larsen0154

154 I Podstawy farmakologiczne i fizjologiczne

odsetek blokady

154 I Podstawy farmakologiczne i fizjologiczne

Ryc. 7.12 Blok niedepolaryzacyjny: zmęczenie skurczów, zmęczenie tężcowe i potęgowanie potężcowe. Częstotliwość bodźców 0,15 Hz. Przy strzałce wstrzyknięcie pankuronium. Przy P przerwa w pobudzaniu nerwu, po przerwie amplituda skurczu jest przejściowo podwyższona, szybko jednak osiąga wartości sprzed przerwy. Przy T bodziec tężcowy, który nie powoduje trwałego skurczu. Późniejsze pobudzenie niską częstotliwością powoduje silne potęgowanie potężcowe.

blokadzie nerwowo-mięśniowej. Z powodu tych wad bodziec tężcowy do nadzoru blokady nerwowo-mięśniowej jest już prawie niestosowany.

Pobudzenie potężcowe

Ta technika opiera się na potęgowaniu potężco-wym. W czasie pełnej blokady nerwowo-mięśniowej nie ma reakcji na pojedyncze bodźce, na TOF ani na bodziec tężcowy. Aby ocenić czas powrotu reakcji stosuje się przez 5 s bodziec tężcowy o częstotliwości 50 Hz. Potem następuje przerwa 3-se-kundowa i następnie bodziec l Hz. Ani bodziec tężcowy, ani train-of-four nie powodują widocznej reakcji, natomiast potęgowanie potężcowe powoduje widoczne skurcze potężcowe (ryc. 7.12). Liczba tych skurczów jest odwrotnie proporcjonalna do czasu, po którym powraca skurcz na bodziec pojedynczy lub na train-of-four.

Double-burst-stimulation (DBS)

Jak już opisano, w okresie odnowy po blokadzie nerwowo-mięśniowej ocena train-of-four wzrokowa lub za pomocą dotyku może być trudna. Tę wadę można wyrównać za pomocą double-burst-sti-mulation. W tym celu stosuje się dwie salwy o częstotliwości 50 Hz trzech pojedynczych bodźców w odstępie 750 ms i ocenia się stosunek między drugim a pierwszym skurczem. Stosunek ten koreluje ściśle z TOFR, ale może być lepiej wyczuwany ręcznie. Kolejny DBS może być zastosowany dopiero po upływie 12-15 s.

7.3.2 Ocena reakcji

Reakcja na różnorakie sposoby pobudzania może być oceniana ilościowo klinicznie albo za pomocą odpowiednich aparatów.

Ocena wizualna i za pomocą dotyku

Chodzi w tym wypadku w istocie o subiektywną ocenę kliniczną. Nasilenie skurczu mięśnia obserwuje się lub wyczuwa dotykiem, sposób prosty i tani, ale nie zawsze niezawodny. W czasie zabiegu wystarcza taki sposób przy TOF mięśnia przy-wodziciela kciuka, jednakże po zabiegu, w okresie odnowy pojawiają się trudności, bo okazało się, że nie można rozpoznać TOF do 0,3. Tak samo zawodne jest drażnienie tężcowe, podczas gdy za pomocą double-burst-stimulation można wykazać „fading” aż do TOFR 0,5-0,6.

Mechanomiografia

Przy mechanomiografii siła mięśnia jako reakcja na bodziec jest mierzona i przez przetwornik zamieniana na bodziec elektryczny, który z kolei może być pokazany na monitorze numerycznie albo analogowo. W warunkach klinicznych pobudza się najczęściej nerw łokciowy i mierzy siłę w kciuku (mięsień przywodziciel kciuka). Możliwe sposoby pobudzania to bodźce pojedyncze, bodziec tężcowy, TOF, drażnienie potężcowe i double-burst-stimulation, ale tylko TOF daje niezawodne wyniki pomiaru.