Pytania:

1. Złamanie kości promieniowej w miejscu typowym. XLIV - 4.

2. Złamanie trzonów kości przedramienia, zasady leczenia. XXXVIII - 4.

3. Złamanie kości promieniowej typu Essex - Lopresti. XXXIX - 4.

4. Przykurcz ischemiczny Volkmanna, rozpoznanie i sposoby leczenia. XVIII - 4.

• zawiera też: zł. Galeazzzi, Monteggia'ego, z. Sudecka, zespoły ciasnoty przedziałów powięziowych, z. Volkmanna

Urazy przedramienia

Staw promieniowo łokciowy dalszy:

• panewkę stawową tworzy wcięcie łokciowe kości promieniowej, należy tu też dwuwklęsły krążek stawowy zwany chrząstką trójkątną, oddzielający jamę stawu promieniowo - łokciowego dalszego od jamy stawu promieniowo - nadgarstkowego oraz więzadła grzbietowe i dłoniowe rozpięte nad stawem w postaci czworobocznych pasm, błona międzykostna stanowi długi mocny zawias ruchów obrotowych przedramienia, silnie napięta w pozycji pośredniej i najbardziej w odwróceniu [zwiększa się przestrzeń międzykostna].

Złamanie dalszej nasady kości promieniowej:

• Coles [1826], Smith [1847], najczęstsze ze złamań [16 - 17% wszystkich leczonych urazów]

• typowe złamanie ludzi starszych, głównie kobiet, najczęściej w miesiącach zimowych

• podział złamań dalszej nasady kości promieniowej [ najczęstszy z b. wielu]:

A. pozastawowe

- wyprostne Colesa - Pouteau

- zgięciowe Smitha - Goyranda

B. częściowo stawowe

- wyprostne Bartona [w Tylmanie oba to Barton, u Kreczki zgięciowe to Barton]

- zgięciowe Letteneura

C. całkowicie stawowe: T, Y, wieloodłamowe, ze zł. trzonu

• Collesa i Smitha z pośredniego wyprostno - zgięciowego, złamanie „szoferskie” Bartona z bezpośredniego - uderzenie korbą przy uruchamianiu samochodu lub przy upadku na zgiętą grzbietowo rękę - odłamaniu ulega grzbietowy odcinek nasady kości promieniowej, ostra krawędź może prowadzić do późnego przerwania prostownika kciuka

• typowe objawy kliniczne: ustawienie odłamów [„bagnet”, „widelec”], rzadko powikłania neurologiczne, dużo częściej po nastawieniu [kontrola n. pośrodkowego !!]

• zawsze traktować jako niestabilne, szcz. skośne, wieloodłamowe, dostawowe, zmiażdżeniowe, z dużą deformacją pierw. ą

• czynniki niestabilności:

1. rozległe rozkawałkowanie grzbietowe

2. skrócenie promieniowe > 5 mm; [normalna odległość linii prostopadłej z wyr. rylcowatego k. prom. od linii dalszej pow. stawowej k. łokc. = 11 - 12 mm]

3. uskok powierzchni stawowej > 2 mm

4. wiek > 60 lat

• leczenie:

1. nastawienie: ręczne lub w aparacie Grucy - Sokołowskiego [dążenie do ustawienia anatomicznego - kąty Keatsa: 30° w projekcji a-p i 10° w projekcji bocznej; wg Heima są to kąty Böhlera] ⇒ unieruchomienie z ujęciem czasowym [na 3 tyg.] łokcia, aby wyłączyć ruchy pronacji i supinacji przez m. ramienno - promieniowy

2. czasowa transfiksja odłamów sposobami:

• de Palmy: jeden drut Kirschnera od strony promieniowej w obie kości pod kątem 45°

• Hughstona: dwa druty w różnych projekcjach w obie kości, usunięcie drutów po 3 tygodniach i opatrunku gipsowego po 5 - 6 tyg.

• Kapandji: 3 druty Kirschnera lub Steinmanna lub dodatkowo śruba gąbczasta i rozpoczęcie ruchów już w 7 dniu po zabiegu, usunięcie po 6 tygodniach

• Hackethall & Epibloc: 2 druty śródszpikowo po obu brzegach k. promieniowej, wychodzące nad skórę grzbietu nadgarstka i tam unieruchomione owalną płytką Epibloc, możliwe poprowadzenie trzeciego drutu środkiem i jw.

3. leczenie operacyjne z dojścia grzbietowego - druty, płytka

• wskazania do operacji: zł. powikłane [otwarte, z uszkodzeniem naczyń i nerwów], niestabilne, nienastawialne; wg Missakena: niemożność utrzymania anatomicznej repozycji, skrócenie promieniowe > 5 mm, uskok pow. stawowej > 2 mm

• powikłania:

1. brak zrostu

2. przemieszczenie wtórne: 20 - 50 % do 14 dni

3. zrost w złym ustawieniu [ograniczenie zgięcia dłoniowego > 25° ⇒ osteotomia korekcyjna]

4. zesztywnienie stawu

5. zwyrodnienie stawu [uskok > 2 mm ⇒⇒ 91% zwyrodnień diagnozowanych w RTG i 66% klinicznie]

6. powikłania naczyniowe i neurologiczne: zespół kanału nadgarstka i loży Guyon

7. choroba Sudecka - szczególnie po kilkukrotnym nastawianiu

8. uszkodzenie długiego prostownika kciuka

• RR: zwichnięcia kości nadgarstka

Złamania dalszego odcinka kości łokciowej

• niestabilne, bo mięsień nawrotny czworoboczny skręca, przybliża i przesuwa złamany fragment kości łokciowej i zwicha głowę kości łokciowej

• nastawienie trudne, utrzymanie też, gojenie długie, częsty brak zrostu, najlepiej operacyjnie płytą rynienkową i bez opatrunku gipsowego

Izolowane uszkodzenie chrząstki trójkątnej i więzadeł stawu promieniowo - łokciowego dalszego:

• połączenie sil rotacyjnych i zginających nadgarstek

• przemieszczenie grzbietowe głowy łokciowej do wysokości powierzchni stawowej k. promieniowej lub powyżej [prawidłowo jest ona 3 mm dłoniowo wobec pow. stawowej]

• odstawanie głowy do boku i poszerzenie szczeliny stawu prom. - łokciowego o kilka mm w porównaniu ze stroną zdrową

• złamanie wyrostka rylcowatego głowy k. łokciowej

• należy robić zdjęcia czynnościowe co 10° w rotacjach od 30° odwrócenia do 30° nawrócenia

• L.: trudne, gips ramienny na 4 tygodnie w odwróceniu przy grzbietowym przemieszczeniu k. łokciowej [nawróceniu przy dłoniowym], przy złamaniu typu Galeazzi wystarczy zespolić k. promieniową, przy zwichnięciach zastarzałych i stawach rzekomych wyrostka rylcowatego oraz uporczywych bólach wyciąć dalszy koniec k. łokciowej wraz z głową, metody zespoleń chirurgicznych: m. Bunnela wytworzenie więzadła obrączkowatego i tenodeza zginaczem łokciowym nadgarstka, m. Liebolta szew paskiem z powięzi szerokiej, m. Kapanji przyśrubowanie, m. Mikica na dwa Kirschnery

Złamania trzonów kości przedramienia

• jeśli z mechanizmu bezpośredniego - ta sama wysokość w obu kościach

• gdy z pośredniego z dodatkowymi elementami obrotu i nacisku osiowego - promieniowa wyżej, a łokciowa niżej

• rozmaita morfologia złamań: złamania podokostnowe [„niezupełne” Grucy], zupełne, wieloodłamowe, poprzeczne, spiralne, skośne, z przemieszczeniem lub bez, z rozkawałkowaniem, aż do zmiażdżenia włącznie

• podział morfologiczny:

I. złamanie jednej kości - zależnie od kształtu

Kości przedramienia stanowią układ ramowy - nie może być złamania z przemieszczeniem jednej bez złamania lub zwichnięcia drugiej !!!

II. złamanie obu kości -

a. pronacyjne lub supinacyjne

b. powyżej pronator teres lub poniżej pronator teres

• przemieszczenia w złamaniu kości promieniowej:

złamanie w odcinku:	część bliższa	część dalsza
bliższa 1/3	odwrócenie	nawrócenie
środkowa 1/3	pośrednie	nawrócenie
dalsza 1/3	nawrócenie	półnawrócenie

III. zł. Monteggia [zł. trzonu k. łokciowej ze zwichn. gł. k. promieniowej]


a. typ wyprostny, obronny

b. typ zgięciowy

c. typ przywiedzeniowy

d. typ wieloodłamowy




IV. zł. Galeazzi, Dypuytren, odwrotne Monteggia:

a. zł. trzonu k. promieniowej ze zwichnięciem głowy k. łokciowej

b. zł. obu kości przedramienia „ „ „




V. zł. Essex- Lopresti [zł. gł. k. promieniowej ze zwichn. prom.- łokciowym dalszym]

• złamania podokostnowe nie stanowią problemu, o ile skorygowanie zniekształcenia nastąpi wielopłaszczyznowo z uwzględnieniem przemieszczenia obrotowego

• trzon kości łokciowej łamie się przeważnie skośno - spiralnie, a promieniowej poprzecznie

• podział patomechaniczny:

1. urazy pronacyjne powodują, że odłamy obwodowe ustawiają się kątowo do strony grzbietowej i właściwą pozycją przedramienia odprowadzającą i utrzymującą poprawne ustawienie jest supinacja i zgięcie grzbietowe odłamu dalszego; jeżeli kombinacja sił działająca w mechanizmie pronacyjnym zatrzyma się przed końcem mechanicznej wytrzymałości części miękkich przedramienia to kostnych uszkodzeń nie będzie

2. urazy supinacyjne powodują ustawienie odłamów obwodowych w zgięciu dłoniowym




• przemieszczenia k. promieniowej zależnie od wysokości złamania:

1. 1/3 górna powyżej m. nawrotnego obłego - przy odłamie bliższym pozostają odwracacze: m. dwugłowy ramienia i odwracacz ⇒ ustawiają go w odwróceniu, odłam dalszy zostaje nawrócony przez nawrotny obły i czworoboczny; złamanie bardzo trudne do nastawienia i utrzymania w unieruchomieniu gipsowym, manipulacje ręczne grożą uszkodzeniem gałązki głębokiej n. promieniowego

2. 1/3 środkowa - odłam bliższy pod wpływem zrównoważonych sił w położeniu pośrednim, odłam obwodowy w nawróceniu

3. 1/3 dalsza - odłam dogłowowy w nawróceniu, obwodowy w półnawróceniu ⇒ stan rzekomej supinacji

• również mm. zginacze kciuka, krótki i długi oraz odwodziciel mogą przemieszczać dolny fragment k. promieniowej

• o powodzeniu leczenia zachowawczego decyduje takie samo obrócenie odłamu obwodowego, co dogłowowego [Evans] dgn. rotacji na podstawie RTG: guzowatość k. promieniowej odwrócona od łokciowej = k. promieniowa i przedramię są w nawróceniu, zwrócona do łokciowej = odwrotnie, a stany pośrednie pośrednio [Evans]

• podobną rolę może odgrywać ocena ustawienia wyrostka rylcowatego, ale jest bardziej zawodna

• leczenie zachowawcze :

1. nastawianie złamania rozpoczyna się od k. łokciowej, która stanowi rusztowanie dla nastawienia k. promieniowej

2. złamania powyżej przyczepu m. nawrotnego obłego - w pełnym odwróceniu i wyproście

3. złamania poniżej przyczepu m. nawrotnego obłego - w pośrednim ustawieniu

4. złamania obwodowe - w nawróceniu

5. opatrunek gipsowy ramienno - przedramienny z ujęciem głów kości śródręcza i zgięciem łokcia 90° na 10 - 12 tygodni ⇒ ujemne skutki są tak duże, że lepiej od razu operować [jeśli nastawiać, to tylko raz !]

• do leczenia zachowawczego kwalifikuje głównie złamania u dzieci

• leczenie operacyjne:

• wskazania bardzo szerokie: praktycznie wszystkie, poza złamaniami u dzieci i złamaniem poprzecznym nadal idealnie ustawionym po 10 - 14 dniach

• każde pojedyńcze i złożone złamanie u dorosłych niezależnie od wielkości przemieszczenia [Heim & Baltensweiler]

• wskazania bezwzględne: skośne zł. trzonu, skośne złamanie obu trzonów, skośne zł. k. łokciowej i poprzeczne promieniowej, złamanie piętrowe k. promieniowej lub łokciowej z towarzyszącymi skośnymi złamaniami drugiego trzonu

• metody:

1. nastawienie krwawe - w ranie operacyjnej

2. czasowa transfiksja drutami Kirschnera

3. cerclage

4. zespolenie śródszpikowe

5. zespolenie kombinowane Grucy: k. łokciowa śruba Grucy + k. promieniowa płytką AO

6. osteosynteza stabilna płytkami [redukuje również rotacje !]: samodociskowa, neutralizującą, rynienkową przez okostną

• szyna gipsowa tylko przeciwbólowo dla lepszego gojenia w I fazie

• dostęp operacyjny do kości łokciowej:

1. część bliższa i środkowa: między łokciowym zginaczem i prostownikiem nadgarstka ⇒ dochodząc do długiego odwodziciela kciuka na połowie długości przedramienia należy zwrócić uwagę na tętnicę międzykostną i preparować wyłącznie podokostnowo

2. część obwodowa: między prostownikiem i zginaczem łokciowym nadgarstka

• dostęp operacyjny do kości promieniowej zależnie od poziomu:

1. bliższy: dostęp tylno - boczny ⇒ odsłaniamy torebkę stawową między m. prostownikiem promieniowym krótkim nadgarstka a prostownikiem palców od tyłu, tuż obok m. ramienno - promieniowego leży gałąź głęboka nerwu promieniowego przebijająca m. odwracacz, który trzeba odciągnąć nad boczną powierzchnię k. promieniowej odsuwając m. prostownik palców do tyłu a prostownik promieniowy nadgarstka do przodu

2. środkowy: cięcie aż do kości i nacięcie okostnej między długim i krótkim prostownikiem promieniowym nadgarstka

3. obwodowy: przed dotarciem do kości długi odwodziciel kciuka i krótki prostownik kciuka trzeba unieść i odciągnąć na obwód, okostną nacina się między prostownikami promieniowymi nadgarstka ⇒ zespala się płytą w tunelu pod długim odwodzicielem kciuka i krótkim prostownikiem kciuka, należy tu uważać na gałązkę powierzchowną nerwu promieniowego wychodzącą spod mięśnia ramienno - promieniowego po jego grzbietowej stronie i biegnącą nad troczkiem prostowników

• powikłania typowe oraz zrost krzyżowy powstaje przy unieruchomieniu w pronacji - kości położone są wtedy najbliżej siebie [niektórzy unieruchamiają tylko w supinacji]

Złamanie trzonu k. promieniowej typu Galeazzi'ego [Dupuytrena]

• złamanie trzonu kości promieniowej i uszkodzenie stawu promieniowo - łokciowego dolnego, „odwrotny Monteggia”

• upadek na zgięty grzbietowo nadgarstek przy nawróconym przedramieniu [jak do Colesa]

1. 
   typ klasyczny - typowe złamanie na przejściu l/3 środkowej na obwodową ze zwichnięciem głowy kości łokciowej

2. typ specyficzny - złamanie obu kości przedramienia ze zwichnięciem dalszego stawu promieniowo - łokciowego

• podział Evansa na grupy zależy od pierwszego rtg:

1. widoczne podwichnięcie lub zwichnięcie w stawie promieniowo - łokciowym dalszym

2. niewidoczne jw.

Patomechanizm zniekształcenia:

• m. ramienno - promieniowy skraca odłamy i zgina grzbietowo

• m. nawrotny czworoboczny rotuje i nawraca odłam dalszy

• odwodziciel długi kciuka i prostowniki skracają k. promieniową

Leczenie:

• złamanie pierwotnie niestabilne do leczenia operacyjnego, zespolenie płytą rynienkową samodociskową, ew. + rekonstrukcja stawu promieniowo - nadgarstkowego dalszego lub nastawienie głowy k. łokciowej i zespolenie na Kirschnera

Złamanie trzonu kości łokciowej typu Monteggi[a'ego]

• opisał Giovani Batista Monteggia, 1814

• 
  złamanie bliższej 1/3 k. łokciowej i zwichnięcie głowy k. promieniowej

• podział wg Watson-Jonesa na dwa typy:

1. wyprostny:

• najczęstszy, ok. 85%,

• złamanie „obronne”, „gladiatorów”, wskutek uderzenia w grzbietową powierzchnię przedramienia; ale też po silnym nawróceniu [Evans]

• odłam dalszy k. łokciowej do tyłu, kątowo, szczyt kąta i głowa k. promieniowej do przodu

• niestabilne, do operacji [Watson-Jones]

2. zgięciowe:

• 15%

• uderzenie w dłoniową stronę przedramienia

• zwichnięcie głowy k. promieniowej i angulacja k. łokciowej szczytem kąta do tyłu

• stabilne [Watson-Jones]

• typ III i IV w podziale wg Łukasika (?) lub Trillata (?)

3. przywiedzeniowy

• bardzo rzadki

• złamana k. łokciowa wygina się do boku szczytem kąta i tak też przemieszcza się zwichnięta głowa k. promieniowej

4. wielofragmentowe zł. kości łokciowej

• według innych rozbieżne

• więzadło obrączkowe ulega rozerwaniu lub głowa kości promieniowej „wychodzi” spod więzadła bez jego uszkodzenia, uszkodzone lub nieuszkodzone może stanowić bardzo dużą przeszkodę repozycyjną ⇒ ew. do operacji

• leczenie zachowawcze: głównie u dzieci, szczeg. w typie II zgięciowym

1. wyprostne: wyciąg w osi odłamu bliższego ⇒ maksymalne zgięcie w pronacji ⇒ kontrola tętna ⇒ unieruchomienie w zgięciu 90°

2. zgięciowe: wyciąg ⇒ wyprost ⇒ unieruchomić w pełnym wyproście lub minimalnym zgięciu kilku stopni

3. przywiedzeniowe: wyciąg ⇒ nastawienie w wyproście ⇒ zgięcie łokcia ⇒ unieruchomienie w zgięciu

4. wieloodłamowe i rozbieżne: stabilna osteosynteza

• powikłania:

• nerwowo - naczyniowe

• brak zrostu

• zwichnięcie niestabilne głowy k. promieniowej

• zrost w złym ustawieniu

• zrost krzyżowy

• zakażenie

• zespół Sudecka, rzadziej Volkmanna

Złamanie kości promieniowej typu Essex-Lopresti'ego

• 
  złamanie [śródstawowe ! ] szyjki k. promieniowej lub głowy ze zwichnięciem w dalszym stawie promieniowo - łokciowym i uszkodzeniem błony międzykostnej = uszkodzone oba stawy promieniowo - łokciowe

• upadek na przedramię wyprostowane w stawie łokciowym i odwrócone z koślawo przegiętym stawem łokciowym

• leczenie:

1. wczesne leczenie czynnościowe

2. wycięcie rozkawałkowanej głowy

3. zespolenie czasowe stawu pr. - ł. na dwa Kirschnery i wycięcie głowy [Kreczko]

Stawy rzekome przedramienia:

• Tuszyński i Dziak radzą skracać, w zł. Galeazzi wycinać lub skracać głowę k. łokciowej, w Monteggia wycinać głowę kości promieniowej

• Żuk wyłącznie przeszczepianie kości autogennej w staw rzekomy w połączeniu z osteosyntezą wewnętrzną stabilną

Zespół Sudecka

• osteodystrofia, ostry zapalny zanik kości, algodystrofia

• Sudecka [1900], Kienböck [1901], Leriche

• nie spotyka się u dzieci

• etiologia:

• odruchowe pobudzenie układu sympatycznego

• zapalenie

• psychogeneza

• fazy schorzenia:

1. ostra zapalna

• 6 tygodni - 4 miesiące

• zaczerwienienie, wzmożone ucieplenie, piekący ból, sztywność, obrzęk i osłabienie kończyny

• objawy radiologiczne po min. 4 tyg.: plamkowate odwapnienie kości, odwapnienia nasad i przynasad,

• SCG: wzmożona aktywność w każdej fazie badania

• L.: zimno, unieruchomienie i elewacja, łagodne ćwiczenia izometryczne, sedativa, analgetica, niesterydowe przeciwzapalne [NSLPZ], sympatykolityki, kalcytonina

2. dystrofia

• bóle tylko czynnościowe, ochłodzenie, bladość i wilgotność skóry, przykurcze stawów, atrofia mięśniowa, rozlana osteoporoza

• L.: ciepło, aktywne ćwiczenia ruchowe aż do bólu, masaże, leki rozszerzające naczynia, NSLPZ

3. atrofia

• 6 - 12 miesięcy

• utrwalona dystrofia i osteoporoza, znacznie ograniczona funkcja dotkniętych kończyn, bóle przy obciążaniu

• L.: nadal ćwiczenia i zachowawcze lub operacyjne postępowanie korekcyjne

• RR:

• z. Volkmanna

• osteoporoza uogólniona i zlokalizowana

• neuropatie różnego pochodzenia

• zespół psychoorganiczny

• zapaleniu kości swoiste i nieswoiste

• gościec

• choroby nowotworowe

Zespoły ciasnoty przedziałów [komór] powięziowych

Definicja: stan w którym w wyniku zwiększonego ciśnienia w obrębie jakiegoś przedziału anatomicznego kończyny dochodzi do zaburzeń krążenia krwi, co prowadzi do zaburzeń unerwienia i czynności mięśni tego przedziału.

[ przykurcz Volkmanna: zniekształcenie rozwijające się na skutek procesów niedokrwiennych, doprowadzające do przykurczu, zbliznowacenia mięśni, wtórnych porażeń nerwów...]

Podział etiologiczny Matsena [zmodyf.]:

1. Zmniejszenie  pojemności:

1. za ciasne szycie

1. obcisły opatrunek

1. miejscowy ucisk zewnętrzny

1. Zwiększenie  objętości:

1. krew :

1. uszkodzenie naczyń

1. zaburzenia krzepnięcia

1. obrzęk miąższowy:

1. po niedokrwieniu, niedotlenieniu

1. pourazowy

1. pooperacyjny

1. oparzeniowy

1. polekowy

1. zapalny

1. przekrwienie żylne:

1. upośledzenie odpływu

1.  praca mięśni

1. infuzje

1. ciała obce, przeszczepy, zespolenia,..

Teorie powstania:

1. Volkmann - niedokrwienie tętnicze z powodu zawężenia światła tętnicy

1. Brooks - niedotlenienie mięśni z powodu upośledzenia odpływu krwi żylnej

1. Griffith - upośledzenie krążenia z powodu odruchowego kurczu tętnicy

1. Holden - niedokrwienie skutkiem uszk. tętnicy i obrzęku tkanek miękkich wewnątrz wspólnego przedziału powięziowego

1. Duebon - efekt mechanicznego utrudnienia odpływu krwi żylnej wskutek ⇑ ciśnienia w przedziale powięziowym

Patomechanizm:

1. uraz 

1.  zmniejszenie dopływu krwi do przedziału powięziowego [niedrożność, ucisk, kurcz] 

1.  zmniejszenie przepływu przez tkanki 

1.  niedokrwienie komórek mięśni 

1.  niedotlenienie 

1.  wydzielanie substancji histaminopodobnych 

1.  zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych 

1.  przecieki osocza do mięśni 

1.  postępujący obrzęk wewnątrzmięśniowy 

1.  postępujący wzrost ciśnienia wewnątrzmięśniowego  ad 4 

1.  zaburzenia odpływu krwi żylnej  ......ad 2  [...etc]

Objawy:

1. wczesne [do 2 godz.]:

1. ból - nieprorcjonalny, narastający przy biernym rozciąganiu [stretching pain !]

1. tętno [może być wyczuwalne mimo postępu zmian]

1. prawidłowe krążenie obwodowe [różowa skóra, tętno prawidłowe]

1. późne [2 - 4 godz.]:

1. zaburzenia czucia powierzchownego

1. drętwienia opuszek palców

1. narastający obrzęk

1. tkliwość mięśni

1. zblednięcie lub zasinienie skóry

1. zmniejszone ucieplenie

1. ograniczenie ruchów i ból przy ruchach

1. bardzo późne, nieodwracalne, martwicze [4 - 12 godz.]:

1. znaczne pogrubienie palców

1. kończyna chłodna

1. zanik bólu i niedowład mięśni

1. ręka zgięta dłoniowo

1. palce szponowate

1. ciśnienie wewnątrzmięśniowe mierzone manometrem igłowym > 30mm Hg [norma 4 - 15]

2. lub różnica względem rozkurczowego > 30mm Hg;

Powrót funkcji a czas trwania niedokrwienia:

nerwów - do 30 min [nieodwracalnie 12- 24 godz.]; mięśni - do 2- 4 godz., ale z ubytkiem siły [nieodwracalnie 4- 12 g.]

Lokalizacja w przedziałach kończyny górnej - zginaczy przedramienia [długi kciuka, głębokie palców; późny ⇒ z. Volkmanna], prostowników przedramienia, wewnętrznych ręki

Diagnostyka:

przedział powięziowy:	osłabienie siły mięśniowej	ból przy ruchach biernych
powierzchowny dłoniowy przedramienia	zginacze kciuka i palców	prostowanie kciuka i palców
powierzchowny grzbietowy przedramienia	prostowniki kciuka i palców	zginanie kciuka i palców
mięśnie wewnętrzne ręki	mm. międzykostne	rozstawianie i zestawianie palców

Diagnostyka różnicowa:

1. zakrzepica i zakrz. zap. żył - obrzęk z niewielką bolesnością

1. urazowe uszkodzenia nerwów - brak obrzęku, niebolesne

1. ostre zakażenie - zaczerwienienie, gorączka, leukocytoza

Profilaktyka:

1. właściwe unieruchamianie złamań

1. ułożenie kończyny na wysokości serca [nie wyżej, szcz. przy niskim RR]

1. obserwacja krążenia po urazie

1. „anatomiczne” nastawianie złamań

1. prawidłowe unieruchamianie ostateczne

1. poprawianie ukrwienia farmakologiczne [sadamina]

1. leki p-obrzękowe [heparyna, butapirazol, reparil, furosemid]

1. ćwiczenia izometryczne mięśni

Leczenie:

1. wczesne:

1. rozcięcie opatrunku okrężnego !!!

• stretching pain + ciśnienie > 30 mm = wskazania do fascjotomii !!!

1. przy braku poprawy

1. fascjotomia z ostrzyknięciem tętnicy [Mustard & Bull] lub jej cewnikowaniem i rozszerzaniem

1. desinsercja i tunelizacja mięśni Grucy [cięcie wzdłuż k. łokciowej ⇒ przesunięcie n. łokciowego ⇒ odcięcie zginaczy ⇒ uwolnienie n. pośrodkowego ⇒ od nadgarstka na tępo rozdzielenie brzuśców ⇒ szew skóry]

1. uwolnienie nerwów i ich ew. transpozycja

1. zamknięcie rany bez szycia powięzi, ew. przeszczepy naskórkowe potem

1. późne:

1. artrodeza

1. wydłużanie ścięgien

1. zsunięcie przyczepów bliższych mięśni [Silversjöld]

1. odcięcie przyczepów dalszych ścięgien

1. wycięcie martwicy i blizn [Seddon]

Zespół Volkmanna

• syndroma ischaemicum Volkmann, contractura ischaemica Volkmann

• opisany w 1869 roku, w 1881 nazwany imieniem Volkmanna

1. głównie u dzieci jako powikłaniu urazu kończyn z uszkodzeniem naczynia

• gł. w zł. nadkłykciowym wyprostnym [75%] i zł. przedramienia [15% - 25%]

• uszkadzana t. międzykostna dłoniowa [od promieniowej lub bezpośrednio od ramiennej] i t. ramienna

2. w zespole przedziału powięziowego, bez uszkodzenia naczynia

• patomechanika: uraz lub mikrourazy ⇒ mechaniczny wzrost ciśnienia tkankowego ⇒ niedokrwienie i niedotlenowanie ⇒ wtórne uszkodzenie mięśni i nerwów wskutek niedokrwienia i częściowo ucisku

• postać klasyczna to zespół głębokiego przedziału powięziowego zginaczy ręki obejmujący zginacz długi kciuka, zginacze głębokie palców i m. nawrotny czworoboczny

• objawy klasyczne to „4 P”: pain, pallor, pulselessness, paralysis [ból, bladość, brak tętna, porażenie]

• w zespole przedziału powięziowego tętno nie znika, skóra jest sinawa, masywny obrzęk kości i tkliwość

1. faza wczesna, niedokrwienia - palce ustawione bagnetowato w zgięciu w stawach międzypaliczkowych i w przeproście w śródręczno - paliczkowych z niedowładu międzykostnych i glistowatych z ucisku nerwu pośrodkowego i łokciowego [próba zginania niemożliwa = dgn pewne]

2. faza martwicy i bliznowaceń, myositis ischaemica Grucy - utrwalenie po kilku tygodniach ⇒ ręka szponowata, skóra zanikła, temperatura obniżona, odwapnienie kości, zaniki mięśniowe i deskowate zbliznowacenie mięśni [zwłóknienie, kolagenizacja]

3. faza przykurczu definitywnego

• postępowanie wczesne:

• usunięcie wszystkiego, co uciska

• rewizja tętnicy

• ciepło

• nastrzyknięcie papaweryną lub 0,9 % NaCl [m. Mustarda - Bulla]

• fascjotomia i epimysiotomia, jeżeli ciśnienie tkankowe przekracza 30 mm Hg

• ew. neuroliza [uwolnienie] nerwu łokciowego i pośrodkowego, desinsercja i tunelizacja Grucy

• leczenie przykurczu Volkmanna:

• lekki z. V.: objęty jeden mięsień ⇒ wycięcie części zbliznowaciałej [Seddon - wszystkie masy martwicze]; objęte 3 - 4 palce ⇒ zsunięcie przyczepu bliższego

• średni z. V. - zbliznowacenie większe obejmujące również zginacze nadgarstka ⇒ konieczność neurolizy; ewentualnie przeszczepienie prostownika promieniowego nadgarstka na zginacze [Silversjøld - zsunięcie przyczepów z kłykcia przyśrodkowego]

• ciężki z. V. - zbliznowaciałe wszystkie zginacze i częściowo prostowniki ⇒ przeszczep kablowy z n. suralis, przeszczepienie któregoś z zachowanych prostowników np. promieniowego nadgarstka na zginacz długi kciuka w celu odtworzenia chwytności ręki; [WKO: cięcie nad nadgarstkiem ⇒ wyprostowanie palców ⇒ zeszycie ścięgien zginaczy głębokich z przeciętymi przy nadgarstku brzuścami powierzchownych]

Ciasnota przedziału powięziowego mm. wewnętrznych ręki:

• uraz przedramienia, zmaglowanie

• dotyczy m. międzykostnych, każdy z nich pokryty mocną powięzią

• trudności diagnostyczne: prawidłowe ukrwienie palców, obrzęk i ból na grzbiecie ręki, zgięcie palców w stawach śródręczno - palcowych, przeprost w bliższych międzypaliczkowych i lekkie zgięcie w międzypaliczkowych dalszych

• test biernego zginania w stawach międzypaliczkowych przy wyprostowanych śródręczno - palcowych niemożliwy [+]

• op. Littlera: przecięcie pasm od glistowatych do rozcięgna grzbietowego

• op. Nissbauma: przeniesienie zginacza powierzchownego na rozcięgno grzbietowe

1

1

pronator quadratus

pronator teres

supinator

biceps

1

2

---