0000049

80 Badanie kliniczne w neurologii

w linii środkowej wskazuje zasadniczą pozycję spojrzenia, mianowicie gdy badany patrzy v\'prost przed siebie. Inicjały w pobliżu końca każdej linii dotyczą poszczególnych mięśni związanych zasadniczo ze skręcaniem gaiki ocznej w kierunku od pozycji wyjściowej. Na przykład skręcania prawej gałki ocznej ku górze po skierowaniu wejrzenia w lewo dokonuje głównie mięsień skośny dolny. Niedowład lub prawidłowy stan tego mięśnia można oznaczyć zapisując właściwy symbol powyżej linii pionowej na prawo w karcie dla prawego oka.

Gdy istnieje znaczniejsze upośledzenie skręcania gaiki ocznej, mówimy, że chory ma „zez poraźny”. Jeśli idzie o niedowład mięśnia prostego zewnętrznego, tak że gałka oczna zostaje skręcona w kierunku nosa, mówimy wtedy o „zezie zbieżnym” i podajemy, którą gałką oczną osobnik posługuje się dla fiksowania (tą mianowicie, która nie jest skręcona ku nosowi). Na przykład, jeśli niedowład dotyczy lewego mięśnia prostego zewnętrznego, wówczas wystąpi zez zbieżny łącznie z fiksowaniem gałki ocznej prawej.

Ponieważ może istnieć brak dynamicznej równowagi mięśni gaiki ocznej, każde oko należy badać oddzielnie pod względem zakresu skręcania. Lekarz umieszcza rękę na jednym oku badanego polecając mu patrzeć drugim na swój palec, którym porusza w prawo, w lewo, ku górze i ku dołowi. Może się wtedy okazać, że mimo niepełnego skręcania jednej z gałek ocznych w warunkach obuocznego fiksowania przedmiotu, każda z nich potrafi skręcać się w pełnym zakresie, jeśli fiksuje sama. Stan ten opisano jako „zez towarzyszący (nieporaźny)”. Zez nie-poraźny stwierdzić można próbą z zasłanianiem. Jedno oko zostaje zakryte ręką badającego, podczas gdy oko przeciwne „fiksuje” spojrzenie na palcu lekarza. W pewnej chwili rękę nagle usuwa się sprzed oka pacjenta i uważnie obserwuje się zachowanie odsłoniętego oka. Jeśli oko uprzednio zasłonięte „fiksuje” spojrzenie na palcu, przemawia to przeciw brakowi równowagi, jeśli jednak oko musi się poruszyć dla „fiksowania” palca, przemawia to za jej brakiem. Przykład: oko prawe zasłonięte, lewe oko „fiksuje”. Prawe oko zostaje nagle odsłonięte i skręca się ku nosowi dla fiksowania spojrzenia na palcu. Oznacza to, że prawy mięsień prosty wewnętrzny jest słabszy niż prawy mięsień prosty zewnętrzny, oraz że gałka oczna ulegała skręceniu na zewnątrz, w czasie gdy nie fiksowała czynnie spojrzenia na przedmiocie.

Jeśli osoba badana patrzy na przedmiot poruszający się, polecamy, by podała moment, w którym wystąpi zatarcie zarysów przedmiotu, ew. podwójne widzenie. Jeśli podwójne widzenie zachodzi mimo nieobecności wyraźnego upośledzenia ruchów oczu, możemy umieścić przed jednym okiem czerwone szkło lub pałeczkę Maddoxa i polecić patrzeć na światełko z odległości Vs—1 m. W ten sposób dochodzi się do zidentyfikowania obrazu rzekomego. Przez poruszanie światełka w jedną, potem w drugą stronę oraz w obręb każdego z czterech kwadran-tów, łącznie ze skręcaniem gałek ocznych ku górze i ku dołowi, dochodzi się do oznaczenia pozycji, w której rozdział obu obrazów jest największy. Dla wykrycia.

Okulistyka neurologiczna (nerwy czaszkowe II, III, IV i VI) 81

który spośród mięśni zewnętrznych oka jest niedowladny, należy przestrzegać następujących zasad:

1. Odległość między obrazem rzeczywistym (oko „dobre”) a obrazem urojonym (oko z mięśniem niedowladnym) zwiększa się w kierunku działania mięśnia nicdowładnego; przykład: przedmiot porusza się w lewą stronę badanego i stwierdza się widzenie podwójne. W miarę, jak przedmiot porusza się coraz bardziej w kierunku na lewo od badanego, obrazy odsuwają się od siebie. Niedowład dotyczy więc albo prawego mięśnia prostego wewnętrznego albo lewego mięśnia prostego zewnętrznego.

2. Obraz widziany bardziej obwodowo jest obrazem urojonym (obrazem widzianym przez oko z mięśniem niedowladnym); przykład: ciąg dalszy przykładu dla zasady 1. Polecamy badanemu spoglądać dokładnie za przedmiotem i podać, który z obrazów — znajdujący się bardziej zewnętrznie (na lewo) czy wewnętrznie -— znika, gdy ręka lekarza zasłoni oko prawe. Badany podaje, że znika wtedy obraz wewnętrzny (obraz rzeczywisty). Obraz położony obwodowo (obraz urojony) widziany jest więc okiem lewym i upośledzenie dotyczy lewego mięśnia prostego zewnętrznego.

3. Jeśli w niedowładzie mięśnia skręcającego gałkę oczną pionowo odległość między obrazem rzeczywistym a obrazem urojonym jest największa w pozycji odwiedzionej (skręcenie na zewnątrz) oka dotkniętego zaburzeniem, to zajęty jest mięsień prosty, jeśli zaś odległość ta jest największa w pozycji przywiedzionej (skręcenie do wewnątrz), to zajęcie dotyczy mięśnia skośnego; przykład: chory uskarża się na podwójne widzenie przy patrzeniu ku górze. Zastosowanie zasady 2. stwierdza zajęcie lewego oka. Z kolei przedmiot poruszamy, tak że badany musi patrzeć ku górze i w prawo (lewa gałka oczna przywiedziona), a następnie ku górze i w lewo (lewa gałka oczna odwiedziona). Odległość między obrazami jest największa w pozycji odwiedzenia. Upośledzenie dotyczy więc mięśnia prostego górnego.

Oczopląs. Oczopląs można określić jako mimowolny ruch gałek ocznych tam i z powrotem. Może on być poziomy, pionowy, obrotowy lub mieszany. Zdaje się być wynikiem zaburzenia w obrębie precyzyjnego narządu w ośrodkowym układzie nerwowym przeznaczonego do utrzymywania gałek ocznych w stałym stosunku do ich otoczenia i ściśle związanego z równowagą. Narząd ten obejmuje siatkówkę, przedsionek ucha wewnętrznego, część układu proprioceptyw-nego oraz drogi nerwowe łączące te elementy między sobą. Uszkodzenia obejmujące niektóre części tego narządu powodują oczopląs różniący się od wywoływanego przez uszkodzenia części innych. W rezultacie, siedzibę uszkodzenia warunkującego oczopląs określa niekiedy jego charakter.

Pochodzenie składowych szybkiej i wolnej było przedmiotem licznych rozważań. Próbnie można przyjąć wniosek Spiegela i Sommera, że „jądra przedsionkowe są siedzibą źródła nie tylko mechanizmów unerwiających składową