Pytania:

1. Wskazania i sposoby usztywnienia stawu skokowo - goleniowego. XV - 3.

2. Przerwanie ścięgna Achillesa, objawy, sposoby leczenia. IX - 3, XLIX - 4.

3. Zapalenie przyczepu rozcięgna podeszwowego, rozpoznanie i leczenie. V - 3.

4. Metatarsalgia Mortona. VIII - 3.

5. Jałowe martwice wieku dziecięcego występujące w obrębie stóp, obj. kliniczne, leczenie. XXIII - 2.

• ponadto: uszk. stępu, neuropatie stopy, z. kanału stępu

Usztywnienie stawu skokowo-goleniowego

• usuwa ból przez zniesienie ruchów w stawie, nie powoduje większych zaburzeń czynności stopy, ruchy zgięcia grzbietowego i podeszwowego zostają przejęte przez staw skokowo-piętowy i skokowo - piętowo - łódkowy

• wg Grucy należy usztywniać w pozycji czynnościowej, to jest 100°-105° zgięcia podeszwowego

• Marcus [„Campbell, 1984”] zaleca usztywnienie w zgięciu podeszwowym 90° - 95°, by uniknąć powłóczenia stopą przy wykroku i kompensacyjnego unoszenia kolana [chód brodzący]

Wskazania:

1. znaczne zmiany zwyrodnieniowe połączone z niepełnym łącznotkankowym i bolesnym zesztywnieniem stawu wskutek:

• wadliwie wygojonego złamania kostek

• zmiażdżenia i martwicy kości skokowej

• zapalenia stawu skokowo - goleniowego (nieswoistego ostrego i przewlekłego, tbc)

2. nieodwracalne uszkodzenie funkcji m. trójgłowego, np. zespół ciasnoty, stopa piętowa po porażeniu, poliomyelitis - poziom L_{5, ...}

Przeciwwskazania:

• młody wiek [u chorych po ukończeniu 17 - 18 roku życia]

• przeciwwskazania ogólne (cukrzyca, miażdżyca, demencja)

• przeciwwskazania miejscowe, względne: ograniczenie ruchomości w innych stawach tej samej kończyny

Metody:

1. „piramidka” Grucy; cięcie podłużne w osi goleni 7 cm powyżej stawu, kończące się na poziomie szyjki kości skokowej, po przecięciu troczków prostowników odciąga się pęczek naczyniowy i ścięgna ku bokowi, wycina trójkątny klin o podstawie na kości piszczelowej sięgający do jej tylnej powierzchni i zwężający się piramidowato, wyjmuje, obraca o 120°, zaklinowuje, drenaż ssący i szycie warstwowe, opatrunek gipsowi na 10 tygodni, częściowe obciążanie po 2 - 9 tyg., okres wgajania 6 m-cy

2. m. Adamsa: cięcie tylno-boczne wzdłuż strzałki, wycięcie chrząstki stawu i stabilizacja zakleszczona strzałką w loży w kości piszczelowej i skokowej z użyciem 2-3 śrub, opatrunek gipsowy udowy przez 12 tygodni, stopniowe obciążanie po 4 tyg.

3. m. De Palmy: cięcie wzdłuż strzałki i wycięcie powierzchni stawowych i wytworzenie łożyska dla odkorowanego przeszczepu strzałki, który mocuje się 2 śrubami, sugeruje usztywnienie w zgięciu 100°

4. m. Blaira: cięcie przednio-boczne, częściowe usunięcie kości skokowej i przeszczep zsuwny - unika skrócenia kończyny dolnej

5. m. Campbella: przeszczep zsunięty z piszczeli szerokości 3cm, grubości 1 cm, długości nawet 8 cm, wycięcie powierzchni stawowej, zaklinowanie w loży w kości skokowej i stabilizacja 2-3 śrubami, opatrunek gipsowy - 12 tygodni, ostrożne obciążanie po 6 tygodniach, pełne po 12 - 16

6. m. Konforty'ego: tylny przeszczep zsunięty z piszczeli

7. m. Sotirowa: z dojścia przedniego między m. piszczelowym przednim od przyśrodka, a długim prostownikiem palucha, pęczkiem naczyniowym i ścięgnem długiego prostownika palców od boku, otwiera się staw skokowo-goleniowy i zaklinowuje dwa przeszczepy pobrane z własnej piszczeli, dodatkowo usztywnia się staw skokowo - łódkowy, okres gojenia około 4 m-cy

8. astragalectomia Campbella [usunięcie kości skokowej i usztywnienie]: z cięcia przednio - bocznego usuwa się kość skokową i wycina bliższą część kości łódkowatej, wycięcie stawowej powierzchni kości piętowej i piszczelowej, ewentualnie częściowa resekcja kostek, aparat kompresyjny i zespolenie śrubą kości łódkowatej z piszczelową ⇒ duże skrócenie długości kończyny !!!

9. potrójna artrodeza według Campbella - artrodesis triplex: cięcie Olliera przebiegające nad stawem skokowo - piętowym i skokowo - piętowo - łódkowatym przy przednim zarysie strzałki łukowato do zatoki stępu i stąd do kości klinowatej bocznej, ścięgna m. strzałkowych ku dołowi, prostownik długi palców ku stronie grzbietowo - przyśrodkowej w środkowym odcinku cięcia odłuszcza się przyczep krótkiego prostownika palców ku stronie grzbietowej, usuwa się wyrośla kostne, otwiera stawy skokowo -piętowy i Choparta i wycina powierzchnie stawowe w postaci klinów, ustawia i stabilizuje przy pomocy drutów Kirchnera, obciążanie w opatrunku gipsowym po 6 tygodniach; potrójną artodezę można wykonać również ze zmodyfikowanego łukowatego cięcia Kochera okalającego kostkę boczną

10. m. Charnleya, White'a, Marcusa, ...

Usztywnienia po złamaniach kości skokowej:

• astragalektomia Campbella, m. De Palmy, m. Blaira, potrójna artrtodeza Campbella

Usztywnienia po zł k. piętowej:

1. m. Gallie - cięcie wzdłuż bocznego zarysu ścięgna piętowego, odszukanie szpary stawu skokowo - piętowego i wycięcie tunelu aż do zatoki stępu, wbicie przeszczepu pobranego z przedniego odcinka kości piszczelowej

2. m. Grice'a - Greena: cięcie zewnętrzne ponad zatoką stępu, odłuszczenie prostowników krótkich palców, wycięcie tunelu w zatoce stępu i wbicie przeszczepu pobranego z talerza kości biodrowej lub z piszczeli

3. usztywnienie tylne według Campbella - przecięcie ścięgna piętowego i usztywnienie pozastawowe piszczelowo - piętowe techniką uszypułowanych płatów kostnych z dalszej nasady kości piszczelowej i górnej części guza piętowego zachodzących na siebie na przemian

4. atrodeza potrójna Campbella

Usztywnienie obu stawów skokowych:

1. m. Nove-Josseranda: usztywnienie stawu skokowego dolnego i stawów Choparta z równoczesnym tylnym zaryglowaniem stawu skokowego górnego, można wykonać z cięcia łukowatego zewnętrznego, z odchyleniem górnej części kości piętowej ku tyłowi i oparciem jej u kość piszczelową

2. potrójna Campbella, Lambrinudiego, Dunna, Hooka,

Techniki artrodezy stawów skokowych:

autor, rok	stawy skokowe górne - dostęp i technika [z Chapmana]
Hallock `45	przednie; złuszczenie pow. stawowych , zaostrzenie strzałki
Adams `48	boczne; chrząstka stawowa usunięta, przeszczep przyłożony ze strzałki bokiem, dośrubowanie
Gallie `48	dwukostkowe; przeniesione śródstawowo dwa przeszczepy piszczelowe od tyłu przy Achillesie
Charnley `51	przednie; ścięgna na lejce, podwiązanie t. piszczelowej przedniej, wycięcie poziome stawu po podwichnięciu przednim stopy, aparat zewn. kompresyjny, bdb w infekcyjnych
Pridie '53	środkowe; usunięcie kostki przyśrodkowej i technika kołka
Ratliff '59	przednie; klamra kompresyjna Charnleya po usunięciu pow. stawowej
Kennedy `60	dwukostkowe; „Gallie” z usunięciem powierzchni stawowych i przednią klamrą
Chuinard `63	przednie; obnażenie powierzchni stawowych i pełnej grubości przeszczep biodrowy
Soren `68	prz.- przyśr.; usunięcie chrząstki , wyżłobienie z przodu i włożony przeszczep piszcz.
Wilson `69	dwukostkowe; usuniecie pow. i stawowej, obustronne półkostkowe przeszczepy przyłożone
Thomas '69	dwukostkowe; „Pridie” z klamrą kompresyjną Charnleya
Ottolenghi 70	boczne; przezskórne poprzeczne przeszczepy strzałkowe
White `74	tylne odcięcie Achillesa, dwa podkowiaste przeszczepy z grzebienia talerza k. biodrowej
Campbell `74	przednie; j.w, „na czop” 1x3x8, zsunięty z k. piszczelowej do szyjki k. skokowej
Heinig `76	przednie; j.w. „na kołek”
Marcus `83	dwukostkowe; „na szewron [krokiew]”+ przeszczepy piszczelowe z wewn. unieruchomieniem - odcięcie obu kostek pionowo, staw wycięty w krokiew (∧), przyśrodkowa kostka zsunięta i przyśrubowana do skokowej i piszczeli, zamiast kostki zewnętrznej dwie klamry typu Blounta, kąt pośredni lub 5° zgięcia podeszwowego, bo przy deficycie grzbietowego będzie powłóczył lub nadrabiał kolanem
[z Tylmana i Grucy]
Gruca	przednie, piramidka obracana o 120 °czyli 1/3 obrotu czyli o jeden z trzech rogów
Gruca	przednie; [w wiotkich], wycięcie chrząstki wszystkich stawów poprzecznie, rozszczepiająca rynna przednia w osi 2 palca przez całą stopę, długi klinowaty przeszczep [z piszczeli] od I k. klinowej do nasady dalszej piszczeli
De Palma	odcina 12 cm strzałki, łożysko od pięty w górę przez wszystkie stawy skokowe
Sotirow	dwa klinowe prz. z przodu wycięte z k. piszcz.+ okorowuje staw skokowo- łódkowaty
Campbell	przedni przeszczep zsunięty z piszczeli
Konforty	przeszczep zsunięty, jak Campbell, ale z tyłu
Campbell	astragalektomia
Łukasik	po usunięciu k. skokowej wszczepia tam przeszczep z okorowanej mrożonej k. skokowej
Łukasik	j.w, ale przeszczepy własne płatkowe
Gruca	w usunięciu skokowej zsuwny typu Campbella, ale z tyłu i w k. piętowej rów dla” stawu”
Blair	resztę k. skokowej przesuwa do przodu i wbija weń przeszczep typu Campbella
stawy skokowe dolne i Choparta
Gruca	Chopard: cheilotomia + wycięcie klinowo st. skok.-łódk.+ okorowanie pięt.-sześć.+ Kirschner
Grice-Green	od str. prz.- bocznej kołkiem korowo - gąbczastym z piszczeli blokują zatokę stępu; pozastawowo
Campbell	potrójna artrodeza: wycina stawy skok.- pięt., skok.- łódkow. i pięt.- sześć.
Campbell	rygiel od tyłu; „łupiny” zachodzące dachówkowato na przemian z kości piętowej i piszczelowej
Gallie	jak st. skokowy górny, ale pojedyńczy rygiel w tunel aż do zatoki stępu
Speed-Knight	od tyłu; wycięcie płasko stawu skokowo- piętowego, ew. klinowo jako korekcję
Evans	wycięcie stawu piętowo- sześciennego
Dunn	wycięcie st. skokowo- łódkowego i skokowo- piętowego, usunięcie ponad połowy k. łódeczkowej i dosunięcie stępu do przodu, czyli pięty do tyłu [wydł. dźwigni]
Lambrinudi	potrójna klinowa, [korekcyjna] z zaostrzeniem i wbiciem skokowej w łódkowata
Hook	jak potrójna C., ale główka po okorowaniu w swoje byłe miejsce jako przeszczep
Nove-Josserand	jak potrójna C., ale dodatkowo „łupina” z k. piętowej do tyłu ryglująca oba st. skokowe
Rydygier	odmiana op. w końsko- szpot. dorosłych: resekcja st. pięt.- sześć. i skok.- piętowego
Wierzejewski	zsunięte kostki, okorowane i wbite podokostnowo, aż do k. piętowej
Ombredonne	rygiel przez kość skokową aż do k. piętowej z przodu

modo de Palma m. Marcus m. Blair

m. Campbell m. Hook m. Dunn

m. Nove - Josserand m. Lambrinudi m. Gallie

Uszkodzenia w obrębie stopy

Złamania kości łódkowatej:

• rzadkie, działanie dużych sił miażdżących

• nastawienie, jeżeli potrzeba, ew. fiksacja drutem Kirschnera i unieruchomienie 6 - 8 tygodni

Złamania kości klinowatych i sześciennej:

• rzadko, towarzyszą uszkodzeniom stawów Lisfranca i Choparta

• z reguły bez przemieszczenia

• opatrunek gipsowy marszowy na okres 4 - 6 tygodni

Zwichnięcie stawu stępowo-śródstopnego Lisfranca:

• b. rzadkie, powstają z mechanizmu bezpośredniego i pośredniego

• możliwe jest zwichnięcie grzbietowe [upadek na stopę zgiętą podeszwowo] lub podeszwowe w wyniku urazu bezpośredniego

• leczenie nastawieniem i unieruchomieniem w domodelowanym opatrunku gipsowy

• poważnym powikłaniem bywa zaburzenie krążenia, szczególnie przy złamaniach kości stępu ⇒ nastawienie jak najszybciej, jeżeli złamania i zwichnięcie nie chce się trwale nastawić ⇒ „transfiksja” drutami Kirschnera, blokada lignokainowa okolicy nerwu piszczelowego tylnego, longeta gipsowa na stopę i podudzie, pozycja antyobrzękowa

• nastawienie operacyjne z dojścia przyśrodkowego nad I stawem klinowo-śródstopnym

Złamania kości śródstopia:

• może nastąpić złamanie szyjek, trzonów lub podstaw kości śródstopia

• z urazu bezpośredniego - stłuczenie stopy przez duży ciężar, nadepnięcie lub przejechanie przez koła pojazdu

• złamana jedna lub wiele kości + uszkodzenie tkanek miękkich

• złamania z urazu bezpośredniego są wieloodłamowe lub poprzeczne i zazwyczaj dotyczą kilku kości

• złamania z urazu pośredniego to tylko złamanie podstawy V kości śródstopia [zł. Jonesa]

• złamania bez przemieszczenia leczy się w opatrunku gipsowym marszowym [od 10. dnia unieruchomienia bezwzględnego do 6 tygodnia] potem sztywne wkładki ortopedyczne

• przy przemieszczeniach nastawianie ręczne lub wyciągiem bezpośrednim za paliczki dalsze

• złamania kości śródstopia I i V muszą być wyleczone z zachowaniem długości

• złamanie kości śródstopia z przemieszczeniem nastawia się ręcznie, ew. z użyciem wyciągu z bandaża - unieruchomienie i doleczanie jak wyżej

• leczenie operacyjne - szczególnie przy złamania okolicy główek kości śródstopia: cięcie wzdłuż przyśrodkowej strony prostownika, wsteczna stabilizacja drutem Kirschnera wyprowadzonym przezpodeszwowo i usunięcie go po 3 - 4 tygodniach, następne 3 - 4 tygodnie gips marszowy

• w złamaniach wieloodłamowych z przemieszczeniem odłamów stosuje się wyciąg szkieletowy przez podstawę paliczka dalszego i wyciąg przez 3 tygodnie, następnie gips marszowy przez następne 6 tygodni

• złamanie podstawy V kości śródstopia zachodzi z mechanizmu oderwania [awulsyjne] przez m. strzałkowy krótki podczas forsownego zginania podeszwowego i przyśrodkowego stopy, leczenie opaską elastyczną w pronacji lub opatrunek gipsowy na 8 tygodni

• zastarzałe złamania powodują inwalidztwo, L.: operacyjne, dojście grzbietowe, Mikrozespol (?), ...

Złamania marszowe kości śródstopia:

• ludzie młodzi, uprawiających intensywnie sport lub narażeni na długotrwały wysiłek fizyczny [żołnierz]

• ból, obrzęk i upośledzenie sprawności kończyny ustępujące po odciążeniu

• najczęściej w szyjce II, III, rzadziej IV kości śródstopia

• wyjątkowo rzadko widoczna linia przełomu, zwykle ledwie uchwytne smugi zaniku kostnego z odczynem zagęszczenia, czasem cebulowate nawarstwienia, można użyć SCG do diagnostyki

• L.: odciążenie i odpowiednia wkładka

Zwichnięcia stawów śródstopno-paliczkowych:

• typowe przemieszczenie grzbietowe; zł. czasem otwarte

• nastawiać natychmiast, po kilku dniach nie udaje się wstawić

• nastawienie operacyjne w przypadkach zastarzałych z cięcia grzbietowo - przyśrodkowego dla danego stawu, opatrunek gipsowy, ew. od razu artrodeza

Złamania palców:

• przeważnie z urazu bezpośredniego, paluch najczęściej

• przemieszczenie nastawia się przez zgięcie palca i unieruchomienie w op. gipsowym

• w złamaniach niestabilnych przezskórne zespolenie drutem Kirschnera, można zastosować wyciąg bezpośredni gumowy drutem za paliczek dalszy

• nastawienie krwawe z dojścia grzbietowo - przyśrodkowego i stabilizacja drutem Kirschnera

Uszkodzenie ścięgna Achillesa

• zwykle na podłożu przewlekłych zmian przeciążeniowych i zmniejszenia wytrzymałości po 30 - 60 r.ż.,

• ścięgno ulega uszkodzeniu w odległości 2 - 6 cm powyżej guza piętowego [tu najgorsze ukrwienie]

• zdrowe ścięgno może ulec oderwaniu tylko z częścią guza piętowego lub w miejscu połączenia ścięgna z mięśniem [Löffler]

• patomechanizmy:

• tępy uraz na napięte ścięgno [najrzadziej, mimo wrażenia pacjenta]

• bardzo silny skurcz napotykający na nieustępujący opór

• napięcie mięśnia przeciwstawiającego się silnemu ruchowi biernemu

• objawy:

• ból w miejscu przerwania

• obrzęk poniżej łydki i krwawe wybroczyny

• brak zgięcia podeszwowego stopy podczas ucisku na łydkę przy zgiętym kolanie[objaw Thomsona]

• niezdolność do stania na palcach

• osłabienie czynnego zgięcia podeszwowego

• wyczuwalny ubytek ciągłości ścięgna

• widoczny ubytek ciągłości ścięgna w USG

• czynność pozostałych zginaczy daje rozpoznania fałszywie ujemne [badać w zgięciu kolana 90°]

L. zachowawcze: tylko przy przeciwwskazaniach ogólnych lub miejscowych do operacji, gips w odciążeniu 6 - 8 tyg.

L. operacyjne: problemem jest bardzo duże rozwłóknienie końców ścięgna, niektóre ośrodki stosują leczenie odroczone o 2 tygodnie celem wzmocnienia się końców blizną:

1. klejenie klejem tkankowym na bazie osocza krwi

2. mikrochirurgiczne zespalanie włókien

3. Boyd, McLaughlin, Weesbach: szycie ścięgna drutem prowadzonym przez część dogłowową i wszycie do guza piętowego

4. Buggs i Boyd: obszycie kikutów 3 paskami z powięzi szerokiej

5. Łukasik: najpierw przeszyć wielokrotnie okrężnym szwem jedwabnym, dopiero szwem piętrowym wzdłuż włókien ścięgna, wada tej techniki duża anemizacja

6. Blouth, Lindholm: plastyka płatem z rozcięgna m. brzuchatego łydki obróconego o 180° [Blouth - część centralna, Lindholm - poboczne] ; ew. wsteczne płaty z Achillesa, dojście operacyjne przyśrodkowe, bo przy cięciu bocznym można uszkodzić nerw łydkowy

7. plastyka przy użyciu ścięgna m. podeszwowego [m. Pulvertafta i Lynna] lub

8. przeciągniętego ścięgna m. strzałkowego krótkiego przez guz piętowy [m. Tauftela]

9. szwy materacowe z plecionki jedwabnej, węglowe, ... zeszycie „pochewki” [ościęgna]

• unieruchomienie przez 6 tyg. w ustawieniu końskim [Campbell: stopa w ustawieniu pośrednim, ale kolano zgięte do ok. 90°]

• doleczanie w obuwiu z podwyższonym obcasem i stopniowe zmniejszanie jego wysokości

• zastarzałe uszkodzenia również do leczenia operacyjnego

• powikłania to martwica skóry i zakażenie, zrost między skórą a ścięgnem, ponowne rozerwanie ścięgna

Jałowe zapalenia ścięgna piętowego:

• u sportowców i przy przeciążeniach, leczenie zachowawcze fizykoterapią i odciażaniem, operacyjne bardzo rzadko, zmiana zawodu zaprzestanie uprawiania sportu, sterydy niewskazane

• czasem występuje zapalenie kaletki guza piętowego

Zapalenie przyczepu rozcięgna podeszwowego; ostroga piętowa:

• anatomia - powięź powierzchowna podeszwowa stopy przyczepia się do wyrostka przyśrodkowego

• przyczyną jest przeciążenie stopy wysiłkami połączonymi z nawracaniem - biegi długie i terenowe, noszenie złego obuwia, twarde i źle dobrane wkładki ortopedyczne

• czynniki predysponujące: płaskostopie, stopa wydrążona oraz zespół nadmiernego napięcia m. trójgłowego łydki

• bóle pod piętą podczas chodzenia i biegania, bolesność w miejscu przyczepu rozcięgna podeszwowego do guza piętowego

• RTG: ostroga piętowa lub brak odchyleń

• L. zachowawcze: miękka wkładka, fizykoterapia, sterydy, promienie X w dawkach przeciwzapalnych

• L. operacyjne:

• Du Vries - wycięcie prostokąta 1 x 2 cm zmienionego rozcięgna

• Hassab i El-Sherif - nawiercenie otworów w kości piętowej

• ew. fasciotomia sposobem Spitzy'ego

RR:

• możliwe usidlenie gałązki piętowej przyśrodkowej n. piszczelowego w kanale stępu

• zapalenie kości piętowej, zapalenie rzekomej kaletki maziowej w przypadku powstania ostrogi piętowej

Neuropatia nerwu piszczelowego (zespół tunelu stepu):

• nerw piszczelowy przechodzi przez tzw. kanał stępu i po wyjściu zaopatruje czuciowo piętę i podeszwę, ruchowo krótkie wewnętrzne mm. strony podeszwowej

• przyczyną jest uraz okolicy lub przewlekle przeciążenie stopy w pronacji, ciąża, ...

• ból piekący i zniekształcenie stopy (wydrążenie i szponowatość:, upośledzenie zginania palców w stawach śródstopno paliczkowych), bierne odwodzenie pięty nasila ból, przywiedzenie łagodzi, podanie lignokainy pod więzadło potwierdza diagnozę, uciskowi ulęgają również naczynia ⇒ zastój żylny

• leczenie przyczynowe, czasem konieczne rozległe obarczenie nerwu [b. dokładna hemostaza !]

Neuropatia obwodowej części nerwu strzałkowego powierzchownego:

• usidlenie w miejscu przechodzenia przez powieź wskutek wielokrotnego silnego podeszwowego zginania stopy w połączeninu z nawracaniem, możliwy bezpośredni uraz

• piekący ból okolicy grzbietu stopy

• L.: leki przeciwzapalne i sterydy, w uporczywych przypadkach fascjotomia

Neuropatia przyśrodkowego nerwu podeszwowego stopy:

• przyśrodkowy nerw podeszwowy stopy może ulec usidleniu w otworze leżącym w polu przyczepu odwodziciela palucha do kości piętowej, górny brzeg otworu stanowi więzadło piętowo - łódkowe

• do ucisku dochodzi przy maksymalnej pronacji

• przyczyny mogą być urazowe i statyczne na tle innych schorzeń

• objawy czuciowe i niedowład zginacza krótkiego palców i palucha, odwodziciela palucha, ucisk w punkcie usidlenia nasila objawy

• L.: leki przeciwzapalne, odciążenie miejscowo i ogólne, w przypadkach uporczywych odsłonięcie i obarczenie

Metatarsalgia Mortona [1876]:

• ból przodostopia, o charakterze napadowym, piekący, na wysokości stawu śródstopno- paliczkowego w przestrzeni międzypalcowej III [55%] lub IV [45%]

• głównie kobiety [10 x częściej], w różnym wieku, przeważnie zajęty jeden nerw

• bóle zwiększają się podczas chodzenia, przy ucisku i ściskaniu poprzecznym przodostopia, zginanie stawu międzypaliczkowego[PIP] lub śródstopno-paliczkowego [MP] zmniejsza ból - nerw palcowy jest rozluźniony, wyprost i przeprost w MP lub PIP w ostatniej fazie podparcia powoduje nasilenie bólu, dlatego predysponowane są kobiety chodzące na wysokich obcasach oraz ludzie pracujący na kolanach i zapierający się palcami o podłoże

• nerwiak Mortona to pierwotne usidlenie nerwu podeszwowego wspólnego palców III - V [⇐ n. podeszwowy przyśrodkowy ⇐ n. piszczelowy], zaciskany jest przez przedni brzeg głębokiej powięzi podeszwowej [więzadło poprzeczne głębokie śródstopia], mikrourazy w obrębie nerwu prowadzą do powstania nerwiaka

• próba diagnostyczna: podanie lignokainy w okolicę nerwiaka i chodzić 2 godziny, jeśli nie boli to test potwierdza dgn.

• L. zachowawczo: ultradźwięki, laser lub miejscowo sterydy - mało skuteczne

• L.: operacyjne: wycięcie nerwiaka z dojścia po grzbietowej stronie stopy przez więzadło poprzeczne; wg Gauthiera wystarczy tylko przeciąć więzadło poprzeczne głębokie śródstopia; wg Dziaka nie !

• RR [wg Manna]:

1. patologie stawu międzypaliczkowego, np. przeciążenie główek kości śródstopia przy płaskostopiu poprzecznym, ch. Freiberga - Köhlera II, zapalenia stawu, zwyrodnienia po przebytym złamaniu czy zwichnięciu kości śródstopia

2. inne bóle neuropochodne: dyskopatia, z. kanału stępu, neuralgia n. podeszwowego przyśrodkowego albo bocznego

3. uszkodzenia podeszwy: torbiele, guzy tkanek miękkich, guzy kk. śródstopia

Patologia chodu:

utykający	duża nierówność kończyn	nachylanie tułowia nad krótszą kończyną, po stronie krótszej skrócona faza oparcia, a wydłużona obciążenia, odbicia i wykroku, po dłuższej skrócenie fazy wykroku
chód zapadający	przy dużych skróceniach	czasem brak fazy oparcia na pięcie
chód kłaniający się	sztywność i przykurcz zgięciowy biodra
chód koszący	sztywność kolana, spastyczny niedowład połowiczy pochodzenia mózgowego
chód kołyszący	nasilona koślawość kolan
chód kaczkowaty	zwichnięcie stawów biodrowych, dystrofia mięśniowa
chód koguci, brodzący	porażenie prostowników stopy
chód podskakujący	przykurcz zginaczy stopy przy mocnym mięśniu czworogłowym
chód szczudłowy	porażenie zginaczy stopy
chód kangurowy		o kulach łokciowych przy porażonych kk. dolnych
chód paretyczny, niedowładny	niedowład wiotki k.d.,	powoli, małymi krokami, powolne przesuwanie stopy
chód spastyczny, kurczowy	niedowład spastyczny k.d.,	stopy są z trudnością odrywane od podłogi, przy przesuwaniu zaczepianie palcami o podłogę
chód parkinsonowski		małe kroki z usztywnieniem i pochyleniem tułowia do przodu, bez balansownia kończynami górnymi
chód móżdżkowy, „człowieka pijanego”		na szerokiej podstawie, asynergia tułowia
chód tylnosznurowy, „defiladowy”	w wiądzie rdzenia i porażeniu postępującym
chód oszczędzający

Fazy chodu:

1. podporu = obciążania - 40%

2. odbicia - 10%

3. przenoszenia ciężaru = wykroku - 40%

4. faza oparcia pięty - 10%

Jałowe martwice kości:

• obumarcie tkanki kostnej z powodu niedokrwienia na tle niezapalnym, gł. u dzieci; chrząstki wzrostowe stanowią barierę izolującą układ nasadowy od przynasadowego

• histologicznie : odwapnienie ⇒ przewapnienie ⇒ przebudowa ⇒ przerost okolicznej tkanki kostnej

• etiologia: anomalie wrodzone lub rozwojowe, zaburzenia kostnienia, zaburzenia hormonalne lub neurogenne, niedobory, przeciążenie, mikrourazy, zatory naczyniowe

• im mniejszy zakres zgnieceń i odkształceń tkanki kostnej, tym lepsze warunki odbudowy i powrotu do stanu prawidłowego bez objawów ogólnoustrojowych

• kości długie są unaczyniane przez : tętnice odżywcze trzonu, naczynia przynasadowe i naczynia nasadowe

Nazwiska odkrywców [za Degą i Borejkową]:

kręgosłup:

1. wyrostek kolczysty kręgu [Wachs, Schmidt, Wisser]

2. trzony i krążki kręgów [Scheuermann]

3. trzony kręgów, vertebra plana [Calve]

kończyna górna:

4. obojczyk - koniec mostkowy [Friedrich]

5. obojczyk - koniec barkowy [Werder, Alner]

6. wyrostek barkowy łopatki [DeCuveland]

7. głowa k. ramiennej [Haas]

8. główka k. ramiennej [Panner]

9. bloczek k. ramiennej [Hegemann]

10. głowa k. promieniowej [Hegemann]

11. dalsza nasada k. promieniowej [DeCuveland]

12. głowa k. łokciowej [Bruns]

13. k. główkowata [Jönnson]

14. k. trójgraniasta [Zimmer]

15. księżycowata [Kienböck]

16. k. łódeczkowata [Preiser]

17. wszystkie kości nadgarstka [Caffey]

18. trzeszczka V k. śródręcza [Lepoutre, Zimmer]

19. głowy kk. śródręcza [Mauclair, Dietrich]

20. podstawy paliczków środkowych ręki i stopy [Thiemann]

miednica:

21. apophysis grzebieni k. biodrowej

22. kolec b.p.g. [Sorelle, Derieux, Boelle]

23. guzowatość biodra

24. spojenie kulszowo- łonowe [vanNeck]

25. spojenie łonowe [Pierson]

26. guz kulszowy [Raspe]

kończyna dolna:

27. głowa k. udowej [Meydl, Calve, Legg, Perthes, Waldenström]

28. rzepka [Köhler, Sinding, Larsen, Johannson]

29. rzepka, pierwszorzędowe jądra kostnienia [Köhler]

30. rzepka, drugorzędowe jądra kostnienia [Sinding, Larsen]

31. kolana, rozwarstwiająca kostno- chrzestna [König]

32. kłykieć przyśrodkowy k. piszczelowej [Blount]

33. guzowatość piszczeli [Osgood, Schlatter]

34. dalsza nasada k. piszczelowej

35. k. skokowa [Vogel]

36. k. łódkowata [Köhler I ]

37. k. piszczelowa zewn. kości łódkowatej [Haglund]

38. guz piętowy [Haglund, Sever]

39. k. klinowata przyśrodkowa [Brinon]

40. k. klinowata pośrednia [Hicks]

41. podstawa V k. śródstopia [Iselin]

42. głowa V k. śródstopia [Iselin, Steller]

43. głowa II lub III k. śródstopia [Freiberg, Köhler II]

44. trzeszczki palucha [Smith-Lepoutre]

45. paliczki [Thiemann]

Choroba Haglunda - Severa, [Haglund I]:

• Haglund, 1907; Sever

• jałowa martwica nasady guza piętowego

• głównie chłopcy, komponenta przeciążeniowa, 5 - 12 lat

• często towarzyszy stopie płaskiej, typy hipogonadalne

• miejscowy ból guza piętowego po obciążaniu, obrzęk, ból przy zginaniu grzbietowym stopy, tendencja do ustawienia końskiego, chód utykający, bez obciążania pięty

• RTG: podzielenie lub rozpad nasady, bardzo często brak jakichkolwiek objawów

• RR: przewapnienie nasad, obecność kilku jąder kostnienia, zapalenie ropne lub tbc

• L.: odciążanie kończyny, podwyższenie obcasa o około 2 - 3 cm, ciepłe kąpiele, masaż

Choroba Köhlera I :

• Köhler, 1908

• jałowa martwica kości łódkowatej

• zazwyczaj jednostronnie, chłopcy w wieku 3 - 8 lat

• ból podczas chodzenia na grzbietowo-przyśrodkowej stronie stopy, utykanie, miejscowy obrzęk i ból, ograniczenie ruchomości

• RTG: zagęszczenie, fragmentacja i spłaszczenie [„biszkopt”] ⇒ odbudowa i powrót do prawidłowego kształtu [ przez 2 - 3 lata]

• L. : odciążenie kończyny, wypoczynek, wkładka pod sklepienie podłużne, op, gipsowy, kąpiele, masaże, ćwiczenia

• RR: zapalenie, zaburzenia kostnienia

Choroba Freiberga-Köhlera, (Köhler II):

• Freiberg, 1914; Köhler, 1920

• jałowa martwica głowy II, III lub IV kości śródstopia

• druga co do częstości jałowa martwica, IIkość w 90%, częściej prawostronnie, częściej u dziewcząt [4 : 1], między 10 a 18 r.ż.

• często towarzyszy poprzeczne płaskostopie

• bóle przy obciążaniu, utykanie i ograniczenie ruchów, miejscowa bolesność uciskowa

• okresy RTG:

1. początkowy: złamania i zgniecenia osłabionej tkanki kostnej o małym nasileniu

2. złamań martwiczej kości: zagęszczenie i spłaszczenie głowy, złamanie lub nadłamanie głowy, długość kości zmniejsza się [ odpowiada III kości śródstopia]

3. rozkawałkowania: rozessane martwaki

4. odnowy: znikanie martwych fragmentów, spłaszczenie głowy

5. zmian zwyrodnieniowych: dziobiaste wyrośla

Leczenie :

• zachowawczo: odciążenie chorej kończyny przez wypoczynek, domodelowany opatrunek gipsowy, wkładki unoszące kości śródstopia, kąpiele naprzemienne, łagodny masaż, ćwiczenia czynne

• operacyjne: wyjątkowo rzadko, z powodu ciał wolnych powodujących ból, znacznych dolegliwości z powodu wtórnych zmian głowy; usunięcie martwaków, możliwa resekcja głowy, nie zawsze skuteczne

• RR: metatarsalgia Mortona, złamanie zmęczeniowe, urazowe, zwichnięcia, zapalenia

Choroba Brinona - kości klinowate I, przeważnie obustronnie, 3 - 6 lat

Choroba Haglunda II:

• Haglund, 1928; ch. nie jest martwicą jałową !!!

• egzostoza piętowa wskutek ucisku buta w tej okolicy, szczególne ukształtowanie kości piętowej z odczynowy zmianą otaczających tkanek, twarde uwypuklenie na górnym biegunie guza kości piętowej, zaczerwienienie skóry i ból na ucisk ⇒ bursitis Achillea

• RTG: ostroga kostna na górnym biegunie guza piętowego

Choroba Blencke - zaburzenia kostnienia śródchrzęstnego w obrębie tylnej nasady kości piętowej, dolegliwości i postępowanie jak w ch. Haglunda-Severa

2

1

Haglund - Sever

Vogel

Köhler I

Haglund

Brinon

Hicks

Freiberg - Köhler II

Thiemann

Smith - Lepoutre

Iselin - Steller

Iselin

---