiędzy limfo- i monocytami a komórkami sródbłonka stanowi istotę rozwoju zmian miażdżycowych. Proces ten zachodzi na drodze łączenia się komórek występujących na powierzchni- białka adhezyjne z innymi białkami- ligandy
Otyłość - stan nadmiernegonagromadzenia tkanki tłuszczowej.
Do określenia należnej masy ciała stosuje się różne metody najczęściej oblicza się wskaźnik masy ciała BMI
BMI= masa ciała w kg/wzrost w m 2
WSKAŹNIK 20-25 jest prawidłowy
25-30 stwierdza nadwagę
> 30 otyłość
Związek otyłości z miażdżycą jest złożony
Miażdżyca
Jest chorobą zapalną ma wpływ na układ krzepnięcia, może powodować uszkodzenia śródbłonka.
Poza układem naczyniowym ma wpływ na
-przewlekłe zapalenie oskrzeli
-zapalenia przyzębia
-zapalenie gruczołu krokowego
Prowadzenie profilaktyki jest zasadne nawet gdy zachodzi potrzeba działań naprawczych
Regresja miażdżycy
- modyfikacja diety
- wspomaganie farmakologiczne
- zmniejszenie masy ciała
- zaprzestanie palenia tytoniu
Komórki mogą pozbywać się wolnego cholesterolu, który odbierany jest z błony komórkowej przez lipoproteinę HDL. Proces ten prowadzi do zmniejszenia liczby komórek piankowatych i nacieku komórek zapalnych
Czynniki ryzyka miażdżycy
Cechy osobnicze (wiek, płeć, masa ciała)
Zwyczaje (odżywianie, tytoń, aktywność fiz.)
Nieprawidłowe wartości czynników hemodynamicznych (RR)
I wskaźników laboratoryjnych (lipidy)
Mogą one stanowić pośredni wskaźnik istniejącego zagrożenia natomiast procesy zapalne nasilają rozwój miażdżycy
W zwężonych odcinkach tętnic zwiększa się prędkość, a spada ciśnienie, natomiast w odcinkach poszerzonych ciśnienie rośnie, a prędkość zmniejsza się.
Diagnostykę i leczenie schorzeń układu naczyniowego zaczyna się od przeprowadzenia wywiadu i badań klinicznych
Dzięki postępowi technologicznemu wzrosło znaczenie badań nieinwazyjnych w ostatnich latach w diagnostyce chorób tętnic i żył
WSKAŹNIK KOSTKA-RAMIĘ
W prawidłowych warunkach ciśnienie krwi tętniczej w kończynach dolnych jest równe lub nieco wyższe od ciśnienia w kończynach górnych. W odcinku dystalnym w stosunku do zwężenia tętnicy-ciśnienie będzie obniżone
ABI ankle-brachial-index- obliczany jako iloraz ciśnienia tętniczego na poziomie kostki i ramienia jest wskaźnikiem niewydolności tętniczej
Wskaźnik jest diagnostyczny i w innych chorobach-wieńcowej
Do obliczeń wybiera się najwyższą wartość ciśnienia tętniczego mierzoną na tętnicach kostki
- wynik>1,0 jest prawidłowy
< 0,9 nieprawidłowy
ABI u pacjentów z chromaniem przestankowym mieszczą się w granicach 0,5-0,9 w krytycznym niedokrwieniu kończyn do 0,5
Inwazyjna diagnostyka naczyń obwodowych
Początek nowej ery w medycynie -odkrycie promieni X przez K. Roentgena
Arteriografia dożylna-podanie kontrastu np. do żyły łokciowej odczekaniu odpowiedniego okresu w którym kontrast znajdzie się w krążeniu tętniczym i zarejestrowaniu tego na światłoczułej kliszy w postaci zdjęcia lub filmu - badanie można wykonać ambulatoryjnie
Arteriografia klasyczna (dotętnicza)
Pozwala uwidocznić przebieg naczyń i zmiany przyścienne obrazuje ukrwienie narządów. Cewnik może być umieszczony w konkretnym naczyniu co pozwala dozować kontrast. Jednoczasowo można zastosować leczenie za pomocą balonu PTA przywracając przepływ -utrwalając stentem. Można podać leki trombolityczne- streptazę, urokinazę, actilysę.
Angiografia cyfrowa
Lampa rentgenowska z wzmacniaczem, tor wizyjny, automatyczna strzykawka do podawania kontrastu połączone z szybkim komputerem mogącym archiwizować obraz. Wykonuje się serie zdjęć jako tło obrazu i podaje się kontrast. Oprogramowanie komputera pozwala na wizualizację.
Duża rozdzielczość obrazu mniejsze napromieniowanie możliwość pomiarów zwężeń łuków kątów
Angio - tomografia komputerowa (angio-TK)
Pozwala na wykonanie dokładnej rekonstrukcji drzewa naczyniowego z możliwością oceny stanu miejscowego ściany naczynia. Obszar może być zobrazowany w formie skanu objętościowego (3D). Pozwala to na uchwycenie patologii w obrębie małych naczyń.
Wykorzystywane jest do kwalifikacji chorych do zabiegów wewnątrznaczyniowych.
Flebografia
Zstępująca-Podanie kontrastu do żyły biodrowej zewn. w celu uwidocznienia naczyń żylnych można także dokonać naprawy wewnątrznaczyniowej w przebiegu pozakrzepowym.
Wstępująca- Zabieg nie eliminuje wszystkich objawów zespołu pozakrzepowego, poprawia w znacznym stopniu odpływ krwi z kończyny dolnej drogą fizjologiczną
Angiografia rezonansu magnetycznego (angio - MRI)
badanie dotyczące drożności naczyń i ukrwienia interesującego nas obszaru
Zaletą mała inwazyjność
Zmienne pole magnetyczne nie stanowi dużego bodźca dla organizmu jak promieniowanie jonizujące podczas TK
Mała dostępność i długi czas trwania
Stanowi alternatywę dla uczulonych na kontrast
USG
Bad. Dopplerowskie- pozwala wykryć przepływ wsteczny (refluks) i niedrożność żył, różnicować nieprawidłowości w układzie powierzchownym i głębokim
Bad. ultradźwiękowe umożliwia ocenę trzech układów żylnych w zakresie ich anatomii i czynności oraz patologii spoza układu żylnego: krwiak, torbiel Bakera, guz
USG DOPPLEROWSKIE
Sygnały ultradźwiękowe odbite od powierzchni stacjonarnych mają tę samą częstotliwość co wysłana fala, po odbiciu od poruszających się obiektów (krwinek czerwonych) jej częstotliwość zmienia się w zależności od kierunku i prędkości tych obiektów względem głowicy- sygnał dźwiękowy-szum przepływu jeżeli głowica trafi w naczynie
fotopletyzmografia
Bad. Pozwalające ocenić stopień niewydolności żylnej poprzez ocenę refluksu i pomiar powrotu
PLETYZMOGRAFIA POWIETRZNA (AGP) pomiar stopnia refluksu żylnego, wydolności pompy mięśniowej- możliwość pośredniego pomiaru ciśnienia żylnego
przydatne badanie dotyczące stanu czynnościowego i hemodynamiki żył
Żyły
Mają zbliżony schemat budowy do tętnic- składają się z błony wewnętrznej, błony środkowe, przydanki
Struktura warstw jest różna wynika to z odmiennej funkcji żył. Ciśnienie w żyłach jest niższe-żyły nie zawierają mocnych włókien sprężystych, posiadają cienką warstwę mięśni gładkich.
Przewlekła niewydolność żylna
To zespół zmian patologicznych powstających w żyłach i tkankach kończyn dolnych w następstwie utrudnienia odpływu krwi- istota polega na niesprawności mechanizmów warunkujących powrót krwi do serca.
pierwotna i wtórna niewydolność żylna nasilając zastój krwi powoduje uszkodzenie zastawek oraz śródbłonka - zakrzepica
Objaw choroby żylnej
Ból, uczucie ciężkości kończyn, świąd
Drętwienia, skurcze mięśni, napięcie
Poszerzenia drobnych żył skóry (pajączki)
Poszerzenia żył siatkowatych
Następnie pojawiają się zmiany troficzne, przewlekłe zmiany zapalne, przebudowa skóry typu stwardnienia tłuszczowego i owrzodzenia goleni.
EPIDEMIOLOGIA
W krajach wysoko rozwiniętych niewydolność żylna jest przedmiotem badań. Poza częstością występowania obejmuje analizę kosztów diagnostyki i leczenia, kosztów związanych z absencją chorobową i kalectwem w przypadku owrzodzeń goleni oraz analizę jakości życia
Otyłość, konieczność długotrwałego siedzenia lub stania przyczynia się do rozwoju choroby
Podział żył kończyn dolnych
Powierzchowne- biegną nad powięzią z pniami limfatycznymi
Głębokie biegną w sąsiedztwie nerwów
Przeszywające- krótkie, łączą układ żył głębokich z powierzchownymi
Łączące- między głównymi pniami tylko jednego układu
Zatoki żylne- pozbawione zastawek żyły m. płaszczkowatego i brzuchatego łydki
Układ żylny powierzchowny
Żyła odpiszczelowa Saphena Magna - to najdłuższa żyła początek jej to przyśrodkowy koniec łuku żylnego grzbietu stopy przez otwór owalny wpada do żyły udowej
Żyła odstrzałkowa Sapphena Parva -z żyły brzeżnej bocznej i bocznego końca łuku żylnego grzbietu stopy
Głęboki układ żylny
Parzyste żyły strzałkowe, piszczelowe przednie i tylne biegną w jednej pochewce z tętnicami są bogate w zastawki 10-15, na wysokości podudzia górnej 1/3 powstaje żyła podkolanowa, która w 1/3 dolnej uda przechodzi w żyłę udową, a po połączeniu z żyłą głęboką uda-żyła tworzy udową wspólną, tętnice posiadają taką samą nazwę w sąsiedztwie żył.
Żyły przeszywające i łączące
PERFORATORY stanowią połączenia układu nadpowięziowego żylnego z głębokim
bezpośrednie przekazują z układu powierzchownego do żył głębokich
pośrednie z żył powierzchownych do żył mięśniowych
liczba żył przeszywających jest zmienna, a zastawki zapobiegają cofaniu się krwi z układu głębokiego do powierzchownego
PNŻ
Może być następstwem zakrzepicy żylnej
- II - powstawać w przebiegu żylaków
Samoistna w przebiegu niewydolności zastawek żył głębokich
-cechuje ją hemodynamiczna dekompensacja makrokrążenia i zburzenia w mikrokrążeniu, jednostki wyłączone są przyczyną zastoju i niedokrwienia co powoduje filtrację do przestrzeni międzykomórkowych=> obrzęki
PNŻ klasyfikacja
stopień 0- bezobjawowy
Stopień I- obrzęk i zaczerwienienie skóry „ciężkie nogi'' obrzęk nad kostką<1cm
Stopień II- jak w I st. + zmiany troficzne, zapalenie skóry, stwardnienie tkanek, >1cm
Stopień III- bóle, owrzodzenia /a zagrażające /b czynne dochodzi do zmian w układzie głębokim- zaburzenia czynności zastawek i/lub całkowita niedrożność żył, obrzęk >2cm
Leczenie zakrzepicy żył powierzchownych
Zależy od nasilenia objawów miejscowych i ogólnych, rozległości zmian zaburzeń krzepnięcia krwi
Łagodny przebieg-lecz. zachowawcze w warunkach ambulatoryjnych-środki p/bólowe leki p/zapalne stosowanie opaski lub pończochy kompresyjnej-chory nie powinien ograniczać ruchu należy unikać długiego stania i siedzenia. Można zalecić leżenie z kończyną uniesioną i okłady wysychające.
Leczenie zachowawcze
KOMPRESJOTERAPIA- również w profilaktyce, wyroby uciskowe: bandaże elastyczne, podkolanówki pończochy, rajstopy- zmniejszają zastój krwi w układzie powierzchownym, wspomagają pracę pompy mięśniowej, poprawiając przepływ w żyłach głębokich redukują obrzęki
Ucisk zewnętrzny redukuje filtracje z naczyń włosowatych do przestrzeni międzykomórkowej - IV st. ucisku
Leczenie farmakologiczne
Znaczenie uzupełniające, leki flebotropowe i reologiczne działają hamująco na aktywację leukocytów, poprawiają elastyczność i przepuszczalność ścian naczyń- usprawniając przepływ przez układ mikrokrążenia
Szeroko stosowane w Europie Zachodniej, Południowej, rzadziej w krajach skandynawskich i w Wielkiej Brytanii
Leczenie chirurgiczne
podejmowane jest w razie stwierdzenia żylaków spowodowanych zaawansowaną niewydolnością układu powierzchownego żył przeszywających i w niektórych postaciach zespołu pozakrzepowego
celem jest zapobieganie rozwojowi stadiów przewlekłej niewydolności żylnej oraz wyleczenie z kalectwa w zespole pozakrzepowym- owrzodzenia goleni
LECZENIE OPERACYJNE
Wskazania: występujące krwotoki lub zagrażające z owrzodziałych żylaków, obfite bezbolesne krwawienia, nawracający ból lub zapalenie żył powierzchownych, względy kosmetyczne.
Przed zabiegiem ocenić drożność głębokiego układu żylnego, gdyż w przypadku zakrzepicy podwiązanie żyły odpiszczelowej może spowodować krytyczne zamknięcie układu żylnego- zgorzel kończyny
Znieczulenie przewodowe
Umycie chirurgiczne całej kończyny
Obłożenie sterylnym materiałem operacyjnym
Chirurgiczne nacięcie w pachwinie, odpreparowanie i podwiązanie bocznic
Przyśrodkowo nad kostką nacięcie, podwiązanie żyły, wprowadzenie sondy Babcocka, usunięcie żyły z jednoczesnym mocnym bandażowaniem
Powikłana pooperacyjne
Duże krwiaki
Uszkodzenie nerwów czuciowych skóry, goleni
Chłonkotok
Pozbycie się żyły odpiszczelowej to utrata naturalnej protezy do pomostowania tętniczego
Krosektomia polega na usunięciu samej opuszki
Opieka pooperacyjna
Kontrola ciśnienia
Kontrola opatrunku, dobanażowanie w przypadku przekrwawienia
Leżenie płasko pacjenta- zgodnie z zaleceniami anestezjologa
Po ustąpieniu działania leków anestetycznych i braku dolegliwości bólowych w I dobie pacjent opuszcza oddział po uprzedniej zmianie opatrunku
Kriostriping, miniflebektomia
Usunięcie żylaków sondą poprzez zamrażanie o tem.-80C
Mikrochirurgiczne zabiegi istotą jest usuwanie żylaków z małych nacięć 2-3mm
Zabiegi można wykonać w znieczuleniu miejscowym, efekt kosmetyczny gdyż blizny goją się bez śladu, wyróżnia te zabiegi mała inwazyjność
Skleroterapia = obliteracja
Nastrzykiwanie prowadzące do zarośnięcia światła naczynia stosowana jest w przypadkach niewielkich śródskórnych i podskórnych oraz teleangiektazjach
Zaletą jest uzyskiwanie dobrych efektów kosmetycznych wadą konieczność powtarzania zabiegu po kilku dniach- środki obliterujące -siarczan sodowy tetradecylu 0,2-3% oraz polidokanol 0,5-3%
Żylaki kończyn dolnych
Są najczęstszą formą kliniczną przewlekłej niewydolności żylnej - predyspozycje:
Płeć- u kobiet częściej -ciąże
Położenie geograficzne rzadziej w Afryce, Azji, częściej w Europie i Ameryce Północnej
Czynnik genetyczny
Wiek
Mała aktywność ruchowa, nadwaga
ŻYLAKI
Wydłużone kręte poskręcane żyły -średnica zależy od temperatury otoczenia, czynnika hormonalnego (u kobiet)
Klasyfikacja:
- żylakowatość pnia naczynia żylnego
żylaki siateczkowate
teleangiektazje
Większość żylaków ma charakter pierwotny.
Patofizjologia i czynniki ryzyka
Wrodzone osłabienie ściany naczyń żylnych, które prowadzi do rozsunięcia zastawek przez co stają się niewydolne
Czynniki ryzyka:
wiek
liczba porodów
praca w pozycji stojącej
otyłość u kobiet
War. socjalne i palenie nie ma wpływu na żylaki
Powikłania żylaków
krwotok
zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych
obrzęk
nadmierna pigmentacja skóry
wyprysk żylakowaty
stwardnienie skóry i tkanki podskórnej
20% operacji wykonuje się z powodu nawrotów po źle wykonanej pierwotnej operacji
Ostra niedrożność tętnic
Nagłe pogorszenie lub brak dopływu krwi do kończyny powodujące niebezpieczeństwo jej utraty (definicja TASC 2000r)
przyczyny główne to:
Zator, ostry zakrzep
Uraz ,siniczy bolesny obrzęk kończyny
Tętniak rozwarstwiający aorty
W prognozowaniu następstw ON odgrywa czas
Objawy
Ból, oziębienie
Brak tętna poniżej zatkania, bladość lub sinica skóry
Osłabienie czucia powierzchownego i głębokiego, brak ruchów czynnych
Brak gry włośniczkowej, zapadnięcie się żył powierzchownych
Stężenie mięśniowe, brak przepływu tętniczego - czas decydujący 6 godz.
Zator tętniczy
Nagłe zamknięcie światła tętnicy materiałem przyniesionym z prądem krwi. Najczęściej umiejscawia się w kończynie dolnej (85%) w odejściu tętnicy głębokiej uda od t. udowej, może być zlokalizowany w t. wieńcowej szyjnej, kończyny górnej, t. trzewnych
ROZPOZNANIE nagły początek, choroba serca -migotanie przedsionków, świeży zawał, wada serca, tętniak obwodowy, miażdżyca tworząca zatory miażdżycowe i pourazowe
Rodzaje zatorów
Sercowo -tętnicze- powstałe z oderwania skrzepu z chorego serca- stanowią 90%
Tętniczo-tętnicze zwane cholesterolowymi lub miażdżycowymi spowodowane oderwanymi blaszkami z aorty, jej gałęzi- 6%
Mikrozatorowość powoduje dysfunkcje narządów powstają z agregatów płytkowych, blaszek przyczyną jest stosowanie fibrynolizy antykoagulatów, oper. nacz. arteriografia
Leczenie
Podanie dożylnie 5000jm.heparyny w celu zahamowania powstawania skrzepliny 80j./kg
Zasadnicze postępowanie -embolektomia- zabieg chirurgiczny polegający na usunięciu materiału zatorowego i przywrócenie krążenia -może być wykonany cewnikiem z balonem Fogarty'ego w znieczuleniu miejscowym albo lędźwiowym. Po nacięciu tętnicy, cewnikiem usuwa się skrzeplinę i przepłukuje się roztworem heparyny-szew.
Powikłania po operacji
występują rzadko najczęściej to:
Uszkodzenie naczynia lub odwarstwienie
Nawracające zatory
Zakrzep w miejscu nacięcia tętnicy
Nieskuteczne usunięcie skrzeplin z małych naczyń obwodowych
Zespół po rewaskularyzacji kończyny związany z obrzękiem mięśni w przedziałach międzypowięziowych
Zakrzep tętniczy
Powstaje w miejscu uszkodzenia śródbłonka, druga co do częstości występowania może doprowadzić do niedokrwienia każdego narządu. Powstaje na tle przewlekłych chorób tętnic i pourazową w tym śród- i pooperacyjną.
Często pierwszym objawem jest nasilenie istniejących dolegliwości przewlekłego niedokrwienia
Przewlekłe niedokrwienie k. d.
Choroba naczyń obwodowych lokalizuje się w t t. kończyn dolnych. Z powodu miażdżycy dochodzi do zwężenia, zamknięcia naczynia. Nasilenie zmian prowadzi do niedokrwiennych bólów spoczynkowych rozwoju owrzodzeń i zgorzeli i w następstwie utraty kończyny
Zabiegi rewaskularyzacyjne pozwalają na uratowanie kończyny
Zator i zakrzep -różnice
Brak chromania - chromanie
Migotanie przedsionków -rytm zatokowy
Tętno w II kończynie -brak tętna
Świeży zawał serca -narastanie niedokrw
Choroba serca zastawk. z krążeniem oboczn
Kończyna blada - RTG krążenie -/-
W RTG t. o prawidłowym -brak widoczności t
świetle
Klasyfikacja Fontaine,a
Stopień I - brak objawów
Stopień II - chromanie przestankowe
Stopień III- niedokrwienny ból spoczynkowy
Stopień IV- owrzodzenie i/lub zgorzel
Należy odróżnić ból związany z chromaniem od objawów ucisku na korzenie nerwowe. Zebrany wywiad pozwala różnicować te dwie jednostki chorobowe
Zasady leczenia
Założenie stentu do proksymalnego odcinka t. zmniejsza dolegliwości bólowe
Zagojenie owrzodzeń wymaga przywrócenia tętna na t. stopy
ANGIOPLASTYKA subitimalna polega na wytworzeniu w zamkniętym naczyniu światła pod błoną wewnętrzną
Zabiegi chirurgiczne by-passy
Amputacje na podudziu, udzie
Metody walki z bólem
Opiaty długodziałające- siarczan morfiny
Analogi prostacyklin
Sympatektomia lędźwiowa
Stymulacja słupa grzbietowego stopy
Prawidłowe nawodnienie i leczenie p/ bólowe przeciwzapalne lekami niesteroidowymi daje dobre wyniki w leczeniu chorych z demencją
Niedokrwienie przewlekłe-zakończone amputacją
Wykonuje się w sytuacji gdy jest nieuniknione a stan ogólny chorego i miejscowy kończyny pozwalają na wybór najlepszego poziomu i techniki- wymogi następowej rehabilitacji
Dotyka chorych najczęściej w starszym wieku i spowodowane jest miażdżycą
Patofizjologia w głównej mierze zależy od istotności hemodynamicznej i liczby zwężeń w tętnicach obwodowych
W wywiadzie znaczenie ma ustalenie:
Lokalizacji bólu, czy występuje w spoczynku
Czasu trwania dolegliwości
Jaki dystans pacjent pokonuje do wymuszonego zatrzymania się
Ile czasu potrzeba do ustąpienia bólu
Rodzaju spoczynku, pozycji do ustąpienia bólu (stojąca, siedząca, leżąca)
Czy ból powraca po tym samym czasie i pokonaniu tego samego dystansu
Ostre niedokrwienie kończyn
Występuje z częstotliwością 4/10 tyś/rok
Śmiertelność z tego powodu 7-37%
Odsetek amputacji 10-30%
Wiedza dotycząca mechanizmu powstawania ostrego niedokrwienia i sposób leczenia zachowawczego i operacyjnego decyduje nie tylko o uratowaniu kończyny ale także o życiu chorego
Przyczyny ONK
Najczęściej zator, ostry zakrzep tętnicy lub wytworzonego chirurgicznie pomostu, uraz
Rzadziej-rozwarstwienie aorty, lub masywny zakrzep żył kończyny dolnej
Tętnice kończyn dolnych są po tętnicach mózgowych drugim miejscem występowania zatorów pochodzących z serca oraz z aorty. Główną przyczyną jest niewydolność migotanie przedsionków, świeży zawał proteza zastawkowa, zator cholesterolowy
Objawy ONK
Ból ,oziębienie, bladość lub sinica skóry
Brak tętna poniżej zatkania tętnicy
Osłabienie czucia powierzchownego głębokiego
Brak ruchów czynnych
Brak gry włośniczkowej zapadnięcie żył pow.
Stężenie mięśniowe
Brak przepływu tętniczego w USG
EMBOLEKTOMIA
Zabieg powinien być wykonany jak najprędzej do 8h od zatoru
Leczenie trombolityczne stosuje się w przypadku ostrego zakrzepu
Dożylne leczenie trombolityczne stosowane jest coraz rzadziej-działania niepożądane
Dotętniczo stosuje się w streptokinazę, aktilysę, urokinazę lub rekombinowany aktywator plazminogenu- skuteczność lecz. 69-97%
Zatorowe zamknięcie tętnicy ramiennej
Nie grozi utratą kończyny u starszych osób ograniczyć się może do zachowawczego lecz
U młodszych pacjentów w zaniechaniu oper. lecz. może dojść do objawów chromania
ZATOR w kończynie t. dolnej wymaga rewaskularyzacji chirurgicznej- lokalizacja to rozgałęzienie t. udowej podkolanowej
-udowy wiąże się z niedokrwieniem do połowy uda- embolektomia lub zespolenie omijające
Zator siodłowy, tętniak tętnicy podkolanowej
W ostrym zatorowym zamknięciu podziału aorty- brak tętna na tętnicach udowych i marmurkowo białe lub plamiste zabarwienie skóry (może pojawić się niedowład kończyn)
-leczenie obustronna embolektomia
Może dojść do zakrzepu-leczenie tromboliza, zespolenie omijające, wszycie protezy do worka tętniaka, stent, stent pokrywany lub zbrojony
Zespoły poniedokrwienne
Napływ utlenowanej krwi do niedotlenionego obszaru uszkadza tkanki
Wzrasta stężenie toksycznych wolnych rodników tlenowych powodujących aktywację neutrofili, które migrują do tkanek i niszczą je przywierając do już wcześniej uszkodzonych komórek śródbłonka, które stają się bardziej przepuszczalne
Przewlekłe zespoły bólowe
Ostre całkowite niedokrwienie prowadzi do uszkodzenia nerwów obwodowych, co przejawia się przewlekłymi zespołami bólowymi-kauzalgią, odruchową dystrofią sympatyczną.
Wczesne rozpoznanie oszczędza choremu wiele cierpienia-leczenie polega na podaniu środków przeciwbólowych lub sympatektomii farmakologicznej albo chirurgicznej
Kontrola glikemii i stężenia lipidów w surowicy krwi
Cukrzyca wywiera niekorzystny wpływ na stężenie lipidów-powoduje przyspieszenie procesu miażdżycowego-80% ludzi umiera z powodu chorób sercowo-naczyniowych
Proces miażdżycowy dotyczy mniejszych dystalnych naczyń-uniemożliwia to chirurg. rewaskularyzację-amputacja najczęściej
U osób z cukrzycą i chorobą naczyń obwodowych uwagę należy przykładać do pielęgnacji stóp
Cukrzyca
Ważnym czynnikiem w patogenezie powikłań jest czas jej trwania, nadciśnienie, palenie tytoniu hipercholesterolemia
Mikroangiopatia (retinopatia- przyczyną utraty wzroku; nefropatia- utrata białka z moczem ; neuropatia- dotyczy głównie stóp)
Makroangiopatia (choroba niedokrwienna serca, choroba naczyń obwodowych, udar mózgu, zaburzenia wzwodu)
Nefropatia niedokrwienna
Zwężenie t. nerkowej w 60-90% spowodowane jest zmianami miażdżycowymi
Dysplazja włóknisto-mięśniowa jest drugą pod względem częstości występowania- o etiologii nieznanej dotyczy także t. szyjnych 2X częściej występuje u kobiet -zmiany obejmują błonę wewnętrzną, środkową lub przydankę (sznur paciorków)
Zwężenie wskutek zapalenia, uszkodzenia ucisku (nerwiakowłókniakowatość)
Obraz kliniczny zwężenia tętnic nerkowych
DYSPLAZJA WŁÓKNISTO-MIĘŚNIOWA
Młody wiek
Częściej występuje u kobiet
Objawia się nadciśnieniem
Rzadko powoduje upośledzenie funkcji nerek
Po korekcji stenozy zwykle ustępują zaburzenia elektrolitowe. Wystepowanie jawnego lub utajonego zwężenia t. nerkowej jest odzwierciedleniem wielonaczyniowej choroby
Obraz kliniczny zwężenia t. n.
MIAŻDŻYCA
Starsza grupa wiekowa
Częściej występuje u mężczyzn
Dotyczy osób palących
Proces miażdżycowy o innej lokalizacji
Wywołuje nadciśnienie-oporne na leczenie
Przebiega z upośledzeniem wydolności nerek
Zamknięcie zwężonej w 60% t. n. rocznie 5%
Cechy kliniczne w diagnostyce
Młodzi pacjenci z nadciśnieniem bez obciążającego wywiadu rodzinnego
Choroba naczyń obwodowych
Nadciśnienie oporne na leczenie
Pogorszenie funkcji nerek, upośledzenie z białkomoczem
Rozwijający się obrzęk płuc
Różnica w rozmiarach nerki w USG>1,5cm
Niskie stężenie sodu i potasu w surowicy
Sposoby leczenia w zwężeniu
Lecz. Zachowawcze-obniżenie RR
Przerwanie palenia
leczenie hipolipemiczne
Lecz. zapobiegawcze współistniejącej ch. n.
Angioplastyka zmian nieostialnych
Implantacja stentu w ostialnym zwężeniu t.
Pomostowanie chirurgiczne w przypadku nieskuteczności zabiegów wewnątrznaczyniowych
Wskazania do rewaskularyzacji
Nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie
Pogorszenie funkcji nerek
Zwężenie krytyczne lub zwężenie z pogorszeniem funkcji w jednej czynnej nerce
Dysplazja włóknisto mięśniowa
Współwystępująca niewydolność krążenia (gwałtownie rozwijający się obrzęk płuc)
Angioplastyka przezskórna tętnicy nerkowej PTRA
Wskazaniem do rewaskularyzacji- zwężenie w przebiegu dysplazji; miażdżycowe zwężenie powinno być poddane rewaskularyzacji jeżeli zmiany są obustronne
Przeciwskazaniem do PTRA wiek chorego zaawansowany, ryzyko związane z zabiegiem, trudności techniczne, długotrwałe nadciśnienie tętnicze
Przeszczepy autogenne z żyły odpiszczelowej t. biodrowej wewnętrznej
Powikłania po angioplastyce
Krwiak w pachwinie
Tętniak rzekomy tętnicy udowej
Niedokrwienie odcinka dystalnego od wkłucia
Nefrotoksyczność kontrastu
Zamknięcie lub rozwarstwienie lub perforacja tętnicy nerkowej
Zatorowość cholesterolowa
Leczenie zwężenia tętnic nerkowych
Ma na celu nie tylko zmniejszenie lub wyleczenie nadciśnienia ale zachowanie lub poprawę czynności nerek
W 1988r zastosowano stenty wewnątrznaczyniowe a 10lat wcześniej przezskórną angioplastykę
Metody chirurgiczne stosowane są w razie niepowodzenia lecz. przezskórnego w przyp. pełnej niedrożności t. nerkowej
Leczenie chirurgiczne
Podstawowym rodzajem operacji jest przeszczep od aorty do t. nerkowej poza miejscem zwężenia-stosuje się własną żyłę odpiszczelową lub protezę naczyniową.
zespolenie bliższe przeszczepu zamiast do aorty można wykonać do boku t. biodrowej wspólnej
Jeżeli zmiany miażdżycowe w aorcie są zaawansowane to przeszczep od tętnicy wątrobowej lub śledzionowej do t. nerkowej
Postępowanie terapeutyczne
W leczeniu zwężenia tętnicy nerkowej wskazania do rewaskularyzacji występują rzadko
Odgrywa ona ważną rolę w lecz. gdzie angioplastyka lub wprowadzenie stentu jest technicznie niemożliwe oraz u pacjentów ze złożoną chorobą naczyniową poddanych chir. zabiegowi naczyniowemu z dostępu brzusznego
W lecz. ostrej niedrożności t. n
Można zastosować trombolizę lub chir. embolektomię
- lecz. fibrynolityczne jest skuteczne w zatorach świeżych skrzeplin
w embolektomii poprzeczna arteriotomia w pobliżu podziału tętnicy, można zastosować wszycie łaty
Urazowe uszkodzenie tętnicy nerkowej nie stanowi jednoznacznego wskazania do oper.
Rys historyczny
Lata 30-te XX w. E. DUNPHY- wykrył związek między objawami klinicznymi a upośledzeniem przepływu krwi w łożysku trzewnym
Do połowy lat 50-tych funkcjonowało określenie „choroba niedokrwienna jelit” lub „angina jelitowa”
PRZYCZYNY- zator, zakrzep i miażdżyca tętnic trzewnych
Postacie kliniczne
Ostra dotycząca j. cienkiego
1895r Elliott-I zakończona sukcesem operacja wycięcia j. grubego- zawał
1906r Delbet- zaproponował możliwość przywrócenia krwi w TKG
Lata 40-te zabiegi rewaskularyzacji TKG- niepowodzenie
1952r Szewart- I embolektomia- początek lecz. chir. ostrego i przewlekłego niedokrw.
Definicja NIEDOKRWIENIA
Stan niedostatecznego dopływu krwi do jelit, który wynika z przerwania lub zmniejszenia przepływu krwi w t. trzewnych lub rzadko z utrudnienia odpływu przez żyły układu wrotnego
Zjawiska chorobowe zachodzą na różnym poziomie- obszarze łożyska trzewnego poczynając od głównych pni tętniczych niekiedy wrotnych do małych bocznic w krezce jelit na niedokrwieniu kończąc
Przyczyny niedokrwienia
Niedrożność lub zwężenie 1, 2 lub 3 tętnic trzewnych PT ,TKG, TKD
Zatkanie pojedynczej t. nawet przy zachowanym szerokim świetle dwóch pozostałych pni naczyniowych- zdarzenie zależy od stanu krążenia obocznego tępa rozwoju procesu i innych schorzeń
Rozróżniamy postać ostrą i przewlekłą j. cien. oraz ostrą, podostrą i przewlekłą niedokrwienia okrężnicy-zespół symptomat.
Unaczynienie jelit
W warunkach fizjologicznych za ukrwienie przewodu pokarmowego odpowiadają trzy główne pnie tętnicze - pień trzewny (PT), tętnica krezkowa górna (TKG) i tętnica krezkowa dolna (TKD). Układ tętnic trzewnych tworzy gęstą sieć naczyń połączonych, zarówno w obrębie górnego, jak i dolnego odcinka przewodu pokarmowego. U 1-2% populacji PT i TKG odchodzą wspólnym pniem trzewno-krezkowym;
Połączenia górne -odbywają się przez tętnice żołądka, dwunastnicy trzustki, połączenia środkowe -pomiędzy tętnicą okrężniczą środkową lewą, natomiast dolne-przez tętnice esicy i odbytnicy;
OBJAWY
rozlane bóle brzucha, częste kolki, bóle okołopępkowe stopniowo rozlewające się, początkowo przerywane, następnie stałe;
wymioty, biegunka lub zaparcie;
objawy są początkowo mało specyficzne, co powoduje wiele wątpliwości: imitują niedrożność mechaniczną, ostre zapalenie trzustki, zapalenie wyrostka robaczkowego, przedziurawienie przewodu pokarmowego, mogą przebiegać łącznie z zawałem mięśnia sercowego;
bolesność jamy brzusznej, wzdęcie i utajone krwawienie, co znajduje potwierdzenie w badaniu morfologicznym i próbie na krew utajoną w kale;
po 24 - 72 godzinach dochodzi do martwicy i zgorzeli ściany jelita z rozlanym zapaleniem otrzewnej, posocznicą i wstrząsem; rozwija się zespół niewydolności wielonarządowej
Choroby pnia trzewnego
Pień trzewny jest krótką t. pierwszą odchodzącą od aorty w jamie brzusznej dzielącą się na t. śledzionową i wątrobową od pnia odchodzi także t. żołądkowa lewa
Zwężenie może mieć tło miażdżycowe lub z powodu ucisku przez więzadło łukowate pośrodkowe przepony
Objawem jest chromanie jelitowe wywołane odpływem krwi od t. krezkowej górnej przez t. wątrobowo-XII do wątrobowej i śledzionowej
Niedokrwienie jelit
Rzadko spotykane w codziennej praktyce klinicznej, ze względu na różnorodność i skrytość objawów trudno oszacować częstość występowania
Zmiany niedokrwienne częściej stwierdzane są u kobiet-czynniki predysponujące-starszy wiek oraz schorzenia układu naczyniowego
Krążenie trzewne zapewniają 3 duże pnie tętnicze: t. krezkowa dolna t. krezkowa górna, pień trzewny- połączone z sobą bocznicami
Objawy niedokrwienia w czasie badania endoskopowego
Niedokrwienie przewodu pokarmowego
Obejmuje najpierw śluzówkę powodując uszkodzenie bariery z przepuszczalnością zwiększoną dla bakterii i toksyn (translokacja) prowadzi to do sepsy i niewydolności wielonarządowej
Przyczyną jest zator t. krezkowej 60%
zakrzepica t. krezkowych 30%
zakrzepica żył krezki 3-5%
Śmiertelność sięga 70-80% przypadków
Klasyfikacja patomorfologiczna
Zator- zamknięcie napływu krwi do jelit 50% TKG
Najczęściej lokalizuje się w tętnicy krezkowej górnej przyczyny to:
-migotanie przedsionków, wada zastawkowa
-zakrzepica tętnicza (dysplazja, miażdżyca)
-tętniak rozwarstwiający aorty, uraz tętnic krezkowych HIPOPERFUZJA jelit 20-30% hipotonia, niewydolność serca wstrząs septyczny, kurcz t. trzewnych, zabieg z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego
Zamknięcie odpływu krwi z jelit 5-15%
Pierwotna zakrzepica żył krezki
Niedobór białka C, S antytrombiny III
Zespół antyfosfolipidowy
Wtórna zakrzepica żył krezki
Zapalenie trzustki, zapalenie jelit nieswoiste
Marskość wątroby i nadciśnienie wrotne
Splenomegalia lub splenektomia, uraz
Środki atykoncepcyjne
Objawy
Najczęstszym objawem zatoru tętnicy krezkowej górnej jest gwałtowny ból brzucha umiejscowiony w śródbrzuszu następnie rozlany, początkowo napadowy później ciągły
Nie ustępuje nawet po podaniu narkotyków jest niewspółmiernie silny w porównaniu do stanu brzucha stwierdzanego podczas badania-występują biegunki (malinowe stolce)- z domieszką krwi oraz wymioty, ruchy perystaltyczne początkowo wzmożone później zanikają
Diagnostyka
Ostre niedokrwienie jelit stwarza problemy diagnostyczne. Opóźnione rozpoznanie decyduje o złym wyniku leczenia, powyżej 24 godz.-śmiertelność ponad 80%
Badania laboratoryjne ułatwiają ocenę- podwyższone leukocyty, poziom markerów fibrynolizy D-dimerów, hiperamylazemię
Gdy nie stwierdza się objawów otrzewnowych-śmiertelność wynosi 30%
Złoty standard- ANGIOGRAFIA t. krezkowej i pnia trzewnego
Pozwala stwierdzić zakrzepicę w tętnicach krezkowych oraz żyle wrotnej, obecność gazu w ścianie jelit a niekiedy zawał śledziony lub wątroby
W zaawansowanych przypadkach zbiorniki płynu lub ropy
Podanie kontrastu podnosi wartość diagnostyczną badania
Arteriografia
Wykrywanie licznych zwężeń;
Ocena krążenia obocznego;
Wykrywanie niedokrwienia nieokluzyjnego (skurcz obwodowy);
Wykrywanie powikłań;
Leczenie wewnątrznaczyniowe;
Badanie inwazyjne;
Nieobiektywna informacja o fizjologii krążenia trzewnego;
Zafałszowana ocena stopnia zwężenia;
IVUS - ocena morfologiczna ściany i określenie % stopnia zwężenia (±0,1 mm);
Leczenie zachowawcze
Dotyczy chorych bez zapalenia otrzewnej tj. przypadków niepełnościennego niedokrwienia jelit, nieokluzyjnego niedokrwienia lub zakrzepicy żylnej krezki
Antybiotykoterapia i heparynizacja, bilansowanie niedoborów wodno-elektrolitowych, zachowanie diurezy prawidłowej
Leczenie antyarytmiczne serca, eliminacja wstrząsu , sepsy ogniska zakażenia
Leczenie operacyjne
Wskazaniem do otwarcia j. brzusznej- objawy otrzewnowe. Najczęściej wykonuje się zabiegi resekcyjne (w zdrowych tkankach)
Technika embolektomii- znieczulenie ogólne, cięcie pośrodkowe -nacina się poprzecznie TKG i po ewakuacji skrzepliny z obwodu przy użyciu cewnika Fogarty`ego i przepłukaniu heparyną z 0,9%NaCl 0,5/100ml zszycie t. szwami pojedynczymi naczyniowymi 5-0, 6-0
Chirurgiczne leczenie
Przeszczep z autogennej żyły odpiszczelowej w przypadku braku stosownej żyły protezę zbrojoną PTFE 6mm od aorty do boku t. wątrobowej lub wątrobowo-XII w pobliżu odejścia od t. wątrobowej wspólnej-koniec do końca lub pomost omijający od t. biodrowej
Lecz. trombolityczne- bezpośrednie podanie do TKG poprzez cewnik actilyzy w przypadku stwierdzenia zwężeń STENT przezskórnie
Wyniki leczenia
W większości przypadków pomoc chirurgiczna jest spóźniona lub technicznie niemożliwa- rozwija się martwica całego jelita cienkiego i grubego do zgięcia śledzionowego
U niektórych chorych po rozległych resekcjach obserwuje się zespół krótkiego jelita
Wyniki leczenia są zdecydowanie złe- odsetek zgonów około 90%-utrudniona diagnostyka
Ostra niedrożność TKD
Występuje u chorych na miażdżycę
Najczęstszą przyczyną ostrego niedokrwienia j. grubego (od zgięcia śledzionowego do górnej cz. odbytnicy) są operacje nowotworów esicy i zstępnicy oraz operacje dolnego odcinka aorty (Leriche`a, TAB)
Rozpoznanie- objawy otrzewnowe, krwisto-śluzowe cuchnące stolce- sigmoidoskopia- martwica błony śluzowej lub perforacja jelita
Obraz kliniczny
Zwężenie lub niedrożność TKD rzadko daje objawy (łuk Riolana, łuk Huntera-biodrowe)
Obraz radiologiczny może przemawiać za nowotworem nawet w ujemnym wyniku histo-logicznym w czasie kolonoskopii
Zaburzenia ukrwienia w wyniku uszkodzenia krążenia obocznego istnieje w chirurgii onkologicznej. Powikłania gojenia zespoleń lewej połowy j. grubego spowodowane są niedokrwieniem
Leczenie
Wykonanie laparotomii lub relaparotomii -operacja Hartmanna daje szansę przeżycia
Wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych antybiotykoterapia, podanie heparyny w pompie infuzyjnej
SAMOISTNE NIEDOKRWIENIE JELITA lewej połowy manifestuje się bólem w lewym śródbrzuszu lub podbrzuszu wzdęciami i niemożnością oddania stolca
Zakrzepica żył krezkowych
Występuje w połączeniu z innymi chorobami upośledzonym spływem żylnym do wątroby uciskiem i naciekiem przez nowotwory przewodu pokarmowego
Marskość wątroby i w przebiegu odwodnienia wskutek biegunek, wymiotów oraz nadmiernego wielodniowego spożywania alkoholu
Jelito barwy sinofioletowej każda jego warstwa jest wyizolowana (oddzielna)
Leczenie
Obejmuje prawą komorę serca
Duże dawki heparyny do 40tyś j. m./d w ciągłym wlewie oraz leki reologiczne (zwiększające szczelność ściany naczynia) roztwory dekstranu, antybiotykoterapia
NIE STOSUJE SIĘ LECZENIA TROMBOLITYCZNEGO ze względu na konieczność wykonania doraźnego zabiegu chirurgicznego
Przewlekłe niedokrwienie jelit
Dotyczy głównie kobiet w średnim wieku i objawia się niecharakterystycznymi bólami brzucha występującymi w pozycji stojącej lub siedzącej zwykle po posiłkach
U chorych z narastającym zwężeniem PT i TKG bóle nasilają się stopniowo nawet po lżejszych posiłkach i spożyciu płynu
Chorzy zgłaszają nudności, wymioty, biegunki utratę masy ciała-objawy choroby wrzodowej (nadżerki, zapalenie błony śluz.)
Zwężenie i niedrożność pnia trzewnego
Występuje rzadko jako samoistna choroba aczkolwiek PT, TKG, TKD jest rozpoznawane u 18% osób po 65r. życia
Za sprawą bogatego krążenia obocznego pomiędzy poszczególnymi tętnicami trzewnymi objawy pojawiają się w przypadku istotnego zwężenia lub zamknięcia przynajmniej 2 z 3 tętnic trzewnych
Uciśnięcie przez więzadło łukowate
Objawy i rozpoznanie PT
Charakterystycznym objawem jest ból w nadbrzuszu związany z posiłkiem i trwa różnie długo
Brak typowych dolegliwości i objawów oraz prawidłowe wyniki badań laboratoryjnych sprawiają że chorzy są lecz. przez lekarzy różnych specjalności- często też trafiają do psychiatry
Naczyniowy szmer w nadbrzuszu jest jedynym objawem przedmiotowym zwężenia
Leczenie operacyjne
Cięcie pośrodkowe- wzdłuż tętnicy wątrobowej dochodzi się do trójpodziału pnia trzewnego uwalnia się PT preparując go aż do aorty
U niektórych chorych uzyskuje się po uwolnieniu z otaczających tkanek włóknistych włókien mięśniowych i nerwowych powrót tętnienia trójpodziału PT i rozszerzanie się odchodzących od niego wąskich naczyń
W przypadku braku tętnienia i stwierdzeniu przeszkody PT
Wykonuje się:
-plastykę miejscową ujścia z wszyciem łaty z żyły własnej lub PTFE
-pomost omijający od aorty powyżej PT do trójpodziału lub t. wątrobowej; śledzionowej
-alternatywnie pomost po str. prawej od aorty poniżej t. nerkowych do t. wątrobowej wspól.
-w aorcie miażdżycowej pomost od prawej t. biodrowej w zespol. proteza zbrojona PTFE
Niedrożność PT, TKG i zwężenie TN p- pomost aortalno-śledzionow-nerkowy
Leczenie z wyboru
W krytycznym zwężeniu PT jest zabieg endowaskularny- przezskórna angioplastyka zwężenia z wszczepieniem stentu
Najwygodniejszy dostęp zapewnia nakłucie t. pachowej lub ramiennej lewej (z uwagi na kąt odejścia PT od aorty
Wyniki badań wskazują na wys. skuteczność rekanalizacji 92-100%, śmiertelność okołooperacyjna nie przekracza 10%
Zwężenie i niedrożność TKG
Krezkowa górna odpowiada za ukrwienie całego jelita cienkiego oraz grubego do zgięcia śledzionowego
Główną przyczyną zwężenia lub niedrożności jest miażdżyca-blaszka miażdżycowa lokalizuje się w miejscu odejścia TKG od aorty towarzyszy zwykle rozsianym zmianom miażdżycowym ze zmianami niedokrwiennymi w innych narządach
Objawy i rozpoznanie
Objawy są podobne do występujących w przypadku zwężenia PT pojawiają się nieco później po posiłku nasilają się po spożyciu ciężkostrawnych pokarmów
-chory najpierw unika spożywania tych pokarmów później zmniejsza ich objętość
-upośledzenie ukrwienia doprowadza do powstania zespołu złego wchłaniania
-biegunki są przyczyną wyniszczenia organizm.
Leczenie operacyjne
Umożliwia poprawę komfortu życia poprzez;
-miejscową plastykę- łatą-trudne dojście zaotrzewnowe lewostronne
-odcięcie TKG od aorty i ponowne wszczepienie-dojście jw. i/lub wytworzenie pomostu z żyły bądź protezy zbrojonej PTFE
-angioplastyka przezskórna z implantacją stentu- jest leczeniem z wyboru w zwężeniu
Technika wykonania pomostowania od aorty do TKG
-Cięcie środkowe od wyrostka mieczykowatego
-wypreparowanie TKG
-wypreparowanie brzusznego odcinka aorty
-w zmianach miażdżycowych odsłonięcie t. lewej lub prawej biodrowej
-wszycie protezy zbrojonej z PTFE do boku TKG i do boku aorty pomiędzy tętnicami nerkowymi a TKD do boku t. biodrowej
Tętniaki TKG
Objawowe podlegają lecz oper gdyż śmiertelność wskutek pęknięcia wynosi 30%
Podwiązanie powyżej i poniżej tętniaka przy założeniu, że krążenie oboczne będzie wystarczające
Wyłączenie z krążenia lub wycięcie tętniaka oraz rekonstrukcja naczyniowa
Wycięcie tętniaka i zszycie ściany tętnicy (aneuryzmorafia) - w workowatych tętniakach
Proteza naczyniowa
Z materiału syntetycznego nie może być stosowana z uwagi na zakażenie (żyła odpiszczelowa lub udowa autogenna)
Tętniaki rzekome mogą powstawać w przebiegu zapalenia trzustki lub erozji ściany naczynia wywołanej powiększającą się torbielą trzustki- w 50% powodują krwotok
Najlepszym rozwiązaniem jest otwarcie tętniaka i podkłucie ujścia tętnic od światła t.
Metoda poprawiająca
dopływ krwi trzewnej bez stosowania przeszczepów naczyniowych polegająca na:
przezaortalnej trombendarterektomii początkowych odcinków tętnic trzewnych
wybór metody postępowania uzależniony od zmian i doświadczenia chirurga
Można uzyskać poprawę dopływu krwi dzięki rewaskularyzacji TKD, rozszerzenie TKG może zastąpić leczenie chirurgiczne
Choroby TKD
Niedrożność występująca po operacjach tętniaka aorty szczególnie pękniętego lub po innych operacjach naczyniowych powodujących równoczesną niedrożność tętnic biodrowych wewnętrznych jest przyczyną martwicy końcowego odcinka jelita grubego.
Konieczne jest wówczas wyłonienie czasowego lub stałego sztucznego odbytu.
Niedrożność PT pomost aortalno- śledzionowy
Zwężenie TKG podnerkowy pomost żylny aortalno- krezkowy
Niedrożność PT, zwężenie TN p podnerkowy pomost żylny aortalno -dwu nerkowy
Chirurgiczne leczenie tętnic szyjnych
Zwężenie i niedrożność tętnic szyjnych są istotną przyczyną niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego
Miażdżyca jest przyczyną 90% zwężeń i niedrożności tętnicy szyjnej wewnętrznej
Blaszki miażdżycowe umiejscowione są zwykle w rozwidleniu tętnicy szyjnej wspólnej i początkowych odcinkach tętnic szyjnych zewnętrznej i wewnętrznej
Choroby mózgowo-naczyniowe
Zmiany miażdżycowe zwężające światło tętnicy szyjnej wewnętrznej doprowadzają stopniowo do jej całkowitego zamknięcia
Zależnie od stopnia wydolności krążenia obocznego pojawiają się objawy kliniczne
Często niestabilna blaszka miażdżycowa może ulec przemieszczeniu z prądem krwi do naczyń wewnątrz czaszkowych zamykając światło naczynia
Miażdżyca dużych tętnic i zatory wewnątrztętnicze
Zmiany miażdżycowo-zakrzepowe zaopatrujące mózg dotyczą głównie t. zewnątrzczaszkowych
Blaszki miażdżycowe znajdują się w dużych i średnich tętnicach w miejscach ich podziału i tworzenia zagięć. Najczęściej umiejscawiają się: -w odcinku t. szyjnej wewn. 2cm
-syfon t.szyjnej wew., łuk aorty, dolna 1/3 t. podstawnej (przy połączeniu z t. kręgowymi)
Zakrzepy przyczyną stenozy
I zamknięcia tętnic: szyjnej wewnętrznej, podstawnej i kręgowej
Przyczyną niedrożności tętnic- środkowej, przedniej i tylnej mózgu jest okluzja materiałem zatorowym pochodzącym ze zmian miażdżycowych
Zastosowanie USG Dopplera oraz Echokardiografii przezprzełykowej pozwoliło udowodnić że przyczyny udaru w 20% są po stronie zwężeń tętnic szyjnych
Udar mózgu
Jest trzecią przyczyną zgonów w krajach rozwiniętych oraz przyczyną trwałego inwalidztwa 75-80% stanowią udary niedokrwienne
Zmiany umiejscowione są zazwyczaj w rozwidleniu t. szyjnej wspólnej i odcinkach początkowych zewnętrznej i wewnętrznej
Zwężenie hemodynamicznie zmniejszające światło przepływu o 70% powoduje spadek przepływu ciśnienia poza zwężeniem
Udar mózgu
Nagły deficyt neurologiczny o podłożu naczyniowym- jest zespołem objawów. U 1/3 pacjentów z przebytym udarem w ciągu 6 m-cy następuje zgon, kolejna grupa1/3 skazana jest na inwalidztwo i opiekę
Ostry jest obecnie nieuleczalny wymagający szybkiego standardowego postępowania. Leczenie farmakologiczne i opieka specjalistyczna poprawiają rokowanie
Badanie obrazowe mózgowia
Pozwala określić przyczyny kliniczne udaru: niedokrwienne lub krwotoczne
Neurologiczne objawy ubytkowe świadczące o zaburzeniu funkcji motorycznej, czuciowej lub korowej, ubytki w polu widzenia składają się na obraz kliniczny danego podtypu udaru- rzutuje to na rokowanie
Jeśli objawy kliniczne ustępują w ciągu 24 godz. rozpoznaje się przemijający napad niedokrwienny TIA często wiąże się z trwałym uszkodzeniem tkanki mózgowej (mini udar)
Udar krwotoczny stanowi 15%
Krwawienie bezpośrednio uszkadza komórki mózgowe a nacisk wywierany przez ognisko krwotoczne na otaczającą tkankę powoduje dodatkowo jej niedokrwienie. Niedokrwienie pierwotne wywołuje zator lub zakrzep.
źródłem zatorów może być lewy przedsionek lub lewa komora serca u osób z zawałem serca lub niewydolnością krążenia
Objawy zwężenia lub niedrożności t. szyjnej wewnętrznej
Zwężenie lub niedrożność może wywołać zaburzenia ruchowe i czuciowe po stronie przeciwnej, zaburzenia mowy-jeśli zmiany w t. znajdują się po stronie półkuli dominującej oraz zaburzenia wzroku po stronie zwężonej lub niedrożnej tętnicy
Zaburzenia czucia to drętwienia, parestezje, znieczulenie i przeczulica skóry
Objawy te dotyczą cz. twarzy, kończyny górnej i/lub dolnej-afazja czuciowa/ mieszana
Rozpoznanie
Bad. fizykalne
ogranicza się do palpacji i osłuchiwania tętnic- stwierdzenie braku tętna na tętnicy szyjnej wspólnej, skroniowej powierzchownej, twarzowej i podobojczykowej-świadczy o ich niedrożności
Szmer w okolicy kąta żuchwy może przemawiać za obecnością zwężenia jednej tętnicy wspólnej wewnętrznej lub zewnętrznej
Badania obrazowe
Mają na celu ukazanie anatomii t. szyjnych i łuku aorty-stopnia zwężenia tętnicy jego rozległości i umiejscowienia, morfologii i struktury blaszki miażdżycowej stanu tętnic wewnątrzczaszkowych i innych chorób współistniejących - tętniaków, rozwarstwień, przetok tętniczo-żylnych, pętli, zagięć kątowych
Elementy badań mają na celu ustalenie wskazań i planowaniu operacji
Badania nieinwazyjne
USG z podwójnym obrazowaniem-pozwala kwalifikować do operacji ocenić stopień zwęż.
Arteriografia metodą rezonansu magnetycznego-ocena t. na całym przebiegu
Arteriografia spiralnej tomografii komputerowej ( bad. o dokładności j/w)
Inwazyjne
Arteriografia z dotętniczym podaniem środka cieniującego-ZŁOTY STANDARD
TIA - przejściowy atak niedokrwienny
Polega na nagłej utracie ogniskowej funkcji mózgu lub jednego oka (siatkówki)
Objawy kliniczne trwają krócej niż 24 godz. i jest to główne kryterium różnicujące z udarem niedokrwiennym
Przyczyną jest niedostateczny dopływ krwi do mózgu lub siatkówki z powodu zakrzepu, zatoru, zmniejszonego przepływu krwi
Czynniki ryzyka niedokrwiennego udaru mózgu
DEMOGAFICZNE: wiek, płeć, grupa etniczna, występowanie w rodzinie
CZYNNIKI GŁÓWNE: nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, hipercholesterolemia, cukrzyca, nadużywanie alkoholu, otyłość, mała aktywność fizyczna, choroba niedokrwienna serca, migotanie przedsionków, zwężenie t. szyjnej (szmer), TIA w wywiadzie
Otępienie naczyniowe
Zwane wielozawałowym lub miażdżycowym wskutek powtarzających się udarów niedokrwiennych lub krwotocznych rozwija się u osób którzy uprzednio wykazywali intelekt normalny i funkcje poznawcze
Niesprawność ta oznacza utratę samodzielności, w Polsce żyje ok.300 tyś. ludzi dotkniętych skutkami udaru mózgu
Niedokrwienie bezpośrednio uszkadza komórki poprzez wstrzymywanie dopływu tlenu i substancji odżywczych oraz wywołuje kaskadę reakcji neurochirurgicznych- prowadzących do rozlanego uszkodzenia tkanaki
Niedokrwienie może być odwracalne (szybkie leczenie reperfuzyjne) a uszkodzenie chemiczne można ograniczyć dzięki zastosowaniu leków neuroprotekcyjnych-ochrona kom.nerwowej przed niedokrwienie
Objawy udaru
W obszarze zaopatrywanym przez część przednią krążenia mózgowego:
-jednostronne osłabienie mięśniowe
-jednostronna utrata czucia-agnozja dotykowa
-dyzartria
-dyzfazja
-zaburzenia widzenia: niedowidzenie połowicze, jednoimienne, jednostronna ślepota, agnozja wzrokowa
W obszarze zaopatrywanym przez część
tylną krążenia mózgowego
-izolowane niedowidzenie połowicze jednoimienne
-diplopia
-nudności, wymioty
-zaburzenia koordynacji ruchowej, równowagi
-jednostronne lub obustronne osłabienie mięśniowe i/lub utrata czucia dotyku
OBJAWY NIESPECYFICZNE dysfagia, utrata przytomności, nietrzymanie moczu
Epidemiologia i czynniki ryzyka
W krajach Unii Europejskiej zapadalność na udar mózgu wynosi 1,5 / 1 tyś.- niewielka część udarów poprzedzona jest TIA- statystyka podobna jak w Polsce 1,3-1,8/1tyś.
Spadek liczby zachorowań związany jest z poprawą stylu i standardu życia, eliminacją czynników ryzyka oraz skuteczną pierwotną i wtórną prewencją udarów
Połowa udarów występuje po 70r. życia i związana jest z wykonywaniem wysiłku fizyc.
KRĄŻENIE MÓZGOWE
Mózg stanowi 2% wagi człowieka otrzymuje 20% pojemności wyrzutowej serca i zużywa 20% tlenu z wdychanego powietrza.
W ciągu min.ok.350ml krwi przepływa przez każdą t. szyjną wewnętrzną a 100-200ml krwi przepływa w tym samym czasie przez układ kręgowo-podstawny.
Duże tętnice mózgowe mają dobrze rozwiniętą warstwę mięśniową co umożliwia skurcz naczynia w nagłym wzroście ciśnienia
W spadkach ciśnienia powodują rozszerzenie naczynia
Małe tętnice penetrują do miąższu mózgu i funkcjonują jako tętnice końcowe. Arteriole są wyjątkowo czułe na zmiany ciś.parcjalnego dwutlenku węgla (przy wzroście ciś. rośnie) i tlenu- gdy ciś. obniża się maleje przepływ
U pacjentów z chorobami mózgowo-naczyniowymi mechanizmy kompensacyjne mogą nie funkcjonować prawidłowo
Dopływ krwi do mózgu
Odbywa się przez dwie t. szyjne wewnętrzne dostarczają krew do przedniej części mózgu oraz dwie t. kręgowe dostarczają krew do tylnej części mózgu (tylne krążenie mózgowe) - które łączą się na podstawie mózgu w kole tętniczym Willisa
Szyjna wewnętrzna dzieli się na 4 gałęzie
- środkową, przednią, naczyniówkową przednią i tętnice łączącą tylną
ICA dzieli się - ACA, MCA, PCA
TĘTNICA PRZEDNIA mózgu- zaopatruje węchomózgowie i korę przyśrodkową części płata czołowego i ciemieniowego
T. ŚRODKOWA mózgu zaopatruje istotę białą i korę bocznej cz. płata czołowego płat skroniowy i boczną cz. płata ciemieniowego
T. TYLNA mózgu będąca końcową gałęzią t. podstawnej powstaje z obu t. kręgowych zaopatruje płat potyliczny, wzgórze, 2/3 płata skroniowego, śródmózgowie, szyszynkę.
KOŁO WILLISA
Bogata sieć anastomoz obejmuje różne połączenia zewnątrzczaszkowe i wewnątrzczaszkowe i dystalne połączenia przez gałęzie oponowe tętnic mózgowych w obszarach granicznych na powierzchni mózgu i móżdżku
Połączenia te chronią mózg na wypadek zamknięcia dużej tętnicy mózgowej
Reakcja Cushinga powoduje, że wzrost ciśnienia śródczaszkowego powoduje >RR
Leczenie przeciwpłytkowe i przeciwzakrzepowe pacjentów
z migotaniem przedsionków należy leczyć Warfaryną- wskaźnik INR 2,0 - 3,0
z zastawkami wszczepionymi INR 2,5 - 4,5
Kwas acetylosalicylowy tani i łatwy środek o potwierdzonej skuteczności dawka 300mg
Dipirydamol 2x200 mg/dz.-zmniejsza śmiertelność z powodu powtórnego udaru
Klopidogrel (75mg/dz.)
Leczenie: udrożnienie tętnicy szyjnej endarterektomia CEA
to operacja profilaktyczna mająca zapobiec udarowi niedokrwiennemu
Zabieg operacyjny wskazany gdy (ASA/AHA)
-objawy z obszaru zaopatrywanego przez tętnice szyjną w okresie 6mc-y i zwężenie 70-99% po tej samej stronie
Operacja- w znieczuleniu miejscowym nie jest dużym urazem większość pacjentów może opuścić szpital następnego dnia.
Angioplastyka PTA
Zwężenia tętnicy szyjnej polega na rozszerzeniu zwężenia balonikiem osadzonym na cewniku, wprowadzonym przezskórnie przez tętnice udową
Zalety- mała inwazyjność, uniknięcie uszkodzenia nerwów czaszkowych i powikłań w gojeniu się rany pooperacyjnej oraz brak innych powikłań naczyniowych
Podczas zabiegu ryzyko udaru zatorowego oraz nawrotu zwężenia
Etapy zabiegu
Wprowadzenie cewnika diagnostycznego do t. szyjnej wspólnej, wykonanie arteriografii
Wprowadzenie cewnika prowadzącego lub koszulki, przeprowadzenie mikroprowadnika przez miejsce zwężenia
Poszerzenie miejsca zwężenia cewnikiem z balonem, wprowadzenie urządzeń neuroprotekcyjnych - stentu, doprężenie go
Arteriografia końcowa usunięcie urządzeń
Rodzaje stentów
POWINIEN być:
Samorozprężalny
Odpowiednio giętki
Swobodnie układać się w t. o różnej średnicy
Mieć dużą siłę rozprężania
Odporny na złamania
Gładki z gęstą konstrukcją metalową, odporny na skręcanie w momencie implantacji; o niskiej trombogenności
Postępowanie z chorymi po operacji
Pomiar ciśnienia i tętna w sali pooperacyjnej co 15-20min kontrola stanu neurologicznego i kardiologicznego i kontrola rany operacyjnej
Leki antyagregacyjne należy podawać choremu co najmniej 24 godz. przed operacją a następnie przez 6 m-cy
Kontrola USG w celu rozpoznania nawrotowych zwężeń po1 m-cu, 3, 6, 12
Rehabilitacja
2/3 chorych którzy przeżyli udar mózgu cierpi na niesprawność
Usprawnieniem chorego zajmuje się zespół: fizjoterapeuta, logopeda, psycholog przy aktywnym współdziałaniu lekarzy i pielęgniarek. Dla każdego indywidualny program rehabilitacji rozpoczęty po 6-12 tyg.
Leczenie farmakologiczne depresji, która występuje często po udarze ułatwia prowadzenie rehabilitacji
Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej
Niedrożność lub zwężenie t.podobojczykowej
ponad 80% powoduje zespół podkradania. Istotą jest odwrócenie krążenia w tętnicy kręgowej po tej stronie
Zwężenie może powodować objawy niedokrwienia kończyny górnej i/lub mózgu
Operacje z dostępu nadobojczykowego zaleca się transpozycję t. podobojczykowej lub pomost szyjno- podobojczykowy oraz STENT
Aneurysyma- poszerzenie
Wykrywa się w przesiewowych badaniach u 4,4% osób w wieku 40-75 lat 3-8 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet
-aorta jest głównym naczyniem tętniczym wychodzącym z lewej komory, której zadanie polega na doprowadzeniu utlenowanej krwi do mniejszych tętnic naszego organizmu
Nierówność powierzchni wewnętrznej aorty doprowadza do zaburzeń uszkodzenie prowadzi do krwotoku zgonu
Wykrywalność
Podczas badań przypadkowych diagnostycznych dotyczących narządów
Mechanizm powstawania nie jest w pełni znany
Wykryty zoperowany nie niesie ciężkich powikłań
Pęknięcie i krwotok prowadzi najczęściej do zgonu (50%)
W aorcie brzusznej
Spotyka się najczęściej tętniaki workowate rzadziej wrzecionowate najrzadziej stwierdza się rozwarstwiające
Prawdziwe-miejscowe rozszerzenie wszystkich ścian
Rzekome-całkowite przerwanie ściany tętnicy błona zewnętrzna i nawarstwiająca tk.łączna
Rozwarstwiające przerwaniu ulega błona wewnętrzna i środkowa oddzielając warstwy
95% tętniaków AB umiejscowionych jest obwodowo
Powstaje niewielkie rozszerzenie, następnie tętniak rośnie- odnerkowy odcinek wybrzusza się powiększa się sięgając rozwidlenia aorty niekiedy obejmuje t. biodrowe
W miejscu poszerzenia dochodzi do wzmożonego krzepnięcia, ucisku, osłabienia
Współistnieją z miażdżycą t. wieńcowych aorty, kończyn dolnych, wieńcowych, szyjnych i nerkowych
Tętniak bezobjawowy
Nie powoduje żadnych charakterystycznych objawów
Chorzy skarżą się na pobolewania trudne do umiejscowienia jamy brzusznej, uczucie pełności po jedzeniu
O większych rozmiarach bywa wyczuwalny w nadbrzuszu tętniący guz
Współistnieje z miażdżycą w innych odcinkach układu tętniczego
Tętniak objawowy
Wywołuje objawy związane z uciskiem worka na okoliczne narządy, tkanki
Bóle okolicy krzyżowo-lędźwiowej o charakterze rwy kulszowej, bóle pęcherza w podbrzuszu promieniujące do jąder, krocza
Powiększający się jest uważany za postać przejściową choroby poprzedzającej pęknięcie
Tętniak pęknięty
O średnicy mniej niż 5cm ulega pęknięciu u 5-23% chorych
Średnica 7cm-pęknięcie u 60-80% w ciągu 1roku od rozpoznania
Pęknięcie może nastąpić do przestrzeni zaotrzewnowej, do jamy otrzewnowej -objawem nagły ból w okolicy lędźwiowej, krwotok i wstrząs oligowolemiczny- najczęściej następuje zgon pacjenta
Tętniak zapalny
Stanowi 3-10% wszystkich t. aorty brzusznej
Charakteryzuje się nadmiernym zgrubieniem ściany z towarzyszącym naciekiem
Może obejmować: dwunastnicę, krezkę jelito cienkie, okrężnicę, esicę, tętnice i żyły nerkowe oraz żyłę główną dolną
Bólom towarzyszy podwyższona ciepłota ciała zwiększona leukocytoza wys. OB
Czynniki prognostyczne pęknięcia tętniaka
Palenie papierosów
Nagłe powiększenie się tętniaka>5mm/6m-cy
POCHP
Ból tkliwość uciskowa w j. brzusznej
Wrzecionowaty kształt tętniaka aorty
Miażdżyca
Zabieg chirurgiczny niezwiązany z tętniakiem
Stosunek średnicy aorty do średnicy tętniaka
Diagnostyka-metody
Badanie przedmiotowe- palpacyjne
USG- ocena drożności i stopnia zwężenia
Arteriografia- środek kontrastowy powikłania
TK- uchwycenie małych różnic gęstości
Spiralna TK lampa- detektor
Angiografia- uwidacznia przepływ krwi
MR- fale magnetyczne i radiowe
USG wewnątrznaczyniowe IVUS morf. ocena
Metody leczenia
Otwarta operacja z wszczepieniem protezy zastępującej zmienionej tętniakowato odcinek
Wewnątrz naczyniowa operacja polegająca na wprowadzeniu przez t. udową / biodrową zewnętrzną protezy naczyniowej (stentgraftu) pozwalającej na odpowiednie jej przyleganie do ściany naczynia powyżej i poniżej tętniaka co powoduje wyłączenie worka tętniaka z krążenia
Protezy naczyniowe-stentgrafty
Rusztowanie ich stanowi biologicznie naturalny metal (stal, nitinol, inne stopy)
Stent o średnicy aorty jest powleczony w całości lub części, (politetrafluoroetylen, dakron).
Umożliwia to pozycjonowanie w poprzek istotnych pni naczyniowych. W cz. występują haczyki mocujące protezę do ściany naczynia
Techniki ENDO eliminują znieczulenie ogólne
Jak powstaje tętniak?
Związki, pośredniczące w procesach zapalnych i powstawaniu blaszek miażdżycowych, leukotrieny, pełnią znaczącą rolę w powstawaniu tętniaków - donoszą naukowcy na łamach najnowszego numeru "Nature Medicine".
Tętniak jest workowatą wypukłością ściany tętnicy. Najczęściej powstaje on w aorcie lub tętnicach mózgowych w wyniku uszkodzenia włókien kolagenowych ściany naczynia (często wskutek długotrwałego stanu zapalnego naczyń).
Wzrost tętniaka może objawiać się jako guz rakowy tętnicy. W tętniakach często też powstają zakrzepy, których oderwanie może spowodować zator, a w konsekwencji - udar lub zawał. Co więcej, każde nagłe podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi może doprowadzić do pęknięcia tętniaka, powodując ogromny krwotok, najczęściej śmiertelny.
Grupa naukowców z Queen's University w Kingston w Kanadzie pod kierunkiem Colina Funka odkryła, że ważną rolę w powstawaniu tętniaków pełnią leukotrieny, związki pośredniczące w procesach zapalnych. Uważa się, że biorą one udział także w tworzeniu się blaszek miażdżycowych, zaś miażdżyca zwiększa ryzyko powstawania tętniaków.
Leukotrieny produkowane są przez enzym o nazwie 5-LO (5-lipooksygenaza), kodowany przez gen ALOX5AP. W badaniach na myszach naukowcy wykazali, że wewnątrz tętniaka znajdują się komórki produkujące właśnie enzym 5-LO.
Powikłania występujące po operacji tętniaka
Ostre niedokrwienie mięśnia sercowego
Świeży zawał serca, zakażenie miejscowe
Ostra niewydolność nerek
Ostre niedokrwienie kończyn dolnych
Ostra niewydolność oddechowa
Ostre niedokrwienie jelit z obj. niedrożności
Krwawienie z górnego odcinka pwd. pokarm.
Niedokrwienne uszkodzenie rdzenia kręgow.
Lokalizacja przecieków wokół stentgraftu
Leczenie zachowawcze
Ma na celu zminimalizowanie ryzyka powiększenia się i pęknięcia tętniaka.
Stosowane jest gdy tętniak ma mniej niż 55mm i nie daje objawów
Co 6m-cy kontrola USG, stosowanie Statyn -zmniejszają stężenie cholesterolu, Fibraty - (Lipantyl) poprawiają tolerancję glukozy, Beta-blokery- lecz. nadciśnienia zaburzeń rytmu serca
Dieta przeciwmiażdżycowa, ćwicz. marszowe
Sposoby zaopatrzenia stentgraftem
Współczesny postęp cywilizacyjny - jego tempo
Rodzi liczne niebezpieczeństwo dla fizycznego i psychicznego zdrowia człowieka. Mimo ogromnego postępu medycyny- ilość chorób nie zmniejsza się. Społeczeństwo starzeje się i przybywa chorób z tym związanych. Motoryzacja automatyzacja ograniczają poziom aktywności ruchowej
Zachowania anty zdrowotne składają się na styl życia, który determinuje w 50% zdrowie
2