DSC00486

102 Część II.A. Niedobory immunologiczne

cus aureus i drożdżaki, skłonność do czyracz-ności, tworzenia ropni płuc, kości, stawów, węzłów chłonnych. Ropnie - głównie twarzy, szyi i głowy owłosionej są przyczyną częstych interwencji chirurgicznych. We wszystkich przypadkach współistnieją zmiany o charakterze wyprysku, różniącego się od atopo-wego miejscem pojawiania się, wikłane nad-każeniem bakteryjnym, swędzące, źle gojące się. Typowe są grube rysy twarzy, u 60-75% chorych występuje opóźnione wypadanie zębów mlecznych, nadmierna ruchomość stawów, skolioza, patologiczne złamania. U części dziewczynek charakterystyczne są rude włosy i jasna karnacja skóry [30,34].

Cechą stałą są wysokie stężenia IgE, często przekraczające 5000 lU/ml, ale mogące również osiągać dziesięciokrotnie wyższe wartości. Zazwyczaj współistnieje eozynofi-lia. Obserwuje się różnego rodzaju zaburzenia parametrów układu odpornościowego m.in. obniżony odsetek limfocytów CD8, zaburzenia chemotaksji neutrofilów. Limfocyty większości chorych słabo odpowiadają na stymulację antygenową, jak i alloantygenową. Stężenia innych niż IgE klas immunoglobulin są zazwyczaj prawidłowe.

Patogeneza

Patogeneza zespołu nie została poznana. Sugeruje się, że histamina może hamować niektóre reakcje odpowiedzi komórkowej poprzez mechanizm zależny od cyklicznego AMP, inni autorzy zwracają uwagę na hamujący wpływ kompleksów zawierających IgE na niektóre funkcje limfocytów. Na modelu zwierzęcym wykazano, że limfocyty T z receptorem FceRII mogą produkować czynniki działające stymulująco na produkcję IgE; nie potwierdzono tej obserwacji u ludzi.

Leczenie

Wykazywano obniżający stężenie IgE wpływ dożylnych preparatów immunoglobulin oraz IFN-y. Stosunkowo dobre efekty uzyskuje się przy profilaktycznym podawaniu antagonistów receptorów H2, dużych dawek witaminy C i przewlekłego stosowania trimeto-primu z sulfametoksazolem.

Choroba Duncana (X-linked lymphoproliferative disease)

Występujący rzadko (1:3 000 000), określany również jako sprzężony z chromosomem X zespół limfoproliferacyjny, charakteryzuje się licznymi poważnymi powikłaniami w przebiegu zakażenia wirusem Epsteina-Barr, zwykle mononukleozy [30]. Jest to złożony niedobór odporności dotyczący limfocytów T i B. Obserwowano obniżoną liczbę limfocytów, hipogammaglobulinemię (głównie IgG). Opisywano ciężkie uszkodzenie wątroby, zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych, trombocytopenię, niedokrwistość, często prowadzące do zgonu. W około 30% przypadków, które zakończyły się wyzdrowieniem, w okresie późniejszym dochodzi do rozwoju chłoniaków, głównie typu B. Co ciekawe, u części nosicieli zdefektowanego genu, którzy nigdy nie chorowali na mono-nukleozę, często również dochodzi do rozwoju chłoniaków.

Patogeneza

Nie poznano jak dotąd dokładnie defektu genetycznego. Czynnikiem odpowiedzialnym za tak niekorzystny przebieg infekcji spowodowanych wirusem Epsteina-BarT wydaje się być zdefektowany gen, określany jako SH2D1A, umiejscowiony na chromosomie Xq25 [30]. Istnieją sugestie, że produkt tego genu może być odpowiedzialny za dojrzałość czynnościową limfocytów pomocniczych i cy-totoksycznych.

Leczenie

Matczyne przeciwciała chronią przed zakażeniem EBV przez 4-6 miesięcy. U dzieci z rozpoznaną chorobą Duncana i niskimi wartościami immunoglobulin, znajdują uzasadnienie regularne lub w czasie infekcji EBV infu-zjc preparatów immunoglobulin. Rozważany przeszczep szpiku lub allogenicznych komórek hematopoetycznych powinien być wykonany we wczesnym okresie; wszystkie wykonane przeszczepy u dzieci po 15 roku życia zakończyły się niepowodzeniem.

Zespoły niestabilności chromosomalnych

Zespoły opisane w tej grupie pierwotnych niedoborów odporności charakteryzuje zmniejszona zdolność do naprawy uszkodzonego DNA. Jest to jedna z głównych przyczyn obserwowanej w tych schorzeniach największej zapadalności na choroby nowotworowe spośród wszystkich pierwotnych niedoborów odporności.

Ataksja-teleangiektazja (Ataxla teleangiectasia, AT)

Zespół dziedziczy się autosomalnie rece-sywnie. Występuje z częstością 1:40 000 — 1:100 000; w Polsce zdiagnozowano ponad 100 chorych. Chorobę charakteryzują: postępująca, prowadząca do kalectwa ataksja móżdżkowa, rozszerzenia naczyń krwionośnych spojówek i skóry (boczne powierzchnie nosa i uszu) oraz nawracające zakażenia, głównie zatokowo-oskrzelowe [23]. Często stwierdza się hipoplastyczną grasicę. Pierwsze objawy choroby ujawniają się około 12-18 miesiąca życia. W miarę postępu dochodzi do upośledzenia wzrostu; dzieci, które przeżywają do okresu dojrzewania płciowego nic rozwijają wtórnych cech płciowych.

U większości chorych obserwuje się ponadto niespotykaną nadwrażliwość komórek na promieniowanie rentgenowskie. U wielu dochodzi do rozwoju choroby nowotworowej (lym• phosarcoma, medulloblasloma, chłoniaki) lub procesów auloimmunizacyjnych [30,34].

Zaburzenia immunologiczne o typie niedoboru odporności rozwija około 70% pacjentów z AT. W badaniach laboratoryjnych spotyka się różne, ale niejednakowe u wszystkich chorych zaburzenia, m.in. niskie wartości IgA i IgE, podklas IgG2, IgG4, rzadziej całkowitej IgG. Odpowiedź na antygeny polisacharydowe jest obniżona; podobnie jak niektóre funkcje limfocytów T, w tym DTH i odpowiedź na PHA. Upośledzona funkcja limfocytów T, głównie pomocniczych, wydaje się być głównym czynnikiem odpowiedzialnym za zaburzenia odpowiedzi humoralnej. Ponad 90% chorych ma podwyższone wartości a-fetoproteiny w surowicy. Często stwierdza się wysokie miana autoprzeciwciał.

Patogeneza

AT charakteryzuje nadmierna łamliwość DNA powiązana z dużą wrażliwością na promieniowanie jonizujące. Obserwuje się częste złamania, inwersje i translokacje w obrębie miejsc genów dla TCR i immunoglobulin na chromosomach 7 i 14. Niemal we wszystkich formach choroby znaleziono mutacje w obrębie genu ATM na chromosomie I lq22.3, który koduje białka podobne do kinazy fosfatadyloinozytolowej niezbędne w procesach cyklów komórkowych. W obrębie genu zlokalizowano ponad 40 miejsc podatnych na uszkodzenia [23].

Jak wspomniano, AT wiąże się z częstszym i wczesnym występowaniem nowotworów u osób chorych. Ciekawą obserwacją jest fakt, że członkowie rodzin osób chorych na AT (nosiciele pojedynczej wadliwej kopii genu ATM warunkującego wystąpienie tej choroby) są czterokrotnie bardziej narażeni na