Pytania:

1. Uszkodzenia łąkotek - patomechanizm, objawy, leczenie. XXV - 3.

2. Przewlekłe maziówkowe zapalenie stawu kolanowego - przyczyny, diagnostyka, leczenie XIX - 1.

3. Torbiel dołu podkolanowego - mechanizm powstawania, objawy i sposoby leczenia. XXIV - 3.

zawiera też:

• zespół bólu przedniej części kolana [5], ch. Pellegrini-Stieda [5], hoffitis [5], osteochondritis dissecans [6], chondromalacia rzepki [7], zespół tarcia TIT [3]

Uszkodzenia łąkotek

• funkcje łąkotek:

1. ⇑ powierzchni obciążanej [75% powierzchni obciążanej na łąkotki]

2. ⇓ powierzchni ścieranej

3. odżywcza

4. amortyzująca

5. ograniczanie zakresu ruchu

6. stabilizacja stawu

7. czuciowa - proprioreceptory w częściach obwodowych

• łąkotki są odżywiane drobnymi naczyniami odtorebkowymi [strefy red] oraz płynem odżywczym wytwarzanym przez błonę maziową [strefy white]; podział Coopera na strefy od obwodu:

połączenie łąkotkowo - maziówkowe zewnętrzna 1/3	*	- strefy „czerwone”, dobrze unaczynione
środkowa 1/3 wewnętrzna 1/3	*	- strefy „białe”, nieunaczynione

• część udowa łąkotki ma inne parametry tarcia niż piszczelowa, może to doprowadzać do poziomego rozszczepienia łąkotki, czasem widocznego dopiero w mikroskopie polaryzacyjnym

• przebieg linii uszkodzenia w łąkotce bocznej jest zwykle skośny, a przyśrodkowej pionowy

• łąkotka przyśrodkowa, jako mniej ruchoma ulega uszkodzeniu 10 x częściej niż boczna

• uszkodzenia występują u ludzi aktywnych, raczej młodych oraz w zawodach ludzi pracujących na kolanach [sportowcy, posadzkarze, ogrodnicy]

• mechanizm uszkodzenia to rotacja podudzia przy zgiętym kolanie lub rotacja uda przy ustalonej stopie

• łąkotka przyśrodkowa [wg Konjetznego i Schaera] podczas zgięcia, rotacji zewnętrznej i forsownego odwiedzenia jest pociągana [zasysana] do środka ⇒ przy nagłym wyproście kłykcie przyśrodkowe zgniatają ją i przemieszczają odcinek przyśrodkowy do wnętrza stawu

Podziały uszkodzeń łąkotek: - duża rozmaitość

Podział anatomopatologiczny:

• oderwanie podłużne od torebki

• oderwanie podłużne typu „rączka od wiadra”

• zmiażdżenie lub oderwanie rogu łąkotki

• rozerwanie w kształcie „języka” z przemieszczeniem na obwód

• rozerwanie typu „dziób papugi”

Podstawowe typy wg Kusia:

typ I - „rączka od wiadra”, uszkodzenie całkowite

typ II - „język”, uszkodzenie niecałkowite, w 1/2 lub 1/3 przedniej

typ III - „skryty”, mało ruchome, zwykle tylny róg, często z uszk. PCL

Podział uszkodzeń łąkotek wg Smilliego:

A. uszkodzenia podłużne

1. obwodowe

2. rogu tylnego

3. rogu przedniego

4. rogu przedniego i tylnego

B. uszkodzenia poziome

1. rogu przedniego

2. rogu tylnego

3. cz. środkowej

C. torbiel zwyrodnieniowa

D. wrodzone anomalie łąkotek

E. rozerwanie regeneratu

Podział uszkodzeń łąkotki wg Groha:

1. oderwanie spontaniczne [meniscopathia, zwyrodnienie pierwotne,..]

2. oderwanie urazowe świeże

3. zmiany późne po rozerwaniu pierwotnym [zwyrodnienie wtórne]

4. zmiany późne po uszkodzeniach więzadłowych [zwyrodnienie prawdopodobne]

Strefy łąkotek wg Coopera:

1. strefy promieniowe: 1/3 przednia, 1/3 środkowa i 1/3 tylna

2. strefy obwodowe:

1. połączenie łąkotkowo- maziówkowe

2. zewnętrzna 1/3

3. środkowa 1/3

4. wewnętrzna 1/3

0 + 1 = strefy „czerwone”, dobrze unaczynione; 2 + 3 = strefy „białe”, nieunaczynione

Podział uszkodzeń łąkotek wg Coopera:

1. uszkodzenie „red-red”

2. uszkodzenia „red-white”

3. uszkodzenia „white-white”

Objawy uszkodzenia łąkotki:

Objawy kliniczne:

• zablokowanie i przykurcz stawu - patognomiczny w 50%

• ból szpary stawowej po stronie uszkodzenia

• obecność obrzęków i wysięków

• przeskakiwanie przy ruchach zginania i prostowania

• objaw „ustępowania kolana” [nagłe zgięcie i upadek z powodu bólu]

• objaw „wystawania” łąkotki - rzadko

Objawy RTG:

• badanie głównie przeglądowe dla wykluczenia innych uszkodzeń

• o. Raubena: pogrubienie krawędzi k. piszczelowej [późny]

Inne badania:

• artroskopia !!! - pełny wgląd i terapia

• pneumoartrografia i kontrastografia,

• termografia

• elektromiografia

• USG, CT, RM

• bad. krwi: wzrost poziomu kwasu sialowego, fukozy i hexozamin po urazie i zabiegu

Testy łąkotkowe:

1. Apleya, dystrakcyjno-kompresyjny, grinding test, 46% potwierdzone - chory na brzuchu z kolanem zgiętym 90° bez oraz z naciskiem wzdłuż podudzia ⇒ ból w rotacji :

• zewnętrznej ⇒ uszkodzona łąkotka przyśrodkowa

• wewnętrznej ⇒ uszkodzona łąkotka boczna

2. Böhlera - zwężanie szpary stawowej przez przywodzenie i odwodzenie ⇒ ból po stronie uszkodzenia

3. Bragarda, 34% - bolesność uciskowa przy rotacji wewnętrznej i wyproście

4. Childressa, „kaczy chód” - bolesny lub niemożliwy

5. Covare - przy badaniu szuflady przedniej zjawiska osłuchowe i dotykowe

6. Czaklina - kompensacyjny przykurcz m. krawieckiego

7. DePalmy, 74% - bolesność na przebiegu szpary stawowej po odp. stronie przy wyproście lub zgięciu

8. Donattiego - ból kłykcia przyśrodkowego piszczeli przy zgiętym kolanie

9. Finochietto - przeskakiwanie przy zginaniu i prostowaniu

10. Helfeta - ból przy poruszaniu kłykciami uda i piszczeli w przeciwnych kierunkach

11. Jiraska - ograniczenie biernego wyprostu kolana

12. Levina - niemożność czynnego wyprostu w odciążeniu

13. McMurraya, 35% - rotacja zewn. w połączeniu z prostowaniem ⇒ ból :

• w wyproście ⇒ róg przedni

• w zgięciu ⇒ róg tylny

14. Martina-Christiana - ból uciskowy i samoistny szpary stawowej w skręceniu miednicy do wewn. przy ugiętych kolanach

15. Mercka - ból przy rotacji ciała na stojąco

16. Oudarda - przy prostowaniu wyczuwalne przeskakiwanie łąkotki ujętej w dwa palce od przodu i tyłu, w zgięciu ból ⇓

17. Turnera - przeczulica skóry nad uszkodzoną łąkotką

18. Payre'a - ból po przyśrodkowej stronie kolana w siadzie tureckim

19. Smillie'go - zanik głowy przyśrodkowej m. czworogłowego uda

20. Steinmanna I - w zgięciu kolana naprzemiennie rotacja wewnętrzna i zewnętrzna ⇒ ból :

• przy rotacji zewn. ⇒ łąkotka przyśrodkowa [42%]

• przy rotacji wewn. ⇒ łąkotka boczna

21. Steimanna II - przesuwanie się bolesności od przodu do tyłu w czasie zginania kolana spowodowane przesuwaniem się uszkodzonej łąkotki

Podział testów [wg Szwarnowieckiej]:

zgięciowo-rotacyjne [np. Apleya] wyprostne [Jiraska] zgięciowo-kompresyjne [Childressa, Payra]

palpacyjne [DePalmy] akustyczne [Covare] pomiarowe [Smillie'go]

Leczenie uszkodzeń łąkotek

Leczenie zachowawcze:

• zbyt często sądzi się, że uszkodzenie przytorebkowe może ulec wygojeniu po nastawieniu i tutorze gipsowym 6 - 8 tyg.

• nastawienie rękoczynem DePalmy: pacjent na plecach ze zgiętym kolanem ⇒ ostrożne ruchy rotacyjne i derotacyjne ⇒ wyprost

• inne: wyciąg pośredni 2 - 4 kg przy zgiętym kolanie na brzegu łóżka lub na szynie, manipulacje Smilliego,...

• obecnie obowiązuje zasada Smilliego, że zablokowane kolano jest wskazaniem do operacji w trybie pilnym bez nastawiania mogącego uszkodzić inne struktury

Leczenie operacyjne:

• reperacjacja artroskopowa, meniscektomia artroskopowa lub klasyczna artrotomia z meniscektomią

• pozycja na plecach z nogą zgiętą, zwisającą poza stół

• cięcia przednio-poboczne - uwaga: n. saphenus po przyśrodkowej przechodzi tuż poniżej górnego brzegu k. piszczelowej; po bocznej t. boczna kolana biegnie między LCL a obwodowym brzegiem łąkotki

• czasem potrzebne dodatkowe cięcia np. dla odsłonięcia rogów tylnych

• łąkotkę odcinamy z przodu nożem, od tyłu meniscektomem

• odcinamy tylko tyle łąkotki, ile jest uszkodzone i konieczne,by uniknąć nawrotów; wycięcie całej ⇒ niestabilność i gonartroza

• szyć można uszkodzenia w strefie red 5 mm przytorebkowo ⇒ unieruchomienie 4 tyg. ⇒ odciążenie 10 tyg.; można to zrobić również artroskopowo np. z użyciem szwów z kotwiczkami samoblokującymi się

• przy szyciu torebki zmarszczyć ją, by uniknąć wtórnej niestabilności jatrogennej

• w USA niektóre ośrodki stosują przeszczepy łąkotek z obawy przed niestabilnością, a w zwyrodnieniach po meniscektomii przeszczep łąkotki

• podział meniscektomii [wg Kusia]:

1. częściowa - zostawić min. 3 mm obwodowe

2. subtotalna - przytorebkowa

3. całkowita - „in toto” - 2. i 3. tylko w całkowitych rozkawałkowaniach

• zmiany RTG po meniscektomii [wg Fairbanka]:

• zaostrzenie krawędzi kłykci k. udowej i piszczelowej

• spłaszczenie kłykcia k. udowej

• zwężenie szpary stawowej

• RR: torbiel łąkotki, uszkodzenia więzadłowe, Hoffitis, synovitis, osteochondritis dissecans, chondromatosis, chondromalacia

Torbiel łąkotki

• częściej boczna, do przodu od główki strzałki i LCL, nieco dystalnie

• połączona ze stawem - zmniejsza się przy zginaniu, pojawia się przy wyproście

• może doprowadzić do uszkodzenia łąkotki

• L. : operacyjne usunięcie torbieli i ew. uszkodzonej łąkotki

Przetrwała boczna łąkotka dyskoidalna, tarczowata [meniscus discoideus]

• fizjologiczne u płodów, wcześnie ulegają przemianie w półksiężycowate

• kolano przeskakujące [snapping knee], czasem objawy uszkodzenia łąkotki

• podział łąkotek tarczowatych bocznych [wg Smillie'go]:

1. pierwotne

2. przejściowe

3. noworodkowe

• podział wg obrazów artroskopowych:

1. całkowite

2. niecałkowite

3. typu więzadła łąkotkowo - udowego tylnego: ruchoma, duży tylny róg stanowi już więzadło ł.-u. tylne

Zespół tarcia pasma biodrowo - piszczelowego

• syndrom friction

• mikrourazy włókien powięzi ocierającej się o nadkłykieć boczny kolana

• sportowcy, w szpotawości kolan, ...

• L.: NSLPZ, fizjoterapia, okłady z lody, blokady, unikanie przeciążeń

Przewlekłe maziówkowe zapalenie stawu kolanowego

• gonitis exsudativa, synovitis

• najczęstsza, obok bólów grzbietu, przyczyna zgłaszania się do lekarza [Kuś - ?]

• błona maziowa stanowi wewn. powierzchnię torebki i wyściela całą jamę stawową, największa powierzchnia wśród stawów

• płyn stawowy [maź] pod względem składu przypomina osocze pozbawione czynników krzepnięcia [Michalski] : pH 7,2 - 7,4; komórki 13 - 180/mm³, w tym 25% limfocytów i 47% monocytów; białko 1,7%; długość nitki w próbie lepkości 2 - 5 cm; ilość płynu 0,13 - 3,5 ml

• wysięk w kolanie rozciąga torebkę i powoduje odruchowe rozszerzenie naczyń i dalsze zwiększenie wysięku

• unieruchomienie powoduje zwolnienie cyrkulacji płynu stawowego; ponadto zanik m. czworogłowego ⇒ niestabilność ⇒ wysięk ⇒ unieruchomienie ⇒ ....”błędne koło”

Przyczyny [za Góreckim]:

1. urazowe:

1. jeden, duży uraz:

1. bez uszkodzenia struktur [skręcenie]

2. z uszkodzeniami struktur wewnętrznych

3. pourazowe zniekształcenia stawu

2. mikrourazy, przeciążenia

3. uraz nakładający się na schorzenie [np. skręcenie w hemofilii]

4. uszkodzenie struktur pozastawowych [n. mięśni]

5. uszkodzenia niemechaniczne [np. oparzenie]

2. nieurazowe

1. infekcje

2. uogólniona wiotkość więzadeł [np. z Marfana, osteogenesis imperfecta]

3. wady łąkotek [np. tarczowata, torbiel]

4. wrodzony brak więzadeł krzyżowych

5. hemofilia

6. zaburzenia osi kolana, uda lub piszczeli

7. choroby nabyte [np. och dissecans, artropatie, ch. metaboliczne, guzy, ch. alergiczne, ch. zwyrodnieniową, ...]

8. ch. reumatoidalne

3. idiopatyczne

• o ile nie uda się ustalić przyczyny, pomimo starannych badań [a nie z zaniechania lub błędów]

⇒ wykluczyć: zapalenia oka [rogówki, tęczówki], zapalenia i owrzodzenia p. pok., ch. płuc, ch. brzuszne, zap. cewki moczowej, zmiany skórne, objawy infekcji ogólnej, łuszczycę, dnę, ...

Objawy:

• ból i utykanie

• rozdęcie kolana z balotowaniem rzepki

• obrzęk ciastowaty lub zbity górnego zachyłka

• wzmożone nieznacznie ucieplenie

• zaniki mięśniowe, niestabilność

⇒ wykonać badania dodatkowe: OB, morfologia, badanie płynu hist-pat i posiew, RTG, biopsja błony maziowej

• diagnostyka płynu:

• płyn trójwarstwowy [krew, płyn, tłuszcz] - obecność tłuszczu świadczy o złamaniu śródstawowym lub oderwaniu więzadła

• liczba Leu: max. 6 000/mm³ ⇒ pourazowy; 14 - 66 000/mm³ ⇒ reumatoidalny; 100 000/mm³ ⇒ septyczny

Leczenie

• punkcja ⇒ posiew, hist-pat

• okłady chłodząco - wysuszające

• unieruchomienie do ustąpienia ostrego bólu, np. „kokon”, gips, wyciąg ⇒ wczesne ćwiczenia czynne izometryczne, zakaz obciążania do czasu ustąpienia wysięku i wzmocnienia m. czworogłowego

• leki p-zapalne, p-obrzękowe, p-bólowe; sterydy tylko w ostateczności

• w przewlekłych fizykoterapia

• w uporczywych synowektomia

• przeciwwskazania do synowektomii:

1. brak bólu, wysięku i stanu zapalnego

2. przebieg ponad 3 letni

3. niestabilność stawu

4. zmiany w chrząstce

Barwnikowe kosmkowo - guzkowe zapalenie błony maziowej stawu kolanowego

• synovitis villonodosa pigmentosa chronica, pigmented villonodular synovitis

• rozrost i przerost kosmków błony maziowej oraz wystąpienie w niej grudek, hist-pat: złogi hemosyderyny nadają zabarwienie czekoladowo - brązowe z żółtymi plamami

• postaci: ograniczona [guzki] lub rozsiana na cały staw

• etiologia nieustalona - zapalna, a uraz może być czynnikiem inicjującym

• objawy: przewlekły wysięk i obrzmienie, czasem palpacyjnie wyczuwalne płatowe pogrubienie błony maziowej, płyn krwisty

• RTG: pogrubienie tkanek miękkich, czasem torbiele podchrzęstne

• podstawa diagnostyki to biopsja artroskopowa ⇒ hist-pat

• L.: synowektomia zmienionego obszaru w postaci ograniczonej lub totalna w postaci rozsianej [40% nawrotów] + radioterapia pooperacyjna lub dostawowo radioaktywne preparaty złota

Zespół bólu przedniej części stawu kolanowego

• skargi 30% dzieci

Przyczyny bólu rzepki [podział Fulkersona i Hungerforda ?]:

1. uraz powodujący ubytki chrzęstne lub chrzęstno - kostne [Budiner, Ludloff, Axhausen]

2. przeciążenie stawu rzepkowo- udowego [Ficat, Maquet]

3. niestabilność rzepki, różnokształtność rzepki i dołu międzykłykciowego [Hungton - Deese, Dandy - Poirier, Ficat - Hungenford, Hughston - Merchant - Insall, Schutzer]

4. zaburzenia ukrwienia rzepki tętnicze i żylne

5. czynniki hormonalne, wegetatywne i psychiczne

6. niestabilności więzadłowe

7. przeciążenia zawodowe

8. czynniki psychologiczne, wegetatywne,..

Patologie powodujące ból przedniej części kolana:

A. znajdujące się w rzepce:

1. pourazowe złamanie kostno- chrzęstne

1. nieprawidłowe naciski powierzchni

1. osteodystrofia

1. nieprawidłowe ogniska kostnienia

1. z. Larsena [przeciążenie szczytu rzepki]

1. artropatia rzepkowo- udowa

1. chondromalacja rzepki i artroza [Ovre, Wiles, Devas, Outbridge - 4 stopnie]

B. okołorzepkowe:

1. zapal. błony maziowej

1. fałdy błony maziowej

1. uszkodzenia błony maziowej

1. ciała wolne

1. z. ciałka Hoffy cz. przyśrodkowej

C. zaburzenia funkcji m. czworogłowego

1. częściowe uszkodzenie mięśnia

1. przewlekłe osłabienia

1. „kolano skoczka”

1. rozluźnienia więzadłowe

D. Umiejscowione powierzchownie

1. zapalenie kaletek

1. nerwiak, najcz. gałązki podrzepkowej n. odpiszczelowego

1. blizny

1. zmiany skórne

E. Inne umiejscowienia

1. bóle promieniujące [od uszkodzonych więzadeł, łąkotki, bioder, dyskopatii]

1. psychosomatyczne i idiopatyczne

Choroba Pellegrini - Stieda

• Pellegrini-Stiedtta [u Kusia]

• uszkodzenie i wapnienie udowego przyczepu MCL, początkowo bez większych dolegliwości, czasem objawy jak w uszkodzeniu łąkotki przyśrodkowej

• patogeneza [wg Careya]:

1. zwapnienie krwiaka

2. organizacja krwiaka z progresją od tkanki włóknistej poprzez chrząstkę do kości

3. formacja kostna jako rezultat oderwania okostnej

4. metaplazja kostna tkanki łącznej

• L.: profilaktyka, unikanie dodatkowej traumatyzacji [np. masażami], w utrwalonych przykurczach operacyjne

Zespół ciała tłuszczowego Hoffy

• „hoffitis”, uszkodzenie ciałka Hoffy

• łatwe i częste urazy z powodu położenia, szczególnie przy jego przerostach i w większości urazów kolana

• objawy: ból nasilający się przy ucisku na więzadło rzepki, szczeg. w przeproście, widoczny przerost i obrzęk po obu stronach więzadła, nasilenie dolegliwości w okresie przedmenstruacyjnym i przy antykoncepcji

• L.: operacyjne

• RR : uszkodzenie łąkotki, kolano skoczka, neo

Zespół fałdu błony maziowej stawu kolanowego

• pozostałość po okresie płodowym

• może wpuklać się między przyśrodkową powierzchnię stawową rzepki a kłykieć k. udowej i ulegać traumatyzacji

• jeżeli jest izolowaną patologia stawu wycięcie daje dobre rezultaty

Oddzielająca jałowa martwica kostno - chrzęstna

• osteochondritis dissecans, martwica Königa, osteochondrosis dissecans; Paget, 1870

• oddzielanie się martwaków kostno - chrzęstnych z wypukłej powierzchni stawowej nasady [głównie cz. wewn. przyśrodkowego kłykcia k. udowej]

• teorie etiologiczne:

1. urazowa - uderzanie guzka międzykłykciowego przyśrodkowego o powierzchnię wewn. kłykcia przyśrodkowego k. udowej podczas rotacji wewn. kolana - krytykowana, bo brak krwi w płynie, obecny wysięk i inny jest kształt odłamów

2. zaburzeń kostnienia nasad Smillie'go - mocno prawdopodobna w postaci młodzieńczej

3. kurczu naczyniowego lub niedokrwienia naczynia końcowego

4. zakrzepowo - zatorowa [zatory bakteryjne lub tłuszczowe]

5. posterydowa

6. endokrynologiczna

7. wad wrodzonych, konstytucjonalnych lub dziedzicznych

• postaci:

1. postać młodzieńcza - młodzi, aktywni ruchowo, przeważnie u sportowców, przeważają zaburzenia kostnienia, brak martwicy, L.: zachowawcze

2. postać dorosłych - pracownicy fizyczni, sportowcy, czasem w artroskopii nieprawidłowy kształt wyniosłości międzykłykciowej, L.: operacyjne z wyboru

• podział artroskopowy na fazy = stopnie [za Kusiem]:

1. „purchawka” - oddzielony martwak z zachowaniem ciągłości chrząstki

2. „zapadnia teatralna” - częściowe oddzielenie się chrząstki wraz z martwakiem

3. „jajko w gnieździe” - martwak oddzielony, luźny w swojej niszy

4. „misa” - martwak uwolniony, przemieszczony pojedyńczy [corpus liberum] lub w postaci „ciałek ryżowych” [corpora risoideae]

• leczenie [za Kusiem]:

1. ⇒ nawiercanie Kirschnerami prostopadle od wewnątrz lub od zewnątrz m. Müllera ⇒ odciążenie kulami

2. ⇒ debridement: oczyszczenie loży do krwi, przymocowanie większego martwaka Kirschnerami

3. ⇒ j.w., ale z ew. przeszczepem kostnym, jeśli fragment > 3 cm

4. ⇒ j.w.

• inne metody: mocowanie klejem chirurgicznym Palmera, gwoździkami Smillie'go, śrubką AO, gwoździkami autogennej kości, szpilkami z PDS, przyszycie nićmi poliestrowymi, ...

• doleczanie: niezbyt długie unieruchomienie, długa rehabilitacja

Torbiel dołu podkolanowego - cysta Bakera [Dupytrena]

• guz torbielowaty występujący w dole podkolanowym w postaci:

1. pierwotnej - jako torbiel kaletkowa z kaletek m. półbłoniastego i brzuchatego łydki

2. wtórnej - jako przepuklina tylnej części torebki stawu kolanowego

• może występować obustronnie, rodzinnie, w 50% współistnieje inna patologia w stawie ..

• etiologia :

1. Dupuytren, 1829, uważał, że to wypuklina błony maziowej, przepuklina stawu, torbiel wtórna [torbiel prawdziwa], powikłanie synovitis,

2. Jaysen & Dixon, 1979, odkryli mechanizm zastawkowy torbieli [wyprost kolana zamyka ujście]

3. Baker, 1877, uważał ją za powikłanie zmian wewnątrzstawowych, np. tbc stawu

• objawy:

• ból kolana przy chodzeniu i zginaniu

• zmiana tylno - przyśrodkowego obrysu kolana, może pojawiać się i znikać, może powiększać się po przysiadach

• okresowe drętwienia stopy i kurcze łydki

• męczliwość kończyny, chromanie przestankowe

• badania dodatkowe: punkcja, bdb skuteczność USG, ...artrografia kontrastowa od przodu i tyłu

• L. operacyjne: artroskopowe zamknięcie wrót, otwarte wypreparowanie torbieli i podwiązanie szypuły szwem niewchłanialnym

• przy współistniejącej innej chorobie zacząć od niej - czasem torbiel zanika sama

• częste nawroty, jeśli nie zamknie się wrót

Chondromalacja rzepki

• chondromalacia patellae; jedna z najczęstszych przyczyn bólów kolana, zwłaszcza młodzieży w okresie dorastania

• proces degeneracyjny chrząstki rzepki i przeciwległych kłykci uda [„lustrzane odbicie”] charakteryzujący się rozwłóknieniem, powstaniem szczelin i erozją prowadzacą do zmian zwyrodnieniowych stawu rzepkowo - udowego

• teorie powstania:

1. idiopatyczna - 70% [wg Góreckiego]

2. urazowa - pojedyńczy uraz lub suma mikrourazów

3. niezborności i nieosiowości stawu Ficata: koślawość, szpotawość, rzepka wysoka [patella alta], niska [p. baja], przewaga troczków przedziału bocznego]




• ocena zborności stawu rzepkowo - udowego na RTG osiowym:

1. kąt dołu międzykłykciowego [ABC]125º - 145º

2. kąt kongruencji stawu rzepkowo - udowego [BE/dwusieczna kąta dołu]: od -8º do -2º

3. kąt Wiberga [DEF]

4. kąt boczny stawu [CEF]

• 
  rzepka wysoka [patella alta seu baja]:

1. wg Insall - Salvati, gdy dł. więzadła rzepki > dł. rzepki

2. 
   wg Blumenthala, gdy powyżej osi trzonu

niestabilność stawu rz-u [wg Fulkersona & Shea, 1990]: podwichnięcie rzepki nachylenie rzepki podwichnięcie z pochyleniem

niestabilność wg Rąpały: nadwichnięcie pochylenie zwichnięcie


a. b. c.

4. odrębności anatomicznych:

• ucisk „krawędzi Outbridge'a” [wybrzuszenie pozostałe po krawędzi chrząstki wzrostowej ⇒ wzmożone tarcie o rzepkę]

• 
  kształt rzepki - typ III Wiberga, najbardziej niesymetryczny na rtg osiowym stawu rzepkowo - udowego;

• typy Wiberga zależą od symetrii cz.. bocznej i przyśrodkowej: I [1:1], II [1:2], III [1:4] ⇒ nadmierne obciążenie kłykcia bocznego;

• odmiany rzepki wg Widuchowskiego: duża, „czapka myśliwska”, mała, półksiężycowata, „kamykowa”, „Baumgart”

• nieprawidłowa siła i wydolność mięśnia czworogłowego

5. wad statycznych - koślawość kolan, ⇑ antetorsja szyjki, zewn. torsja piszczeli

6. zaburzeń odżywczych po unieruchomieniu, Hirscha

7. po podwichnięciach nawykowych

• podział „chondropatii typu chondromalacji” na 4 fazy [Outbridge, 1961]:

1. zwłóknienie warstwy powierzchownej, spadek proteoglikanów i wody

2. „spluszowacenie”, niewielkie pęknięcia ograniczone do warstwy powierzchownej

3. pogłębianie się pęknięć do głębszych warstw

4. pogłębianie się pęknięć do warstwy podchrzęstnej z wydzielaniem fragmentów chrząstki

• etapy wg Bandiego [podział mikroskopowy]:

1. „spluszowacenie chrząstki” - żółta, opalizująca, ⇓ elastyczność

2. „futro owcy” - szczelinowatość powierzchowna

3. „krater” - głębokie szczeliny, kość obnażona, kraterowate zagłębienia

• podział histologiczny [wg Goodfellowa]:

a) proces powierzchowny:

 º - łuszczenie chrząstki

IIº - pluszowacenie chrząstki

b) proces głęboki, prawdziwa pełna chondromalacja

Iº - fascykulacja [grupowanie się włókien w pęczki, pitting oedema] bez przerwania ciągłości chrząstki

IIº - pęcherzyki - stadium pośrednie

IIIº - fascykulacja z przerwaniem ciągłości chrząstki

• podział na fazy anatomopatologiczne [za Góreckim]:

1. zmiany ogniskowe, miejscowe ścieńczenie, powstanie pęknięć i szczelin

2. dalsze narastanie zmian, ognisko < 1 cm Ø

• etap 1: szybki rozpad substancji, typowy dla chondromalacji

• etap 2: miejscowe oddzielanie się fragmentów, typowe dla osteochondritis

• etap 3: stopniowe ścieńczenie całej chrząstki z powstaniem nadżerek kostnych

3. zniszczenie przeważającej części chrząstki, rzepka zniekształcona, pogrubiała, przerośnięta

• objawy:

1. o. Trillata - tarcie pod rzepką: Iº- niebolesne, IIº- chwilowo bolesne, IIIº- stale bolesne

2. o. Sota - Halla - ból przy przyparciu rzepki w czasie ruchów prostujących

3. o. Ficata - zmienne przewodzenie drgań przykładanego do rzepki kamertonu

4. zanik m. czworogłowego

5. czasem niewielki wysięk w stawie

6. artroskopia !!!

7. RTG długo nieznamienne

• RR: uszkodzenie łąkotek, przerosłe ciało Hoffy, kolano skoczka i biegacza, zap. kaletek, psuedochondromalacja [ogniskowe pogrubienie błony maziowe], z. Gordona [neuralgia zewn. brzegu rzepki po stłuczeniu pęczka naczyniowo - nerwowego ok. przedrzepkowej, niestabilności, ...

• L. zachowawcze: odciążenie, łagodne usprawnianie, NSLPZ i p-malaryczne [hamują syntezę prostaglandyn], nigdy bandażem !!!

• L. operacyjne:

1. debridement: płukanie przy artroskopii, shaving ogniska rozmiękania, wycinanie do zdrowej chrząstki, nawiercanie w WKO od zewnątrz do podchrzęstnej, duże ubytki przybić gwózdkami Smillie'go, uzupełnianie przeszczepem gąbczastym, chrzęstnym, tkaniną węglową [przerasta tk. łączna], przeszczepy hodowanych chondrocytów, alloplastyka PE rzepki, pokrycie powięzią lub kaletka wg Grucy, ...

2. usunięcie przyczyn: leczenie zwichnięcia nawykowego, zniekształceń zwyrodnieniowych, rozluźnienie troczków przy nadmiernym nacisku na rzepkę, osteotomie Bandiego, Maqueta I i II, Tata - rzadko stosowane, bo poprawa krótkotrwała, a dużo powikłań ⇒ zmiany preartrotyczne i artrozy

Kolano koślawe statyczne:

• genu valgum staticum

• należy różnicować z porażeniami wiotkimi i spastycznymi, uszkodzeniem chrząstki wzrostowej, krzywicą, chorobami układowymi

• L.: przesunięcie nacisku ku stronie przyśrodkowej , unikanie stania w rozkroku, siad turecki, rower, jazda na koniu, piłka nożna

Inne wady wrodzone kończyn dolnych:

1. defectus et hypoplasia femoris

2. defectus tibiae et defectus fibulae

3. wrodzone zwichniecie kolana - luxatio genus congenita - ustawienie k.d. w wyproście w ostatnich tygodniach życia płodowego, składowa artrogrypozy, czasem połączone z hipoplazją rzepki, kość piszczelowa przesunięta ku tyłowi, leczenie przez stopniowe redresje i unieruchomienie w szynach, leczenie operacyjne: przedłużenie ścięgna m. rectus femoris i nacięcie skróconych elementów więzadłowych kolana

4. łąkotka tarczowata - meniscus discoides vel imperforatus - niewystąpienie resorpcji środkowej części łąkotki, czasem powstają torbiele i zgrubienie jako pozostałość z okresu mezenchymalnego, wada ujawnia się często dopiero między 6 i 16 rokiem życia, często po błahym urazie - objawy jak przy uszkodzeniu łąkotk

1

6

C





B

A

E

F

D

a)

X

Y

: 2

1

---