0000042

180 Badanie kliniczne w neurologii

Badanie czucia głębokiego. Czucie stawowe (czucie ułożenia i ruchu biernego). Ułożenie i bierne ruchy stawów doznają percepcji za pośrednictwem włókien biegnących w pęczkach tylnych; toteż, podobnie jak czucie wibracji, czucie stawowe jest dobrym wskaźnikiem zaburzeń tego dośrodkowego szlaku (ryc. 48). Ostatnio Netsky wysunął myśl, że włókna dośrodkowe dotyczące wibracji biegną w odmiennych nieco częściach rdzenia niż włókna dotyczące ruchów biernych, mianowicie włókna dla wibracji znajdują się w powrózku bocznym i nie przeplatają się z włóknami przenoszącymi czucie ruchu biernego w powrózku tylnym. Ujęcie takie pozwala na wyjaśnienie spotykanej niekiedy zadziwiającej sytuacji, szczególnie u osób dotkniętych zwyrodnieniem powrózko-wym rdzenia w przebiegu niedokrwistości złośliwej oraz czasami u chorych na stwardnienie rozsiane. W przypadkach tych uszkodzenie rdzenia kręgowego powoduje uderzającą utratę czucia wibracji, natomiast nie wywołuje wcale lub prawie wcale zaburzeń czucia ruchów biernych. Z drugiej strony, niektóre uszkodzenia ciemieniowe mogą poważnie upośledzać czucie ruchu biernego, podczas gdy czucie wibracji pozostaje prawie nienaruszone; ma to jednak-inne uzasadnienie i zostanie omówione oddzielnie.

Ruch bierny bada się w kończynach dolnych za pomocą biernych ruchów palców stóp w kierunku pionowym, w kończynach zaś górnych analogicznymi ruchami kciuka i palców. Upośledzenie percepcji ruchu biernego zdaje się mieć to samo znaczenie, co zaburzenie czucia ułożenia, a ponieważ ruch bierny nieco łatwiej jest badać i oceniać w stopniach niż czucie ułożenia, posługujemy się nim częściej.

Palec badanego chwyta się zwykle za boczne jego powierzchnie, można jednak chwytać i za powierzchnie przednio-tylne, jeśli trzyma się je tak mocno, że dodatkowy ucisk, konieczny dla poruszenia palca, uchodzi uwagi badanego. Ruch ogranicza się do kierunku ku górze i ku dołowi. Badany ma za zadanie każdy ruch, choćby nieznaczny, rozpoznać i określić słowami: „do góry” lub „na dól”, odpowiednio do poprzedniej pozycji (a nie do pozycji neutralnej czyli pośredniej, jak to są skłonni często podawać pacjenci). Jest wskazane, aby pierwsze ruchy testowe były obszerne i łatwe do rozeznania; skoro już jednak sens badania stanie się dla pacjenta jasny, należy posługiwać się najdrobniejszymi ruchami wykrywalnymi. Szybkie szarpnięcia stanowią drażnienie silniejsze niż ruchy powolne, z reguły więc należy posługiwać się przeciętną szybkością średnią. Ruch bardzo wolny można stosować w niektórych przypadkach jako szczególnie subtelną próbę.

Ból głęboki. Badanie czucia bólu głębokiego jest szczególnie ważne w neuro-patiach obwodowych, we wiądzie rdzenia i w niektórych schorzeniach mięśniowych. Rozmaite głębiej znajdujące się tkanki badamy uciskając je palcem, przy czym ucisk ten powoli zwiększamy. Ocena nieznacznych odchyleń od stanu prawidłowego nie jest łatwa, na szczęście jednak znaczenie rozpoznawcze mają przede wszystkim krańcowe stany wrażliwości nadmiernej bądź niedostatecznej.

W zakresie dolnej połowy ciała badamy zwykle ścięgno Achillesa, mięśnie łydki oraz jądra; zainteresowanie budzić może jednak wrażliwość każdego mięśnia niedowładnego lub bolesnego. W kończynie górnej analogiczną, ale mniej używaną próbą bywa rozciąganie stawów małego palca do pozycji nadmiernego zgięcia. Osoby z wiądem rdzenia mogą znosić całkowicie spokojnie maksymalny oburęczny ucisk ścięgna Achillesa lub mięśni łydki.

Gdy bada się mięsień niezwykle wrażliwy, wskazane bywa czynić to w kilku różnych obszarach i płaszczyznach, trzeba bowiem pamiętać, że tkliwość może się układać liniowo mając związek z wrażliwą tętnicą czy żyłą, raczej niż z samym mięśniem. Zwiększone ucieplenie i wydatny wzorzec żylny kończyny powinny przemawiać za możliwością miejscowego zapalenia żył.

Wibracja. Czucie wibracji najlepiej demonstruje się badanemu przyciskając mu widełki stroikowe do mostka, i to zarówno w czasie drgania, jak i po ustaniu drgania (stosowanie niemej kontroli). Pacjent powinien reagować na badanie słowem „brzęczy”, gdy odczuwa drgania, lub słowem „nie”, gdy odczuwa wyłącznie ucisk. Skoro sprawa stanie się dla pacjenta jasna, powinien zamknąć oczy i wtedy badanie się zaczyna. Szum wody bieżącej z kranu lub jakiś inny hałas służy wyłączeniu czynnika słuchowego, przy czym zaleca się uderzać widełki przed każdorazowym ich zastosowaniem i zatrzymywać ręcznie ich drganie dla prób kontrolnych.

Punkty kostne najdogodniejsze do badania w dolnej połowie ciała są to: grzbietowe powierzchnie końcowych paliczków paluchów, kostki, guzowatości piszczeli i kolce biodrowe przednie górne. W zakresie kończyn górnych łatwo dostępne są końcowe paliczki kciuków, guzowatości kości promieniowej i łokciowej, guzy nadklykciowe kości ramiennej, wyrostek łokciowy i wyrostek barkowy. U osobnika, który rozpoznaje drgania po jednej stronie czaszki, mostka czy spojenia łonowego, po drugiej zaś nie, mamy do czynienia prawdopodobnie z reakcją konwersyjną lub symulacją. Zazwyczaj rozpoczynamy badanie od pól obwodowych i posuwamy się w kierunku dośrodkowym.

Dla badań wstępnych wskazane bywa stosowanie kontroli niemych. Niektórzy chorzy, zwłaszcza cierpiący na zapalenie nerwów obwodowych lub na schorzenie wieloukladowe, doznają stałego mrowienia w obwodowych częściach kończyn, co usposabia ich do rozpoznawania wibracji nawet wtedy, kiedy ich nie ma. U niewprawnego lekarza może to spowodować przeoczenie ciężkiej utraty percepcji drgań, jeśli nie będzie on bardzo starannie kontrolował swych badań.

Bodziec wibracyjny można modyfikować zarówno przez zmianę siły, z jaką wprawia się widełki w ruch, jak też przez uwzględnianie czasu rozpoznawania przez pacjenta drgań stroika w fazie ich słabnięcia. Gdy badany nie odczuwa już drgań w jakimś punkcie kostnym, ale gdy mu jeszcze widełki „brzęczą” po przyłożeniu do analogicznej okolicy po przeciwnej stronie ciała, wskazuje to zwykle na wyraźne upośledzenie, o ile różnica okazuje się stała.