0000013 3

242 Badanie kliniczne w neurologii

ODMA KOMOROWA (WF.NTRYKULOC RAFIA)

Badanie to wykonujemy na sali operacyjnej. Chory siedzi na stole operacyjnym. Wskazane jest znieczulenie miejscowe, aby chory był zdolny do współdziałania w zmianach pozycji głowy dla wykonywania rentgenogramów. Niekiedy jednak należy uciec się do narkozy, zwłaszcza gdy się ma do czynienia z dziećmi. Z każdej strony czaszki w okolicy ciemieniowo-potylicznej wykonuje się mały otwór trepanacyjny i wprowadza się igłę do każdej z komór bocznych. Płyn mózgowo-rdzeniowy powoli wypuszcza się i zastępuje go przez powietrze. Dla zapewnienia maksymalnego upustu przechyla się do tyłu głowę chorego w toku wypuszczenia płynu. Tylne dojście do komór bocznych przedstawia szereg zalet: 1) sprowadza do minimum ryzyko uszkodzenia ważnych okolic korowych i pod-korow'ych; 2) przechodzi przez część mózgu zawierającą nieliczne duże żyły powierzchniowe; 3) osiąga wejście do komory w trójkącie największego jej wymiaru. Po wprowadzeniu powietrza wykonuje się rentgenogramy przy różnych pozycjach głowy, tak aby uwidocznić wszystkie części układu komorowego. Z reguły przestrzenie podtwardówkowe i podpajęczynówkowe zawierają w następstwie wentrykulografii niewiele powietrza — tylko drobne jego ilości, które mogą się przedostawać w miejscach otworów trepanacyjnych. Niekiedy nawet ta mała ilość powietrza może okazać się pomocna dla uwidocznienia zarysu guza zewnątrzmózgowego sąsiadującego z otworem trepanacyjnym.

Wentrykulografii dajemy zwykle pierwszeństwo przed pneumoencefalografią w przypadkach, w których występuje wzmożenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego w mierze dostatecznej dla wywołania obrzęku tarcz nerwów wzrokowych. Zachodzi pewne ryzyko, gdy próbę tę wykonuje się u osób z zablokowanym wodogłowiem i posuniętym rozszerzeniem komór, gdyż powietrze nie może przedostać się do przestrzeni podpajęczynówkowej i zostać wchłonięte, działa więc jako ciągły bodziec drażniący. Osoby z zaawansowaną tarczą zastoinową mogą po wentrykulografii oślepnąć, jeśli płyn wypuszcza się tak szybko, że dochodzi do nagłej zmiany ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Utrata wzroku jest trwała; powoduje ją zapewne uszkodzenie nerwu wzrokowego i następowy zanik tego nerwu. Niekiedy wentrykulografia wykonywana w nieobecności tarczy zastoinowej pociąga za sobą przejściową ślepotę, która może być spowodowana przez obrzęk mózgu.

ODMA CZASZKOWA (PNEUMOENCEFALOGRAFIA)

Badanie to wykonywać można w zakładzie radiologii, gdzie istnieją lepsze warunki dla radiografii niż w sali operacyjnej. Podobnie jak przy wentrykulografii, należy w miarę możności unikać narkozy. Łagodny środek kojący wystarcza zwykle dla uspokojenia chorego bez uszczerbku dla jego współdziałania. U chorego leżącego na boku wykonuje się nakłucie lędźwiowe w sposób zwykły. Po zanotowaniu ciśnienia początkowego, umieszczamy ostrożnie chorego w pozycji siedzącej. Na przemian wypuszcza się małe ilości płynu mózgowo-rdzeniowego i wprowadza niewielkie ilości powietrza. Ilość wypuszczonego płynu mózgowo--rdzeniowego może być różna, według uznania osoby przeprowadzającej badanie. Jedni usiłują wypuścić jak najwięcej płynu, inni natomiast stasują encefalografię frakcjonowaną. Dla osiągnięcia wypełnienia komór bocznych głowę chorego poruszamy z boku na bok i od przodu ku tyłowi. Przez zmianę pozycji głowy powietrze skierować można zasadniczo do jednej z trzech okolic. Dla wypełnienia komór optymalna jest pozycja półzgięcia głowy. Jeśli powietrze wprowadza się powoli, niewielka jedynie jego ilość przedostaje się nad sklepistość mózgu. Przy pionowej pozycji głowy powietrze przedostaje się do zbiornika mostu i zbiornika iniędzykonarowego, a następnie ku sklepLstości; jeśli głowa pochylona jest znacznie ku przodowi, powietrze w ogóle nie dostaje się do zbiornika mostu, płynie natomiast wokół móżdżku do zbiornika okalającego, po czym do sklepistości. Po osiągnięciu należytego wypełnienia układów podpajęczynówkowego i komoro-wego, wykonuje się serię rentgenogramów, zmieniając ustawienie głowy chorego, co umożliwia zbadanie całości obu układów. Jeśli rentgenogramy wstępne nie stwierdzają zmian, wówczas zdjęcia dodatkowe, wykonane po upływie 24 godzin, mogą niekiedy wykryć odchylenie od stanu prawidłowego.

Pneumoencefalografia jest zabiegiem prostszym niż wentrykulografia, gdyż nie musi być wykonywana w sali operacyjnej. Jeśli badanie nic wykaże konieczności kraniotomii, nie ma potrzeby golenia głowy, a ma to szczególne znaczenie, gdy bada się kobiety. Badanie ma również tę zaletę, że pozwala otrzymywać zarys zbiorników i sklepistości mózgu, podobnie jak komór, co umożliwia rozleglejsze zbadanie mózgu niż za pomocą wentrykulografii.

Wybór optymalnego momentu dla wykonania pneumoencefalografii bywa niekiedy rzeczą trudną. Jeśli objawy przemawiają za obecnością guza, zmiana może być tak mała, że nie daje się wykryć, albo też wysoce złośliwy glejak może naciekać mózg bez spowodowania wyraźnego zniekształcenia normalnych jego zarysów. Zachodzi więc prawdopodobieństwo, że pneumoencefalogram zostanie wykonany zbyt wcześnie w przebiegu choroby, aby umożliwić wczesne rozpoznanie. Chory, u którego pneumoencefalografię już raz wykonano, nie będzie zachwycony perspektywą wykonania tego zabiegu po raz drugi.

Na ogół pneumoencefalografia stanowi postępowanie bezpieczne, a śmiertelność jest tu niezwykle niska, jeśli kraniotomii dokonuje się rychło po stwierdzeniu zmiany chorobowej. Gdy następuje śmierć, bywa ona najczęściej rezultatem uciśnięcia pnia mózgu. Mimo względności bezpieczeństwa badania tego nie należy stosować bez uzasadnienia. Zabieg prawie zawsze pociąga za sobą ból głowy, który trwa 24 do 48 godzin, a towarzyszą mu nudności, wymioty oraz oszołomienie. Poza tym naraża chorego na działanie intensy wnego promieniow ania i jest stosunkowo kosztowny. Wbrew licznym doniesieniom stwierdzającym pomyślny wpływ leczniczy pneumoencefalografii w całym szeregu schorzeń, od pourazo-

ie-