Nadciśnienie tętnicze.

Jako nadciśnienie określa się każdy długotrwały wzrost tętniczego ciśnienia krwi powyżej normy.

Klasyfikacja nadciśnienia wg Niemieckiego Towarzystwa do Walki z Nadciśnieniem.

Kategoria	Skurczowe	Rozkurczowe
Optymalne	<120	<80
Prawidłowe	<130	<85
Wysokie prawidłowe	130-139	85-89
Nadciśneinie łagodne 1 st	140-159	90-99
Podgrupa nadciś granicznego	140-149	90-94
Nadciśnienie Średnie 2 st	160-179	100-109
Nadciśnienie Ciężkie 3 st	>180	>110
Izolowane nadciś skurczowe	>140	<90
Podgrupa układowego nadciś. granicznego	140-149	<90

>170 skurczowe rozpoznajemy nadciśnienie, przez 2-4 tyg należy monitorować w domu, jeżeli się takie utrzymuje to wkraczamy z farmakoterapią.

Czynniki ryzyka:

• Sercowo- naczyniowe:

• 
  Nadciśnienie

• Papierosy

• 
  Cukrzyca

• Otyłość

• Adipositas

• Brak ruchu

• 
  ↑ stęż. Fibrynogenu

• Obciążający wywiad rodzinny

• 
  Płeć męska

• Kobiety po menopauzie

• Wiek

• Choroby lub zmiany narządowe:

• Ch.wieńcowa

• Przerost lewej kom.
  

• Niewydolność serca

• Ośrodkowe zaburz. Ukrwienia

• Obwodowa niedrożność tętnic

• Przewlekłe choroby nerek

• Retinopatia nadciśnieniowa

Grupy ryzyka

Na podstawie wysokości ciśnienia tętniczego, dodatkowych czynników ryzyka, występowania zmian narządowych oraz współistnienia innych chorób możliwe jest określenie ryzyka wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego w ciągu najbliższych 10 lat:

♥ grupa niskiego ryzyka (prawdopodobieństwo wystąpienia incydentu poniżej 15 %)

♥ grupa średniego ryzyka (ryzyko 15-20 %)

♥ grupa wysokiego ryzyka (ryzyko 20-30 %)

♥ grupa bardzo wysokiego ryzyka (ryzyko powyżej 30 %).

Klasyfikacja grup ryzyka jest przedstawiona w poniższej tabeli. Stopień 1 (SBP 140-159 lub DBP 90-99)		Stopień 2 (SBP 160-179 lub DBP 100-109)		Stopień 3 (SBP >= 180 lub DBP >= 110)
I. Bez innych czynników ryzyka	Niskie ryzyko		Średnie ryzyko		Wysokie ryzyko
II. Dodatkowo 1-2 czynniki ryzyka	Średnie ryzyko		Średnie ryzyko		B. wysokie ryzyko
III. >= 3 czynników ryzyka lub zmiany narządowe lub cukrzyca	Wysokie ryzyko		Wysokie ryzyko		B. wysokie ryzyko
IV. Współtowarzyszące choroby układu krążenia	B. wysokie ryzyko		B. wysokie ryzyko		B. wysokie ryzyko

♥ Do grupy niskiego ryzyka należą chorzy z nadciśnieniem tętniczym pierwszego stopnia bez jakichkolwiek dodatkowych czynników ryzyka.

♥ Grupa średniego ryzyka obejmuje chorych z nadciśnieniem drugiego stopnia bez dodatkowych czynników ryzyka oraz z nadciśnieniem pierwszego i drugiego stopnia z 1 lub 2 dodatkowymi czynnikami ryzyka.

♥ Do grupy wysokiego ryzyka należą:

• chorzy z nadciśnieniem pierwszego lub drugiego stopnia z 3 lub więcej czynnikami ryzyka, cukrzycą lub zmianami narządowymi,

• chorzy z nadciśnieniem trzeciego stopnia bez dodatkowych czynników ryzyka.

♥ Grupa bardzo wysokiego ryzyka obejmuje:

• chorych z nadciśnieniem trzeciego stopnia i przynajmniej jednym czynnikiem ryzyka,

• wszystkie przypadki nadciśnienia, którym towarzyszą wyżej wspomniane choroby układu krążenia lub nerek.

NADCIŚNIENIE WTÓRNE

Nadciśnienie tętnicze pochodzenia nerkowego

�� Nadciśnienie tętnicze w miąższowych chorobach nerek

�� około 5% wszystkich chorych na nadciśnienie tętnicze

�� w pierwotnych chorobach miąższu nerkowego nadciśnienie tętnicze występuje bardzo często (u około 50-80% chorych)

�� Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

�� istotne zwężenie jednej lub obydwu tętnic nerkowych

�� 1-2% ogólnej populacji chorych na nadciśnienie tętnicze

Guz chromochłonny - mniej niż 0,1%

Zespół Conna (pierwotny hiperaldosteronizm) - 0,1 do 0,5% chorych na nadciśnienie tętnicze

Zespół Cushinga - 0,1 - 0,2% chorych na nadciśnienie tętnicze

Patomechanizm nadciśnienia pierwotnego ↑ tętniczego oporu obwodowego

• Przewaga procesów kurczliwych

• Osłabienie oddziaływań rozkurczających naczynia

• ↑ aktywności układu współczulnego, uwalnianie NA

• ↑ reaktywności naczyń tętniczych na działanie zw. Kurczących, tj: NA, Adrenalina, Angiotensyna II, Wazopresyna

• Może wiązać się to ze zmianami w błonowych układach receptorowych, np. stwierdzono ↑ wrażliwości rec.α1

• ↓ dopaminy we krwi ( która powoduje rozkurcz naczyń poprzez dział. Na obwodowe rec dopaminergiczne)

• ↑ stosunku NA/Dopamina we krwi

• ↑akt układu RAA

• Zmiana strukturalna ścian naczyń przerost↓światła naczyń zmiana wrażliwości baroreceptorów

• Mechanizmy jonowe, ↑ Na doprowadza do ↑ Ca w m. gładkich ↑kurczliwości

Mechanizmy kontrolujące ciś. Tętnicze są bardzo złożone:

• Neuronalne ( odruchy Baro/chemoreceptorów, czynność ukł.autonomicznego, czynność ośrodków naczynioruchowych)

• Humoralne ( ukł. RAA, wazopresyna, autakoidy, niektóre peptydy)

Na wielkość ciś. Tętniczego mają zasadniczy wpływ:

1. Opór naczyniowy obwodowy

2. Pojemność minutowa serca

3. 
   Objętość płynów krążących

Leki moczopędne Objętość płynów krążących

B-adrenolityki Pojemność minutowa serca

Antagoniści kanału Ca

Leki rozszerzające naczynia Opór obwodowy naczyniowy

(różne mechanizmy)

Podział leków HIPOTENSYJNYCH:

1. Moczopędne

2. Leki działające na układ współczulny

3. Antagoniści kanału Ca

4. Inhibitory konwertazy angiotensyny IACE

5. Antagoniści rec. AT1

6. Inne leki rozszerzające naczynia krwionośne przez bezpośredni wpływ na m.gładkie

1.MOCZOPĘDNE:

- stosowane najczęściej, szczególnie wskazane u chorych w podeszłym wieku

- mogą być stosowane w monoterapii jak i w różnych skojarzeniach lekowych np. z lekami rozszerzającymi naczynia

- w celu zapobiegania utracie jonów K+ i Mg 2+u pacjentów można stosować połączenie Saluretyków ( leki powodujące utratę Na) + leki oszczędzające K+ np. amilorid, triamteren.

- wskazane u chorych z upośledzoną czynnością wydalniczą nerek oraz u chorych ze współistniejącą niewydolnością serca,

-pełny efekt hipotensyjny diuretyków tiazydowych występuje dopiero po kilkunastu dniach leczenia.

- po zawale mięśnia sercowego

Wyróżniamy 2 mechanizmy ich działania hipotensyjnego:

1. ↓ objętości płynów krążących

↓Na ↓Cl ↓H2O ↓powrotu żylnego ↓ pojemności minutowej serca

2. Bezpośredni wpływ na naczynia krwionośne zwiotczenie m gładkich, rozkurcz ( hamowanie PDE, ↑cAMP, wtórne zmiany w przenikalności jonów przez błony komórkowe)

↓ CIŚNIENIA

Długotrwałe stosowanie leków moczopędnych prowadzi do znacznego zmniejszenia stopnia zmian narządowych spowodowanych nadciśnieniem tętniczym.

Leki moczopędne powodują:

- regresję przerostu mięśnia lewej komory serca,

- zapobiegają wystąpieniu zastoinowej niewydolności krążenia,

- zmniejszają ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu oraz nagłej śmierci związanej z tymi powikłaniami,

- przewlekłe stosowanie indapamidu zmniejsza mikroalbuminurię

Tiazydowe, tiazydopodobne lub pętlowe leki moczopędne w znacznym stopniu nasilają hipotensyjne działanie leków stosowanych w nadciśnieniu tętniczym, nawet w przypadku ich stosowania w bardzo małych dawkach.

Działania nieporządane:

- częstość występowania i stopień nasilenia działań niepożądanych zależą w dużej mierze od stosowanej dawki leku moczopędnego

- hipokaliemia,

- hiperurykemia,

- hipercholesterolemia,

- nietolerancja glukozy i oporność na insulinę.

- niekorzystne następstwa metaboliczne po długotrwałym stosowaniu leków moczopędnych mają jedynie charakter przejściowy, ograniczony do pierwszych 1 - 2 lat ich stosowania

- u chorych na cukrzycę nie powinno się podawać diuretyków tiazydowych (zwłaszcza w dużych dawkach!), można natomiast stosować indapamid

- u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym oraz współistniejącą hiperurykemią podawanie diuretyków pętlowych, tiazydowych lub tiazydopodobnych zwiększa dodatkowo stężenie kwasu moczowego w surowicy - u tych chorych leczenie moczopędne powinno być połączone z podawaniem allopurynolu

- diuretyków tiazydowych i tiazydopodobnych nie wolno stosować u chorych z hiperkalcemią,

- diuretyki pętlowe są przeciwwskazane u chorych z nadmiernym wydalaniem wapnia z moczem

- diuretyki oszczędzające potas są przeciwwskazane u chorych z niewydolnością nerek, kojarzenie tej grupy diuretyków z inhibitorami konwertazy angiotensyny może również doprowadzić do groźnej dla życia hiperkaliemii

- leki moczopędne nie powinny być przewlekle stosowane w nadciśnieniu tętniczym w ciąży

- względnym przeciwwskazaniem do stosowania leków moczopędnych jest skłonność do zakrzepów w naczyniach krwionośnych.

Najczęściej stosowane preparaty:

hydrochlorotiazyd, klopamid : (poch. tiazydowa)

- w Europie stos. Najczęściej

- stos. w monoterapii

- obniża ciś u 50% pacjentów z łagodnym i umiarkowanym nadciśnieniem

- jest składnikiem wielu powszechnie stosowanych połączeń lekowych u chorych z bardziej zaawansowanym nadciśnieniem

Tiazydowe leki moczopedne:

1 - nieskuteczne gdy klirens kreatyniny <30mi/min

2 - umiarkowany efekt diuretyczny

3 - nawet ponad 50% zmniejszaja wydalanie moczu w moczówce

4 - moga spowodowac wzrost stezenia cholesterolu calkowitego, C-LDL i TG

indapamid (Tertensif SR, Indapen) :

- mało objawów nieporządanych

-mniejszy wpływ na stężenie elektrolitów w porównaniu do tiazydów

- nie wpływa niekorzystnie na gospodarkę lipidową i węglowodanową

- wykazano cofanie się przerostu lewej komory serca

-ma własne działanie rozkurczające

- lek ten zmniejsza stężenie jodu związanego z białkami surowicy

furosemid , diuretyk pętlowy:

- krótko działa

- można stosować u chorych z upośledzoną czynnością nerek ( klirens kreatyniny < 30 ml/min) i/lub z niewydolnością krążenia

- stosowany w ciężkim nadciśnieniu tętniczym opornym na leczenie.

spironolakton (Verospiron, Aldacton)

2.LEKI DZIAŁAJĄCE NA UKŁAD WSPÓŁCZULNY: ( Ze względu na powodowanie hipotoniii ortostatycznej, a także brak dowodów na wydłużenie przez nie życia ta grupa leków nie należy już do leków hipotensyjnych pierwszego wyboru)

Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne

W obrębie beta-blokerów występują różnice właściwości farmakologicznych o znaczeniu klinicznym:

-kardioselektywność - wybiórcze powinowactwo do receptorów beta 1 zlokalizowanych głównie w sercu i aparacie przykłębuszkowym nerki,

- wewnętrzna aktywność sympatykomimetyczna (ISA) polegająca na hamowaniu działania katecholamin na receptory i równoczesnym umiarkowanym ich pobudzeniu,

- właściwość stabilizacji błony komórkowej,

- rozpuszczalność w tłuszczach (lipofilność).

Mechanizm działania hipotensyjnego beta blokerów:

-zmniejszanie pojemności minutowej serca

- hamowanie wydzielania reniny z aparatu przykłębuszkowego i związanej z tym syntezy angiotensyny II i uwalniania aldosteronu

- działanie ośrodkowe

- modulowanie czynności baroreceptorów

- wpływ na presynaptyczne receptory beta adrenergiczne ↓ wydz. NA

- zwiększanie wydzielania prostacykliny i przedsionkowego peptydu natriuretycznego

Farmakologiczne własności wybranych beta-blokerów Lek	Beta-1 - selektywność	ISA	Alfa-blokada, wazodylatacja	Rozpuszczalność w tłuszczach
Acebutolol Atenolol Betaksolol Bisoprolol Celiprolol Karwedilol Labetalol Metoprolol Nadolol Nebiwolol Propranolol	+ ++ ++ ++ ++ - - ++ - +++ -	+ - - - + - + - - - -	- - - - + + + - - + -	- - - ++ - ++ +++ +++ - ++ +++

Niektóre beta-blokery, zwłaszcza nowych generacji, mają charakter leków wielofunkcyjnych. Łączą one właściwości blokady receptorów beta z działaniem rozszerzającym naczynia, zależnym od równoczesnego blokowania receptorów alfa, agonizmu w stosunku do receptorów beta-2 lub bezpośredniego wpływu wazodylatacyjnego.

Działanie hipotensyjne beta-blokerów po doustnym podaniu występuje w ciągu paru godzin, pełen efekt leczenia ujawnia się jednak dopiero po paru tygodniach.

Leczenie beta-blokerami zalecane jest szczególnie:

-w nadciśnieniu współistniejącym z chorobą wieńcową, zaburzeniami rytmu po przebytym zawale serca (beta-blokery zmniejszają o około 1/4 ryzyko powtórnego zawału, jak i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych),

- u chorych z objawami krążenia hiperkinetycznego i tachykardii, a także w nadczynności tarczycy, jaskrze, migrenie, somatycznych manifestacjach lęku,

- w nadciśnieniu przebiegającym z hiperreninemią (nadciśnienie złośliwe, faza przyspieszona, nadciśnienie naczyniowo-nerkowe).

- można stosować w ciąży!

Objawy niepożądane:

♥ zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego,

♥ bradykardia,

♥ ujemne działanie inotropowe,

♥ zmniejszenie przepływu obwodowego,

♥ zaburzenia metaboliczne,

♥ obniżenie potencji.

Przeciwwskazania:

♥ astma oskrzelowa i inne stany skurczowe oskrzeli,

♥ zaawansowane bloki przedsionkowo-komorowe,

♥ bradykardia,

♥ dławica Prinzmetala,

♥ ciężkie chromanie przestankowe.

Beta-blokery należy stosować ostrożnie w:

-cukrzycy (typu I),

- w hipertriglicerydemii,

- przy obniżonym stężeniu HDL-cholesterolu.

Ostrożność wskazana jest przy kojarzeniu beta-blokerów z werapamilem i diltiazemem ze względu na ujemny wpływ na kurczliwość i przewodzenie przedsionkowo-komorowe, z alfa-blokerami (ze względu na możliwość nasilenia hipotonii ortostatycznej), a także z metyldopą. Nie zaleca się kojarzenia z klonidyną, gdyż następuje nasilenie zjawiska "nadciśnienia z odbicia".

Leki beta-1-selektywne wykazują mniej niepożądanych działań typu metabolicznego i bronchospastycznego, niż beta-blokery nieselektywne.

Najczęściej stosowane preparaty:

♥ propranolol

♥ pindolol (Visken)

♥ atenolol

♥ metoprolol (Betaloc, Betaloc Zok, Metocard)

♥ bizoprolol (Concor)

♥ betaksolol (Lokren)

♥ acebutolol (Sectral)

♥ nebivolol (Nebilet)

Nebiwolol:

- nowy wybiórczy lek B1 adrenolityczny o działaniu rozszerzającym naczynia ↑wydzialanie NO przez śródbłonek naczyń

- brak wewnętrznej aktywności

-długi czas działania hipotensyjnego

Leki blokujące receptory alfa-adrenergiczne :

-Mechanizm obniżenia ciśnienia w wyniku podawania alfa-blokerów - blokowanie selektywnego, postsynaptycznego receptora alfa-1 z następowym rozkurczem tętniczek i obniżeniem oporu obwodowego.

- Alfa-blokery wpływają ponadto regulacyjnie na baroreceptory.

- Istotną zaletą alfa-blokerów jest korzystny wpływ obniżający stężenie całkowitego cholesterolu, frakcji LDL i VLDL, triglicerydów i podwyższanie frakcji HDL oraz poprawa wrażliwości na insulinę i metabolizm glukozy.

Alfa-blokery zalecane są w:

-nadciśnieniu z dyslipidemią,

- nietolerancją glukozy,

- cukrzycą typu 2,

- przy współistniejącym łagodnym przeroście prostaty, gdyż dzięki działaniu na receptory alfa-1 zlokalizowane w pęcherzu i w cewce moczowej ułatwiają odpływ moczu

Do leków działających selektywnie na receptory alfa 1 należą: prazosyna, doksazosyna, terazosyna oraz trimazosyna.

Prazosyna

- antago rec α1

- wpływa bezpośrednio na m. gładkie naczyń ( hamowanie aktywności fosfodiesterazy)

-↓ opór obwodowy

- nie nasila aktywności reninowej osocza

-w leczeniu prazosyną konieczne jest pamiętanie o tzw. efekcie pierwszej dawki, polegającym na wystąpieniu hipotonii ortostatycznej -rozszerzenie nie tylko tętniczek, ale i łożyska żylnego; z tego względu zaleca się, aby pierwsza dawka prazosyny wynosiła 0,5 mg i była zażywana przed spoczynkiem nocnym, w celu zachowania pozycji leżącej i uniknięcia hipotonii ortostatycznej; należy poinformować chorego o konieczności pozostawania w pozycji leżącej przez kilka godzin

-neutralny wpływ prazosyny na profil lipidowy

Doksazosyna

- lek nowszej generacji ( II gen.)

- budową chemiczną jest zbliżona do prazosyny.

-Lek może być podawany raz na dobę, bo czas jego działania wynosi 18-36 godzin.

- nie wywołuje hipotonii ortostatycznej

- korzystny wpływ na gospodarkę lipidową

- korzystnie u mężczyzn z łagodnym przerostem prostaty

- należy zachować ostrożność gdy upośledzona wydolność serca może wywołać jawną niewydolność lub nasilić jej objawy

Terazosyna

-działanie podobne do doksazosyny

Trymazosyna

Działania niepożądane i przeciwwskazania :

♥ ortostatyczne spadki ciśnienia,

♥ efekt pierwszej dawki, występujące podczas stosowania prazosyny,

♥ bóle i zawroty głowy,

♥ uczucie senności,

♥ osłabienie oraz kołatanie serca.

LEKI O ZŁOŻONYM MECHANIZMIE DZIAŁANIA ( ALFA, BETA- ADRENOLITYKI):

Labetalol:

- stosowany doraźnie przy silnym wzroście ciśnienia do 180 mmHg skurczowe ( w takich przypadkach nie wolno stosować moczopędnych)

- antago . rec. Alfa i beta ( ale działa silniej na Beta niż na Alfa)

- ↓opór obwodowy

- może być stosowany dożylnie ( doraźnie)

Działania nieporządane:

- osłabienie, bóle, zawroty głowy

- senność

- nudności

- zmiany skórne

- zaburzenia potencji

-mrowienie skóry głowy

-może wystąpić Hipotonia ortostatyczna

Celiprolol:

- kardioselektywny

- blokada rec. Beta 1 i Alfa, słaby antagonista rec. Beta 2

- ↓oporu obwodowego

Karwedilol:

- blokada rec. Beta i rozszerza tętniczki obwodowe

- długi czas działania

- stosowany w niewydolności serca

Nebiwolol ( wyżej opisany)

Urapidil:

- wybiórczo blok. rec alfa 1

- działa ośrodkowo

- słabo blokuje rec. Beta

-nie wpływa istotnie na czynność serca

- nie wywołuje hipotonii ortostatycznej

- działa na ośrodkowe rec. Serotoninowe

Działania niepożądane:

- bóle i zawroty głowy

- suchość w jamie ustniej

- uczucie znużenia

- objawy ze strony układu pokarmowego

3.ANTAGONIŚCI KANAŁU Ca2+ :

• Grupa związków hamujących czynność kanału wapniowego zależnego od potencjału błonowego

• Hamuję przez błonowy transport jonów

• Zmniejszenie prądu wapniowego przez hamowanie wolnych napięciowozależnych kanałów typu L

• Wszystkie blokery kanału wapniowego wiążą się z podjednostką α1c kanału L

Wyróżnia się kilka typów kanałów Ca 2+:

- kanał L ( indukujący silny prąd wapniowy)

- kanał T

- kanał N

Mechanizm działania:

• Rozkurcz naczyń tętniczych, szczególnie drobnych tętniczek oporowych

• Wpływ na
  : ↓objętości wyrzutowej poprzez ujemny wpływ na inotropizm

• Wiele leków z tej grupy wywołuje odruchowy ↑ napięcia układu współczulnego ( odruch z baroreceptorów)

• Przejściowy wzrost aktywacji reninowej osocza i przyspieszenie rytmu serca(poch. Dihydropirydyny)

• Hamowanie agregacji płytek krwi

• ↓TG i Cholesterolu, oraz↓ Ca2+ w ścianie naczyń tętniczych

Grupy leków:

• Poch. 1,4- dihydropirydyny ( niefedipina)

• Poch. Papaweryny (Werapamil)

• Poch. Benzotiazepiny (Diltiazem)

Poch. 1,4- dihydropirydyny

Nifedipina:

- I generacja

- najdłużej i najczęściej stosowany lek z tej grupy

- znacznie korzystniejsze są formy leku nowych generacji( II) o przedłużonym uwalnianiu i/lub długim okresie T0,5 ( tradycyjne, krótkodziałające preparaty wywierają niekorzystny wpływ u chorych z niestabilną chorobą wieńcową mogą nawet doprowadzić do zawału serca, z udarem mózgu czy z ostrym zaburzeniem sercowo-naczyniowym)

- nowe postacie Nifedipiny:

* SR ( slow release), GITS ( gastrointenstinal therapeutic system), CC ( coat-core) leki te w przeciwieństwie do tych krótkodziałających nie powodują nadmiernej aktywacji układu współczulnego ( tachykardia), SA dobrze tolerowane

- może być stosowana w mono jak i politerapi: +

moczopędne

B-adrenolityki

IACE

Działania niepożądane:

- z reguły dobrze tolerowane

- obrzęki okolicy kostek i dolnej części podudzi

- bóle głowy

- kołatanie serca

- zaczerwienienei skóry

Nitrendipina:

- nowsza pochodna dichydropiridyny gen. II b

- długi czas działania

- dobrze się wchłania z p.pokarmowego

- może być łączona z B- adrenolitykami

Isradipina:

- II b

- duży stopień wybiórczości w stosunku do m. gładkich naczyń

- dobrze się wchłania

Amlodipina:

- III gen

- duży stopień powinowactwa do układu naczyniowego

-dobrze się wchłania

- działa rozszerzająco na naczynia wieńcowe chętnie stosowana przy nadciśnieniu z towarzyszącą chorobą wieńcową

Felodipina:

- II a gen.

- również duża wybiórczość do m. gładkich naczyń

- preparaty o powolnym uwalnianiu

- interreakcja z sokiem grapefruitowym ostra hipotonia

Lacidipina:

- III gen

- duża lipofilność stąd dłuższy czas działania niż to wynika z dł. T 0,5

- również duża wybiórczość do m. gładkich naczyń

Nikardipina:

- podobna skuteczność jak nifedipina

- lepsze powinowactwo do ukł. Naczyniowego, mniejszy wpływ na serce

Nispoldipina:

- duża wybiórczość do naczyń

- szczególnie rozszerza naczynia wieńcowe

- dostępne też preparaty o powolnym uwalnianiu ( cc)

Nimodipina:

- duża wybiórczość do naczyń mózgowych w zaburzeniach przepływu krwi mózgu, zwłaszcza leczenie kurczu naczyń podczas krwawienia podpajęczynówkowego

Pochodne papaweryny:

Werapamil:

- działanie zbliżone do tych powyżej

- nie powoduje przyspieszenia czynności

- może nawet zwalniać czynność serca

- może wpływać na przewodzenie przedsionkowo- komorowe (-) ino tropizm

*należy zachować dużą ostrożność przy łączeniu z B- adrenolitykami

- rozszerza tętniczki ↓oporu obwodowego

- dobrze się wchłania ale ma małą DB 20%

- dobrze tolerowany

Działania nieporządane:

- zaparcia

- bóle głowy

- rzadkoskurcz

Interrakcje:

Werapamil + digoksyna= ↑ stęz. Digoksyny

Pochodne benzotiazepiny:

Diltiazem:

- zwalnia czynność serca i wpływa na przewodzenie przedsionkowo- komorowe ( podobnie jak werapanil)

- bez (-) inotropizmu

- daje interakcje z digoksyną

- działa szybko ( już po 15 min)

- stosowane gdy B- blokery są przeciwwskazane

- dławica Plinzmentala

4.INHIBITORY KONWERTAZY ANGIOTENSYNY (IACE= IKA):

- Układ renina-angiotensyna-aldosteron składa się z części osoczowej oraz tkankowej.

- Część osoczowa stanowi 10%, a część tkankowa 90% tego układu.

- Tkankowy układ renina-angiotensyna-aldosteron stwierdzany jest głównie w ścianie naczyń krwionośnych, sercu, płucach oraz mózgu.

- Osoczowy układ renina-angiotensyna-aldosteron działa głównie w ostrych stanach, takich jak krwotok lub gwałtowne odwodnienie.

- Tkankowy układ renina-angiotensyna-aldosteron wywiera swe działanie w stanach przewlekłych i jest np. odpowiedzialny za niekorzystną przebudowę w obrębie serca i naczyń w przebiegu nadciśnienia tętniczego.

- Najsilniejsze działanie hamujące aktywność konwertazy tkankowej wykazywały chinapril, trandalopril, ramipril oraz benazepril.

Kaptopril: stosowany tylko doraźnie bo działa słabo

• Jego długo działające pochodne:

• 
  Lizynopril

• 
  Benazepril

• Cilazapril

• Enelapril

• 
  Fozynopril

• Meksypril

• Perindopril

• Chinapril

• Ramipril

• Spirapril

• Trandolapril

- obniżają obwodowy opór naczyń ( angiotensyna działa nie tylko wyłącznie bezpośrednio obkurczająco na naczynia ale także pośrednio poprzez uwalnianie katecholamin z nadnerczy, ułatwienie uwalniania NA z zakończeń nerwów współczulnych oraz podwyższenie napięcia układu współczulnego poprzez ośrodkowe działanie na area postrema)

-↓wytwarzania angiotensyny II ↓ uwalniania aldosteronu słaby efekt diuretyczny

- opóźniaja rozkład kinin ( rozszerzają naczynia) wspomaga to dział. Hipotensyjne

Inhibitory konwertazy angiotensyny (IKA) są lekami hipotensyjnymi, które odznaczają się znaczną skutecznością w powodowaniu:

♥ regresji przerostu lewej komory serca,

♥ stabilizacji śródbłonka naczyniowego,

♥ ustępowania niekorzystnej przebudowy naczyń,

♥ poprawy sprawności czynnościowej tętnic wieńcowych i innych,

♥ zmniejszania częstości hospitalizacji i śmiertelności chorych z niewydolnością układu krążenia,

♥ opóźniania postępu nefropatii, zwłaszcza cukrzycowej.

- wpływają korzystnie na metabolizm kłębuszków nerkowych, hamują postęp zmian neuropatycznych

- wpływają korzystnie na frakcje lipidowe krwi

- IKA są lekami pierwszego wyboru w nadciśnieniu tętniczym z towarzyszącą niewydolnością krążenia i w nadciśnieniu współistniejącym z cukrzycą.

- Ze względu na korzystne spektrum działania IKA są wskazane także u innych chorych z nadciśnieniem tętniczym pierwotnym.

- W leczeniu nadciśnienia tętniczego poleca się IKA o długim okresie działania, umożliwiającym stosowanie leku w jednej dawce dobowej. W przypadku stosowania wysokich dawek (nawet długo działających preparatów) może być wskazane podawanie leku w dwóch porcjach dziennych.

Przeciwwskazania do stosowania inhibitorów konwertazy:

-ciąża (groźba obumarcia płodu!), karmienie piersią

- nadwrażliwość na lek,

- zwężenie tętnic nerkowych obustronne lub jednostronne u chorych po nefrektomii,

- leukopenia, obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie.

- ciężka niewydolność nerek ( kreatynina > 3 mg % GFR < 30 ml/min)

- hiperkalemia >5,5

- zaawansowana stenoza aortalna ( ryzyko ↓ napływu krwi do tętnic wieńcowych)

- koarktacja aorty ( wada genetyczna)

-obrzęk naczynioruchowy

Objawy niepożądane - mogą być związane z działaniem farmakodynamicznym, zależne od budowy chemicznej, lub mogą mieć charakter objawów nieswoistych.

Objawy niepożądane zależne od działania farmakodynamicznego:

♥ gwałtowne obniżenie ciśnienia krwi po pierwszej dawce leku, ( efekt pierwszej dawki )

♥ podwyższenie stężenia potasu w surowicy,

♥ suchy kaszel, ( kaptopril) wzrost stęż. bradykininy

♥ obrzęk naczynioruchowy.

Objawy niepożądane zależne od budowy chemicznej:

♥ zaburzenia smaku,

♥ zmiany skórne, ( alergie, wypryski, neutropenie, agranulocytoza, toczeń rumieniowaty - rzadko w zaostrzeniach)

♥ leukopenia.

- fotouczulający ( kaptopril)

Do rzadko spotykanych, nieswoistych objawów należą:

♥ bóle i zawroty głowy,

♥ biegunka, nudności,

♥ żółtaczka cholestatyczna,

♥ zapalenie trzustki.

5.ANTAGONIŚCI REC. AT 1:

-Receptory angiotensynowe występują na powierzchni śródbłonka naczyń krwionośnych, mięśni gładkich, komórek kory nadnerczy, serca oraz mózgu.

- Wyróżniamy następujące receptory angiotensynowe: AT1, AT2, AT3, AT4 oraz AT (1-7).

- Pobudzenie receptora AT1 powoduje zwiększenie zwrotnego wchłaniania sodu, wzmożenie uwalniania aldosteronu, wzrost aktywności układu współczulnego oraz nasilenia działania noradrenaliny. Rezultatem hemodynamicznym wymienionych wyżej procesów biochemicznych jest skurcz mięśni gładkich naczyń krwionośnych, wzrost oporu obwodowego oraz wzrost ciśnienia tętniczego krwi.

- Wypieranie angiotensyny z miejsc, w których jest ona powiązana z receptorem �� obniżenie oporu obwodowego (częstość serca nie ulega istotnym zmianom)

Antagoniści receptora angiotensyny II są grupą leków, które, podobnie jak IKA, chronią przed niekorzystnymi skutkami nadmiaru angiotensyny II, ale są pozbawione działania bradykininowego, co warunkuje nie występowanie kaszlu.

Różnice w porównaniu z IKA:

♥ skuteczniej blokują działanie angiotensyny II, gdyż działają bezpośrednio na receptor, podczas gdy działanie IKA może być niwelowane przez wytwarzanie angiotensyny II w drodze alternatywnej,

kompensacja, chymaza, katepsyna G, kalikreina, Tonina

Serce, naczynia krwionośne powstaje angiotensyna II

♥ nie powodują skutków związanych z nadmiarem bradykininy,

♥ zmiany we wzajemnych relacjach różnych angiotensyn.

Gromadząca się pod wpływem antagonistów rec.AT1 angiotensyna II nie może wywierać swego działania na receptor AT₁, natomiast pobudza receptor AT₂ i wzmaga wytwarzanie angiotensyny_1-7. Pobudzenie receptora AT₂ działa antypoliferacyjnie przez zmniejszenie syntezy kolagenu i hamowanie czynników wzrostowych. Pobudzenie receptora AT₂ na powierzchni komórek śródbłonka i prawdopodobnie także mięśniowych, nasila wytwarzanie tlenku azotu i prostaglandyn rozszerzających naczynia.

Leki z grupy AIIA:

♥ zmniejszają przerost lewej komory serca,

♥ redukują białkomocz i inne objawy nefropatii, zwłaszcza cukrzycowej,

♥ poprawiają wydolność układu krążenia,

♥ wyzwalają mniej działań niepożądanych.

Antagoniści rec. AT1 w monoterapii nadciśnienia tętniczego normalizują ciśnienie u 50-70% chorych, a więc wykazują skuteczność porównywalną z innymi lekami hipotensyjnymi.

W nadciśnieniu ciężkim (stopień 3) oraz w innych przypadkach mogą być kojarzone z różnymi lekami hipotensyjnymi (także z IKA), najczęściej z lekami moczopędnymi.

Najczęściej stosowane preparaty:

♥ losartan (Cozaar, Logista, Tartan).

♥ walsartan (Diovan)

♥ telmisartan (Pretor)

♥ irbesartan (Aprovel)

Losartan:

• Kompetytywny antago rec AT1 ( może zostać wyparty z receptora gdy wzrasta stęż. Angiotensyny II)

• Ulega metabolizmowi do czynnego metabolitu EXP 3174 który jest antagonistą niekompetencyjnym

• Wiązanie silne i nieodwracalne z receptorem, działa na inne miejsca receptora niż substancja właściwa

• Jest oporny na kompensacyjne działanie angiotensyny II

• Silny efekt I-go przejścia

• Metabolizowany przy udziale CYP 3A4

• Nasila wydalanie kwasu moczowego

Do najnowszych leków działających na układ RAA należy ALISKIREN, który jest bezpośrednim inhibitorem reniny

INNE LEKI ROZSZERZAJĄCE NACZYNIA:

Leki hamujące układ współczulny ( to powinno być przy lekach wpływających na układ współczulny, sorry za zamieszanie ale już nie chciałam mieszać całego układu ;) ) Ad. 2

METYLDOPA

- mechanizm jego działania nie jest w pełni poznany. Uważa się, że efekt hipotensyjny zależy głównie od kompetycyjnego podstawienia na zakończeniach nerwowych w miejsce noradrenaliny. Lek ten działa również na ośrodki naczynioruchowe pnia mózgu, a także hamuje aktywność reninową osocza. W czasie jego stosowania może wystąpić narastająca retencja sodu i wody. Lek ten jest chętnie stosowany u chorych z niewydolnością nerek, a to z uwagi na fakt, że przepływ nerkowy i przesączanie kłębuszkowe po zastosowaniu metyldopy nie zmieniają się, a nawet nieznacznie wzrastają. Metyldopa jest nadal podstawowym lekiem stosowanym w nadciśnieniu tętniczym w przebiegu ciąży. Do sporadycznych, lecz groźnych zdarzeń niepożądanych należą: niedokrwistość hemolityczna, gorączka, depresja. Leczenie metyldopą jest przeciwwskazane u chorych z miąższowym uszkodzeniem wątroby.

KLONIDYNA. Główne działanie hipotensyjne zależy od pobudzenia receptorów alfa-₂adrenergicznych w śródmózgowiu, co powoduje zahamowanie aktywności układu współczulnego. Podobnie jak rezerpina i metyldopa, lek ten wywołuje retencję sodu i wody i zaleca się podawanie go łącznie z diuretykiem. Chętnie jest również stosowany w nadciśnieniu tętniczym współistniejącym z niewydolnością nerek. Częste objawy niepożądane to suchość w jamie ustnej i senność. Rzadziej zdarza się hipotonia ortostatyczna. Nagłe odstawienie leku prowadzić może do gwałtownego, groźnego dla życia pacjenta, wzrostu ciśnienia tętniczego.

AGONIŚCI RECEPTORÓW IMIDAZOLOWYCH

(RILMENIDYNA I MOKSONIDYNA).

Modulują aktywność układu współczulnego poprzez selektywny wpływ na receptory w ośrodkowym układzie

nerwowym (I₁R). Zmniejszają one przede wszystkim opór obwodowy, nie wpływają natomiast na częstość

pracy serca i pojemność minutową. Ponadto hamują resorpcję jonu sodowego w kanalikach nerkowych. Leki tej grupy wykazują porównywalną z podstawowymi grupami skuteczność hipotensyjną, wywołują regresję przerostu lewej komory serca, nie wpływają na poziom lipidów i nie indukują insulinooporności. Dawki leków należy zmniejszyć w zaawansowanej niewydolności nerek. Typowe dla leków hamujących układ współczulny zdarzenia niepożądane (uczucie suchości w jamie ustnej, senność) występują znacznie rzadziej i w mniejszym natężeniu. Agoniści receptorów imidazolowych są zalecani w monoterapii w jednorazowej dawce dobowej u młodych, aktywnych zawodowo chorych z nadciśnieniem tętniczym, zwłaszcza u mających przeciwwskazania do beta-blokerów.

REZERPINA.

Mechanizm działania hipotensyjnego tego leku polega na hamowaniu gromadzenia noradrenaliny w ziarnistościach zakończeń nerwowych. Lek zmniejsza opór obwodowy, jednak jego dłuższe stosowanie powoduje retencję sodu i wody. Z tego powodu zaleca się kojarzenie rezerpiny z lekami moczopędnymi. Spośród częstych objawów niepożądanych do najważniejszych należą: senność, obniżenie sprawności intelektualnej, depresja, obrzmienie błony śluzowej nosa, nadmierne wydzielanie kwasu solnego w żołądku, choroba wrzodowa, nagły spadek ciśnienia.

6.LEKI BEZPOŚREDNIO ROZSZERZAJĄCE TĘTNICZKI :

♥ POCHODNE FTALAZYNY: DIHYDRALAZYNA I TODRALAZYNA.

Istotnie obniżają opór obwodowy, co wiedzie jednak do odruchowego pobudzenia układu współczulnego, przejawiającego się przyspieszoną czynnością i wzrostem pojemności minutowej serca. Zmniejsza to efekt hipotensyjny i dodatkowo może wywoływać wystąpienie lub nasilenie dolegliwości dławicowych. Jednoczesne pobudzenie układu renina-angiotensyna-aldosteron i wzmożona retencja sodu i wody ograniczają stosowanie tych leków w monoterapii. Dihydralazyna jest uważana za lek bezpieczny dla płodu i jest często stosowana w nadciśnieniu w przebiegu ciąży. Najczęstsze objawy niepożądane to bóle głowy, zaczerwienienie twarzy, objawy dławicowe, kołatanie serca, depresja. Rzadziej pojawiają się nudności i wymioty. Do rzadkich, lecz groźnych objawów niepożądanych, należą stany gorączkowe, neutropenia a nawet pancytopenia. Wielokrotnie opisywano również objawy skórne i narządowe przypominające toczeń trzewny.

♥ MINOKSYDYL. Charakteryzuje się silnym działaniem hipotensyjnym. Lek ten posiada duże powinowactwo do mięśniówki gładkiej naczyń i znacznie obniża opór obwodowy. Częste zdarzenia niepożądane (tachykardia, bóle dławicowe, obrzęki, pojawienie się nadmiernego owłosienia twarzy i ciała) ograniczyły stosowanie tego leku do ciężkich i opornych postaci nadciśnienia tętniczego. Minoksydyl zastosowany łącznie z lekiem moczopędnym i beta-blokerem jest bardzo skuteczny w terapii opornego na inne leki nadciśnienia tętniczego.

Poniżej zawarte będą informacje dotyczące ogólnych zasad postępowania w nadciśnieniu. Nie jest to raczej zakres wymagany na kolokwium ale obowiązuje na egzamin, także zamieszczę go tutaj. Ogólnie polecam to tym którzy mają za dużo wolnego czasu ;)

LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE

Szerokie zastosowanie zarówno w leczeniu nadciśnienia tętniczego, jak i w jego prewencji u osób szczególnie narażonych na wystąpienie nadciśnienia.

Stosowane u wszystkich chorych na nadciśnienie tętnicze, niezależnie od stopnia jego ciężkości.

Może stanowić wystarczające postępowanie lecznicze.

Zalecenia dotyczące niefarmakologicznych metod postępowania u chorych na nadciśnienie tętnicze:

1. Należy dążyć do uzyskania należnej masy ciała.

2. Zaleca się ograniczenie ilości spożywanej soli kuchennej poniżej 6 g (100 mmoli sodu) na dobę, a więc do około połowy ilości soli przeciętnie spożywanej w Polsce.

3. U osób regularnie nadużywających alkohol należy ograniczyć jego dzienne spożycie do 20-30 g w przeliczeniu na czysty etanol.

4. Regularna, dostosowana do możliwości pacjenta aktywność fizyczna.

5. Odpowiednia podaż potasu, wapnia i magnezu w diecie.

6. Ograniczenie zawartości tłuszczów nasyconych i cholesterolu w diecie.

7. Bezwzględnie przeciwwskazane jest palenie papierosów.

8. W leczeniu nadciśnienia stosowane są różne metody psychoterapeutyczne, jak ćwiczenia relaksacyjne, medytacja transcendentalna, ćwiczenia jogi i inne.

Cele leczenia hipotensyjnego:

♥ Skuteczne obniżenie ciśnienia krwi.

♥ Przywrócenie prawidłowej struktury serca i naczyń.

♥ Korekcja innych czynników ryzyka.

♥ Korzystny wpływ na choroby współistniejące.

Zasady terapii:

1. Leczenie farmakologiczne nadciśnienia łagodnego i umiarkowanego należy zwykle rozpoczynać od małej dawki jednego leku, zwiększając ją stopniowo zależnie od potrzeby.

2. Nie powinno się dążyć do osiągania maksymalnych dawek danego leku, gdyż zwiększa to ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych.

3. Preferowane są leki stosowane raz dziennie ze względu możliwość lepszej współpracy ze strony chorego.

4. W razie niedostatecznej skuteczności można rozważyć zastąpienie leku dotychczasowego innym lekiem stosowanym w monoterapii, bądź też skojarzenia go z innym lekiem hipotensyjnym. W zaawansowanym nadciśnieniu tętniczym znajdują niekiedy zastosowanie połączenia trój-, a nawet czterolekowe.

5. Leki powinny być tak kojarzone, aby maksymalnie wykorzystać ich aktywność hipotensyjną i synergizm działania oraz zmniejszyć nasilenie objawów niepożądanych związanych z działaniem poszczególnych leków.

6. Ważne znaczenie dla doboru leków hipotensyjnych ma rodzaj i nasilenie powikłań narządowych (serce, mózg, nerki, naczynia) oraz obecność i charakter chorób współistniejących.

7. Bardzo istotne znaczenie ma dobra współpraca pacjenta z lekarzem i ścisłe przestrzeganie zaleceń lekarskich; może to mieć decydujący wpływ na skuteczność leczenia.

8. U chorych z łagodnym nadciśnieniem, bez powikłań narządowych, u których na przestrzeni dłuższego czasu utrzymuje się prawidłowe ciśnienie krwi, można podjąć próbę zmniejszenia liczby i/lub dawek leków, a w wyjątkowych wypadkach nawet ich odstawienia. Decyzja taka może być podjęta jedynie po skrupulatnym rozważeniu i zapewnieniu możliwości odpowiednio częstej kontroli ciśnienia krwi.

Monoterapia jest często niewystarczająca.

Podawanie jednego leku w większości przypadków nie jest wystarczające do uzyskania normalizacji ciśnienia. Większość chorych wymaga stosowania dwóch lub więcej leków hipotensyjnych.

Przykłady połączeń dwóch leków hipotensyjnych

Lek moczopędny	+	lek beta-adrenolityczny inhibitor konwertazy lek alfa1-adrenolityczny
Lek beta-adrenolityczny	+	lek alfa1-adrenolityczny antagonista wapnia (z grupy dihydropirydyny)
Inhibitor konwertazy	+	lek moczopędny antagonista wapnia
Antagonista wapnia	+	lek beta-adrenolityczny* inhibitor konwertazy lek alfa1-adrenolityczny
Lek alfa1-adrenolityczny	+	lek moczopędny lek beta-adrenolityczny

*niewskazane kojarzenie z werapamilem

Przykłady połączeń trzech leków hipotensyjnych

Lek moczopędny + inhibitor konwertazy + lek beta-adrenolityczny

Lek moczopędny + inhibitor konwertazy + antagonista wapnia

Lek beta-adrenolityczny + lek alfa₁-adrenolityczny + antagonista wapnia (z grupy dihydropirydyny)

Lek moczopędny + lek beta-adrenolityczny + lek rozszerzający tętniczki

Lek moczopędny + antagonista wapnia + lek o działaniu ośrodkowym

Preparaty złożone

♥ Nowe możliwości terapii - połączenie dwóch różnych leków hipotensyjnych w bardzo małych dawkach.

♥ Preparaty zawierające dwa leki z różnych grup powinny wpływać na odmienne mechanizmy odpowiedzialne za regulację ciśnienia.

♥ Synergizm stosowanych w małych dawkach leków zwiększa skuteczność hipotensyjną preparatu złożonego, a jednocześnie małe dawki minimalizują ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych, zależnych od wielkości dawki tych leków.

♥ Szczególnie korzystne jest wykorzystanie preparatów złożonych zawierających diuretyk w małej dawce.

♥ Preparaty złożone są polecane w „monoterapii” zwłaszcza u chorych z nadciśnieniem tętniczym i chorobami współistniejącymi, kiedy korzystne jest jednoczesne podanie obu składowych.

♥ Obecnie coraz większe zastosowanie znajdują preparaty będące połączeniem inhibitora konwertazy angiotensyny, leku blokującego receptory beta-adrenergiczne lub antagonisty receptora angiotensyny z lekiem moczopędnym, albo inhibitora konwertazy angiotensyny z antagonistą wapnia.

Preparaty złożone dostępne w Polsce w terapii nadciśnienia tętniczego Składowe	Dawki leków w tabletce	Częstotliwość podawania w ciągu doby
Lek moczopędny + IKA	Indapamid 0.625 mg + peryndopryl 2 mg	1
Lek moczopędny + AIIA	Hydrochlorotiazyd 12,5 mg + walsartan 80 mg lub Hydrochlorotiazyd 12,5 mg + walsartan 160 mg	1
Lek moczopędny + AIIA	Hydrochlorotiazyd 12,5 mg + irbesartan 150 mg lub Hydrochlorotiazid 12,5 mg + irbesartan 300 mg	1
Antagonista wapnia + ACE	Werapamil 180 mg + trandolapryl 2 mg	1
Lek moczopędny + + rezerpina	Hydrochlorotiazyd 0,1 mg + rezerpina 0,1 mg	2
Lek moczopędny + + rezerpina + + dihydroergokrystyna	Klopamid 5 mg + rezerpina 0,1 mg + dihydroergokrystyna 0,5 mg	1-2
Lek moczopędny + + rezerpina + + dihydroergokrystyna	Klopamid 2,5 mg + rezerpina 0,05 mg + dihydroergokrystyna 0,35 mg	1-2

Choroba współistniejąca	Wskazane leki hipotensyjne
Choroba niedokrwienna serca	Leki beta-adrenolityczne Antagoniści wapnia
Przebyty zawał serca	Leki beta-adrenolityczne Inhibitory konwertazy
Niewydolność serca	Inhibitory konwertazy Leki moczopędne
Astma oskrzelowa	Antagoniści wapnia Leki alfa1-adrenolityczne
Cukrzyca	Inhibitory konwertazy Antagoniści wapnia Leki alfa1-adrenolityczne
Choroby naczyń obwodowych	Inhibitory konwertazy Antagoniści wapnia Leki alfa1-adrenolityczne
Dna moczowa	Inhibitory konwertazy Antagoniści wapnia Leki alfa1-adrenolityczne
Zaburzenia gospodarki lipidowej	Leki alfa1-adrenolityczne Inhibitory konwertazy Antagoniści wapnia

STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA

W przebiegu nadciśnienia tętniczego mogą wystąpić stany nagłe, bezpośrednio zagrażające życiu pacjenta. Należą do nich:

♥ encefalopatia nadciśnieniowa,

♥ ostra niewydolność lewokomorowa (obrzęk płuc),

♥ tętniak rozwarstwiający aorty,

♥ rzucawka lub ciężkie nadciśnienie tętnicze związane z ciążą,

♥ niestabilna dławica piersiowa lub świeży zawał serca.

Leki stosowane w leczeniu nadciśnienia ze wskazań nagłych w wybranych stanach klinicznych Stan nagły	Preferowany lek	Uwagi
Encefalopatia nadciśnieniowa	Nitroprusydek sodu, labetalol, nikardypina urapidil	Unikać metylodopy i diazoksydu
Incydent naczyniowo-mózgowy	Nitroprusydek sodu, labetalol, urapidil, esmolol, nimodypina	Korzyści nagłego obniżenia ciśnienia nie są udowodnione
Tętniak rozwarstwiający	Nitroprusydek z b-blokerem (propranolol lub esmolol), labetalol, trimetafan, urapidil	Obniżać BP do możliwie najniższego poziomu. Unikać hydralazyny i diazoksydu
Ostra niewydolność lewokomorowa	Nitroprusydek sodu, nitrogliceryna, enalapril, urapidil, furosemid, morfina	Unikać labetalolu, esmololu, diazoksydu, hydralazyny
Niedostateczność wieńcowa	Nitrogliceryna, nitroprusydek sodu, labetalol, nikardypina, esmolol	BP powinno być obniżane stopniowo. Unikać hydralazyny, diazoksydu
Nadciśnienie okołooperacyjne	Nitroprusydek sodu, nitrogliceryna, labetalol, isradypina, nikardypina	Nitrogliceryna jest preferowana w leczeniu nadciśnienia po operacjach pomostowania tętnic wieńcowych
Rzucawka	Hydralazyna, labetalol, urapidil	Unikać diuretyków, trimetafanu, nitroprusydku sodu, ACE inhibitorów
Nadmiar katecholamin	Fentolamina, labetalol	Unikać diuretyków
Niewydolność nerek	Hydralazyna, labetalol, felodopam, nikardypina	Unikać b-blokerów
BP = ciśnienie tętnicze

W tych przypadkach konieczne jest niezwłoczne, tj. w ciągu dwóch godzin, obniżenie ciśnienia tętniczego o około 25% wartości wyjściowej, przy użyciu leków podawanych parenteralnie.

W wielu innych sytuacjach określanych jako stany pilne, wysokie ciśnienie, choć nie stanowi bezpośredniego zagrożenia życia, w razie braku postępowania terapeutycznego może doprowadzić do groźnych powikłań:

♥ bardzo wysokie wartości ciśnienia,

♥ nadciśnienie tętnicze w fazie przyspieszonej lub złośliwej (bez objawów zagrożenia życia),

♥ ciężkie nadciśnienie tętnicze w okresie okołooperacyjnym,

♥ szybko postępujące uszkodzenia narządowe.

W sytuacjach pilnych można podejmować próby leczenia lekami doustnymi wykazującymi szybki początek działania.

Izolowane podwyższenie ciśnienia tętniczego, przy braku innych objawów lub powikłań narządowych, rzadko wymaga postępowania w trybie nagłym.

SYTUACJE SZCZEGÓLNE

Nadciśnienie tętnicze u dzieci

♥ występuje rzadko (ok. 1%),

♥ u dzieci młodszych ma prawie zawsze charakter wtórny, a dopiero po dziesiątym roku życia coraz częściej ujawnia się nadciśnienie pierwotne,

♥ ciśnienie tętnicze u dzieci możemy uznać za podwyższone, jeżeli jego wartość osiąga lub przekracza wartość 95 percentyla określonego dla danego wieku,

♥ każde dziecko z rozpoznaniem nadciśnienia tętniczego powinno zostać skierowane na konsultację specjalistyczną celem wykluczenia wtórnej przyczyny podwyższonych wartości ciśnienia,

♥ nie należy ograniczać aktywności fizycznej dzieci, u których stwierdza się wyłącznie podwyższone wartości ciśnienia, bez jego powikłań,

♥ ważne znaczenie ma leczenie niefarmakologiczne,

♥ sposoby leczenia niefarmakologicznego i reguły wyboru leku przeciwnadciśnieniowego są podobne jak u osób dorosłych,

♥ przy leczeniu farmakologicznym dawki leków powinny być mniejsze i dobierane bardzo ostrożnie.

Nadciśnienie tętnicze w wieku podeszłym

Odrębności w leczeniu farmakologicznym:

♥ wyjściowe dawki leków powinny być o połowę niższe niż u osób młodych i powoli zwiększane,

♥ leczenie izolowanego nadciśnienia skurczowego, w którym zalecane są w pierwszej kolejności leki moczopędne, a następnie długo działający dihydropirydynowi antagoniści wapnia,

♥ ostrożne stosowanie leków, nasilających ortostatyczne spadki ciśnienia (alfa-₂ agoniści o centralnym działaniu, obwodowe alfa₁-blokery, wysokie dawki leków moczopędnych) lub powodujących zaburzenia funkcji poznawczych (alfa₂-agoniści o centralnym działaniu),

♥ wątpliwości dotyczą terapii najstarszych pacjentów (>80 rż.), zwłaszcza przyjmujących leki z powodu chorób współistniejących, gdyż brak, jak dotąd, przekonujących dowodów na korzyści z obniżania ciśnienia w tej grupie wieku.

Nadciśnienie tętnicze w ciąży

♥ około 5% wszystkich kobiet ciężarnych

♥ powikłania nadciśnienia tętniczego stanowią najczęstszą przyczynę śmierci matki i płodu

♥ rozpoznanie - wartości ciśnienia >140/90 mmHg lub też wzrost ciśnienia skurczowego o 25 mmHg lub ciśnienia rozkurczowego o >15 mmHg w porównaniu do wartości stwierdzanych przed ciążą lub w pierwszym trymestrze ciąży

♥ nadciśnienie tętnicze występujące przed 20 tygodniem ciąży ma charakter pierwotny lub wtórny, po 20 tygodniu ciąży jest indukowane ciążą

Postacie nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży:

a. przewlekłe nadciśnienie tętnicze,

b. stan przedrzucawkowy i rzucawka ciężarnych,

c. stan przedrzucawkowy u kobiet z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym,

d. przejściowe lub późne nadciśnienie tętnicze w ciąży.

Leczenie farmakologiczne nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży:

♥ ciśnienie tętnicze rozkurczowe jest równe lub większe od 100 mmHg

♥ przy niższych wartościach, jeżeli współistnieje uszkodzenie nerek

♥ stosowane leki:

�� w pierwszej kolejności metyldopa i/lub dihydralazyna

�� w dalszej kolejności zaleca się beta-blokery, głównie kardioselektywne, oraz labetalol (lek o właściwościach alfa- i beta-adrenolitycznych) - ryzyko opóźnienia rozwoju płodu (dotyczy to zwłaszcza atenololu), a labetalol może być niekiedy hepatotoksyczny

�� leki moczopędne lub werapamil mogą być również stosowane

♥ przeciwwskazane:

�� inhibitory konwertazy angiotensyny

�� antagoniści receptora angiotensyny

�� pochodne dihydropirydyny oraz diltiazem

zmienne

niezmienne

12. Werapamil w porównaniu do nifedypiny:

2- silniej hamuje przewodzenie impulsów w ukł. przewodzącym serca

4- silniej hamuje siłę skurczu mięśnia sercowego

9. IACE:

1.Sa lekami Irzutu w niewydolności serca

2.Zmniejszaja przerost miesnia sercowego i miesniowki naczyn

3.zmniejszaja napiecie ukladu adrenergicznego

4.wykazuja dzialanie nefroprotekcyjne

IACE

NIEAKTYWNE PEPTYDY

BRADYKININA

ACE

RENINA

AT1 A

↑ resorpcji H₂O

↑ resorpcji Na

↑ wydalania K

↑ resorpcji H₂O

Wzrost RR

Dział. bezpośrednie

Proleki

1. Przeciwwskazaniem do podawania ACEI jest:

1 - obustronne zwężenie tętnic nerkowych

2 - stężenie potasu w surowicy > 5,0 mmol/l

3 - obrzęk naczynioworuchowy w wywiadzie

4 - stężenie kreatyniny w surowicy > 2,5 mg/dl

B - 1, 3

C - 2, 4

D - 4

E - wszystkie odpowiedzi są prawidłowe

Antagoniści niekompetytywni

---