Pytania : 1. Pourazowy kręgozmyk S, zasady rozpoznawania, sposoby leczenia. XXV - 4

2. Kręgozmyk zwyrodnieniowy, rozpoznawanie, zasady leczenia. XXXIX - 2

Kręgozmyk - spondylolisthesis

• definicja : [k. prawdziwy] to nagłe lub powolne przemieszczanie się ku przodowi trzonu kręgowego z przednią częścią łuku, wyrostkami stawowymi górnymi, wyrostkami poprzecznymi oraz całym leżącym powyżej kręgosłupem, podczas gdy tylna część łuku z wyrostkami stawowymi dolnymi i wyrostkiem kolczystym pozostaje na miejscu. [- definicja czynnościowa, ale zgodnie z zasadami nazewnictwa to dolna część, obwodowa przemieszcza się do tyłu względem górnej, dogłowowej].

• choroba każdego wieku, kobiety wg Degi częściej, wg Zippela jednakowo często, a ciężka praca predysponuje mężczyzn, rasa czarna prawie nigdy, Eskimosi około połowy; ponieważ nie występuje u zwierząt wiąże się go z przybieraniem postawy pionowej

• patomechanizm : obustronne, rzadziej jednostronne przerwanie ciągłości łuku kręgowego między wyrostkami stawowymi w obrębie węziny [isthmus, pars interarticularis]

• teorie etiologiczne kręgozmyku:

1. teoria dysplazji międzywyrostkowej Neugebauera & Brochera

2. teoria złamań przeciążeniowych - sportowcy, powyżej usztywnienia,..

3. zwyrodnieniowa Newmana - zwyrodnienie tylnych więzadeł kręgosłupa  niestabilność wtórna  degeneracja łuków kręgów na drodze „obcęgów” wyrostków stawowych poniżej i powyżej  zwyrodnienie stawów międzykręgowych i dysku  wtórny ześlizg

- zwiększony kąt nasadowo - wyrostkowy Junghansa [norma 90°]

- częsty ześlizg do tyłu [retrospondylolisteza]

- najczęściej L₄

4. genetyczna Wittse'go - „chów wsobny” Eskimosów

5. wrodzona kręgoszczelina przechodzi w kręgozmyk [spondylosis czyli prespondylolisthesis ⇒ spondylolisthesis]

• Rąpałą poważa teorię genetyczną i przeciążeniową

• objawy :

1. ograniczenie ruchomości;

1. bolesność miejscowa;

1. bóle o charakterze korzeniowym [z powodu ucisku przez tkankę łączną kręgoszczeliny czy zawężenia zachyłków bocznych przez wyrośla kostne];

1. cała gama zmian neurologicznych do porażenia z zaburzeniem funkcji zwieraczy i płciowych włącznie; zespół końskiego ogona z powodu wtórnej ciasnoty kanału kręgowego;

1. wyczuwalny schodek między wyrostkiem kolczystym ześlizgniętego kręgu a kręgiem położonym powyżej w kręgozmyku prawdziwym lub poniżej w kręgozmyku rzekomym; skrócenie części lędźwiowej; wał mięśniowy obronny;

1. przykurcz mięśni kulszowo - goleniowych ⇒ rzekomy objaw Lasegue'a;

• Zespół Phalena - Dicksona [u dzieci z kręgozmykiem dysplastycznym]:

1. - bóle krzyża

2. - chód „linoskoczka”, na palcach ze zgiętymi kolanami [inaczej paraplegiczny]

3. - ograniczenie zgięcia kręgosłupa przy wyprostowanych kk. dolnych

4. - objaw rzekomy Lasegue'a: ograniczenia zgięcia w st. biodrowym przy wyprostowanym kolanie

5. - w pozycji siedzącej przymusowe przyginanie kolan

6. - asymetria odruchów

[ ucisk progu kostnego S₁ na koński ogon  obrót kości krzyżowej i miednicy do pionu  skrócenie względne m. kulszowo - goleniowych  przykurcz kolan]

Podział kręgozmyków wg Wiltse, Newmana i MacNaba:

1. dysplastyczne : występuje najczęściej u dziewczynek około 10 r.ż.; cechy wymienione poniżej

2. spondylolityczne [cieśniowy, przeciążeniowy] :

typ A - z resorbcją cieśni

typ B - z wydłużoną węziną łuku [wygojone mikrozłamania lub tuz przed złamaniem]

typ C - ostre złamanie w obrębie cieśni

3. zwyrodnieniowy [rzekomy, stawowy, z zachowanym łukiem]: przemieszczenie całego kręgu bez przerwania ciągłości łuku, związany z degeneracją krążka międzykręgowego i zmianami zwyrodnieniowymi stawów międzywyrostkowych, kiedy szczelina stawowa przybiera przebieg zbliżony do poziomego [hipoplazja lub po złamaniu]; kręg ma zwiększony wymiar strzałkowy trzonu [dolichospondylia]; nazwa Junghansa - k. rzekomy - bo łuk jest cały, bez rozejścia się; dotyczy najczęściej L₄/L_5,; związane ze zmiana kąta Junghansa; dochodzi tu również do bocznego rozchylenia szczytów górnych wyrostków stawowych kręgu leżącego niżej; 4 x częściej kobiety w średnim wieku; zwyrodnienie okolicy wyrostków stawowych prowadza do zwężenia światła kanału kręgowego w jego zachyłkach bocznych [recessus lateralis];

- retrolisthesis : przesunięcie całego kręgu ku tyłowi (!) przy nieuszkodzonym łuku kręgowym z powodu zwyrodnienia krążka międzykręgowego i zwiotczenia więzadeł kręgosłupa; dgn w RTG czynnościowych; dolegliwości typowe, leczenie zachowawcze, sporadycznie operacyjne;

4. patologiczne : guzy, zapalenia, ch. Pageta, wrodzona łamliwość kości, achondroplazja, atrogrypoza, osteopetrosis,..

5. urazowe : ostre, ząbkowane brzegi świadczą o urazie, odróżniają od urazowych w spondylolitycznie zmienionej kości; rzadki, bo częściej łamie się kręg w wyrostkach, nasadach łuków a nie cieśni

RTG kręgozmyku:

- wykonywać RTG ap, skośne i boczne, w pozycji leżącej i stojącej, w zgięciu i przeproście kręgosłupa

1. m. Meyerdinga stopniuje ciężkość ześlizgu: I° < 25%, II° < 50%, III° < 75%, IV° > 75% szerokości trzonu; przemieszczenie o całą szerokość to spondyloptosis, stopień ześlizgu może osiągnąć różne rozmiary, zatrzymuje się czasem w związku ze zwyrodnieniem dysku

2. „pieski” na RTG skośnych 45° w spondylozie mają „obroże”, w listezie „oderwaną głowę” [tułów - tron, ucho - górny wyrostek stawowy, nos - wyrostek poprzeczny, przednia łapa - dolny wyrostek stawowy]

3. ⇑ kąt krzyżowy Fergussona ponad 30° - 40°; [między podstawą k. krzyżowej a linią horyzontalną]

4. kąt krzyżowo - lędźwiowy między osiami podłużnymi L₅ a S₁ : wg Żuka & Dziaka to kąt rozwarty i ma normę ma 140°, wg Rąpały to dopełniający i ma normę 35°

5. ześlizgnięty kręg ma kształt „kapelusza Napoleona”

6. 
   ⇑ kąt Junghansa - Burkhardta między osią podstawy łuku a osią odcinka międzykolczystego [normalnie 100° - 125°] świadczy o kręgozmyku dysplastycznym

7. zaokrąglenie górnej powierzchni S₁ jest rokowniczo niekorzystne

pion	m. Ulmana - ekierka	m. Isadory Meschan - linijka	m. Marique - cyrkiel
- spuszczony ze środka trzonu L3 nie przebiega stycznie do przedniej krawędzi S1	- prostopadła z przedniej krawędzi ma trafić stycznie lub przed krawędź wyższego, a trafia w trzon	- linia tylnego brzegu trzonu ma być równoległa z dokładnością do 3° do linii łączącej sąsiednie trzony i ma być oddalona max. 3 mm	- krzywizny dają się normalnie rysować cyrklem, bez odstępów [0 mm]

Cechy radiologiczne kręgozmyków [wg Rąpały]:

dysplastyczny:	zwyrodnieniowy:	tyłozmyki:
 kąt lędźwiowo - krzyżowy [w IV   kopulasta powierzchnia górna kości krzyżowej kręgoszczelina a. wydłużenie cieśni rozszczep łuku niedorozwój wyrostków stawowych S1  lordoza zmiana kształtu trzonu L5 [ tylnej krawędzi < 75%] czyli indeksu lędżwiowego [norma 0,9 = 90%]  kąt Junghansa tylko na poziomie L5 - S1 zespół Phalena- Dicksona pion z L3 pada przed k. krzyżową	 kąt lędźwiowo - krzyżowy  prostokątny trzon L5 brak kręgoszczeliny brak rozszczepu niedorozwój wyrostków poprzecznych L4 niewielki stopień ześlizgu [hemi-] sakralizacja L5 cechy zwyrodnienia	 kąt lędźwiowo - krzyżowy  poziomy przebieg górnej powierzchni L5 przemieszczenie do tyłu pionu z L3
Cieśniowy:	 - prawdopodobnie chodzi jednak o kąt krzyżowy
prawidłowy obraz RTG poza cieśnią; podtypy a) z resorbcją cieśni b) z wydłużeniem cieśni c) z ostrym złamaniem

Leczenie zachowawcze kręgozmyków :

1. odciążenie (!) przez wytworzenie stabilizacji:

- czynnej [mięśnie brzucha, grzbietu,..] lub

- biernej [sznurówka]

2. fizykoterapia, masaże, nagrzewania

- Kiepurska proponuje tu : wyciąg nadkłykciowy w ułożeniu krzesełkowym ⇒ gorset ortopedyczny [spodenki gipsowe] ⇒ sznurówka Hohmanna lub Wiliamsa

Leczenie kręgozmyków wg Degi :

1. I° - II° + bez dolegliwości ⇒ nie leczyć

2. I° - II° + sporadyczne bóle ⇒ miejscowe zachowawczo

3. III° - IV° + bóle korzeniowe ⇒ usztywnienie

Leczenie kręgozmyków wg Kiepurskiej :

1. I° ⇒ rekonstrukcja łuku, śruba śródkostnie po odświeżeniu odłamów [Buck & Jakab]

2. II° - III° ⇒ usztywnienie śródtrzonowe lub obustronnie przykręgowe nasadowo - poprzecznowyrostkowo - krzyżowe

Leczenie kręgozmyków wg W K O :

1. nie reponować, jeśli nie ma neurologicznych powikłań

2. k. dysplastyczne ⇒ usztywnienie tylno - poprzeczne boczne

3. k. urazowe ⇒ stabilizacja tylna + klin z przodu

4. k. zwyrodnieniowe ⇒ odczekać

Wskazania do leczenia operacyjnego [Rąpała w „Grucy III”] :

1. stałe uporczywe bóle mimo leczenia zachowawczego, nawet jeśli badanie rtg, mielografia czy CT nie wykaże objawów ucisku czy niestabilności ⇒ usztywnienie

1. obecne objawy korzeniowe lub chromanie neurologiczne ⇒ odbarczenie i usztywnienie po rozpoznaniu poziomu

1. kręgozmyk dysplastyczny jest wskazaniem bezwzględnym jako najbardziej progresujący

Leczenie operacyjne kręgozmyków [za Rąpałą]:

wskazania do zabiegu:
dysplastyczny	przeciążeniowy	zwyrodnieniowy
- dzieci z narastającym ześlizgiem - dzieci ze skoliozą	- stałe bóle krzyża	- bóle korzeniowe - chromanie neurologiczne
rodzaj zabiegu
- repozycja dystraktorem i usztywnienie - nastawienie przednie z usztywnieniem przednim i tylnym wg Loisa - stabilizacja BWE [BWM?]	- usztywnienie tylne [Bosworth, Cloward] - usztywnienie tylno- boczne; Fergusson, Newman, Malawski, Campbell [optymalne] - usztywnienie przednie[ przy niepowodzeniu powyższych]	- odbarczenie i usztywnienie: a. tylne Boswortha b. tylno- boczne c. tylne międzytrzonowe Clowarda

Leczenie operacyjne kręgozmyków :

1. usztywnienie tylne Grucy - bez odbarczania po obustronnym zdjęciu zewnętrznej blaszki korowej wyrostków kolczystych, łuków oraz wycięciu powierzchni stawowej stawów międzywyrostkowych wszczepia się w łożysko od kości krzyżowej do jednego kręgu ponad zmykiem lite, duże przeszczepy korowo - gąbczaste pobrane z talerza kości biodrowej;

2. odbarczenie - usunięcie ruchomego łuku i przerośniętej tkanki bliznowatej oraz wycięcie wyrostka stawowego dolnego celem uwolnienia korzenia w zachyłku bocznym, co zwiększa niestabilność i wymaga usztywnienia np. Boswortha

3. usztywnienie tylno - boczne - tranverse process fusion, deza poprzeczno - krzyżowo - nasadowa - [Watkins - Adkins, Newman, Campbell - Malawski] - bezpośrednie usztywnienie ześlizgujących się elementów z bocznymi powierzchniami kości krzyżowej; cięcie 6 - 8 cm bocznie od linii wyrostków kolczystych, rozwarstwienie m. sacrospinalis ⇒ okorowanie nasad i wyrostków poprzecznych ⇒ obłożenie przeszczepami zaklinowanymi w kości krzyżowej ⇒ 3 tyg. łóżka ⇒ sznurówka bez gipsu

4. usztywnienie Boswortha - masywnym przeszczepem kostnym z talerza biodrowego w kształcie litery H wklinowanym między okorowane wyrostki kolczyste ⇒ wyciąg 4 - 6 tyg. ⇒ pionizacja na stole ⇒ sznurówka lub gorset gipsowy

5. usztywnienie między wyrostkami stawowymi Hibbsa

6. usztywnienie tylne międzytrzonowe Clowarda - przez laminektomię z rewizją korzeni - nie jest stosowane

7. usztywnienie od przodu - Capenera i Czaklina w latach 30tych, Clowarda, Harmona, Freebody później, ostatnio ze stabilizacja płytami - wadami są możliwość powikłań w okolicy rozwidlenia naczyń, dobre przyleganie przy ześlizgu > I°, dostęp do kości wymaga wycięcia więzadeł podłużnych i pierścienia włóknistego, co dodatkowo destabilizuje, doleczanie to gorset na oba uda; wskazania do stabilizacji przedniej to brak poprawy i niestabilność po poprzednich usztywnieniach, blizny i stany zapalne od tyłu, kręgozmyki z rozległymi rozszczepami łuków

8. nastawienie tylne z instrumentacją m. Harringtona - zmniejsza kąt L/S, lordozę lędźwiową oraz zmniejsza ześlizg, dobrze stabilizuje, ale usztywnia wielosegmentowo; oparcie na poprzeczce wbitej w oba kolce biodrowe tylne górne

9. modyfikacja Brandia - dystrakcja Harringtona + wyciągnięcie zmykającego kręgu śrubami transpedicularnymu, podobny zestaw Bącala

10. ...... nastawienie i zamocowanie na szynie Zielke'go; zaleta to unieruchomienie tylko jednego segmentu; płyty BWM, CD, ...

1

3

6.

4. Ż-D

4. R

6.