Pytania:

1. Złamania goleni w 1/3 obwodowej, sposoby leczenia i rokowanie. I - 3, XXVI - 3.

2. Otwarte złamania trzonów kości goleni - klinika, sposoby leczenia. XXIII - 3, XLVI - 4.

- dodatkowo: powikłania, zespoły przedziałów powięziowych,..

Złamania trzonów kości goleni

• patrz też: 15.Zrostkości - Złamania kości długich

• trzecie najczęstsze po l. t. radii i kostkach, tu najczęstsze stawy rzekome

• złamania trzonu kości piszczelowej stanowią 262 ogółu złamań kości długich, z których większość to złamania otwarte

• złamania otwarte goleni stanowią 61% wszystkich złamań otwartych

• najgorsze ukrwienie na granicy 1/3 środkowej i 1/3 dalszej trzonu

• asymetria biomechaniczna, odłam obwodowy ustawia się w koślawości, zgięciu i rotacji zewnętrznej

• uraz bezpośredni ⇒ złamanie poprzeczne po przeciwnej stronie, od strony urazu wyłamuje się klin kostny, im silniejszy uraz, tym mniejszy klin

• złamania zgięciowe ⇒ skośna szczelina przełomu oraz dodatkowe pęknięcia z wyłamaniem klina o bardzo szerokiej podstawie

• złamania z mechanizmu skrętnego ⇒ spiralny przebieg szczeliny

• rotacja i zgięcie i wolny odłam w kształcie spiralnego klina ⇒ złamanie motylowe

• izolowane złamanie skrętne piszczeli i uszkodzenie więzozrostu

Podziały złamań trzonów kości goleni - w zależności od:

• przebiegu szczeliny: podokostnowe, poprzeczne, skośne i spiralne, z wolnym odłamami oraz wieloodłamowe

• przemieszczenia: do boku, na d*ugość, kątowe, obrotowe, bez przemieszczenia, u dzieci „zielonej gałązki”

• powikłań: powikłane i niepowikłane uszkodzeniem narządów wewnętrznych

• miejsca: trzonów, przynasad, nasad i występów kostnych

• zmian patologicznych w kości : urazowe, patologiczne, powolne

• złamań zależnie od mechanizmu - bezpośredniego i pośredniego :

• siły działające w osi kości miażdżą

• siły boczne wyłamują „trójkąt motyla”

• siły skośne rozszczepiają

• siły skrętne odrywają spiralne „szczapki”

• zwykle działają wspólnie w różnym zestawie

• obrażeń tkanek i skóry okolicy złamania: zamknięte i otwarte (podział według Veliskakisa i Bielawskiego) {u Rąpały - Veloskakis} złamanie postrzałowe z „jamą czasową” jest szczególnym przypadkiem złamania otwartego

Podział złamań otwartych wg Veliskakisa, 1959, (& Bielawskiego):

1. złamanie z przebiciem skóry na zewnątrz, (rana < 2 cm, złamanie bez odłamów pośrednich - wieloodłamowość zawsze podnosi stopień o jeden w górę)

2. zranienie skóry z jej stłuczeniem, (> 2 cm, albo wieloodłamowe < 2 cm)

3. rozległe uszkodzenie skóry, tkanek miękkich i kości (np. rana postrzałowa)

4. ( cały punkt Bielawskiego) - złamanie wieloodłamowe z raną skóry na , co najmniej, połowę obwodu i jednoczesnym oddzieleniem pozostałej skóry od podłoża, bądź niższy stopień ale z uszkodzeniem pęczka naczyniowo - nerwowego, bądź zagrażający lub rozwinięty ostry zespół przedziałów powięziowych

Podział złamań otwartych wg Gustilo & Andersona:

	złamanie otwarte z punktowym, do 1 cm, przebiciem skóry, niewielkie uszkodzenie tkanek miękkich, niewielkie zainfekowanie
	rozdarcie skóry > 1 cm, rozleglejsze uszkodzenia tkanek miękkich, infekcja
	złamanie wieloodłamowe, rozległe uszkodzenia tkanek miękkich, kość nieodsłonięta, pokryta małowartościową skórą lub zmiażdżonym mięśniem, duży stopień zabrudzenia j.w. + ale kość odsłonięta, zwykle z obdartą okostną j.w. + uszkodzenie tętnic, niedokrwienie zagrażające amputacją

Podział złamań kości długich [kodowanie wg ASIF / AO] :

• numeruje się okienka w kolejności :

• - która kość długa; są 1. 2. 3. i 4. - ramię, przedramię, udo i podudzie

• - który odcinek; są 3 - bliższy, trzon i dalszy; wyjątkiem są kostki podudzia - 4.

• - który typ złamania: A - prosty, B - wieloodłamowy klinowy, C - wieloodłamowy złożony

lub w stawach A - zewnątrzstawowy, B - częściowo stawowy i C - całkowicie stawowy

• - grupa morfologiczna 1, 2, 3

• - grupa morfologiczna 1, 2, 3

Leczenie zamkniętych złamań trzonów kości goleni

Zasady leczenie złamań :

1. nastawienie : anatomiczne lub zbliżone przez odtworzenie w odwrotnej kolejności mechanizmu złamania [zasada Kulenkampfa] za pomocą rękoczynu, wyciągu osiowego lub urządzeń pomocniczych

2. zastosowanie trwa*ego unieruchomienia zewnętrznego lub wewnętrznego aż do uzyskania trwałego zrostu

3. podjęcie usprawniania aż do uzyskania pełnej sprawności uszkodzonej kończyny [w leczeniu operacyjnym natychmiastowe]

Metody:

• nastawienie i unieruchomienie w opatrunku gipsowym

• stabilizacja zewnętrzna

• operacyjnie „szew kostny”

• osteosynteza stabilna

Leczenie zachowawcze :

⇐ u dzieci, młodych dorosłych, zł. poprzeczne z „ząbkiem”, stłuczenia skóry

• nastawienie na stole ortopedycznym i unieruchomienie w op. gipsowym udowym domodelowanym ⇒ po 6 tygodniach skrócenie na podudziowy ⇒ zamiana na opatrunek gipsowy marszowy po następnych 6 tygodniach

• przypadkach niestabilnych nastawienie z gwoździem Steinmanna pozostawianym w odłamie obwodowym przez 4-6 tygodni i opatrunku gipsowym (rzadko 2 gwoździe)

• przezskórnie stabilizacja dwoma drutami Kirschnera i opatrunek gipsowy i dalej j.w.

• stabilizacja zewnętrzna do czasu uzyskania pierwotnej kostniny i opatrunek gipsowy lub do uzyskania pełnego zrostu

• unieruchomienie powyżej 6 miesięcy jest niecelowe ⇒ leczenie operacyjne

• zapobieganie odwapnieniu oraz zaburzeniom krążenia przez ćwiczenia izometryczne w okresie unieruchomienia, jak i po zakończeniu (izometryczne i izotoniczne)

Leczenie operacyjne

⇐ wskazania do osteosyntezy [wg Ramotowskiego]

a) wskazania bardziej bezwzględne - zł otwarte, zł. z uszkodzeniem nerwów i naczyń,... [ + nie dające się nastawić zachowawczo, awulsyjne, kręgosłupa z przemieszczeniem i uszkodzeniem rdzenia - Tylman, Dziak]

b) wskazania bardziej względne - zł. niestabilne, wielomiejscowe,..[+ przezstawowe i dostawowe - Tylman, Dziak]

⇐ przeciwwskazania do osteosyntezy [wg Ramotowskiego]

1. dzieci i młodzież w okresie wzrostowym

2. złamania zmiażdżeniowe i wieloodłamowe stawów

3. zły ogólny stan zdrowia: ch. psychiczne, alkoholizm, narkomania, stany zapalne,..

• zespolenia dzieli się na : adaptujące [szew kostny], kontaktowe, neutralizujące, mostujące, dociskowe

• zespolenia dzieli się też na przykostne, podskórne i zewnętrzne

• osteosynteza adaptacyjna tzw. szew kostny - złamania skośne i spiralne, w których długość szczeliny dwukrotnie przekracza szerokość kości [złamania motylowe]; cięcie na przednio - przyśrodkowej powierzchni goleni, bez odłuszczania okostnej, co najmniej dwie śruby w różnych kierunkach zgodnie z zasadami po siecznej, najpierw grubym wiertłem (np. 4,5 mm) przewierca się jedną warstwę korowa kości, następnie cieńszym [np. 3,2 mm] drugą warstwę i wkręca śruby uzyskując docisk [śruba ciągnąca], opatrunek gipsowy [Ramotowski]; zespolenie 2-3 śrubami też traktuje się jako szew kostny lub dodatkowo zespala płytką neutralizującą, wtedy traktuje się jako zespolenie stabilne prowadząc chorego bez unieruchomienia gipsowego

• osteosynteza stabilna płytkowa - nadokostnowo płytki samodociskowe co najmniej 5 x dłuższe od średnicy kości, wstępne wygięcie płytki 2-4 mm

• zespolenie neutralizujące - najpierw zespala się kompresyjnie odłamy śrubami, płytka neutralizująca wzmacnia to połączenie [nie stosuje się doginania]

• zespolenie śródszpikowe - dojście przez więzadło właściwe rzepki rozwarstwiane podłużnie, dobrze dobrany pręt powinien sięgać 3 cm powyżej stawu skokowego, a bliższym końcem wystawać 1 cm ponad kość, jest to zespolenie stabilne, pozwalające uniknąć unieruchomienia gipsowego [Ramotowski], db dla 1/3 środkowej i dalszej

• stabilizacja zewnętrzna sposobem "Zespol" - od przyśrodka, planując zespolenie dociskowe należy na prowadnicy ustawić przesuw 1-2 mm (w zespoleniu neutralizująca lub mostującym prowadnicę ustawia się w pozycji 0, uzyskuje się wstępne wygięcie płytki Zróżnicowanym Ustawieniem Talerzyków, nakrętki dokręca się na śrubowkręty odśrodkowo [obwodowe potem] i dociąga naprzemiennie, aż do mocnego zaklinowania odłamów

• również stabilizacja „Zespol” może być :

1. dociskowa

2. mostująca

3. kontaktowa

4. neutralizująca

2. 3. 4.

Postępowanie w złamaniach otwartych

• twórcą i propagatorem większości zasad postępowania opisanych poniżej jest prof. Janusz Bielawski [Lubin, 1993]

• antyseptyka i bezpieczna osteosynteza, najlepiej zewnętrzna (Weller - minimum metalu, maksimum stabilizacji)

• debridement rany !!!, ew. powtórzyć po 24 - 48 godzinach

• dotąd wolno było zamienić złamanie otwarte I° stopnia na zamknięte, ale bez napięcia; w II° i III° raczej tylko przysłonić kość, według Bielawskiego wcale nie należy szyć, jeżeli już, to kontrolować ranę co 6 godzin

• profilaktyka przeciwzapalna - antybiotyki ogólnie i miejscowo: Septopal, przymoczki z jałowego roztworu nitrofurazonu 1 : 5000 i 2% Xylocainą i 160 mg gentamycyny w roztworze 100 m1

• vasodilatantia: solcoseryl 2 x 5 m1 w kroplowych dożylnych w 200 m1 5% glukozy; sadamina (nikotynian teofiliny) 2 x 1,5 g we wlewach (5 amp.)

• heparyna - pod kontrolą czasu krzepnięcia Lee-White'a [dopuszczalne 2 x wydłużenie], 7 500 j.m. podawać w 500 ml przez 4 godziny

• przeciwobrzękowo Repari1 (Aescine) 5 - 10 mg i. v. lub doustnie 3 x 40 mg dziennie, ew. Butapirazol 1 x 0,6 L m.

• sympatektomia zwojów III i IV (splot trzewny i podbrzuszny na przedniej powierzchni naczyń, wysokość L₁ i L₅ - chirurgicznie lub farmakologicznie); zalecane gdy złamanie otwarte leczy się bez efektu przez 4-6 miesięcy, po wykonaniu angiografii, efekt zabiegu wystarcza na 1,5 - 2 lata

• Tylman propaguje osteosyntezę minimalną, np. dwom drutami Kirschnera wprowadzanymi przez skórę nieuszkodzoną, opatrunek gipsowy, usunięcie drutów po 6 tygodniach i dalej leczenie zachowawcze

Powikłania leczenia złamań [wg J. Biedrzyckiego]:

1. Pierwotne, wskutek urazu: uszk. naczyń, nerwów, płuc, rdzenia, pęcherza,..

2. Wtórne:

1. Wczesne: w transporcie, pierwszej pomocy,..

2. Późne: w czasie leczenia:

1. zrost opóźniony - brak zrostu w normalnym czasie mimo unieruchomienia i gojenia

2. staw rzekomy - wyczuwalna ruchomość patol., ale bez bolesności

1. awaskularny

2. hyperwaskularny

3. zakażony

3. wadliwy zrost - zniekształcenia kątowe i inne przemieszczenia wtórnie upośledzające funkcję kończyny

4. martwica kości - szyjka, skokowa, łódeczkowata,..

5. zespół Sudecka - rozlany plamisty zanik kostny - stopa, ręka, nadgarstek,

6. skostnienia: okołostawowe, okołozłamaniowe, mięśni,..

7. zmiany zwyrodnieniowe

8. zespół przedziałów powięziowych - rzadkie, gł. dzieci, fascjotomia,..

Leczenie powikłań :

1. zachowawcze - unieruchomienie z obciążaniem osiowym

operacyjne - pobudzanie osteogenezy przeszczepem własnym, nawiercaniem, op. Judeta + wiórki, resekcja strzałki,..

2a), 2b) - stare wyciąć, zespolić, przeszczep korowo - gąbczasty, belkowy, zsunięty + wiórki

2c) - drenaż, antybiotyki, unieruchomienie z dociskiem zewnętrznym np. Ilizarow, wyciąć po wyciszeniu

Zespoły przedziałów powięziowych

Definicja: stan w którym w wyniku zwiększonego ciśnienia w obrębie jakiegoś przedziału anatomicznego kończyny dochodzi do zaburzeń krążenia krwi, co prowadzi do zaburzeń unerwienia i czynności mięśni tego przedziału.

[ przykurcz Volkmanna: zniekształcenie rozwijające się na skutek procesów niedokrwiennych, doprowadzające do przykurczu, zbliznowacenia mięśni, wtórnych porażeń nerwów.]

Podział etiologiczny Matsena:

1. Zmniejszenie  pojemności:

1. za ciasne szycie

1. obcisły opatrunek

1. miejscowy ucisk zewnętrzny

1. Zwiększenie  objętości:

1. krew :

1. uszkodzenie naczyń

1. zaburzenia krzepnięcia

1. obrzęk miąższowy:

1. po niedokrwieniu, niedotlenieniu

1. pourazowy

1. pooperacyjny

1. oparzeniowy

1. polekowy

1. zapalny

1. przekrwienie żylne:

1. upośledzenie odpływu

1.  praca mięśni

1. infuzje

1. ciała obce, przeszczepy, zespolenia,..

Teorie powstania:

1. Volkmann - niedokrwienie tętnicze z powodu zawężenia światła tętnicy

1. Brooks - niedotlenienie mięśni z powodu upośledzenia odpływu krwi żylnej

1. Griffith - upośledzenie krążenia z powodu odruchowego kurczu tętnicy

1. Holden - niedokrwienie skutkiem uszk. tętnicy i obrzęku tkanek miękkich wewnątrz wspólnego przedziału powięziowego

1. Duebon - efekt mechanicznego utrudnienia odpływu krwi żylnej wskutek ⇑ ciśnienia w przedziale powięziowym

Patomechanizm:

1. uraz 

1.  zmniejszenie dopływu krwi do przedziału powięziowego [niedrożność, ucisk, kurcz] 

1.  zmniejszenie przepływu przez tkanki 

1.  niedokrwienie komórek mięśni 

1.  niedotlenienie 

1.  wydzielanie substancji histaminopodobnych 

1.  zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych 

1.  przecieki osocza do mięśni 

1.  postępujący obrzęk wewnątrzmięśniowy 

1.  postępujący wzrost ciśnienia wewnątrzmięśniowego  ad 4 

1.  zaburzenia odpływu krwi żylnej  ......ad 2  [...etc]

Objawy:

1. wczesne [do 2 godz.]:

1. ból - nieprorcjonalny, narastający szcz. przy biernym rozciąganiu [stretching pain !]

1. tętno [może być wyczuwalne mimo postępu zmian]

1. prawidłowe krążenie obwodowe [różowa skóra, tętno prawidłowe]

1. późne [2- 4 godz.]:

1. zaburzenia czucia powierzchownego

1. drętwienia opuszek palców

1. narastający obrzęk

1. tkliwość mięśni

1. zblednięcie lub zasinienie skóry

1. zmniejszone ucieplenie

1. ograniczenie ruchów i ból przy ruchach

1. bardzo późne, nieodwracalne, martwicze [4- 12 godz.]:

1. znaczne pogrubienie palców

1. kończyna chłodna

1. zanik bólu i niedowład mięśni

1. stopa końska

1. ręka zgięta dłoniowo

1. palce szponowate

1. ciśnienie wewnątrzmięśniowe mierzone manometrem igłowym > 30mm Hg [norma 4 - 15]

2. lub różnica względem rozkurczowego > 30mm Hg;

Powrót funkcji a czas trwania niedokrwienia:

nerwów - do 30 min [nieodwracalnie 12- 24 godz.]; mięśni - do 2- 4 godz., ale z ubytkiem siły [nieodwracalnie 4- 12 g.]

Lokalizacja w przedziałach:

a) kończyna górna - zginaczy przedramienia [długi kciuka, głębokie palców; późny = z. Volkmanna], prostowników przedramienia, wewnętrznych ręki

b) kończyna dolna - przednim podudzia [piszczelowy przedni i prostowniki], bocznym podudzia [strzałkowe], tylnym powierzchownym i głębokim podudzia [trójgłowy łydki]

Diagnostyka:

przedział powięziowy:	osłabienie siły mięśniowej	ból przy ruchach biernych	zaburzenia czucia
mm. pośladkowych	pośladkowych	zginania biodra	n. kulszowy
uda grzbietowy i boczny	czworogłowego	zginania kolana	n. udowy
przedni goleni	prostowniki palców i piszczelowy przedni	zginania palców	n. strzałkowy głęboki
boczny goleni	mm. strzałkowe	supinacja stopy	n. strzałkowe pow. i gł.
tylny powierzchowny goleni	płaszczkowy i brzuchaty	zgięcie grzbietowe stopy
tylny głęboki goleni	zginacze palców i piszczelowy tylny	prostowania palców	n. piszczelowy tylny
powierzchowny dłoniowy przedramienia	zginacze kciuka i palców	prostowanie kciuka i palców
powierzchowny grzbietowy przedramienia	prostowniki kciuka i palców	zginanie kciuka i palców
mięśnie wewnętrzne ręki	mm. międzykostne	rozstawianie i zestawianie palców

Diagnostyka różnicowa:

1. zakrzepica i zakrz. zap. żył - obrzęk z niewielką bolesnością

1. urazowe uszkodzenia nerwów - brak obrzęku, niebolesne

1. ostre zakażenie - zaczerwienienie, gorączka, leukocytoza

Profilaktyka:

1. właściwe unieruchamianie złamań

1. ułożenie kończyny na wysokości serca [nie wyżej, szcz. przy niskim RR]

1. obserwacja krążenia po urazie

1. „anatomiczne” nastawianie złamań

1. prawidłowe unieruchamianie ostateczne

1. poprawianie ukrwienia farmakologiczne [sadamina]

1. leki p-obrzękowe [heparyna, butapirazol, reparil, furosemid]

1. ćwiczenia izometryczne mięśni

Leczenie:

1. wczesne:

1. rozcięcie opatrunku okrężnego !!!

• stretching pain + ciśnienie > 30 mm = wskazania do fascjotomii !!!

1. przy braku poprawy

1. fascjotomia z ostrzyknięciem tętnicy [Mustard & Bull] lub jej cewnikowaniem i rozszerzaniem

• usunięcie strzałki otwiera wszystkie przedziały podudzia !!!

1. desinsercja i tunelizacja mięśni Grucy

1. uwolnienie nerwów i ich ew. transpozycja

1. zamknięcie rany bez szycia powięzi, ew. przeszczepy naskórkowe potem

1. późne:

1. artrodeza

1. wydłużanie ścięgien

1. zsunięcie przyczepów bliższych mięśni [Silversjöld]

1. odcięcie przyczepów dalszych ścięgien

1. wycięcie martwicy i blizn [Seddon]

Zespół Volkmanna przedziałów podudzia:

• przykurcz „lederhose”, tibialis anterior syndrom [m. piszczelowy przedni, długi prostownik palucha i palców, m. zginacze łydki - warstwa powierzchowna i głęboka, mięśnie strzałkowe]

• operacje: Jonesa, DeVries, Girdlstona - Taylora, Scherba, Dickinsona - Diveley, ...

Pomiary obwodów kk. dln. :

1. na wysokości krętarza większego - od linii środkowej przedniej do tylnej

2. obwód uda jest mierzony u dorosłych 20 cm ponad rzepką i

3. 5 cm ponad rzepką

4. obwód kolana przez środkową część rzepki

5. obwód podudzia na wysokości największego obwodu łydki

6. najmniejszy obwód podudzi nad kostkami

1

5

---